Ревматоидный артрит позвонка с 2

Ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям

а) Определение. Ревматоидный артрит (РА) — это заболевание синовиальных суставов. В основном поражается шейный отдел позвоночника. Хроническое воспаление с разрушением костных структур и связочного аппарата приводит к нестабильности и деформации.

б) Этиология/эпидемиология. Мнения о патогенезе ревматоидного артрита (РА) противоречивы. Предметом обсуждения является вопрос: с чего начинается процесс? С апофизарных суставов с последующей деструкцией фасеток и вторичной нестабильностью диска или с воспаления унковертебральных сочленений совместно с первичным разрушением диска и вторичной нестабильностью апофизарных суставов.

Подвывих может быть легким, без клинических симптомов или тяжелым, с компрессией ствола головного мозга и верхнего шейного отдела спинного мозга. Возможны два варианта типичного проявления, часто одновременно: передний атлантоаксиальный подвывих и базилярная импрессия. Подвывих в нижнем шейном отделе позвоночника встречается реже и может напоминать «лестничный» подвывих в результате слабости связочного аппарата и дегенеративных изменений фасеток.

1. Передний атлантоаксиальный подвывих: встречается у 74% пациентов с ревматоидным артритом (РА), поражающим шейный отдел позвоночника и у 25% пациентов с ревматоидным артритом (РА). Зубовидный отросток окружен двумя синовиальными суставами: вентральным между зубом и атласом и дорсальным между зубом и поперечной связкой.

Деструкция связки с развитием связочной слабости связана с воспалением и разрушением, заканчивающимся потерей целостности связки и передним смещением. Заднее смещение возможно при значительном поражении самого зуба. Участие С1/С2 суставов может привести к боковым смещениям. Формированние паннуса вокруг зуба в последующем дополнительно способствует компрессии ствола мозга и верхней части шейного отдела спинного мозга.

2. Базилярная импрессия: вовлечение атлантозатылочного сочленения может привести к уничтожению фасеток и прогрессивному смещению затылочной кости на С1 и перемещению зуба по вертикали. Иногда задняя арка С1 выступает вверх через большое затылочное отверстие приводя к дополнительной компрессии моста и продолговатого мозга.

в) Симптомы. Боль (местная), признаки миелопатии с гиперрефлексией, парезы, спастичность и сенсорные нарушения.

г) Диагностика ревматоидного артрита шейного отдела позвоночника:

• Обычная рентгенография: поиск атлантоаксиального подвывиха (передней интервал зубовидного отростка не должен превышать 4 мм).

• МРТ: необходимо искать изменения сигнала спинного мозга и подвывих. Иногда сгибание головы помогает увидеть компрессию спинного мозга, следовательно, нормальные данные МРТ могут имитировать достаточный диаметр позвоночного канала.

• КТ (осмотреть передней интервал зубовидного отростка, а при планировании трансартикулярной фиксации С1/С2 оценить анатомию позвоночной артерии).

д) Лечение ревматоидного артрита шейного отдела позвоночника. Почти у всех пациентов заболевание будет прогрессировать с течением времени, а затем разовьется миелопатия, которая может быть необратимой. Тяжелая миелопатия может привести к внезапной смерти, поэтому при симптоматическом течении требуется хирургическое лечение, а в бессимптомных случаях принятие решения проводится при оценке риска.

Учитываются тяжесть атлантоаксиального подвывиха, возраст, общее состояние здоровья пациента и любые сопутствующие заболевания. Тем не менее, бессимптомные пациенты со значительной нестабильностью нуждаются в хирургическом лечении. Оперативные методы:

• Пре- или интраоперационное сокращение подвывиха под контролем рентгенографии или нейрофизиологического мониторинга.

• С1/С2 фиксация или С0/С2 фиксация: последняя проводится при декомпрессии позвоночного канала (ламинэктомия).

• При субаксиальной нестабильности фиксация должна быть усилена.

• В редких случаях проводится трансоральная резекция зуба (одонтоидэктомия).

• Хирургические методы:

— С1/С2 фиксация с или без костного аутотрансплантата, трансартикулярная установка винтов С1/С2.

— Для затылочно-шейной инструментации доступны различные системы (Cervifix, Neon, петля Ransford, и т. п.).

• Послеоперационная иммобилизация с помощью жесткого воротника: некоторые авторы рекомендуют галофиксацию в течение 8-12 недель.

е) Прогноз ревматоидного артрита шейного отдела позвоночника. После операции у двух третей пациентов отмечено облегчение или уменьшение боли и улучшение функциональных способностей. Неврологические дефициты ослабляются у 53% пациентов. Помимо горизонтального подвывиха независимыми предикторами смертности и возникновения осложнений были возраст и атлантоаксиальный подвывих. После фиксации С1/С2 отмечена высокая частота развития последующей субаксиальной шейной нестабильности.

Ревматоидный артрит.

(а) Движения в шейном отделе позвоночника значительно ограничены, попытки повернуть голову приводят к усилению болевого синдрома и спазмированию мышц.

(б) Подвывихи в атланто-аксиальном сочленения встречаются достаточно часто: эрозивное поражение суставов этого сочленения и поперечной связки атланта создают условия для «соскальзывания» первого шейного позвонка кпереди до 2 см.

(в) Репозиция первого шейного позвонка и задний спондилодез с фиксацией проволочной петлей.

(г) У данного пациента наблюдаются подвывихи не только в атланто-аксиальном сочленении, но также и в двух сегментах средне-шейного отдела позвоночника.

Ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника
А. Обычная рентгенография (боковая проекция) у пациента с ревматоидным артритом (РА), С1/С2 нестабильностью и стенозом на уровне шейного отдела позвоночника.

Б. При МРТ измерен достаточный диаметр позвоночного канала при разгибании (слева) головы, но при сгибании (в центре) выявлена компрессия продолговатого мозга.

На аксиальном срезе МРТ (справа) подтверждается компрессия спинного мозга.

В. Аксиальный срез КТ (костный режим) показывает увеличение передней зубовидного интервала.

Г. Обычная рентгенография шейного отдела позвоночника (переднезадняя проекция) после двусторонней С1/2 трансартикулярной фиксации и С1/С2 субламинарной фиксации с аутологичным костным имплантом для слияния С1 и С2.

— Также рекомендуем «Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям»

Оглавление темы «Нейрохирургия дегенеративных болезней позвоночника.»:

Грыжа шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Шейный спондилез — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Стеноз шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Шейная миелопатия — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Оссификация задней продольной связки — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Грыжа грудного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Стеноз грудного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Болезнь Шейерманна-Мау (ювенильный кифоз) — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям

Источник

Ревматоидный артрит позвоночника Следите за собой, при проявлении симптомов незамедлительно поспешите к специалисту

Ревматоидный артрит является наиболее изнурительным типом заболеваний позвоночного столба. Он затрагивает более 1,5 миллиона взрослых. Пик развития дегенеративной патологии приходится на возраст 30–60 лет. Женщины страдают в 3 раза чаще от проявлений заболевания, нежели мужчины. Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает суставы в области шеи, поясницы, реже сочленения в грудном отделе и крестцовом.

Причины дегенеративной патологии

Точная причина ревматоидного артрита пока неизвестна, но ученые определили факторы, способствующие развитию заболевания. Они считают, что сочетание факторов связано с инициированием начала ревматоидного артрита. К ним относят:

дисфункцию иммунной системы;
ревматоидный фактор;
возраст;
пол;
наследственность;
бактериальную или вирусную инфекцию;
окружающую среду;
ожирение.

Иммунная система, как правило, защищает организм от антигенов, которые включают различные типы бактерий, вирусов и токсинов. При столкновении она вызывает воспалительную реакцию на вещества, чужеродные для организма. Такой ответ — это один из способов, с помощью которого организм борется, чтобы избавиться от вредоносных микроорганизмов. Однако при ревматоидном артрите иммунная система по неизвестным причинам считает нормальные клетки и ткани антигенами, атакуя их, вызывая развитие аутоиммунного заболевания.

Ревматоидный фактор (РФ) — это иммуноглобулиновые антитела IgM, иначе говоря, белки, которые вырабатывает иммунная система. Около 80% пациентов с РА имеют более высокий уровень РФ. Немалую роль в развитии РА играет возраст. Аутоиммунная патология способна развиться даже у детей, но пик приходится на 30–60 лет. У женщин заболевание чаще диагностируется. В развитие недуга могут быть вовлечены изменения на гормональном фоне. При беременности наступает ремиссия. Исследования показывают, что вещества, выделяемые в кровь железами внутренней секреции, присутствующие в период вынашивания плода, влияют на симптомы РА, в частности, молекулы иммунной системы, интерлейкин-12 и фактор некроза опухоли-альфа подвержены гормональным изменениям.

По мнению исследователей, ревматоидный артрит не является наследственным, но некоторые генетические маркеры — лейкоцитарные антигены или HLAS, играют определенную роль в развитии болезни. Люди с этими маркерами имеют в 5 раз больше риск развития РА. Как и в случае с ревматоидным фактором, наличие генетических маркеров не означает, что у человека будет развиваться РА.

Клиническая картина заболевания

Ревматоидный артрит обычно поражает суставы шейного и поясничного отдела, несколько реже заболевание проявляется в грудном и крестцовом отделе. Проявляться заболевание начинает постепенно.

Таблица. Симптомы ревматизма.

Отделы	В каких суставах локализуется?	Признаки заболевания
Шейный	C1–C7, чаще поражает атлант и С1–С2.	Патологический процесс в шейном отделе начинается с затылочной области. Проявляется головокружением, болью в шее, 30 минутной скованностью, покалыванием и чувством онемения на задней поверхности. В шее начинает колоть, отдает в нижнюю область головы и плечи. При ревматоидном артрите шейного отдела позвоночника сужается просвет позвоночного канала вследствие смещения дужки позвонка. Со временем развивается мышечная слабость, хруст, слабость и судороги в верхних конечностях. Кожа становится припухлой, покрасневшей в зоне поражения. С течением времени шея становится неподвижной, появляются остеофиты.
Грудной	D1–D12	Боли по типу межреберной невралгии, нарушается походка, появляется сутулость и проблемы с мочеиспусканием. Пациенту тяжело дышать. Болевой синдром переходит на мышцы и суставы рук. С прогрессированием заболевания появляется дискомфорт в груди, нарушается работа сердца.
Пояснично-крестцовый	L1–L5 (поясничный), L5–S1	РА этого отдела позвоночника протекает практически бессимптомно. Болезненность появляется при переходе дегенеративного процесса на крестцово-подвздошное сочленение. Она усиливается при ходьбе, наклонах и повышенной нагрузке. К признакам артрита пояснично-крестцового отдела относят: ● утончение костей; ● сужение суставной межпозвоночной щели; ● участки эрозии; ● защемление нервных корешков; ● парестезии; ● жжение; ● колющие боли; ● слабость в ногах или даже частичный паралич (парапарез); ● усталость и нехватка энергии; ● лихорадка; ● бессонница. При локализации ревматоидного артрита в пояснично-крестцовом отделе появляются гриппоподобные признаки.

Ревматоидный артрит развивается постепенно. Это можно отследить по количеству гемоглобина в крови, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка.

Диагностика

Чтобы диагностировать ревматоидный артрит, врач проведет несколько экзаменов и тестов. Ревматические заболевания выявляют путем физического осмотра и применения инструментальных методов обследования. На физическом осмотре врач будет оценивать вас тщательно, исследовать позвоночник, уделяя особое внимание болезненным участкам. Доктор попросит пациента сделать несколько упражнений для оценки подвижности больной части.

Цель неврологического теста — оценить боль и симптомы, связанные с нервной системой. У пациентов с ревматоидным артритом обнаруживают:

нарушение моторной и сенсорной функции;
боль;
онемение;
парестезии;
мышечные спазмы;
проблемы с кишечником и мочеполовой системой.

Обязательно проводят лабораторные анализы. Проверяют наличие воспалительного процесса в организме, уровень ревматоидного фактора в крови. Обязательно проводят анализ синовиальной жидкости.

Инструментальная диагностика ревматоидного артрита:

Рентген. Снимки дают доктору понять насколько сильно прогрессирует заболевание. Однако, рентгеновские лучи не очень эффективны, если необходимо осмотреть диски и нервные окончания.
МРТ. Магнитно-резонансная томография используется для создания подробных изображений или фрагментов позвоночного столба. МРТ выявляет структуру мягких тканей, таких как спинной мозг, диски и нервы.
Миелограмма. Диагностическую процедуру назначают, если подозревается сжатие спинного мозга. Специальный контрастный краситель вводится в дуральный мешок позвоночника (защитная мембрана). После инъекции он смешивается со спинномозговой жидкостью и циркулирует через весь позвоночный столб. Затем проводится серия КТ-сканирований или МРТ, которые предоставляет доктору подробные изображения нервных структур.
Сканирование позвоночника. Врач может заказать эту процедуру по разным причинам, например, узнать больше о переломе или опухоли. Первым шагом является внутривенная инъекция радиоактивного химического вещества, называемого индикатором. Через некоторое время специальная камера снимает позвоночник, чтобы точно определить изменения.

Только после получения всех результатов анализа доктор может поставить окончательный диагноз и подобрать соответствующее лечение.

Лечение заболевания

Ревматоидный артрит следует лечить комплексно. Цель терапии — ингибирование воспалительного процесса, облегчение боли и поддержание функций позвоночника. Таких целей можно достичь только при начале раннем лекарственном лечении. В целом, терапия основана на нескольких столпах:

препараты;
инъекции;
физиотерапия;
питание.

В первую очередь используются нестероидные противовоспалительные препараты («Диклофенак», «Ибупрофен», «Лорноксикам», «Мовалис»), глюкокортикоиды и модифицирующие болезнь вещества. В зависимости от природы и тяжести боли используют такие медикаменты, как «Парацетамол», «Новаминсульфон» или опиоиды (если заболевание на последней стадии и обычные НПВС, а также анальгетики не помогают).

При поражении позвонка ревматоидным артритов пациентам назначают витамины группы В, охлаждающие обезболивающие мази и гели, разогревающие средства. При таком заболевании следует использовать воротники, шины или корсеты. Ортопедические приспособления стабилизируют позвоночный столб, облегчают подвижность в период обострения. Заниматься лечебной физкультурой можно только во время ремиссии, обсудив это с лечащим доктором. Первые сеансы проводят под руководством опытного инструктора, потом разрешается их проведение в домашних условиях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться статьей:

Источник

Лучевая диагностика ревматоидного артрита позвоночника взрослых

а) Сокращения:

• Ревматоидный артрит (РА)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Локализация:

о Шейный отдел позвоночника: примерно 50-60% пациентов с РА:

— Атлантодентальное сочленение, мыщелки затылочной кости

— Дугоотростчатые и унковертебральные суставы

о Тяжесть поражения краниовертебрального сочленения (КВС) является фактором продолжительности и тяжести течения основного заболевания

2. Рентгенологические данные ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Рентгенография:

о Эрозии зубовидного отростка, унковертебральных и дугоотростчатых суставов:

— Зубовидный отросток может быть полностью разрушен

о Для диагностики нестабильности выполняется рентгенография в боковой проекции в нейтральном положении, положении сгибания и разгибания

о Нестабильность С1-С2:

— Норма: расстояние между внутренним краем передней дуги С1 и зубовидным отростком (передний атлантодентальный интервал [ПАДИ]) < 2 мм:

Неврологическая симптоматика обычно развивается при увеличении ПАДИ > 9 мм

— Диаметр спинномозгового канала на уровне С2 < 14 мм (задний атлантодентальный интервал [ЗАДИ]) также коррелирует с развитием неврологической симптоматики

— Атлантоаксиальная нестабильность (ААН) развивается у 20-86% пациентов с РА

— Рентгенография в положении разгибания информативна в отношении решения вопроса о том, насколько паннус препятствует полной репозиции атлантоаксиального сегмента

о Приобретенная базилярная инвагинация (БИ): уменьшение расстояния между затылочной костью и С2:

— Является синонимом проседания черепа

— Эрозии мыщелков затылочной кости и боковых масс С1, создающие условия для смещения основания черепа вниз (проседания) относительно зубовидного отростка:

Зубовидный отросток может смещаться в просвет большого затылочного отверстия

С1 сохраняет нормальные взаимоотношения со скатом

Поражение крыловидных и апикальной связок

Наблюдается у 5-8% пациентов с РА

о Нестабильность может развиваться и на нижележащих уровнях шейного отдела позвоночника:

— Нередко можно увидеть многоуровневые подвывихи («лестница-стремянка»)

о Анкилозирования позвоночника у пациентов с РА не бывает

о Деструкция межпозвонковых дисков и смежных участков тел позвонков (очень редко)

3. КТ при ревматоидном артрите позвоночника взрослых:

• Костная КТ:

о Более четкая по сравнению с рентгенографией визуализация эрозий зубовидного отростка

о Может быть виден паннус вокруг зубовидного отростка, кальцификации его не бывает никогда:

— Паннус — опухолеподобное образование, окружающее зубовидный отросток и вызывающее его эрозии, а также эрозии унковертебральных и дугоотростчатых суставов

о Эрозии унковертебральных и дугоотростчатых суставов

4. МРТ при ревматоидном артрите позвоночника взрослых:

• Паннус:

о Низкая интенсивность сигнала (ИС) в Т1-режиме

о Гетерогенная ИС в режимах, чувствительных к жидкостному компоненту

о При исследовании в Т1 -режиме с КУ бывает сложно отличить выпот в полости суставов с различными формами паннуса:

— Гиперваскуляризированный паннус отличают от гиповаскуляризированного и фиброзного паннуса по Т2-ВИ

— Выпот в полости суставов и фиброзный паннус обнаруживаются у пациентов с отрицательными результатами рентгенологического обследования

— Корреляция между МР-данными и симптомами отсутствует

• Подвывихи позвонков могут приводить к стенозу спинномозгового канала:

о Часто обнаруживаются изменения спинного мозга, соответствующие миелопатии

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания/разгибания как метод диагностики нестабильности:

— КТ КВС в положении сгибания/разгибания

о Рентгенография кистей и/или стоп для подтверждения диагноза

о Тонкосрезовая КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией как метод предоперационного планирования о МРТ показана пациентам с клиникой поражения спинного мозга

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, фронтальный срез: признаки проксимальной миграции зубовидного отростка. Проседание основания черепа может приводит к сдавлению зубовидным отростком ствола мозга и нарушению функции расположенных там центров автономной нервной системы, что проявляется лабильностью артериального давления, аритмиями и может заканчиваться внезапной смертью.

(Справа) КТ, сагиттальный-срез: проседание основания черепа за счет проксимальной транслокации зубовидного отростка относительно большого затылочного отверстия. Также видны признаки эрозивных изменений зубовидного отростка и расширенный атлантодентальный интервал.

КТ, МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: эрозии вдоль задней поверхности зуба и расширение ПАДИ.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: отмечается расширение ПАДИ, связанное с воспалительным паннусом и эрозивными изменениями задней поверхности зуба, что соответствует установленному у данного пациента диагнозу РА.

КТ, МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез (костный режим): выраженные эрозивные изменения передней дуги С1 и зубовидного отростка. Зубовидный отросток изменил свое положение и соприкасается со скатом.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: значительных размеров паннус вдоль дорзальной и вентральной поверхности зубовидного отростка, деформирующий дуральный мешок и оттесняющий спинной мозг кзади.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Серонегативная спондилоартропатия:

• Краевые эрозии передней покровной пластинки тел позвонков

• Костный анкилоз тел позвонков и дугоотростчатых суставов

2. Болезнь накопления дигидрата пирофосфата кальция (БНПК):

• Отложение кристаллов, вызывающее формирование вокруг зубовидного отростка воспалительного объемного образования

• Обычно присутствуют признака кальцификации мягких тканей:

о В области связок, межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов и вокруг зубовидного отростка

3. Ювенильный идиопатический артрит:

• Анкилозирование тел позвонков, дугоотростчатых суставов, костные эрозии

• Нередко наблюдается замедление роста

4. Остеоартроз:

• Поражение синовиальных суставов позвоночника

• Остеофиты и сужение суставной щели

• В области зубовидного отростка может формироваться «псевдопаннус»

5. Подагра:

• Поражение позвоночника встречается редко

о Обычно оно ограничено межпозвонковым диском

• Поражение шейных позвонков может сопровождаться эрозирова-нием костной ткани и размягчением связочных структур

о Подвывихи позвонков могут становиться причинами сдавления спинного мозга

Рентгенограмма позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции в положении сгибания: выраженное расширение ПАДИ. Причиной передне-задней нестабильности атлантоаксиального сочленения является воспалительная деструкция (на фоне синовита) поперечной связки атланта.

(Справа) На рентгенограмме этого же пациента в положении разгибания расширенный ПАДИ принимает нормальный вид. Однако, более надежным прогностическим фактором развития неврологической симптоматики является ЗАДИ. При уменьшении ЗАДИ
КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: выраженные эрозивные изменения зуба. Эрозии зубовидного отростка нередко сопровождаются формированием переднего подвывиха в атлантоаксиальном сочленении. Также видно расширение ПАДИ. ЗАДИ значительно уменьшен, соответственно значительно сужено доступное для спинного мозга пространство.

(Справа) КТ, фронтальный срез: патологическое расширение предентального пространства и заполнение его мягкими тканями. Края зубовидного отростка эрозированы. Основной причиной разрушения костной ткани является паннус.

МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) При первоначальном МРТ выявлено быстро прогрессирующее проседание черепа и выраженные воспалительные изменения окружающих С1-С2 сочленение мягких тканей, при этом взаимоотношения между С2 и большим затылочным отверстием пока относительно сохранены. На уровне С5 видна крупная грыжа диска.

(Справа) При исследовании через шесть месяцев отмечено быстрое прогрессирование проседания черепа с проксимальной транслокацией зубовидного отростка в большое затылочное отверстие с тяжелой компрессией цервикомедуллярного отдела спинного мозга.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Неизвестна, значительная роль отводится наследственному фактору

о Аутоиммунное заболевания:

— Продукция Т-клетками интерлейкина-17 —цитокина, способствующего развитию синовита

— Презентация антигенов В-клетками, продукция ими аутоантител и цитокинов

• Лабораторные данные:

о Повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка (С-РБ)

о Обнаружение антител — ревматоидного фактора (РФ) и антител к антицитруллиновому пептиду (ААЦП):

— Антитела могут выявляться за много лет до клинической манифестации РА

— На ранних стадиях заболевания РФ может быть отрицательным:

В конце концов он становится положительным у 5% таких пациентов

Ложноположительные результаты исследования на РФ наблюдаются улиц старческого возраста, пациентов с системной красной волчанкой, саркоидозом, криоглобулинемией, циррозом печени, эндокардитом

2. Стадирование, степени и классификация ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Критерии диагностики РА Американской коллегии ревматологов/ Европейской Лиги по борьбе с ревматизмом (2010):

о Целевая популяция: пациенты с клинически выраженным синовитом по крайней мере одного сустава, не объясняемым другими причинами

о Суставные поражения:

— Крупные ± мелкие суставы

о Серология:

— Выявление РФ, ААЦП

о Острофазовые реакции:

— С-РБ, СОЭ

о Продолжительность симптоматики:

— Острая или хроническая

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Воспалительная пролиферация синовиальной оболочки = паннус:

о Богатая остеокластами часть синовиальной оболочки приводит к разрушению костной ткани

• Ферменты, секретируемые синовиоцитами и хондроцитами, вызывают деградацию хрящевой ткани

4. Микроскопия:

• Утолщенная синовиальная оболочка, содержащая плазматические клетки, многоядерные гигантские клетки, полиморфноядерные лейкоциты и лимфоциты

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: выраженные эрозивные изменения в области зубовидного отростка, связанные, вероятно, с формированием паннуса. Также отмечаются выраженные дегенеративные изменения позвоночника с анкилозированием нескольких сегментов и кифотической деформацией.

(Справа) КТ, фронтальный срез: подвывих боковых масс С1 относительно С2 и мыщелков затылочной кости. Зубовидный отросток отсутствует. Эрозивные изменения видны в области унковертебральных и дугоотростчатых суставов, а также межпозвонковых дисков.

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, фронтальный срез: у этого же пациента виден винт, введенный из суставной колонны С2 в боковую массу С1, и опорный костный трансплантат по задней поверхности. На данном КТ-срезе, выполненном в раннем послеоперационном периоде, видно, что суставная щель дугоотростчатого сустава все еще открыта.

(Справа) КТ, фронтальный срез: у пациента с нестабильностью на фоне РА виден резецированный зубовидный отросток и следы перенесенного задне-бокового спондилодеза. Отмечается прогрессирующее эрозивное поражение унковертебральных суставов С3-С4. В проекции суставных щелей дугоотростчатых суставов видны фиксирующие винты.

МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция (пример тяжелой компрессии спинного мозга, по поводу которой принято решение о резекции зубовидного отростка): проксимальная транслокация зуба С2, проседание основания черепа и выраженное сдавление цервикомедуллярного перехода.

(Справа) Исследование выполнено после операции: зубовидный отросток резецирован из трансорального доступа, что позволило уменьшить выраженность сдавления цервикомедуллярного перехода. Также данному пациенту был выполнен окципитоспондилодез.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль и скованность движений в утренние часы:

— Атлантоаксиальный подвывих может становиться причиной болевого синдрома в подзатылочной области, связанной с компрессией спинномозгового нерва С2

о Радикулопатия

• Другие симптомы/признаки:

о Шейная миелопатия:

о Нарушение работы центров автономной нервной системы, сопровождающееся лабильностью артериального давления, аритмиями, угнетением дыхания или приводящее к внезапной смерти

о Поражение передних спинномозговых артерий, сопровождающееся неврологическим дефицитом, вертебробазилярной недостаточностью или транзиторными ишемическими атаками

о Патологические переломы

2. Демография:

• Возраст:

о Заболевание манифестирует в любом возрасте, однако наиболее часто — в среднем возрасте

• Пол:

о В три раза чаще болеют женщины:

— Мужчины составляют лишь 25% пациентов с РА, однако они подвержены большему риску тяжелого поражения шейного отдела позвоночника

• Эпидемиология:

о Частота РА в популяции составляет 0,3-1,5%

о Поражение позвоночника наблюдается у 33% пациентов с РА:

— При этом поражение шейного отдела позвоночника наблюдается у 1 7-86% из них:

Наиболее часто поражается КВС

3. Течение заболевания и прогноз:

• Нестабильность КВС сопряжена с более высоким уровнем осложнений и смертности:

о РА может начинаться с клиники ААН и прогрессировать до БИ

• Неврологическая симптоматика является плохим прогностическим признаком, поскольку с ее появлением резко возрастает уровень смертности

• После стабилизирующих вмешательств перизубовидный паннус уменьшается в размере

4. Лечение ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Медикаментозная терапия:

о Глюкокортикоиды

о Болезнь-модифицирующие препараты, замедляющие прогрессирование заболевания:

— Ингибиторы фактора некроза опухолей, метотрексат, циклоспорин

— Иммунотерапия, например, с использованием инфликсимаба, при неэффективности первоначально назначенной терапии метотрексатом

• Показания к хирургическому лечению ААН:

о Болевой синдром, миелопатия, сдавление спинного мозга, клинически значимое сдавление позвоночной артерии

о ПАДИ > 8-10 мм

о Ранее стабилизирующее вмешательство при ААН может предотвратить развитие БИ/проседания черепа

о При атлантоаксиальном подвывихе показан трансартикулярный спондилодез С1-С2

• Показания к хирургическому лечению БИ:

о Нейропатия нижних черепных нервов (IX—XII пара)

о Миелопатия, боль, клинически значимое сдавление позвоночной артерии, деформация

о Тяжелая компрессия шейно-медуллярного перехода:

— Шейно-медуллярный угол < 135° свидетельствует о запущен-ности процесса

• Трансоральная одонтоидэктомия для декомпрессии спинного мозга

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенография в положении сгибания/разгибания зачастую технически невыполнима ввиду выраженного ограничения подвижности шейного отдела позвоночника:

о Не следует ошибочно интерпретировать отсутствие признаков нестабильности в таких случаях как свидетельство стабильности позвоночника

• Кальцифицирующее образование в области зубовидного отростка, сопровождающееся эрозиями зубовидного отростка, для РА не характерно:

о Является признаком кристаллической артропатии, обычно БНПК

ж) Список использованной литературы:

1. Gyllenhammar Т et al: Young patients with hypertrophic cardiomyopathy, but not subjects at risk, show decreased myocardial perfusion reserve quantified with CMR. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. ePub, 2014

2. Ichida F: Cardiovascular events in pregnancy with hypertrophic cardiomyopathy. CircJ.ePub, 2014

3. Yurube T et al: Accelerated development of cervical spine instabilities in rheumatoid arthritis: a prospective minimum 5-year cohort study. PLoS One. 9(2): e88970, 2014

4. Maron BJ et al: The 25-year genetic era in hypertrophic cardiomyopathy: revisited. Circ Cardiovasc Genet. 7(4):401-4, 2014

5. Choy E: Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 51 Suppl 5: v3-v11, 2012

6. Landi A et al: Pannus regression after posterior decompression and occipito-cervical fixation in occipito-atlanto-axial instability due to rheumatoid arthritis: Case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg. Epub ahead of print, 2012

— Также рекомендуем «КТ, МРТ позвоночника при ювенильном идиопатическом артрите»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2019

Источник