Ревматоидный артрит варианты течения

Течение ревматоидного артрита непосредственно зависит от активности воспалительной реакции. По степени прогрессивности различают: быстрое, медленное и незначительное течение патологии.

Чаще всего проявляется медленное прогрессирование заболевания. Оно сопровождается приобретением хронической формы болезни. В процессе которой происходит поражение суставов без негативного влияния на другие жизненно важные органы человека.

Быстрое прогрессирование болезни выделяется поражением, как диартрозов, так и внутренних органов больного.

Незначительная прогрессия в течение заболевания наблюдается довольно редко. Даже после исчезновения первичных признаков, считается, что болезнь перешла в форму глубокой ремиссии. И в дальнейшем возможно обострение признаков ревматоидного артрита.

Стадии развития и течения болезни

Течение патологии может происходить в разных формах и очень часто по непредсказуемому сценарию. В зависимости от индивидуальных особенностей организма патология может иметь затяжной или волнообразный характер. С различными степенями пагубного влияния на диартроз и костную материю.

После формирования ревматоидного артрита отмечаются периоды ремиссии, как правило, на протяжении первых двенадцати месяцев. Но при этом, в этот же промежуток времени происходит наибольшее негативное воздействие на поражённую область. Которое постепенно стихает в последующие шесть лет.

Наличие данной патологии приводит к уменьшению жизни больного на срок от трёх до семи лет.

Выделяются следующие характерные особенности течения болезни:

• хроническое протекание патологии на протяжении долгих лет, что приводит к существенному ухудшению качества жизни пациента;
• воспалительная реакция может образоваться как в околосуставной материи диартроза, так и внутри него;
• под воздействием вируса происходит дестабилизация суставного сочленения с дальнейшим его полным разрушением;
• патология может проявиться у людей абсолютно любой возрастной группы, вне зависимости от соблюдения правильного и здорового образа жизни.

Существуют различные виды течения ревматоидного артрита:

1. Классический

Наблюдается медленное протекание болезни с поражением маленьких и больших сочленений. При этом негативное влияние происходит симметрично.

2. Ювенильный

Такая форма протекания болезни, как правило, может проявляться в возрасте до шестнадцати лет. При этом может наблюдаться течение патологии в двух формах: аллергосептический синдром и с ограниченным нарушением внутренних органов.

3. Суставно-висцеральный

Данный вид течения болезни может сопровождаться нижеследующими последствиями:

• инфицирование сердечной, почечной деятельности, а также желудочно-кишечного тракта и органов дыхания;
• расстройство нервной деятельности;
• ревматоидный васкулит.

4. С поражением одного или нескольких диартрозов

Как правило, негативному воздействию подвергаются крупные сочленения. Болезнь протекает с отчётливо выраженными симптомами, которые практически полностью исчезают и не выявляются в последующие полтора месяца. В дальнейшем патология проявляется всеми симптомами, но уже с более тяжёлой степенью заболевания.

5. Синдром Стилла

Течение заболевания сопровождается образованием сыпи на кожном покрове, происходит разрушение наружной оболочки сердца. Также отмечается лихорадка и нарушение дыхательной системы.

6. Синдром Фелти

Патология сопровождается одновременным протеканием полиартрита и спленомегалии. Также возможны сочетания полиартрита с нейтропенией или висцеритами.

7. Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом

В такой форме протекания болезни происходит снижение массы тела, поражение внутренних органов, приступы лихорадки, малокровие. Довольно часто симптомы заболевания остаются незамеченными.

Стадии развития ревматоидного артрита принято определять с помощью рентгенографии. Выделяются четыре стадии заболевания. Для каждой из которых характерны различные изменения, которые выявляются с помощью рентгеновских снимков.

Первая стадия

На первоначальных этапах возникновения ревматоидного артрита наблюдается воспалительная реакция в поражённых суставах. Отмечается увеличение мягких материй, а также их уплотнение. Начинается процесс утончения кости. Первая стадия длиться не более полугода.

При этом диагностирование ревматоидного артрита первой степени не означает незамедлительное наступление следующей стадии. Начальная фаза патологии может протекать годами. Периодически затухая и протекать бессимптомно.

Дебют образования ревматоидного артрита не приводит к ухудшению общего состояния пациента. Никак не влияет на выполнение профессиональной или другой деятельности. Болевые ощущения не проявляются.

Вторая стадия

Для данной стадии заболевания характерно начало процесса сужения суставных щелей. Что фиксируется с помощью рентгеновских снимков. Также происходит утончение поражённых костей и их эрозия. Процесс разрушения костной материи чаще всего обнаруживается в следующих сочленениях:

• локтевых;
• запястных;
• фаланговых;
• хрящевых.

На втором этапе ревматоидного артрита проявляются болевые признаки в области повреждённых суставов. Образуется воспалительный процесс в синовиальных мембранах, который сопровождается отёчностью. Продолжительность данного этапа может составлять от шести до двенадцати месяцев.

У больных начинают возникать проблемы с выполнением своих трудовых обязанностей. Также становится проблематично проводить спортивные занятия.

Третья стадия

При образовании масштабного разрастания разрушительного воздействия на костную материю начинается третья стадия болезни. При этом с помощью рентгена выявляются околосуставные истончения и большая площадь повреждения костной материи от эрозии.

На данном этапе выявляется отложение солей в поражённых частях тела, а также атрофирование мышечных волокон. Отмечается ускоренный процесс деления соединительной ткани. Происходит дестабилизация нормального функционирования поражённых суставов.

Больной на данной стадии вынужден ограничить себя в выполнении своих трудовых обязанностей. При этом он в состоянии поддерживать свою жизнедеятельность. Проявление признаков третьей степени заболевания, как правило, начинается спустя год с момента заражения.

Четвёртая стадия

На этом этапе наблюдаются резкие и сильные признаки боли. Для четвёртой степени заболевания типичны следующие изменения:

• разрушение диартроза или его деформация;
• сращивание костных тканей;
• формирование кист;
• увеличение площади разрушаемой поверхности;
• истончение межсуставных промежутков.

Обычно диагностирование вышеуказанных признаков происходит по истечению двух лет от начала заболевания.

На данной стадии возможно полное обездвиживание повреждённых участков тела больного. Что приводит к утрате возможности полноценного выполнения любых действий.

Ревматоидный артрит приводит к значительному уменьшению жизнедеятельности человека и сокращает срок жизни. Данная патология оказывает негативное воздействие на сердечную деятельность, что повышает риск смертельного исхода. В тяжёлой форме заболевания человек становиться ограниченным во всех сферах жизни. Поэтому крайне важно, как можно раньше выявить патологию и приступить к комплексной терапии.

Течение РА весьма вариабельно. Это связано со многими причинами. Больной может оказаться резистентным к лечению либо не переносить его. Задержка с назначением терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) также ухудшает прогноз при РА. Кроме того, известно, что воспаление в синовиальной оболочке может начать развиваться задолго до появления первых клинических симптомов заболевания. Известно, что в крови больных РА за несколько лет до дебюта артрита (вплоть до 10 лет) выявляются серологические тесты, такие как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) [4] (рис. 1).

Морфологическое исследование синовиальной оболочки, полученной у больных в первые месяцы дебюта артрита, показало, что не у всех выявляются признаки острого ревматоидного воспаления, – у части больных уже в первом биоптате наблюдаются отчетливые признаки хронического синовита [5]. Именно у этих больных отмечался далее более торпидный вариант РА с плохим ответом на терапию БПВП. Тяжесть состояния больного РА на каждом этапе зависит от уровня воспалительной активности, что определяет выраженность болей в суставах, скованность, функциональные нарушения. При адекватно проводимой терапии и подавлении активности до развития необратимых анатомических изменений в суставах (деструкция, деформации) функция суставов восстанавливается (рис. 2). А тяжелый вариант течения болезни встречается при неадекватно проводимой или неэффективной терапии, определяется степенью стойкой утраты функциональной способности больного не только к профессиональному труду, но и к самообслуживанию. Поэтому как можно более раннее начало противовоспалительной терапии имеет при РА принципиальное значение.

В последнее десятилетие в практику здравоохранения внедрены диагностические критерии ранних стадий РА [6] для своевременного направления больного к ревматологу и раннего начала терапии. А появление новых классификационных критериев ACR/EULAR 2010 г. позволило как можно раньше начинать лечение БПВП [7]. Идеальным должно считаться начало терапии БПВП сразу после появления первых симптомов воспаления в синовиальной оболочке: утренней скованности, боли в суставах и припухлости, что и отражено в данных критериях: наличие полиартрита с вовлечением мелких суставов имеет наибольший вес. На практике больной с дебютом РА проходит подчас длинный путь консультаций, диагностических мероприятий до встречи с ревматологом.

Кроме того, начало болезни может быть клинически слабо выражено, и симптомы болезни медленно нарастают, что затрудняет установление диагноза РА. По данным зарубежных авторов [8] и по нашим данным [9], при остром дебюте РА отдаленный исход болезни лучше, чем при постепенном начале заболевания. Вероятно, острое начало болезни заставляет пациента быстрее обращаться за врачебной помощью, а врач в этом случае быстрее определяется с диагнозом и начинает терапию. Наши данные свидетельствуют о лучшем исходе РА, оцененном через 15 лет болезни по степени сохранности функции опорно-двигательного аппарата, выраженности деструкции в суставах, частоте многолетних ремиссий и выживаемости больных, при назначении БПВП в первые 6 мес. от дебюта симптомов артрита [10].

Задержка с назначением БПВП приводит к более плохому ответу на эти препараты, что было показано в контролируемых исследованиях [11]. Препаратом первой линии считается метотрексат, другие БПВП (лефлуномид, сульфасалазин) в начале лечения используют при невозможности назначить метотрексат. Терапия БПВП у многих больных приводит к подавлению активности и прогрессирования РА, особенно при назначении их в первые месяцы болезни. Но и начало терапии в очень ранний период болезни (1–2 мес. болезни) не во всех случаях позволяет добиться выраженного эффекта (клинической ремиссии или поддержания низкой активности РА). Во-первых, больной может не ответить на БПВП; во-вторых, у многих больных эффективность БПВП уменьшается через 1–2 года терапии, у части больных происходит последовательная смена базисных препаратов из-за симптомов непереносимости.

При неэффективности и/или непереносимости последовательно назначаемых БПВП и развивается тяжелая форма РА. Наиболее значимыми параметрами для определения тяжести РА являются выраженность деструктивных изменений в суставах и степень стойкой утраты функциональной способности суставов вплоть до утраты больным способности к самообслуживанию.

Большое количество рандомизированных клинических исследований (РКИ) было посвящено выявлению наиболее эффективных терапевтических стратегий в лечении больных РА: сравнивались результаты лечения при последовательной монотерапии БПВП, при их комбинации как в дебюте болезни (стратегия «step-down»), так и после присоединения 2-го, 3-го препаратов при неэффективности первого средства (стратегия «step-up»). В последних рекомендациях EULAR 2013 [12] использование комбинации БПВП предлагается и в дебюте лечения, что основывается на результатах нескольких рандомизированных открытых исследований [13–15].

Оценка в сравнительном аспекте эффективности монотерапии метотрексатом, сульфасалазином, антималярийными препаратами, циклоспорином А, лефлуномидом и их комбинаций [16–23] не показала однозначного преимущества комбинированной терапии БПВП перед их применением в виде монотерапии. В ряде исследований было показано, что через 6, 12 и 24 мес. клинический эффект был более выражен при использовании комбинации БПВП (либо при «step-up», либо при «step-down» стратегии) [19, 21, 24–28]; по данным других авторов [29, 30] не отмечено достоверных отличий во влиянии на показатели активности монотерапии или комбинации БПВП. При продлении срока исследований (до 5 лет) преимущества во влиянии на активность РА комбинации БПВП перед монотерапией не отмечено [16, 28, 29]. Оценка рентгенологических изменений в суставах через 1–2 года не показала преимуществ комбинированного лечения в исследовании MASCOT [21], а комбинация циклоспорина А и мето­трексата в 2-х исследованиях через 6 [31] и 12 [32] мес. в большей степени подавляла прогрессирование деструкции, чем монотерапия метотрексатом. В исследовании FIN-RACo изменение счета Ларсена было достоверно меньше при использовании комбинации БПВП через 2 года [19], но через 5 лет достоверных различий между комбинированной терапией и монотерапией уже не отмечалось [20]. Следует отметить, что комбинация БПВП была более эффективна по сравнению с монотерапией различными БПВП только в том случае, если в комбинации использовался метотрексат.

Кроме того, интересные данные были получены при оценке эффективности двойных комбинаций БПВП с тройной комбинацией: сравнивали эффективность метотрексата + сульфасалазин, метотрексата + гидроксихлорохин и комбинации всех 3-х препаратов [13]. По критериям эффективности ACR было получено превосходство тройной комбинации над двойными, но только в группе больных, которые ранее не получали метотрексат. В группе больных, ранее лечившихся метотрексатом, эффект тройной комбинации не превышал эффект совместного применения метотрексата и гидроксихлорохина.

Весьма интересны данные, полученные в результате исследования TICORA [17, 33], которое сравнило результаты 18-месячного лечения 2-х групп больных РА: в 1-й группе лечение проводилось со строгим ежемесячным контролем изменения активности РА по DAS («tight» контроль), и в соответствии с динамикой DAS корригировалась терапия («интенсивная» группа). Во 2-й группе лечение проводилось рутинным способом без такого жесткого контроля. К концу исследования ремиссия была достигнута у 65% больных 1-й группы и только у 16% больных 2-й группы. Увеличение числа эрозий было меньше в 1-й группе. Контролируемое лечение («интенсивная» группа) сопровождалось более частой коррекцией терапевтической тактики (использование комбинации БПВП, эскалация их дозы, использование внутрисуставных введений ГК). Авторы при анализе этих результатов пришли к выводу, что контроль за лечением обеспечивает наилучшие результаты вне зависимости от выбора БПВП.

Такой же вывод сделан J.M. Albers et al. [34] при оценке результатов 4-х различных режимов использования БПВП: жесткий контроль за успешностью лечения обеспечивает сходные результаты терапии различными БПВП. При оценке лечения метотрексатом пациентов с ранним РА (длительность болезни <1 года) в исследовании CAMERA [22, 23] также сделан вывод, что строгий ежемесячный контроль динамики активности болезни («tight» контроль) и своевременная коррекция терапии позволяют добиться достоверно лучшего результата за период 2-летнего наблюдения. Так, в группе интенсивного контроля (n=76) частота ремиссий составила 50%, а при рутинном способе лечения (n=55) – 37% (p=0,03) [23]. Эти данные совпадают с нашим мнением, основанным на результатах более длительного открытого исследования эффективности базисной терапии у 240 больных: улучшение исхода РА (функциональное состояние суставов, рентгенологическая картина) зависит не только от сроков начала лечения, но и от степени обеспечения постоянного контроля за ходом лечения [10]. Также эти данные создали предпосылки для разработки современной стратегии лечения РА «Лечение до достижения цели» («Treat to target»), когда основной целью лечения становится достижение ремиссии, а альтернативной целью – достижение низкой активности РА [35].

Но даже при грамотном подходе к терапии больных РА в соответствии с внедренной в нашей стране стратегией лечения «Лечение до достижения цели» классическими БПВП (раннее начало терапии и постоянный контроль за степенью подавления активности и прогрессирования болезни) все же развивается тяжелая форма РА. По нашим данным и данным литературы, у 15–25% больных последовательно назначаемые БПВП не приводят к выраженному эффекту (хороший эффект по критериям EULAR или более чем 50% улучшение по критериям ACR) либо приводят к возникновению побочных реакций и необходимости отмены БПВП. Создание генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) позволило в значительной степени оптимизировать лечение больных РА.

В настоящий момент в Российской Федерации зарегистрированы 5 блокаторов фактора некроза опухоли-α (ФНО-α): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пэгол, голимумаб, этанерцепт, препарат ритуксимаб, связывающий CD20, ингибитор растворимых мембранных рецепторов к интерлейкину-6 – тоцилизумаб и абатацепт. Все эти препараты продемонстрировали высокую эффективность у больных с недостаточным эффектом БПВП, включая метотрексат. Лечение ритуксимабом, как правило, проводится при неэффективности ингибиторов ФНО-α, хотя препарат может использоваться как первый ГИБП при особых показаниях (например, проживание в эндемичном по туберкулезу районе), что также отмечено в последних рекомендациях EULAR (2013) [12]. Остальные ГИБП могут быть первыми представителями этой группы, назначаемыми при отсутствии эффекта от БПВП.

С учетом высокой стоимости лечения ГИБП важным представляется вопрос отбора больных для терапии ГИБП. Как было показано в исследовании BEST [13], при неэффективности 2-х последовательно назначенных классических БПВП дальнейшее использование других БПВП не приводит к развитию эффекта. Поэтому во многих странах Европы и в России одним из критериев отбора больных для назначения ГИБП является неэффективность 2-х БПВП, одним из которых должен быть метотрексат. Как показывает анализ РКИ, начало терапии сразу с комбинации ГИБП и метотрексата не имеет преимуществ перед последовательным усилением терапии при недостаточном эффекте метотрексата [36]. Однако при наличии факторов неблагоприятного прогноза (высокая активность с вовлечением большого количества суставов, высокая концентрация РФ и АЦЦП, прогрессирование деструкции суставов) вопрос о применении ГИБП обсуждается после неэффективности первого БПВП.

Классические БПВП способны в дебюте РА оказать выраженное действие и подавить рентгенологическое прогрессирование деструкции у значительного количества пациентов. В нашей практике больным с установленным диагнозом РА сразу назначается метотрексат, при наличии противопоказаний индивидуально обсуждается выбор БПВП. Далее пациент наблюдается ежемесячно до выраженного эффекта с коррекцией терапии, проводимой индивидуализированно. В течение первых 3-х мес. лечения должно быть установлено, имеется ли эффект, какова его выраженность. Такой контроль за степенью подавления активности позволяет своевременно корректировать терапию, если это требуется. При 50% (и более) улучшении далее в течение первого года терапии оценивается, есть ли подавление прогрессирования эрозивного артрита. Недостаточный противовоспалительный эффект или появление новых эрозий в суставах кистей и стоп, развитие деструкции крупных суставов, сохранение внесуставных проявлений должны приводить к изменению терапии: увеличению дозы метотрексата или переходу на его подкожные инъекции, смене БПВП, комбинации БПВП или их комбинации с ГИБП. Увлечение симптоматической терапией, стремление подавить активность заболевания с помощью частых внутрисуставных или в/в введений глюкокортикоидов при отсутствии достаточного и стабильного эффекта БПВП не предупреждают развития тяжелой формы РА. Эти мероприятия могут быть только дополнением к лечению БПВП, но не подменять его.

Таким образом, для предупреждения утраты функции у больных РА, т. е. для предупреждения развития тяжелой формы болезни врач должен обеспечить следующее:

• раннее назначение БПВП всем больным РА;
• провести обучение больного с объяснением целей терапии, необходимости длительного (многомесячного и многолетнего) лечения, мониторинга переносимости препаратов;
• постоянный контроль за степенью подавления активности и прогрессирования болезни с объективной оценкой количественной выраженности суставного синдрома и деструктивных изменений в суставах, за переносимостью терапии;
• при неэффективности 2-х последовательно назначенных БПВП поставить вопрос о необходимости назначения ГИБП.

Для объективного контроля за активностью РА на каждом этапе лечения врач должен регистрировать число болезненных и припухших суставов, выраженность боли по оценке больным, общее состояние по оценке больным и врачом с использованием визуальной аналоговой шкалы, а также лабораторные параметры (СОЭ и С-реактивный белок). Контроль за успешностью терапии с использованием составного индекса DAS28 позволяет объективизировать контроль изменения активности РА.

Таким образом, внедрение новых классификационных критериев РА, наличие активных БПВП и арсенала ГИБП, безусловно, создает предпосылки для значимого улучшения исходов РА, сохранения качества жизни больных.