Рв при ревматоидном артрите

За последнее десятилетие распространенность патологии ревматологического профиля неуклонно растет. Согласно официальной статистике одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата является ревматоидный артрит. По всему миру насчитывается более 20 миллионов заболевших этим недугом. Что касается Российской Федерации, то здесь по данным Министерства здравоохранения РФ на конец 2010 года насчитывается более 277 тысяч заболевших. Однако эти цифры не отражают реальную картину распространенности ревматоидного артрита. Это лишь 1% от всех больных.

Ежегодно число больных артритом увеличивается на 3–4%. Если число заболевших исправить врачам не под силу, то вот количество запущенных случаев и осложнений снизить в разы вполне реально. Нужно лишь выстроить правильную схему лечения конкретного пациента.

Суть заболевания

Ревматоидный артрит – это заболевание системного характера с поражением соединительной, костной и хрящевой ткани. Этиология этого заболевания до конца не изучена. Учеными поставлен вопрос о генетической предрасположенности некоторых больных к ревматической патологии, т. к. существуют данные о наличии у больных особого гена.

В подавляющем большинстве случаев артритом заболевают женщины после 45 лет. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин примерно 1 к 10. Для этого недуга характерно поражение именно мелких суставов на кистях рук и стопах. Коленные, тазобедренные, локтевые и плечевые  суставы поражаются весьма редко. Также казуистикой является ревматический процесс в суставах позвоночника, нижнечелюстном и атланто-затылочном суставах.

Длительное течение ревматоидного артрита неизбежно ведет к деструкции и разрушению хрящевых и костных составляющих сустава, что в свою очередь, приводит к потере трудоспособности и даже инвалидизации больного.

Цели лечения

Лечебные меры ревматоидного артрита преследуют несколько целей. Во-первых, это снятие боли и воспаления, отека сустава и других имеющихся симптомов заболевания. Во-вторых, это предотвращение разрушения и распада хрящевой и костной ткани, сохранение функции суставов и снижение показателей инвалидности по ревматическим заболеваниям, а также увеличение продолжительности и качества жизни пациентов с ревматоидной патологией.

Серьезное заболевание всегда требует к себе серьезного подхода. Принципы лечения и диагностики ревматоидного артрита долгое время обсуждались на международных конгрессах и съездах врачей-ревматологов. Благодаря долгой работе медицинских работников утвержден единый стандарт и протокол международного уровня в диагностике и лечении ревматоидного артрита.

Диагностика

121

Для постановки такого диагноза, как ревматоидный артрит важно учитывать как клинические проявления, так и показатели лабораторных анализов и инструментальных исследований (о которых мы поговорим чуть ниже).

Для учета клинических симптомов Американская коллегия ревматологов еще в 1987 году выпустила специфические для этого заболевания критерии:

  1. Ощущение скованности движений в суставах в утренние часы в течение как минимум одного часа.
  2. Воспалительные изменения (отек, боль, покраснение, местное повышение температуры) не менее чем в трех суставах.
  3. Поражение суставов кистей (формирование так называемой ревматической кисти).
  4. Симметричность в поражении мелких суставов.
  5. Наличие подкожных, плотных образований (ревматоидных узелков) в околосуставных областях или на разгибательных поверхностях конечностей.
  6. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови.
  7. Наличие характерной рентгенологической картины ревматоидного артрита: наличие эрозий, остеопороза, сужение суставной щели, на последней стадии – анкилозы.

Диагноз устанавливается на основании наличия минимум 4 пунктов из 7 представленных, согласно протоколу. По этой шкале можно определить и вид ревматоидного артрита: серонегативнй или серопозитивный. Это устанавливается по наличию либо, напротив, отсутствию РФ и/или АЦЦП в сыворотке крови.

Помимо учета клиники важно выполнить следующие лабораторные исследования, входящие в протокол диагностики:

  1. Общий анализ крови, для которого при ревматоидном артрите характерно: нормо- или гипохромная анемия, нейтропения, высокие цифры СОЭ и С-реактивного белка (острофазовые показатели, наличие которых говорит о выраженном воспалительном процессе в организме).
  2. Общий анализ мочи. При артрите показатели могут быть и в пределах нормы.
  3. Биохимический анализ крови, а именно АЛТ, АСТ, СРБ, мочевина, креатинин. Эти показатели дадут картину о состоянии печени и почек, которые также могут быть поражены при ревматической патологии.
  4. Ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела. Специфические для ревматоидного артрита показатели. Однако их отсутствие не исключает данный диагноз.
  5. Антинуклеарные антитела, анти- HCV, HBsAg, антитела к HIV с целью дифференциальной диагностики и для определения противопоказаний к назначению лекарственной терапии.
  6. Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции.
  7. Флюорография легких (по стандарту).

Кроме того, Европейская лига по борьбе с ревматическими заболеваниями (EULAR) предлагает свои клинические показатели от 2010 года для ревматоидного артрита, что активно используется в современной практике врачей ревматологов:

Критерии

Баллы

Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном осмотре):

  • 1 крупный
  • 2-10 крупных
  • 1-3 мелких
  • 4-10 мелких
  • Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)

 


1
2
3
5

Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:

  • Отрицательны
  • Слабо позитивны
  • Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)
 


2
3

Острофазовые белки (СОЭ и СРБ):

  • Норма
  • Превышение нормы

1
Длительность отека и припухлости сустава:

  • Менее 6 недель
  • 6 недель и более


1

Опрос и подсчет баллов по данной системе проводит специалист. При наличии 6 и более баллов врач вправе по стандарту поставить диагноз ревматоидного артрита.

Общие рекомендации по лечению

32768c3d153054a15c99049235600ee1

К лечению РА необходимо подходить комплексно, используя как лекарственные препараты, так и немедикаментозные методы терапии.

Лечение должно быть начато как можно раньше, во избежание и предотвращении разрушения сустава. Наблюдение за такими пациентами должно совершаться исключительно ревматологом.

Пациентам с данным заболеванием необходимо отказаться от курения, приема алкоголя. Постараться избегать сильных стрессовых факторов, инфекций, переохлаждения.

Обязательна лечебная физкультура, минимум 3 раза в неделю. Комплекс упражнений подбирается индивидуально.

Рекомендуется использовать специальные ортопедические приспособления (стельки, корсеты, шины и т. д.) при необходимости.

Стандартная терапия

В практике клиницистов активно используются определенные стандарты лечения для каждого заболевания и отступиться от этих стандартов возможно лишь при наличии противопоказаний у пациента.

Ревматоидный артрит не исключение. Стандартное лечение ревматоидного артрита включает в себя использование следующих групп медикаментов:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
  • Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).
  • Глюкокортикостероиды (ГКС).

Эти препараты не только устраняют болевой синдром и снимают признаки воспаления, но и предотвращают процесс разрушения хряща и костей. Теперь каждую группу лекарственных средств мы рассмотрим отдельно.

НПВС

811_3

Данная группа средств направлена на уменьшение или полное устранение болевого синдрома. Почти все препараты отпускаются без рецепта врача. Однако при выраженном и запущенном процессе эти препараты малоэффективны.

Имеют противопоказания, основные из которых со стороны желудочно-кишечного тракта. При наличии язвы, гастрита, дуоденита их прием не рекомендуется.

В связи с наличием влияния на слизистые пищеварительного тракта предпочтительно применение селективных НПВП: Мелоксикам, Целекоксиб, Нимулид.

При назначении Целекоксиба или Целебрекса необходимо выяснить и аллергологический анамнез, т. к. у пациентов с аллергией на сульфаниламиды и ко-тримаксазол могут возникнуть осложнения. При приеме Диклофенака нужно регулярно проверять показатели АЛТ и АСТ с периодичность в 8 недель.

БПВП

БПВП – основная группа препаратов для лечения ревматоидного артрита. Назначаются они сразу же после постановки диагноза каждому пациенту, не имеющему к ним противопоказаний.

Основные характеристики БПВП:

  • Влияют непосредственно на сам механизм развития заболевания.
  • Способны добиться стойкой и продолжительной ремиссии, которая сохраняется даже при отмене препарата.
  • Останавливают развитие разрушения хряща и костей сустава.
  • Клинический эффект от применения БПВП может быть достигнут не раньше чем через 1 месяц от начала приема.

Существует несколько классификаций БПВП. По происхождению выделяют синтетические (таргетные и традиционные) и биологические препараты. По клиническому применению лекарственные средства делятся на препараты первого ряда и второго ряда.

Препараты первого ряда назначаются всем пациентам с ревматоидным артритом при отсутствии противопоказаний, т. к. они наиболее эффективны и их применение лучше переносится пациентами. К ним относятся: Метотрексат, Лефлуномид (наиболее известен как Арава) и Сульфасалазин. О каждом препарате поговорим более подробно.

Метотрексат

Kak-prinimat-Metotreksat-pri-psoriaze-otzyvy-o-lechenii

Этот препарат является так называемым золотым стандартом лечения ревматоидного артрита. Обладает противоопухолевым, иммунодепрессивным и цитостатическим фармакологическим действием.

Противопоказан при наличии аллергии к компонентам препарата, анемия, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, при печеночной и почечной недостаточности, беременности, при лейкозах с выраженным геморрагическим синдромом (наружные и внутренние кровотечения, патология свертываемости крови).

Начальная доза подбирается индивидуально (от 7,5 до 25 мг в сутки) и в последующем постепенно увеличивается до достижения положительного эффекта или появления признаков непереносимости.

Существуют таблетированные и инъекционные формы препарата. Уколы назначаются пациентам с патологией пищеварительного тракта.

Прием Метотрексата обязательно должен сопровождаться приемом фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг.

Лефлуномид

Торговое название – Арава. Стандартная схема лечения этим препаратом: первые 3 дня по 100 мг в сутки, затем по 20 мг в день на постоянной основе.

Проивопоказания: гиперчувствительность и беременность.

В ходе многочисленных клинических испытаний было доказано положительное течение, достижение стойкой и продолжительной ремиссии.

Сульфасалазин

sulfasalazin-1

Особенно эффективен на начальных стадиях ревматоидного артрита с низкой или умеренной активностью патологического процесса. По эффективности при данном условии не уступает другим БПВП.

Противопоказан при анемии, тяжелых заболеваниях печени и почек, беременность, период лактации, индивидуальной лекарственной непереносимости.

К препаратам второй линии БПВП относятся препараты золота в форме уколов. К их назначению прибегают в крайних случаях, при непереносимости БПВП первой линии.

К побочным эффектам от базисной терапии можно отнести:

  • Поражение ЖКТ: тошнота, рвота, изжога, боль в эпигастральной области, потеря веса, диспепсия.
  • Кожная сыпь с зудом.
  • Снижение резистентности организма к инфекциям.
  • Повышение артериального давления.
  • Протеинурия, отеки.

При неэффективности стандартной базисной терапии прибегают к использованию ингибиторов фактора некроза опухоли: Адалимумаб, Инфликсимаб, Голимумаб и т. д. Другим вариантом является сочетание нескольких базисных препаратов.

У лечения артрита БПВП есть и негативные стороны. Они заключаются в снижении иммунных сил организма (а следовательно, и повышение приверженности к инфекциям), высокая вероятность появления впервые аллергической реакции и, что немаловажно, каждый из медикаментов имеет высокую стоимость.

ГКС

kortikosteroidy

Глюкокортикостероиды – это гормоны, которые в нашем организме вырабатываются корой надпочечников. Они оказывают выраженное противовоспалительное действие в короткие сроки. Быстро снимают боль и выраженность отека сустава.

Имеют большое количество нежелательных побочных реакций (в результате системного применения). Зачастую ревматологи используют внутрисуставное введение кортикостероидов во избежание побочных реакций. Подобное использование применяется исключительно в стадии обострения заболевания.

В качестве самостоятельной терапии ревматоидного артрита не используются, т. к. не влияют на механизм заболевания, а лишь устраняют симптоматику. Вследствие этого могут быть использованы исключительно в сочетании с БПВП.

Зачастую к применению ГКС приходят при наличии резистентного к базисной терапии высокими дозами артрита.

Нужно помнить, что ранняя диагностика и своевременно начатое лечение (оптимальный вариант – в течение первых 3–6 месяцев от начала заболевания) ревматоидного артрита предотвратят дальнейшее прогрессирование процесса и разрушение сустава.

Источник

Посещение врача, особенно государственной поликлиники, – процедура не из простых и требует большого терпения.

Поэтому при возникновении неприятных симптомов многие оттягивают визит к врачу до появления серьёзной клиники, пытаясь остановить заболевание самостоятельно.

Диагностика ревматоидного артрита

При появлении подозрений на ревматоидный артрит, необходимо срочно обратиться к врачу

Общие вопросы диагностики

К сожалению, ревматоидный артрит относится к хронической, склонной к прогрессированию патологии, затрагивающей не только суставы. Поэтому, когда возникает чувство скованности суставов, особенно по утрам, трудности с выполнением мелких, требующих точности работ, которые раньше были доступны, следует обратиться за консультацией к ревматологу.

Иногда первичный осмотр осуществляет терапевт, после которого пациент получает направление на определение маркеров ревматоидного артрита.

Диагностика ревматоидного артрита включает в себя:

  1. Клиническое обследование с первичным врачебным осмотром.
  2. Дополнительное лабораторное исследование крови.
  3. Дополнительное инструментальное исследование поражённых заболеванием органов.

Итоги объективного и субъективного врачебного исследования

Клиническое обследование, то есть обращение к врачу с последующим рассказом о своих жалобах и непосредственный осмотр врача с выдвижением предположительного диагноза.
Критериями диагностики ревматоидного артрита являются:

  • Ощущение суставной скованности в утренние часы протяжённостью не менее 1 часа;
  • Олиго- или полиартрит;
  • Поражение кистевых суставов;
  • Симметричность возникновения артрита;
  • Наличие ревматоидных узелков. Ревматоидные узелки при ревматоидном артрите это плотные воспалительные образования глубоких слоёв кожи, расположенные вблизи поражённых суставов на разгибательной поверхности конечностей;

    Ревматоидные узелки

    Наличие ревматоидных узелков говорит о заболевании

  • Положительный ревмофактор крови. Ревматоидный фактор при ревматоидном артрите не является специфичным показателем заболевания и может превышать показания нормы и при других патологических состояниях, а в 5% случаев встречаться даже у здоровых лиц.

    Учитывая, тот факт, что ревматоидный фактор это ничто иное, как иммуноглобулины, причинами повышения ревмофактора могут стать: другие системные заболевания соединительной ткани, хронические инфекции (туберкулез, сифилис), новообразования и даже беременность.

    Поэтому все диагностические показатели следует оценивать в совокупности;

  • Определение АЦЦП крови. Характерно, что повышение АЦЦП в крови может обнаруживаться задолго до развития клиники ревматоидного артрита. А возвращение к норме АЦЦП (3 – 3,1 Ед/мл) при ревматоидном артрите возможно только при ремиссии заболевания;
  • Характерная для ревматоидного артрита рентгенологическая картина заболевания.

Клинически подтверждённым диагноз ревматоидного артрита считается при наличии у больного 4-ёх факторов из восьми, длительностью проявлений не менее полугода.

Показатели лабораторной диагностики

Исходя из предполагаемого диагноза, назначается дополнительная лабораторная диагностика ревматоидного артрита, к стандарту которой относится исследование крови.
Какие анализы сдаются при ревматоидном артрите:

  • Общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов, числа лейкоцитов и развёрнутой лейкоцитарной формулы. Активность процесса при ревматоидном артрите определяет СОЭ, уровень повышения лейкоцитов и анализ крови на ревмопробы. Чем выше СОЭ, лейкоцитоз и ревмопробы, тем выше активность заболевания;
  • Исследование крови на ревматоидный фактор и АЦЦП. Нормой ревмофактора считается показатель до 25 МЕ/мл. Несмотря на большое диагностическое значение этого анализа на ревматоидный артрит, ревматоидный фактор, кроме ложноположительного результата (встречается и при других заболеваниях) может и не выявляться при клинически развёрнутой картине исследуемого заболевания. В этом случае речь пойдёт о серонегативном течении болезни, подтверждать которую придётся другими анализами крови при ревматоидном артрите.

Анализ крови при ревматоидном артрите

Исследование крови является основным методом диагностики ревматоидного артрита

Замечено, что серонегативный вариант болезни имеет более худший прогноз и развивается с другими системными проявлениями (полисерозиты, гломерулонефриты и др.).

Содержание калия в крови при ревматоидном артрите может иметь диагностическое значение при развитии почечной недостаточности, в результате поражения патологическим процессом почечной ткани.

Показатели крови при ревматоидном артрите призваны не только диагносцировать болезнь, но и определить активность процесса и его прогноз.
Так, если ревмофактор не является определяющим, какой же тогда должен быть АЦЦП при ревматоидном артрите?
Клинически значимым считается десятикратное превышение нормы анализа, т.е при норме АЦЦП – 3 – 3,1 Ед/мл, приближение показателя к 30 является неоспоримым доказательством развития заболевания.

Но даже отрицательный АЦЦП, при наличии клиники не снимает диагноза. В случае серонегативного АЦЦП негативного ревматоидного артрита ориентируются на клинику, общий анализ крови и данные инструментального исследования.
При ревматоидном артрите суставов перечисленных выше анализов бывает достаточно. В случае, когда заболевание протекает с нетипичной картиной и есть вероятность другой природы поражения суставов, больному назначается анализ на ревмопробы, общий для всей группы системных поражений соединительной ткани.

Подробнее о лабораторных анализах на выявление ревматоидного артрита – смотрите в видео:

Чтобы понять, что такое ревмопробы у взрослого, и почему они относятся к неспецифическим показателям, достаточно знать, что выявляемые при ревмопробах вещества имеют природу воспалительных либо структурных белков. Поэтому их значения повышаются при большом количестве патологии.

Прежде всего это С-реактивный белок — комплексный воспалительный белок, вырабатываемый печенью.

Его наличие оценивается в крестах «+». Максимальным значением считается три креста. С- реактивный белок при ревматоидном артрите, как и при любом другом воспалительном заболевании будет положительным. Количество крестов будет зависеть от активности процесса.

К общим ревмопробам относятся сиаловые кислоты и ранее упомянутый ревматоидный фактор, который всё же имеет более конкретное значение чем С-реактивный белок. Антинуклеарные антитела, LE-клетки, антистрептолизин-О определяются для подтверждения вполне конкретных заболеваний, хотя и без 100% специфичности.

В качестве дополнительного к ревмопробам анализа может назначаться иммунограмма 2-х уровней для определения состояния иммунной системы и количества циркулирующих в крови иммунных комплексов. После получения объёмной информации о лабораторном исследовании, было бы не лишним запомнить, как сдавать кровь на ревмопробы.
Чтобы не потратить время впустую, следует знать, что кровь берут из вены и сдается она натощак.
Приём пищи может исказить величины искомых показателей.

Забор крови

Кровь необходимо сдавать натощак

Ожидание результата всегда томительно, поэтому сколько делается анализ на ревмопробы для пациента всегда имеет весомое значение. При лаборатории достаточной мощности, забор крови и оценка результатов производится на месте, что занимает, обычно, не более суток.

Инструментальные методы исследования, подтверждающие наличие заболевания

Для уточнения клинической картины и определения стадии болезни, кроме лабораторной диагностики используются и инструментальные методы исследования. В основном, для определения стадии ревматоидного артрита достаточно рентгена. При желании пациента может быть назначено УЗИ или МРТ. Но эти методы исследования не входят в диагностический минимум, поэтому осуществляются на платной основе.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях основывается на клинической симптоматике и лабораторных исследованиях крови, результаты которых укажут степень активности процесса.

Использование инструментальных исследований на ранней стадии болезни не имеет практической ценности, поэтому часто задаваемый вопрос: «Так, на МРТ видно или нет ревматоидный артрит?» больше имеет провокационный характер.
Развёрнутую картину заболевания можно описать и по рентгеновскому снимку (для этого не обязательно использовать дорогостоящие исследования), а на ранних стадиях, даже МРТ не сможет зафиксировать развитие патологических изменений, кроме незначительного отёка суставных тканей.

К рентгенологическим признакам ревматоидного артрита относят:

  • Остеопороз эпифизов сочленяющихся костей;
  • Сужение суставной щели;
  • Своеобразная эпифизарная изъеденность кости — формирование узур;
  • Формирование кист в эпифизах с дальнейшим разрушением суставных поверхностей соединяющихся костей;
  • Костные анкилозы.

Подробнее о современных методах диагностики патологий опорно-двигательного аппарата читайте в этой статье…

Рентген для диагностики ревматоидного артрита

Рентген-исследование покажет изменения в суставах

Рентген-исследование ревматоидного артрита позволяет установить 4 рентгенологические стадии заболевания, что соответствует степеням функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата.

Заключение

Ревматоидный артрит — непрерывно прогрессирующее заболевание и изувеченные кисти и стопы — его визитная карточка. К сожалению, такая клиническая картина свидетельствует о последней стадии заболевания, когда трудоспособность человека безвозвратно утрачена, а самообслуживание даётся с большим трудом.

Всё великое множество дополнительных исследований направлено на раннее выявление болезни.

Поиск специфичных маркёров ревматоидного артрита важен для однозначного определения заболевания и своевременного назначения специфического лечения при неэффективности использования общих для аутоиммунных заболеваний схем терапии.

Источник

Читайте также:  Как правильно принимать ванны с морской солью при ревматоидном артрите