Ревматоидный артрит протоколы рк

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.

Код протокола: 05-050а «Ревматоидный артрит»

Клинико-анатомическая характеристика:

1. Преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): моноартрит, олигоартрит (2-3 сустава), полиартрит.

2. Суставно-висцеральная форма: с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов), синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони). 

3. Ревматоидный артрит в сочетании с:
— ревматизмом;
— диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Клинико-иммунологическая характеристика:
1. Серопозитивный (ревматоидный фактор — положительный).
2. Серонегативный (ревматоидный фактор – отрицательный).

Течение болезни:
— быстро прогрессирующее;
— медленно прогрессирующее;
— без заметного прогрессирования.

Степень активности процесса:
— активность I, II, III степени;
— ремиссия.

Рентгенологическая стадия артрита:
— I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов;
— II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры;
— III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
— IV- изменения присущие 1-3 стадиям и анкилозы.

Функциональная способность больного:
— I – способность к самообслуживанию сохранена;
— II — способность к самообслуживанию утрачена по состоянию опорно-двигательного аппарата:
а) сохранена;
б) частично утрачена;
в) полностью утрачена;
— III – способность к самообслуживанию нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.

Клинические признаки:
— артрит продолжительностью 3 мес. и более;
— артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже;
— симметричность поражения мелких суставов;
— контрактура;
— тендосиновит или бурсит;
— мышечная атрофия;
— утренняя скованность;
— ревматоидное поражение глаз;
— ревматоидные узелки;
— выпот в полости сустава.

Рентгенологические признаки:
— остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
— сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов;
— нарушение роста костей;
— поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:
— положительный ревматоидный фактор;
— положительные данные биопсии синовиальной оболочки;
— общее количество положительных признаков: при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА — 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Электрокардиография.

2. Эхокардиография.

3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией).

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Иммунограмма.

7. Определение С-реактивного белка.

1. Создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты:
— диклофенак по 0,015-0,025-0,05 г — 2 -3 раза в сутки;
— индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут.;
— нимесулид -5 г/кг/сут.;
— ибупрофен 30-40 мг/кг/сут.;
— напроксен 10-20 мг/кг/сут.

3. Глюкокортикостероиды: преднизолон. Назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20-30-60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2-3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5-7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.

4. Иммуносупрессивные препараты
4.1 При суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные:
— хингамин (хлорохин) 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь);
— гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев.
4.2 При тяжелом течении, суставно-висцеральной форме назначается иммуносупрессивная терапия:
— метотрексат (препарат выбора) 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела;
— азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут. в 1-2 приема;
— циклоспорин А 2,5-4 мг/кг/сут. в 2 приема;
— внутривенный человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день);
— циклофосфамид 1,0-2,5 мг/кг/сутки.

5. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия (метилпреднизолон из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид по 1,0 г в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней).

6. Локальная терапия:
— внутрисуставное введение бетаметазона дипропионат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл, в более крупные до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций;
— аппликации (диметилсульфоксид 50% р.-р, мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);
— при снижении активности процесса назначается физиолечение — электрофорез с преднизолоном и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.

7. Лечение и профилактика остеопороза — препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5-2,0 гр. в сутки; оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб. 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

8. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям):
— кардиотрофические препараты: рибоксин 0,4-0,8 г в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в -1 раз в день, карнитина хлорид 20% р.-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г 2-4 раза в день;
— диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг в день; спиронолактон 3,3 мг/кг/сут. в 2-3 приема;
— гепатопротекторы: урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день.

9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
— препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки;
— аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут.;
— токоферола ацетат 50-100 мг/сут.;
— фолиевая кислота по 0,001 г 2-3 раза в день;
— комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день;
— препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

10. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию (по показаниям): гепарин натрия 40 000-80 000 ЕД в сутки , 4 раза в день, в/в или п/к, дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут. в 2-3 приема, декстран 10-15 мл/кг.

11. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности:
— ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день;
— индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день;
— эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема;
— азитромицин10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня;
— спирамицин 1,5-9,0 млн МЕ в сутки;
— рокситоромицин 5 мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней;
— кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней;
— доксициклин по 0,1 г/сут.;
— сульфаметоксазол+ триметоприм 30 мк/кг/сут. по сульфаметоксазону;
— ципрофлоксацин 0,125-0,25 г – 2 раза в день;
— амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день;
— цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут.;
—  цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут.;
— метронидазол 250-500 мг в сутки;
—  флуконазол 6-12 мг/кг/сут.

12. Ортопедическая коррекция по показаниям.

Перечень основных медикаментов:
1. *Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь
2. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. *Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.
4. *Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.
5. *Азатиоприн 50 мг табл.
6. *Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.
7. *Метилпреднизолон4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
8. *Бетаметазона дипропионат 1 мл амп.
9. *Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.
10. *Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.
11. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор для инъекций
12. *Токоферола ацетат 1мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.
13. *Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий
14. Ацикловир 200 мг, 800мг табл.
15. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
16. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий
17. *Сульфаметоксазол+ триметоприм 480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.
18. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
19. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
20. *Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
21. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Индометацин 25 мг табл.
2. Напроксен, табл.
3. *Метотрексат 2,5 мг табл.
4. *Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный
6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг амп.
7. *Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.
8. *Фолиевая кислота 1 мг табл.
9. *Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевая соль для инъекций
10. Циклоферон – 12,5% 1000 мг амп.
11. *Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий
12. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
13. *Доксициклин 100 мг капс.
14. *Метронидазол 250 мг табл.; 0,5мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий
15. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения.

Критерии перехода на следующий этап лечения: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов – амбулаторное лечение.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Показания для госпитализации:

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией: