Санация очага инфекции при реактивном артрите

Что такое реактивный артрит?

Реактивный артрит – это воспалительное негнойное заболевание суставов, которое развивается после острой кишечной или мочеполовой инфекции.

Как часто встречается реактивный артрит?

Среди ревматических болезней реактивный артрит является самым распространенным заболеванием. Его распространенность составляет 86,9 человек на 100 тысяч детей. Чаще всего заболевают мальчики-подростки и молодые мужчины.

Почему возникает реактивный артрит?

Одной из наиболее частых причин развития реактивных артритов является хламидийная инфекция. В детском возрасте хламидийные артриты составляют до 80%. Дети и взрослые могут заражаться хламидиями при контакте с людьми – носителями инфекции, с также от животных (кошек, собак), птицы. Заражение происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым, половым, контактно-бытовым путем, а также во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.

Вторыми по частоте встречаемости возбудителями реактивного артрита являются кишечные микроорганизмы. К возбудителям кишечного реактивного артрита относят иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер.

Как проявляется реактивный артрит?

Обычно при расспросе больного можно выяснить, что за 1-3 недели до появления суставных проявлений больной перенес ОРЗ, кишечное расстройство или отмечались нарушения мочеиспускания (болезненность, учащение мочеиспусканий). Сам реактивный артрит начинается остро, повышается температура, ухудшается общее состояние. Поражаются крупные суставы нижних конечностей — коленные, голеностопные, пяточные, плюснефаланговые и межфаланговые, реже суставы рук.

Чаще всего воспаляются суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, где также развивается отек, распространяющийся на весь палец, и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи (палец становится похожим на сосиску или редиску). Помимо артритов, характерно развитие энтезопатий — воспаления сухожилий в местах их прикрепления к костям, особенно часто в пяточной области. У некоторых больных возможно появление болей в области позвоночника. Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (от нескольких дней до нескольких недель), проходит на фоне лечения, но у некоторых больных может стать хроническим.

При болезни Рейтера — типичной форме реактивного артрита, наряду с суставными проявлениями отмечаются признаки уретрита и поражения глаз (конъюнктивит и более тяжелые формы).

Варианты поражение глаз при болезни Рейтера могут быть следующими: конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза) — чаще всего не гнойный, с необильным отделяемым, быстро проходящий; рецидивирующий иридоциклит (воспаление радужки и реснитчатого тела) – разновидность увеита с благоприятным течением; панувеиты (воспаление всех слоев сосудистой оболочки глаза – радужки, ресничатого тела, хориоидеи) с отслойкой сетчатки, вплоть до потери зрения.

Для увеита характерно покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, проходящее снижение или затуманивание зрения, изменением цвета глаза, изменение формы и величины зрачка.

Внесуставные проявления характеризуются поражением кожи чаще в виде сыпи, слизистых оболочек полости рта (стоматит), сердца, периферической нервной системы (неврит); кожи (куратодермия).

Опасен ли реактивный артрит?

Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный.

Факторами неблагоприятного прогноза при реактивном артрите считаются: частые обострения суставного синдрома, наследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям, носительство HLA-B27 антигена, неэффективность противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Смертельные исходы при реактивном артрите встречаются редко, основная причина – развитие осложнений, в частности поражение сердца (кардит, миокардит).

Для уменьшения риска развития осложнений и предотвращения перехода острого течения реактивного артрита в хронический необходимо своевременное и адекватное лечение инфекционного процесса воспалительного процесса, что требует постоянного наблюдения врача- ревматолога.

Как диагностируют реактивный артрит?

Диагноз болезни Рейтера или реактивного артрита ставится на основании данных о предшествующей инфекции, анализа особенностей клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования и результатов на наличие возбудителя.

Какие существуют методы лечения реактивного артрита?

Целью лечения при реактивном артрите является ликвидация инфекционного агента, излечение или достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Лечение больного реактивным артритом должно проводиться в условиях специализированного стационара. Лечение реактивного артрита консервативное и включает в себя использование антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, по показаниям глюкокортикоидов. В период стихания острых воспалительных явлений показаны ЛФК, массаж.

Одним из основных методов лечения является назначение антибактериальных препаратов. Так как хламидия является микроорганизмом с особым типом жизнедеятельности, то выбор антибактериальных препаратов ограничен. К таким антибиотикам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Однако, тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используются макролиды. У детей старше 8 лет возможно использование тетрациклинов.

Терапия антибиотиком более эффективна в острой стадии синдрома Рейтера.

При затяжном и хроническом течении реактивного артрита терапия антибиотиками оказывается недостаточно эффективной.

У больных с хроническим течением реактивного артрита иммунная система функционирует неадекватно, патологические реакции преобладают над защитными. Учитывая эти особенности, для лечения хронического хламидийного артрита используют различные иммуномодулирующие средства. Однако, их применение должно быть чрезвычайно аккуратным, только по назначению врача.

Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и схемы терапии с использованием Тактивина, глюкозаминилмурамилдипептид, N-окси поли-1,4-этиленпиперазина. Назначение иммуномодуляторов стимулирует защитные свойства организма и повышает общую сопротивляемость.

Назначение антибиотиков и иммуномодуляторов, не решает общей проблемы лечения реактивного артрита. Так как исчезновение хламидий из мочеполовых органов еще не означает полного излечения. Компоненты (антигены) микроорганизмов сохраняются дольше, чем сам возбудитель. Необходимы контрольные исследования через один, два, три месяца после окончания лечения. При необходимости возможны повторные курсы антибиотиков и иммуномодуляторов. Принять решение о необходимости повторного курса может принять только врач.

Всем детям с реактивным артритом, у которых выявляются антитела к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или при бактериологическом обследовании кала высеваются бактерии кишечной группы, целесообразно проведение антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются аминогликозиды.

Кроме терапии направленной на ликвидацию инфекции, назначается симптоматическая терапия.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Назначаются с целью уменьшения болевого синдрома всем пациентам. Препараты назначаются на острый период. Доза препарата рассчитывается в зависимости от возраста и веса больного.

Стероидные противовоспалительные препараты. Наиболее мощным и быстрым противовоспалительным эффектом обладают глюкокртикостероиды. Они являются препаратами выбора при необходимости быстро купировать активность заболевания, болевой синдром, развивающиеся осложнения. Основной путь введения глюкокортикоидов при реактивном артрите – внутрисуставно.

Иммуноподавляющие препараты. При непрерывном обострении суставного синдрома, наличии энтезопатий, ограничении подвижности позвоночника (ребенок не достает кончиками пальцев рук до пола более 15см), воспалительных изменений в анализах крови и неэффективности стандартной терапии, — показано назначение иммуноподавляющих препаратов. Препаратом выбора является Сульфасалазин. Назначается и отменяется только врачом. Лечение проводится длительно (годами), под контролем показателей общего и биохимического анализов крови для предотвращения развития побочных эффектов.

Первичная профилактика – не разработана. Основная направленность — предупреждение развития заболевания:

• Здоровый образ жизни
• Санация очагов инфекции.
• Соблюдение правил личной гигиены
• Лечение родителей от хламидиоза
• Иммуногенетическое консультирование и выявление родителей носителей HLA-B27 антигена
• Планирование семьи

Вторичная профилактика – предупреждение рецидивов заболевания

• Здоровый образ жизни
• Соблюдение правил личной гигиены
• Ранее обращение к врачу
• Выполнение рекомендаций врача-ревматолога
• Не заниматься самолечением



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса — ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший «Салат из свеклы с чесноком»

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека — Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков — Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) — В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

1. При реактивном артрите, связанном с инфекцией носоглот­ки, показана санация (в

том числе местная) очага, в случаях артрита после урогенной или энтероколитической

инфекции применяют ан­тибактериальный препарат, направленный на элиминацию

возбуди­теля, к примеру, спарфлоксацин (спарфло), антибиотик из группы

фторхинолонов, назначаемый в среднем на 5-10 дней по 400 мг в первые сутки, затем

по 200 мг/сут. Он используется как при инфек­циях дыхательных путей (отиты,

синуситы), так и урогенитальных (хламидиоз), желудочно-кишечного тракта

(вызванных шигеллами, сальмонеллами). Кроме того при лечении хламидийной

инфекции применяют антибиотики тетрациклинового ряда; доксициклин по 200

мг/сут; группы азалидов: азитромицин по 500 мг/сут, кларитромицин по 500 мг/сут;

производные фторхинолонов: офлоксацин по 400 мг/сут.

2. Купирование артрита.

— НПВП: нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в сутки, мелоксикам (мелокс, мовалис) по 7,5

15 мг в сутки, метиндол

(в таблетках или свечах) 100-150 мг/сут, вольтарен по 50 мг 3 раза в день» диклофенак-ретард по 150 мг/сут или раптсн рапид по 50 мг 3 раза в день, бутадион 600-900 мг/сут с постепенной отменой.

— Гдюкокортикоиды. Применяются только при высокой актив­ности процесса, тяжелом течении суставного синдрома и отсутствии эффекта от НГТВП: преднизолон до 30 мг/сут с последующим снижением дозы в течение 7-10 дней. Воз­можно введение глюкокортикоидов в крупные и средние суставы.

3. Противовоспалительная базисная терапия.

— При урогенитальном и постэнтероколитическом реактивном артрите применение сульфаниламидов — сульфасалазина по 1,0 г 2 раза в сутки после еды. Побочные эффекты: аллерги­ческое поражение кожи, диспепсический синдром, анемия.

— При затяжном течении артрита, обусловленного носогло­точной инфекцией, применение аминохиналиновых препа­ратов: делагила (0,25) или плаквенила (0,2) по 1-2 таблет­ки в день в течение 6-9 месяцев.

4. Профилактика гастропатии, обусловленной приемом НПВП — ранитидин или фамотидин (квамател), омепразол (омез).

5. Физиолечение. Используются аппликации с димексидом, гид­рокортизоном. При стихании воспалительных явлений рекомендует­ся применение фонофореза гидрокортизона, лазерной терапии, магнитотерапии, ультрафиолетового облучения пораженных суставов, парафиновых и озокеритовых аппликаций.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Кли­ни­че­ские при­зна­ки ре­ак­тив­но­го арт­ри­та: а) сим­мет­рич­ный арт­рит мел­ких сус­та­вов кис­тей; б) асим­мет­рич­ный арт­рит сус­та­вов ниж­них ко­неч­но­стей; в) эн­те­зо­па­тии; г) дву­сто­рон­ний сак­рои­ле­ит; д) сим­мет­рич­ный арт­рит сус­та­вов ниж­них ко­неч­но­стей. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

2. По­ра­же­ние ка­ких сус­та­вов наи­бо­лее ха­рак­тер­но для ре­ак­тив­но­го арт­ри­та? а) пя­ст­но-фа­лан­го­вые; б) го­ле­но­стоп­ный; в) плюс­не-фа­лан­го­вые; г) лок­те­вые; д) та­зо­бед­рен­ные. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

3. Отметьте при­зна­ки бо­лез­ни Рей­те­ра: а) час­тое по­ра­же­ние мел­ких сус­та­вов кис­тей: б) ре­ци­ди­ви­рую­щий ирит; в) ке­ра­то­дер­мия; г) од­но­сто­рон­ний сак­рои­ле­ит; д) час­тое об­на­ру­же­ние рев­ма­то­ид­но­го фак­то­ра. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

4. От­ме­тить наи­бо­лее ха­рак­тер­ные про­яв­ле­ния по­ра­же­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы при бо­лез­ни Рей­те­ра:

1)ИБС;

2)аор­таль­ная не­дос­та­точ­ность

3)мит­раль­ный сте­ноз

4)ги­пер­то­ни­че­ская бо­лезнь

5)кар­дит

5. Ла­бо­ра­тор­ны­ми при­зна­ка­ми бо­лез­ни Рей­те­ра яв­ля­ют­ся: а) рев­ма­то­ид­ный фак­тор; б) ускорение СОЭ; в) об­на­ру­же­ние хла­ми­дий в со­ско­бе из урет­ры; г) про­теи­ну­рия; д) ане­мия. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

6. Назовите наи­бо­лее эф­фек­тив­ные сред­ст­ва для са­на­ции оча­га ин­фек­ции при ре­ак­тив­ном арт­ри­те: а) ин­до­ме­та­цин; б) тет­ра­цик­ли­ны; в) су­ма­мед; г) пе­ни­цил­лин; д) суль­фа­ни­ла­ми­ды. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

7. Для ри­зо­ме­ли­че­ской фор­мы бо­лез­ни Бех­те­ре­ва ха­рак­тер­но:

1)по­ра­же­ние только по­зво­ноч­ни­ка

2)по­ра­же­ние по­зво­ноч­ни­ка и кор­не­вых сус­та­вов

3)по­ра­же­ние по­зво­ноч­ни­ка и мел­ких сус­та­вов кис­тей и стоп

4)по­ра­же­ние по­зво­ноч­ни­ка и пе­ри­фе­ри­че­ских сус­та­вов (ко­лен­ных и го­ле­но­стоп­ных)

5)по­ра­же­ние кор­не­вых сус­та­вов (та­зо­бед­рен­ных и пле­че­вых)

8.Скан­ди­нав­ский ва­ри­ант бо­лез­ни Бех­те­ре­ва по­хож на сус­тав­ной син­дром при:

1)рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те

2)бо­лез­ни Рей­те­ра

3)по­даг­ре

4)СКВ

5)псо­риа­зе

9. Выберите кли­ни­че­ские при­зна­ки бо­лез­ни Бех­те­ре­ва: а) боль в кре­ст­це и по­зво­ноч­ни­ке; б) на­ру­ше­ние под­виж­но­сти по­зво­ноч­ни­ка; в) ут­рен­няя ско­ван­ность в мел­ких сус­та­вах кис­тей и стоп; г) «стар­то­вые бо­ли» в ко­лен­ных и та­зо­бед­рен­ных сус­та­вах; д) уль­нар­ная де­виа­ция кис­ти. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

10.Рент­ге­но­ло­ги­че­ски­ми при­зна­ка­ми бо­лез­ни Бех­те­ре­ва яв­ля­ют­ся: а) од­но­сто­рон­ний сак­рои­ле­ит; б) ок­руг­лые де­фек­ты кос­тей че­ре­па; в) дву­сто­рон­ний сак­рои­ле­ит; г) ос­тео­фи­ты пя­точ­ных кос­тей и кос­тей та­за; д) ос­си­фи­ка­ция свя­зок по­зво­ноч­ни­ка. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

11. Ди­аг­ноз бо­лез­ни Бех­те­ре­ва мож­но пред­по­ло­жить на ос­но­ва­нии: а) бо­лей ме­ха­ни­че­ско­го ти­па в сус­та­вах; б) арт­ри­та плюс­не-­фа­лан­го­во­го сус­та­ва; в) ощу­ще­ния ско­ван­но­сти в по­яс­ни­це; г) ран­них при­зна­ков дву­сто­рон­не­го сак­рои­леи­та на рент­ге­но­грам­ме; д) НLА В27. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

12. Те­ра­пию ка­ки­ми пре­па­ра­та­ми счи­та­ют ос­нов­ной при ан­ки­ло­зи­рую­щем спон­ди­ли­те? а) кор­ти­ко­сте­рои­да­ми; б) суль­фа­са­ла­зи­ном; в) НПВС; г) про­из­вод­ны­ми 4‑ами­но­хи­но­ли­на; д) ци­то­ста­ти­ка­ми. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

13. Для псориатического артрита характерно: а)«редискообразная дефигурация

концевых фаланг; б) развитие энтезопатий; в)односторонний сакроилеит;

г) «механические» боли в коленных суставах; д)базисные препараты —

хондропротекторы. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

14. Выберите препарат для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии:

1)азитромицин

2)гентамицин

3)ампициллин

4)цефазолин

5)цефтриаксон

15. Признаки реактивного артрита: а)одностронний сакроилеит; б)

носительство НLА В27; в)доброкачественное течение; г)развитие грубых

деформаций суставов; д)узелки Бушара. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию

от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

16. Базисная терапия псориатического артрита включает в себя:

1)метотрексат

2)делагил

3)алфлутоп

4)пентокифиллин

5)преднизолон

17. При реактивном артрите обнаруживают: 1)возбудителя в синовиальной

жидкости; 2)повышенный уровень мочевой кислоты; 3)высокий титр а-СЛО;

4)острофазовые маркёры врспаления; 5)ревматоидный фактор.

18. Сульфасалазин при реактивных артритах используется с целью:

1)базисной терапии

2)этиологической терапии

3)симптоматической терапии

4)не используется при реактивных артритах

19.Мидокалм это:

1)НПВС

2)миорелаксант

3)цитостатик

4)аминохилиновое производное

5)глюкокортикоид

20.Энтезопатии это:

1)болезненность в месте прикрепления ахиллового сухожилия;

2)костные разрастания

3)отложения уратов

4)кальцинаты

Ответы на тестовые задания: 1 – 2; 2 – 2; 3 – 3; 4 – 2; 5 – 2; 6 – 2; 7 – 2; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 2; 13 – 4; 14 – 1; 15 – 4; 16 – 1; 17 – 4; 18 – 1; 19 – 2; 20 – 1.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной 35 лет поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, слабость, потливость, лихорадку (до 40°С), резь при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гной­ное отделяемое из глаз. Состояние больного средней тяжести. Бледен. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы. Припухлость, покрас­нение и болезненность указанных суставов. Тоны сердца приглушены, ЧСС — 92 в минуту, дыхание везикулярное, ЧД — 24 в минуту. Анализ крови: лейк. — 11х109/л, СОЭ — 47 мм/час. Кровь стерильна. Анализ мочи: лейк. — 25-30 в п/зр.

Посев отделяемого уретры: грамположительные палочки, диплококки и хламидии.

1) Выделите три патологических синдрома.

2) Ваш диагноз?

3) Какое дополнительное исследование показано?

4) Лечебная тактика?

Задача 2.

Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение дви­жения, «одеревенелость» позвоночника. Впервые боли появились 5 лет на­зад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространяв­шееся снизу вверх.

При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике рез­ко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везику­лярное, хрипов нет. ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС — 66 в минуту. АД — 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?

3) Тактика лечения?

Задача 3 .

Больной 23 года. Беспокоят боли в левом коленном и голеностопных суставах, их отёк, повышение температуры до 38 градусов, жидкий стул, тошнота. При осмотре- припухлость, покрас­нение и болезненность указанных суставов, ограничение движений в них. Анализ крови: лейк.-13,4 х109/л, СОЭ-34 мм/час, Hb-130 г/л. Дыхание везику­лярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС — 80 в минуту. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в проекции толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены.

1) Предположительный диагноз?

2) План обследования?

3) Тактика лечения?

Задача 4.

Больной 44 года. Отмечает болезненность и опухание голеностопных суставов, в месте прикрепления ахиллового сухожилия к пяточной кости. В анамнезе – частые ангины. При осмотре: отёк голеностопных суставов, болезненность в них при пальпации и движении, болезненность при поколачивании в области крестцово-подвздошных сочленений. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ритмичные. Патологических шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Анализ крови: лейк. – 12,8хх109/л,СОЭ-40 мм/час. Наличие антигена НLА В27.

1)Предположительный диагноз? Что стало причиной появления суставного синдрома?

2) План дообследоавания. Что можно увидеть на рентгене?

3)Тактика лечения.

Задача 5. Составьте в виде таблицы дифференциально-диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита.