Ревматоидный артрит вопросы ревматологу

01.09.2019

Ревматолог отвечает на вопросы. Артроз. Остеопороз. Ревматоидный артрит. Обследования.

Здравствуйте я врач-невролог мануальный терапевт, Антон Епифанов и сегодня встречаюсь с врачом- ревматологом Анастасией Викторовной Сарапул.

Я занимаюсь в основном грыжами и периодически занимаюсь с пациентами с суставами. Я по задаю вопросы,которые будет очень полезно услышать.

 
Врач- ревматолог Анастасия Викторовна Сарапул: На приеме у ревматолога, могу сказать процентов 30-40 с артритами.

 Епифанов: Если взять 50 летнего обывателя, наверняка у него будет остеоартрит?

Сарапул: Есть у нас такое базовое исследование, называется храмингемское. По нему количество людей которые страдают остеоартритом в мире, от младенцев до стариков, составляет от 13-14 %. Если взять категорию людей старше 70 лет, то это уже примерно 55 -60%

Епифанов: Очень многие пытаются разделить остеопороз или гоноортроз, коксоартроз и артрит. Так это артроз или артрит? Как истолковать?

Сарапул: Иногда я пациентам говорю не так как есть в международной классификации, то как мы пищим в истории болезни.

Например остеоартрит, потому что так принято называть заболевание во всем мире, а пациентам я буду говорить, что это артроз. Потому что одна из основных причин дегенерация и разрушение хряща.

 А есть вторая группа артрит, это когда чисто воспалительное заболевание суставов. И для того что бы пациентам было понятно все таки воспалительное или нет, я могу говорить артроз или артрит, но в истории могу написать остеоартрит.

Епифанов: Можно ли говорить об артрозе, как о самостоятельном источнике боли?

Сарапул: Теоретически да, особенно если боль у пациентов связана с разрушением позвоночника.

Епифанов: На самом деле эта характеристика, это не специфическая боль в нижней части спины. Это не достаточно исследованная область. Соответсвенно спондеартроз позвоночника может лечиться иначе чем грыжа. Обращаются пациенты со спондеартрозом?

Сарапул: Да конечно. Хотя боль в нижней части спины, это общий термин, который объединяет кучу всего, это такая сборная солянка. Иногда это связанно с подвздошными суставами, иногда это тазобедренный сустав или около суставные мягкие ткани, или это спондеартроз.

Епифанов: В неврологии существует такая большая-большая проблема, все доктора показывают картинки и говорят, смотрите это корешок там I5 или S1. Он иррадиирует по задней поверхности ноги, до пятки, а это триггерный пункт, в области грушевидной мышцы, он тоже иррадиирует по задней поверхности ноги, а это соседка I5S1 c правой стороны и она тоже иррадиирует по задней поверхности ноги.

Вот иррадиация суставов насколько это для вас актуально. Вот как у вас диагноз построен?

Сарапул: На опросе мы выясняем какой характер боли самой и проведение различных проб с сопротивлением проб, активный и пассивный объем движения мы обязательно смотрим. Когда пациент двигает сам и когда я его двигаю.

Для суставов, для того же самого остеоартрита — это не очень характерный симптом. Т.е здесь характерна боль в проекции самого сустава.

Епифанов: Сложная диагностика. Допустим обращается пациент с болью в спине и врачи которые описывают эти снимки МРТ.  И врачи описывают, что допустим, спондиартроз и грыжа или протрузия. Человеку 28 лет и тогда встает проблема. Невролог говорит-это грыжа, корешковый синдром. Если к массажисту-это не фесальный синдром. Если ревматолог -то там еще и спондеартроз. Как определить ведущее звено?

Сарапул: Ведь лечить мы будем одинаково. Грыжа тоже не каждая будет лечиться отдельно. Лечить мы будем либо симптоматически, либо лечебная физкультура.

Епифанов: Онлайн ведение пациентов или онлайн консультации, ваше отношение к этому?

Сарапул: За этим будущее. Врачей на всех не хватит. Я считаю, что это хороший вариант для ведения пациентов, которые не могут приехать на очную консультацию.

Могу рассказать случай. Ко мне обратилась девушка, которая не могла приехать ко мне на консультацию. По онлайн-консультации, за 45 минут, я поставила диагноз под вопросом, с которым она ходила три месяца. Ей никто не мог поставить диагноз, а у нее оказался системный васкулит.

Мы ее отправили в стационар, она получает специфическую терапию и дальше у меня онлайн наблюдается. В данном случае это спасенная жизнь.

Тем более у нас есть заболевания, когда не то что бы осмотр не нужен, он всегда нужен, но он имеет большее или меньшее значение. Есть заболевания, при которых мы внешне можем ничего абсолютно не увидеть. Нет припухлостей суставов, нет положительных проб, там будут жалобы в изменение анализа крови, мочи. Изменения на КТ легких.

Епифанов: Не один врач не имеет права назначить лечение по удаленной консультации. Т.е мы не можем назначить препараты, дозы препараторов.

Я обычно сталкиваюсь с пациентами которые походили по врачам, у кого то я 5-9, и иной раз мне удается вычеркнуть не нужное из назначенного до меня, что бы сконцентрировать пациента на правильном совете.

Сарапул: Есть люди которые наблюдаются где то и приходят ко мне за получением второго мнения. Либо мы разрабатываем тактику лечения и я говорю, вы пойдете к своему лечащему врачу, задайте эти-эти вопросы. И решаются многие вопросы, которые до этого не решались.

Епифанов: У нас в России протерналисткая модель поведения врача, т.е у нас врач требует беспрекословного подчинения, хотя пациенты сейчас достаточно прошаренные. Иной раз пациент страдающий каким то хроническим состоянием знает больше врача к которому обратился. Другое дело, что врач не дает позадовать вопросы, он делайте так и так. Почему, потому. Я против такой модели. Тогда я хотел бы гарантий, а если нет, то давайте взаимодействовать.

Пациент что то делает, врач ему что то подсказывает. Такая модель более жизнеспособна.

Епифанов:Остеоартрит, ваше мнение?

Сарапул: Это заболевание, которым чаще страдают женщины, после 50-55 лет. Избыточный вес.

Если приходит молодой человек 28 лет, спортсмен, качек и у него написано коксаартроз, артроз будет 0,1%

Боль при движениях, после движения, либо в самом начале движения. Не совпадает частота рентгеновских изменений и МРТ и то что нам пациент описывает.

Поэтому пациент с остриоартиритом, такая сборная солянка, который приходит с диагнозом артроз, а мы начинаем разбираться.

Епифанов: Воспаление, это как враг. Организм пытается восстановится в норму. Если ему это удается, то мы не замечаем не каких проявлений. Что касается воспалительного синдрома, это специальный механизм, которым механизм пользуется, что бы привести состояние в равновесие, когда мы зашли за границы. Можно ли говорить о воспалении как о механизме восстановления.

Сарапул: Бывает воспаление патологическое, когда воспаление не приводит к улучшению, когда организм начинает работать сам против себя. Воспаление вместо того что бы завершится, оно разрастается и разрастается.

Епифанов: Сменим фокус из ревматологии в дегенератику. Мы в основном занимаемся проблемами позвоночника и суставов в разрезе дегенерации. По-русски это возрастные изменения, посттравматические, когда у человека нет каких то аутоиммунных повреждений, серьезных ревматологических заболеваний.

Воспалительному синдрому иногда надо дать реализоваться и этот процесс приведет к полному восстановлению.

Сарапул: Не всегда это будет, но иногда. Есть воспаление локальное, а есть воспаление системное. Когда воспаление локальное, здесь чаще вероятность того, что организм восстановится. Например у человека разрыв мениска. Он в 95% случая заживет самостоятельно. Да будет заживает месяца 4. Но потом воспаление закончится.

Епифанов: Где та грань, где воспаление еще физиологическое, а где нет?

Сарапул: Первое длительность симптомов, насколько длительно болит. Если болит больше чем 3-4 месяца , то это признак длительного воспаления. Если воспаление не уходит, либо становится сильнее то это повод капнуть поглубже.

Если это локальный процесс, то никакие показатели крови, типа сои или рпц, они изменяться не будут. А если эти показатели начинают шкалит, это значит есть системный процесс.

Епифанов: Частый случай, чуть чуть что то заболело, сразу люди начинают колоть антибиотики, назначают , а ведь даже не надо назначать пять дней не стероидных препараторов, или их смена. Три дня диклафинака, потом найс, потом три дня отдохнули мовалис. Какие здесь ошибки?

Сарапул: Первое -это необоснованное назначение, у нас ведь быстрее выздороветь надо. Второе это частая смена и не достаточный период назначения . Всегда говорю, что группа не стероидных обладает двумя основными эффектами. Анальгизирующий, т.е от боли и противовоспалительный.

Обезболивающий развивается сразу, противовоспалительный на 4-5 сутки. И если вы принимаете препарат трое суток и вы не увидели например уменьшение воспаления, это логично. Просто надо подождать. Поэтому надо назначать эти препараты не больше чем на 10-14 дней.

Третья ошибка, это назначение двух обезболивающих. Один колим, другой в таблетке.

Нельзя так делать, потому что воздействие на желудочно-кишечный тракт и на сердце одинаковое. И лучше конечно не тыкать. Что укол, что таблетки эффект одинаковый. А абсцессы случаются только на уколах.

Епифанов: Как подтвердить с помощью дополнительной диагностики остеопороза, кроме денситометрии, какие анализы сдавать.

Сарапул: Анализы нам ничем не помогут. Есть только три метода диагностики остеропороза.

 О первом говорили-денситометрия. Вторая -система Frags, это определяет риск перелома за ближайшие 10 лет.

Это можно сделать на приеме, занимает это 30 секунд. Это онлайн калькулятор. Мы заводим все факторы риска: возраст, пол, предыдущие заболевания. Мы смотрим по таблице, если риск переломов большой, то назначаем лечение, если низкий то не назначаем.

Третий метод, если пациент пришел к нам с переломом позвоночника компрессионным в пожилом возрасте, это автоматический диагноз -остеопороз.

Епифанов: Лечение?

Сарапул: Два кита-медикаментозная и не медикаментозная терапия. Не медикаментозная-это лечебная гимнастика. Если вы заниматься не будете, то таблеток можно пить сколько угодно. Занятие физкультурой повышают плотность костной ткани и координацию.

Второе это медикаменты. Это восполнение Ca и витамина D, а так же выбор одной из групп антиостеопаратических припоратов.

Для того что бы построить дом нужны кирпичи и строитель. Кирпичи Ca и витамин D, а строители вот эти препараты. Это либо бисфосфонаты, либо препарат демосунат. Это блокатор системы остеокластов. По сути дела они блокируют разрушение костей.

Ведь остеопороз-это нарушение баланса между образованием костей и разрушением.

Когда мы растем у нас кость образуется до 25 лет, с 25 до 55 лет у нас примерно баланс, сколько костей разрушалось, столько и образовалось. А после начинается превалирование разрушения костей и для того что бы его остановить мы его подавляем, кость образуется новая ну и вроде нам легче.

Епифанов: Вот я женщина 46-50 лет, когда я должен начинать принимать витамин D и Ca, когда нужны препараты?

Сарапул: Витамин D должны принимать все женщины, мужчины и дети РФ. Что касается Ca, то лучше получать его из продуктов питания. Кушайте молочные продукты. А дальше смотря какая вы женщина. С какими факторами риска.

Если не было переломов, то женщинам стоит делать денситометрию после 55 лет раз в три года. Если были то с 50 лет и чаще. Мужчинам попозже, где то с 65-70 лет.

Витамин D в профилактических целях можно пить 2000 ед. в сутки и можно принимать всю жизнь. Наш идеальный вариант не вылечить перелом, а предотвратить.

Епифанов: В чем слабость лечения суставов, почему народу полно и очень плохо помогает?

Сарапул: Тут проблема и со стороны пациентов и врачей. Мы стали жить дольше, наше население стареет и мы просто до них доживаем. А второе это недостаток образования. Я как преподаватель медицинского вуза, могу сказать, что у нас недостаточно информации по болезням суставов.

И момент такой, что система устаревшая. У нас 200 страниц про ревматоидный артрит, еще 200 про системную красную волчанку, а про болезнь мягких тканей у нас нет вообще страниц в учебнике. А на приеме это 40 % пациентов. И все они автоматически идут с остиоартритом и лечат их от него. Естественно не эффективно.

Епифанов: Ваше отношение к физиопроцедурам и насколько это эффективно. Я говорю, что физио которая в советских поликлиниках была установлена, не превышает 10-15 %.

Сарапул: Все надо делать с умом. Если это бабушка 70 лет, с артрозом третей стадии колена, то это эффекта не даст. Но если это молодой человек, который получил травму, то физиотерапия ему будет хороша как противовоспалительный эффект.

В острый период хорошо ультразвук с противоотечными(например картизол), электрофореза, фонофореза, я люблю ударно-волновую терапию. Иногда не плохо термо процедуры.

Епифанов: Ваше отношение к гиалуроновой кислоте? Я вот все больше от нее ухожу. Это очень дорого. За один шприц 20 тысяч и учитывая, что это чаще всего не одно колено, это запредельные цены.

Сарапул: Эффект есть конечно, но не для всех суставов. Гиалуроновая кислота это вопрос не эффекта, а вопрос финансовой доступности.

Епифанов: Хондропротекторы, ваше отношение?

Сарапул: Довольно низкие границы применения. Неэффективен для плеч, локтей, кистей, стоп. Эффективен для коленей и тазобедренных суставов.

Нарастить хрящ точно не возможно. Эффект при длительном применение, годами, а так в основном как обезболивающее.

Епифанов: Хочу сделать календарь здоровья, что бы вы добавили в него? Нужно ли делать скрининг? Когда, кому и какой? Добавки или биохакинг? Что можно делать в качестве профилактики остеоартриту, что нужно делать что бы сохранить здоровье?

Сарапул: Это общий набор. Это общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография, для женщин-генеколог. Моя добавка будет это денситометрия для людей старше 55 лет для женщин, 70 для мужчин.

Для терапии это витамин D. Биохакинг нет, никакие хологены, коллагены и глюкамины. Лучше пойти в спорт зал.

Мероприятия для поддержания здоровья, это выполнение гимнастики. В любое время дня, но 20-25 минут свои суставы надо разминать. Второй момент не толстеть.

Епифанов: Артезы надо или не надо? Бывает иногда приходит пожилой человек, снимает штаны и на коленке такая размахренная тряпочка. Видно что она года три стирается, вот эти тряпочки они эффективны?

Сарапул: Тряпочки конечно не эффективен, это эффект плацебо. Ортезы имеют место быть, но по показаниям. У них своя область применения, это после травмы например.

Епифанов: У меня много пациентов психосаматиков. У меня их 30-40 %.Доля этих пациентов у вас?

Сарапул: Наверно меньше чем в гастроэнтерологи. Процентов 15-20. 5% это пациенты,которые требуют серьезной помощи. Это не просто поговорить по душам, а именно медикаментозная коррекция.

Епифанов: Психосаматика это когда у вас есть ассоциативные связи и ваша нервная система решает вдруг, что это ситуация капец какая опасная.

Сарапул: Вот как разговаривать с такими пациентами? Можно не говорить пациенту, что что то у вас с головой, надо говорить вы особенный. У вас гиперчувствительная нервная система.

Епифанов: Вообще психосоматические симптомы свойственны нам всем, кто то волнуется его тошнит, у кого то ноги подкашиваются, у кого то постоянно потеют руки. Но у психосоматиков два очень важных момента. Во первых у него куча симптомов, у него везде нарушения.

Есть характер более нагрузочный, есть более воспалительный. Как определить, что это воспалительный характер боли?

Сарапул: Механическая боль-это боль при нагрузке, т.е в покое пациент чувствует себя хорошо. Воспалительная боль, наоборот болит после длительного покоя. Она сопровождается таким явлением как скованность.

Конечно внешние изменения. Большинство пациентов замечают, если сустав опух, если он теплый это риск, что это какое то воспаление.

Епифанов: На сои надо смотреть?

Сарапул: Иногда. Больше информации дает цереактивный белок. ЦЦП для диагностики ревматоидного артрита, либо для исключения.

Епифанов: А ОСО?

Сарапул: Это конечно беда, его назначают всем пациентам. Это показатель стрептококковой инфекции. Перенесли вы тонзиллит или ангину две недели назад, он у вас будет высокий. Поэтому его вообще не надо назначать.

В наших случаях УЗИ дает очень много информации. Это единственная методика которая может посмотреть сустав в движении. Ни МРТ , ни рентген этого не предоставляет.

Теги: ревматоидный артрит
Описание для анонса: 
Начало активности (дата): 01.09.2019 11:20:00
Кем создан (ID): 989

Ключевые слова: 
ревматоидный артрит, Артроз, артрит, ревматолог, кости, перелом