Селективные нпвс при артрозе
Каждый больной артрозом рано или поздно задается вопросом: какой обезболивающий препарат выбрать для суставов? Предлагаем вашему вниманию объективное сравнение пероральных(в таблетках) НПВС – нестероидных противовоспалительных средств.
Несмотря на накопленный опыт применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств для облегчения боли при остеоартрите, новые клинические исследования постоянно вносят свои коррективы.
Надеемся, эти сведения станут основой для правильного выбора.
Селективные и неселективные НПВС: краткое сравнение
Терапевтические опции при остеоартрите включают прием анальгетика парацетамола и НПВС, как неселективных агентов (диклофенак, индометацин), как и новых препаратов, избирательно воздействующих на энзим ЦОГ-2 с минимальным риском побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта.
Все НПВС подавляют энзимы семейства циклооксигеназы (COX, ЦОГ) – ключевой элемент в биосинтезе простаноидов (простагландинов), включая воспалительные и болевые медиаторы простагландины и лейкотриены.
Изоформа ЦОГ-1 неизменно присутствует в здоровых тканях. Она управляет барьерами слизистой оболочки желудка, активацию тромбоцитов, функции почек. Напротив, ЦОГ-2 индуцируется в ответ на воспалительные стимулы, поддерживая воспаление и боль.
Неселективные НПВС подавляют обе изоформы. Причем противовоспалительное и анальгезирующее действие обусловлено ингибированием ЦОГ-2. Действие на изоформу ЦОГ-1 крайне нежелательно, и в значительной мере отвечает за изъязвление пищеварительного тракта и кровотечения во время терапии.
Селективные НПВС получили другой существенный недостаток – повышенный сердечно-сосудистый риск, сопряженный с экспрессией изоформы ЦОГ-2 в сосудах и почках. Этот риск выше, чем у старого поколения препаратов.
У парацетамола (ацетаминофена) сложный и не конца объясненный механизм действия при артрозе. Это слабый ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2, активность которого сосредоточена в головном мозге (гипоталамусе) и спинном мозге, а не в периферических тканях, претерпевающих воспалительные изменения.
Будучи сравнительно безопасным для сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, он отличается повышенной токсичностью для печени.
С чего начать медикаментозное лечение артроза?
Американский колледж ревматологии (ACR) и Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) предлагают свои руководства по лечению артроза НПВС.
Эксперты ACR отмечают, что неселективные НПВС при боли в суставах более эффективны и предпочтительны по сравнению с ацетаминофеном, но различия между ними невелики. Чтобы правильно выбрать обезболивающий препарат для суставов, они рекомендуют следовать простому алгоритму:
- Легкая или умеренная суставная боль: желательно начинать с парацетамола.
- Сильная боль и отсутствие реакции на ацетаминофен: переход на НПВС.
В руководстве OARSI говорится: «Ацетаминофен в суточной дозе до 4000 мг может считаться эффективным для начальной терапии легкой и умеренной суставной боли у больных остеоартритом коленного или тазобедренного сустава»
Но эксперты OARSI предупреждают о потенциальных рисках длительного приема парацетамола в таких высоких дозах (повреждение печени).
При сильной боли или недостаточной эффективности парацетамола следует начинать НПВС в наименьшей эффективной дозе как можно более коротким курсом.
Парацетамол при артрозе: хороший, но не лучший
Согласно последним клиническим исследованиям, парацетамол облегчает боль и нормализует функции суставов при остеоартрите, но не настолько, как неселективные НПВС, особенно при умеренно выраженной боли. Высокие дозы ацетаминофена ассоциируются с тяжелыми побочными эффектами.
Одно из исследований выявило: ацетаминофен в дозах ≥2000 мг/сут повышает риск перфорации и кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.
Другая работа демонстрирует, что в дозах >3000 мг/сут частота побочных эффектов парацетамола со стороны ЖКТ становится сопоставимой с традиционными НПВС.
Правда, непонятно: отражают ли эти исследования реальные последствия приема ацетаминофена или же дело в ожидаемом высоком риске для пациентов с артрозом, которые отказались от лечения НПВС из-за состояния желудка?
У здоровых взрослых людей, принимающих 4000 мг в день на протяжении двух недель, существенно повышается содержание сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) – это говорит о повреждении печени.
Длительный прием высоких доз ацетаминофена в ряде исследований ассоциируется с гипертонической болезнью и хронической почечной недостаточностью.
Неселективные НПВС при артрозе: прикрываем желудок
Все неселективные НПВС в эквивалентных терапевтических дозах (равной степени подавления ЦОГ-2) считаются одинаково эффективными при артрозе.
Обезболивающий эффект дозозависимый, что дает возможность начинать терапию с минимальной дозы препарата, постепенно доводя до оптимальной.
Во всех случаях риск НПВС-гастропатии дозозависимый: чем выше доза и продолжительность лечения, тем тяжелее последствия для ЖКТ.
Без назначения можно принимать Ибупрофен по 200-400 мг 3 раза в день (до 1200 мг/сут). Максимальная доза, которую может назначить врач – 3200 мг/сут. Аналогичным образом максимальная суточная доза напроксена без рекомендации врача не должна превышать 660 мг, по назначению – не более 1500 мг/сут.
Обезболивающие средства в порядке опасности для желудка
За счет ингибирования энзима ЦОГ-1 часто развиваются нежелательные явления со стороны верхних отделов пищеварительного тракта.
Факторы риска перфорации и кровотечений:
- пожилой возраст;
- язвенная болезнь в прошлом;
- инфекция Helicobacter pylori;
- перенесенное ранее кровотечение;
- одновременный прием нескольких НПВС;
- прием профилактических доз аспирина для сердца;
- одновременный прием ангиагрегантов и антикоагулянтов;
- лечение препаратами группы СИОЗС (антидепрессанты).
Таблица: «Обезболивающие средства в порядке опасности для желудка»
| Низкий риск (ОР<2)* | Умеренный риск (ОР 2-4) | Высокий риск (ОР 4-5) | Очень высокий риск (ОР>5) |
|---|---|---|---|
| Ацеклофенак | Рофекоксиб | Теноксикам | Кеторолак |
| Ибупрофен | Мелоксикам | Напрксен | Азапропазон |
| Целекоксиб | Нимесулид | Дифлунизал | Пироксикам |
| Диклофенак | Индометацин | ||
| Кетопрофен | |||
| Сулиндак |
*-относительный риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Последние данные свидетельствуют, что неселективные НПВС (за исключением напроксена) могут повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний до значений, наблюдаемых при приеме высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2.
Клинические факторы риска НПВС-гастропатии у мужчин
Селективные НПВС при артрозе: угроза для сердца
Ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) вызывают осложнения со стороны пищеварительного тракта значительно реже по сравнению с неселективными агентами, сохраняя высокую терапевтическую эффективность.
Но возникает другая угроза – тромботические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт). Наиболее вероятный их механизм заключается в снижении активности антитромботического простациклина относительно протромботического тромбоксана, что ведет к образованию тромбов.
Обезболивающие средства в порядке опасности для сердца
Вероятность острого инфаркта миокарда при лечении отдельными коксибами и неселективными оральными НПВС оценивалась в ходе крупных плацебо-контролируемых исследований. Одно из них, включавшее 2,4 миллиона человеко-лет наблюдения и 15,3 тысячи случаев инфаркта, позволило выстроить их в порядке опасности.
Индометацин (риск +71%), сулиндак (+41%) и мелоксикам (+37%) связаны с самой высокой вероятностью острого инфаркта, тогда как набуметон (-17%) – с минимальным риском для сердца. Среди коксибов наиболее опасным оказался рофекоксиб (+32%), тогда как целекоксиб (+9%) и вальдекоксиб (-1%) переносились лучше.
Обезболивающие препараты в порядке опасности для сердца
Риск со стороны сердечно-сосудистой системы прямо пропорционален дозе и продолжительности приема НПВС при артрозе.
Другой мета-анализ, включавший более 30 рандомизированных контролируемых исследований (116 тысяч пациентов) показал следующее:
- Рофекоксиб и люмиракоксиб чаще других НПВС приводят к инфаркту: относительный риск 2,12 и 2,00 соответственно.
- Эторикоксиб и диклофенак связаны с наибольшим риском смерти в результате сердечно-сосудистых событий, включая ТЭЛА, аритмию, инсульт: относительный риск 4,07 и 3,98 соответственно.
- Ибупрофен и диклофенак ассоциируются с наибольшим риском инсульта: относительный риск 3,36 и 2,86 соответственно.
Некоторые селективные НПВС, в том числе рофекоксиб и вальдекоксиб, были выведены с рынка западных стран по причине тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а в случае с вальдекоксибом – еще из-за непредвиденных кожных реакций.
Целекоксиб продолжает использоваться, в том числе в Соединенных Штатах.
Низкодозовый аспирин с НПВС: плохая комбинация
Артроз – это болезнь пожилого возраста. Поэтому неудивительно, что многие больные, нуждающиеся в нестероидных противовоспалительных средствах, регулярно принимают низкодозовый аспирин для профилактики инфаркта.
Американские ученые (Кателла-Лоусон и др.) отмечали нежелательные взаимодействия между ацетилсалициловой кислотой и некоторыми НПВС для лечения артроза.
Можно ли принимать низкодозовый аспирин с ибупрофеном?
Комбинация ибупрофен с аспирином вызывает ослабление кардиопротекторного действия последнего. Долгосрочные исследования подтверждают это опасение.
Эксперты FDA предупреждают: «Профессионалы здравоохранения должны знать о взаимодействии между низкодозовым аспирином (81 мг/сут) и ибупрофеном, которое ослабляет его антиагрегантный и кардиопротекторный эффект».
Чтобы минимизировать нежелательное взаимодействие, FDA советует принимать ибупрофен за 8 часов до или через 30 минут после приема обычных таблеток аспирина (без кишечнорастворимого покрытия). Пока непонятно, поможет ли прием преодолеть взаимодействие. Лучший выход – избегать неудачного сочетания.
Это взаимодействие, которое, как считается, связано с конкурентным связыванием Ибупрофена и аспирина молекулы ЦОГ-1, не было продемонстрировано ни с другими НПВС, такими как Диклофенак и Напроксен, ни с ацетаминофеном.
Согласно последним исследованиям, низкие дозы аспирина резко усиливают гастротоксичность неселективных НПВС (Диклофенака, Индометацина).
Какой обезболивающий препарат выбрать при артрозе?
| Нормальный риск со стороны ЖКТ | Повышенный риск со стороны ЖКТ | Повышенный сердечно-сосудистый риск | Повышенный почечный риск |
|---|---|---|---|
| Неселективные НПВС + ИПП* | ЦОГ2 высоскоселективные НПВС + ИПП | Предпочтителен напроксен | Избегать НПВС |
| ЦОГ2 высоскоселективные НПВС(рассмотреть ИПП) | Желательно избегать неселективных НПВС | Избегать высох доз диклофенака или ибупрофена | |
| Избегать ЦОГ2 высоскоселективные НПВС |
Таблица: «Повторные или длительные курсы пероральных НПВС»
Для больных с высоким сердечно-сосудистым риском и принимающих аспирин (кардиомагнил), не склонных к язвенной болезни, оптимальный агент – напроксен.
Двойную терапию аспирином и напроксеном прикрывают ингибиторами протонной помпы – ИПП (Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол).
При умеренном риске со стороны пищеварительного тракта и низком сердечно-сосудистом риске комбинируют НПВС с ИПП, фамотидином или мизопростолом.
При повышенном риске осложнений со стороны ЖКТ более предпочтительны селективные НПВС с прикрытием антисекреторными агентами.
Видеоматериалы по теме
Источник
Врачи рекомендуют больным применять НПВП нового поколения при артрозе. Современные лекарственные препараты позволяют сделать лечение более безопасным и комфортным. Заболевание суставов сопровождается болью. На ранних стадиях артроза болевые ощущения возникают периодически. При хронической форме они беспокоят больного постоянно, то усиливаясь, то уменьшаясь. Суставные боли бывают очень сильными и мучительными. Нестероидные противовоспалительные препараты являются спасением для больных артрозом.
Как действуют НПВП
Хотя артроз является дегенеративно — дистрофическим заболеванием, он часто становится причиной появления воспалительных процессов в суставных и околосуставных структурах. Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают:
- обезболивающее;
- противовоспалительное;
- жаропонижающее действие.
Широкое применение «симптоматических» средств обусловлено их высокой эффективностью. НПВП быстро снижают или полностью снимают даже сильные боли. После их применения воспалительные процессы затухают.
Принцип действия НПВП основан на нарушении синтеза медиаторов боли — простагландинов. Медиаторами боли называются химические вещества, которые образуются в ткани при ее повреждении. Выработка простагландинов в человеческом организме контролируется ферментом циклооксигеназой (ЦОГ). Фермент ЦОГ принимает участие в превращении арахидоновой кислоты в простагландины. НПВС угнетают циклооксигеназу, не позволяя ей синтезировать простагландины. Из-за снижения количества простагландинов уменьшается боль, понижается температура тела, затухает воспалительный процесс.
Недостатком медикаментов является их отрицательное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Больные, которые вынуждены часто принимать НПВП, страдают от эрозивно — язвенных поражений гастродуоденальной зоны (гастропатии). На фоне облегчения симптомов артроза возникают отрыжка, изжога, тошнота, рвота и боль в желудке. Под действием НПВП появляется язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Прогрессирование заболевания пищеварительного тракта может привести к:
- кровотечениям;
- пенетрации (проникновению в близлежащие органы);
- перфорации (прорыву в брюшную полость) язв;
- стенозированию (сужению) двенадцатиперстной кишки и желудка.
Традиционные НПВС тормозят активность хондробластов и хондроцитов (клеток хрящевой ткани), снижают синтез коллагена и гиалуроновой кислоты, способствуют преждевременной гибели хондроцитов и усиливают дегенерацию хряща. При регулярном их применении артроз прогрессирует.
Побочные эффекты могут вынуждать больных артрозом отказываться от лечения. Гастропатии угрожают не только здоровью, но и жизни пациентов.
Характеристика НПВП нового поколения
При создании НПВП нового поколения особое внимание уделялось снижению вредного влияния на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны. Во время исследований были обнаружены изоформы фермента ЦОГ. Действие традиционных НПВС было основано на блокировании изоформ ЦОГ – 1 и ЦОГ – 2. И если угнетение ЦОГ – 2 оказывало обезболивающий и противовоспалительный эффект, то подавление ЦОГ — 1 вызывало нежелательные явления.
Понимание роли изоформ фермента ЦОГ привело к открытию НПВП нового поколения. Чтобы нивелировать негативные качества НПВП, были созданы лекарственные препараты, избирательно воздействующие только на фермент ЦОГ – 2. Они названы селективными ингибиторами ЦОГ – 2.
Клинические исследования подтвердили низкую гастроинтестинальную токсичность новых лекарств. Хотя риск развития гастропатии не исчез, частота ее появления значительно снизилась.
НПВП нового поколения при шейном остеохондрозе и других его видах подразделяют на преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ – 2 и специфические (высокоселективные). Преимущественно селективные препараты характеризуются высокой избирательностью к ЦОГ – 2 и низкой к ЦОГ – 1. Высокоселективные подавляют только ЦОГ – 2.
Хотя на первый взгляд высокоселективные препараты при остеохондрозе являются более безопасными, данные клинических исследований свидетельствуют об обратном. В развитии болевого синдрома и воспалительной реакции принимают участие обе изоформы. Поэтому преимущественное угнетение ЦОГ – 2 позволяет добиться отличного лечебного результата с незначительными побочными реакциями.
При существенном подавлении только ЦОГ – 2 возникают дополнительные нежелательные последствия. Применяемые высокоселективные нестероидные противовоспалительные препараты при артрозе негативно влияют на овуляцию и на синтез простациклина (препятствует образованию тромбов).
Селективные ингибиторы ЦОГ – 2 разделяют на 3 группы препаратов:
- Производные сульфонанилидов.
- Представители коксибов.
- Производные оксикамов.
Достоинства и недостатки НПВП нового поколения
НПВП нового поколения не превосходят эффективностью классические препараты. Однако они более безопасны, особенно для людей, страдающих от болезней желудочно-кишечного тракта.
Современные медикаменты не оказывают антитромбоцитарного действия, как неселективные НПВП, поскольку тромбоциты содержат только фермент ЦОГ – 1. Селективные ингибиторы ЦОГ – 2 назначают больным, которые одновременно принимают антикоагулянты.
НПВС нового поколения оказывают положительное воздействие на хрящевую ткань, помогая остановить развитие артроза и восстановить функционирование сустава. Они принуждают хондроциты вырабатывать:
- межклеточное вещество хряща;
- гликозаминогликаны (вещества, образующие матрикс хряща);
- коллаген.
Эти вещества необходимы для полноценного функционирования хрящевой ткани.
В то же время селективные НПВП способны повышать риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и инсульта.
Избирательное угнетение ЦОГ – 2 может приводить к задержке жидкости в организме, повышению артериального давления и обострению сердечной недостаточности.
Производные сульфонанилидов
Одним из первых был произведен селективный ингибитор ЦОГ – Ц 2 Нимесулид (Найз, Нимика, Нимулид, Нимесил). Многочисленные исследования и клинический опыт доказали высокую эффективность и хорошую переносимость препарата. За почти 3 десятилетия применения лекарственного средства серьезных анафилактических реакций или осложнений со стороны пищеварительной системы (образование язвы, кровотечения) не было зафиксировано.
Характерной особенностью Нимесулида является способность не только угнетать деятельность ЦОГ – 2, но и блокировать ее выработку.
Нимесулид относится к преимущественно селективным лекарственным средствам. Он на 88% подавляет активность ЦОГ – 2 и на 45% — ЦОГ – 1. При этом воздействие на ЦОГ – 2 длится дольше.
Лекарственное средство часто назначается больным артрозом из-за его способности снижать в синовиальной (суставной) жидкости уровень коллагеназы. Коллагеназа разрушает коллаген и протеогликаны (вещества межклеточного матрикса соединительной ткани), стимулируя прогрессирование артроза.
После применения Нимесулида при шейном остеохондрозе и артрозе:
- снижается интенсивность боли;
- уменьшается отек;
- воспалительный процесс затухает.
Сустав частично или полностью восстанавливает свою подвижность.
Нимесулид выпускается в виде таблеток, гранул для приготовления суспензии и мази для наружного применения. Гранулы разводят в охлажденной кипяченой воде (содержимое 1 пакетика на 100 мл воды). Приготовленная суспензия хранению не подлежит. Таблетки или суспензию принимают внутрь 2 раза в день. Мазь наносят на пораженное место и слегка втирают. Процедуру повторяют 3 — 4 раза в день. После нее снижается боль и уменьшается опухоль. Препарат помогает улучшить двигательную активность пораженного сустава.
Курс лечение составляет 2 — 8 недель. Он определяется врачом на основании стадии и тяжести заболевания.
После случаев развития серьезных осложнений со стороны печени на фоне приема данного лекарственного препарата были проведены дополнительные исследования на предмет гепатотоксичности Нимесулида. Однако связь лекарственного препарата с появлением гепатопатий не была доказана.
Нимесулид противопоказан беременным женщинам и кормящим мамам.
Представители коксибов
Целекоксиб (Целебрекс) относится к высокоселективным НПВС. Он быстро снижает болевой синдром и уменьшает воспаление. Терапевтические дозы являются безопасными для человека и не вызывают осложнений. Целекоксиб существенно уменьшает риск образования гастродуоденальных язв и других заболеваний пищеварительной системы. Он незначительно увеличивает вероятность тромбоза.
Лекарство быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 2-3 часа. В случае приема жирных продуктов перед употреблением дозы Целекоксиба усваивание замедляется. Максимальная концентрация появится только через 6-7 часов. На этот показатель влияют масса тела и пол пациента. У людей с небольшим весом тела и у женщин концентрация действующего вещества выше, чем у других больных. Таким людям нужно начинать терапию с минимальных доз.
Длительность терапии зависит от состояния больного. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями назначают минимальные дозы и кратковременный курс лечения.
Препарат изготавливается в капсулах. Их принимают дважды в день. Целекоксиб в виде мази не выпускается.
Целекоксиб не назначается больным с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью и при пептической язве во время ее обострения. Противопоказанием являются желудочно — кишечное кровотечение и воспаление кишечника. Нельзя применять Целекоксиб:
- людям, страдающим от бронхиальной астмы;
- детям до 18 лет;
- беременным;
- кормящим женщинам.
Вальдекоксиб (Бекстра) быстро всасывается после приема внутрь. В отличие от Целекоксиба, жирная пища не влияет на скорость его усваивания. Максимальная концентрация действующего вещества возникает через 3 часа. Подтверждено негативное влияние Вальдекоксиба на овуляцию. Однако действие является обратимым.
Лекарственный препарат с осторожностью назначают больным с артериальной гипертензией и с сердечной недостаточностью. Не рекомендуется применять Вальдекоксиб пожилым людям, беременным и кормящим женщинам, больным с нарушениями функции печени и почек, кроме того, детям до 18 лет. Запрещается пить Вальдекоксиб при наличии пептической язвы в острой стадии, тяжелой сердечной или почечной недостаточности.
Таблетки пьют 1 раз в день. В первые сутки лечения можно принять препарат дважды. Лекарственной формы препарата в виде мази не существует.
Производные оксикамов
Эффективность и безопасность Мелоксикама (Мовалис, Амелотекс) проверена многократными клиническими исследованиями. Он быстро купирует болевой синдром и снимает воспаление. Среди всех других НПВП нового поколения Мелоксикам чаще всего рекомендуется при артрозе и при шейном остеохондрозе. Достоинством препарата является возможность принимать его длительное время без ущерба для здоровья.
Эффективность лечения Мелоксикамом сопоставима с результатами лечения Диклофенаком — «золотым стандартом» противовоспалительной терапии. При этом частота гастроэнтерологических осложнений наблюдается в 3 раза реже. Обострение имеющихся гастритов и язвенных болезней возникает иногда только после длительного курса лечения Мелоксикамом (более полугода).
Выпускается лекарственный препарат в виде таблеток, свечей и растворов для внутримышечных инъекций. Таблетки принимают внутрь 1 раз в день во время еды. Свечи вводят 1–2 раза в сутки. Внутримышечное введение показано только в первые 2–3 дня терапии. Мази Мелоксикам не существует.
Мелоксикам не назначают при почечной и печеночной недостаточности. Он противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 15 лет.
Лорноксикам (Ксефокам) является мощным обезболивающим средством. По силе воздействия его можно сравнить с Морфином. Терапевтический эффект сохраняется 12 часов. Лекарственное средство не вызывает нарушений со стороны нервной системы и не вызывает привыкания.
При одновременном приеме с пищей время достижения максимальной концентрации увеличивается с 1,5 до 2 — 3 часов. Препарат выпускается в виде таблеток и порошка для внутримышечных и внутривенных инъекций. Инъекции делают 1 раз в сутки. В первый день лечения может быть назначено 2 введения. Таблетки принимают 2 — 3 раза в день. Лекарственной формы в виде мази не существует.
Противопоказанием является тяжелая форма сердечной, почечной и печеночной недостаточности, желудочно-кишечные или церебрально — сосудистые кровотечения, пептическая язва в острой форме, тромбоцитопения, а также беременность и период кормления грудью.
Источник
