Синовэктомия при ревматоидном артрите

Функциональное состояние коленного сустава определяли с использованием опросника, предложенного Insall et al. и по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Состояние синовиальной оболочки оценивалось по УЗИ.

Длительность наблюдения составила от 6 месяцев до 3 лет (в среднем 1,5 года).

Результаты. 

У всех больных уже к концу 3 месяца после операции отмечено достоверное улучшение функции оперированного сустава по шкале Insall, в первую очередь за счет снижения болевого синдрома и увеличения объема движений. Снижение болевого синдрома в оперированном суставе подтверждалось и показателями ВАШ, по которым через 6 месяцев после операции боль или отсутствовала совсем, или была незначительной. Сохранение болевого синдрома наблюдалось у пациентов, имеющих по данным рентгенографии и УЗИ деструктивные изменения в коленном суставе. При контрольном осмотре через 3 месяца после операции по данным УЗИ имелись признаки восстановления синовиальной оболочки без клинически значимого синовита. Через 6 месяцев отмечено полное восстановление синовиального слоя, у 3 больных имелись признаки умеренного синовита оперированного сустава без нарушения его функции. К концу второго года после операции рецидив синовита отмечен у 7 больных и был купирован консервативно.

Заключение. 

Принимая во внимание малую травматичность и хорошие функциональные результаты, можно считать артроскопическую синовэктомию методом выбора при лечении стойких рецидивирующих синовитов коленного сустава у больных ревматоидным артритом.

Г. М. Кавалерский, В. В. Кузин, А. В. Лычагин, А. А. Березин

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова, Клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов

   Введение

    Ведущим клиническим проявлением ревматических заболеваний (РЗ) является артрит различной локализации в зависимости от нозологии, но с однотипной клиникой — болью, припуханием, нарушением функции, что негативно отражается на качестве жизни пациентов. Согласно отечественным рекомендациям практически при всех заболеваниях в первую очередь назначают нестероидные противовоспалительные препараты с последующим подключением базисных противовоспалительных препаратов, в последние годы — генно-инженерные биологические препараты [1]. Естественно, что исходы РЗ значительно улучшились. Однако остается категория пациентов с рецидивирующими артритами, несмотря на высокотехнологичную терапию и неоднократное внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (ГК). Эти пациенты нуждаются в проведении хирургической синовэктомии, в результате которой удаляется воспаленная гиперплазированная синовиальная оболочка, клетки которой продуцируют избыточное количество синовиальной жидкости и провоспалительных цитокинов, поддерживающих воспаление и деструкцию суставов [2]. Проведение хирургической синовэктомии требует длительного пребывания в условиях стационара, реабилитационных мероприятий, что удорожает лечение. Кроме того, наличие коморбидных заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета и др.) является противопоказанием к проведению хирургических вмешательств. Менее травматична артроскопическая синовэктомия [3, 4]. Альтернативой хирургической синовэктомии может служить радиосиновэктомия (РСЭ) [5–7].

   Историческая справка

    Синовэктомия с использованием радионуклидов впервые была применена в 1950 г. [5], в последующем этот метод получил название радиосиновиортез [8]. За рубежом достаточно широко применяют РСЭ с использованием различных радиофармпрепаратов (РФП) [9,10]. В России в 1990-е гг. для лечения РА с хорошим эффектом использовали коллоидное золото Au-198 [11, 12]. Но этот метод требовал пребывания больного после введения препарата в специальных условиях, т. к. Au-198 имеет не только бета-, но и гамма-излучение, которое повышает риск облучения медицинского персонала. В настоящее время для РСЭ используют различные коллоидные растворы иттрия-90, эрбия-169, фосфора-32, рения-186 с различной длиной пробега бета-частиц, различной активностью, для введения в различные суставы используется разное количество РФП [13–16].

   Механизм действия и клинический эффект радиофармпрепаратов

При попадании радионуклида в полость сустава коллоидные частицы распознаются как чужеродные и фагоцитируются клетками синовии. Вследствие селективного облучения синовии происходит некроз клеток с уменьшением числа и размера синовиальных ворсинок, уменьшением продукции синовиальной жидкости, провоспалительных цитокинов. В последующем синовиальная оболочка фиброзируется, сохраняется длительная ремиссия. Повреждение суставного хряща при этом минимальное [17].
    Согласно руководству Европейской ассоциации ядерной медицины кандидатами для РСЭ являются пациенты с различными РЗ: ревматоидным артритом, спондилопатиями, хронической пирофосфатной артропатией, Лайм-артритом, болезнью Бехчета с полугодовой неэффективностью системной терапии или отсутствием эффекта после внутрисуставного введения длительно действующего ГК, а также пациенты с гемартрозом, страдающие гемофилией, виллонодулярным синовитом [18]. Противопоказаниями для РСЭ являются беременность, период лактации, разрыв кисты Бейкера, локальная кожная инфекция. Детям и подросткам возможно проведение РСЭ лишь в тех случаях, когда польза лечения превышает риск осложнений [19]. Перед выполнением РСЭ необходимо провести ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию, что позволит уточнить состояние синовиальной оболочки, объем выпота и наличие деструкции сустава [20].
    К настоящему времени имеется достаточное число публикаций, свидетельствующих об эффективности РСЭ. При проведении РСЭ 2190 суставов при различных заболеваниях лучший результат отмечался у больных гемофилией (благоприятный эффект был получен в 91±4,3% случаев) и виллонодулярным синовитом (77,3±25,3%). При РА РСЭ была эффективна у 72,8±12,3% больных с 1–2 стадиями и у 52,4±23,6% — с 3–4 стадиями заболевания по Штейнброкеру; при остеоартрозе — у 56±11% [21].
    В проспективном исследовании был показан эффект РСЭ у больных персистирующим артритом. При лечении суставов верхних конечностей существенное улучшение отмечалось чаще, чем при РСЭ суставов нижних конечностей (соответственно 79% и 60%) [6]. Эти результаты были подтверждены и в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [22]. В аналогичном по дизайну исследовании был получен эффект у больных РА с неэффективностью внутрисуставного введения ГК в мелкие суставы кисти в течение  2 лет [7]. 
    Через полгода после РСЭ практически у всех пациентов (92%) уменьшилась боль, у 82% сократилось число припухших суставов, у 64% повысилась подвижность суставов кисти по сравнению с таковыми симптомами у пациентов, получавших плацебо (72%, 53%, 42% соответственно). Лучший результат отмечается при начале терапии на ранних стадиях болезни. Недостаточный ответ на РСЭ или отсутствие эффекта отмечалось у больных с деформацией суставов и выраженной деструкцией. Авторы наблюдали меньшую эффективность при выраженных повреждениях суставов. Эффект иттрия-90 при экссудативном гоните у больных ревматологического профиля представлен в недавно опубликованной работе польских авторов [23]. Длительность эффекта после РСЭ подтверждена клиническими проспективными наблюдениями [24].

   Радиофармпрепараты на основе рения-188

    Обычно препараты на основе рения-188 (Re-188) используют для введения в крупные суставы, однако имеется публикация об успешном применении коллоида Re-188 для РСЭ суставов среднего размера [25] и мелких суставов при РА [26].
    В основном РФП, производимые на радиофармацевтических заводах, доставляются в клиники по предварительным заказам, из-за быстрого периода полураспада их нельзя долго хранить, что осложняет возможность их применения.
    Появление на отечественном рынке генератора вольфрам-188 / рений-188 (188W/188Re) позволяет получать Re-188 непосредственно в клинике. Рений-188 имеет период полураспада (T½) 69 дней, что дает возможность использовать генератор в клинике в течение нескольких месяцев для приготовления РФП фактически для каждого конкретного больного. Средняя длина пробега частиц в ткани составляет 3,8 мм, максимальное проникновение радионуклида — 11 мм [5, 12]. Параметры Re-188 позволяют проводить РСЭ суставов средних и крупных размеров: коленных, тазобедренных, голеностопных, локтевых [13]. Свойства данного РФП позволяют визуализировать его локализацию методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, оценивать накопление в ткани и рассчитывать поглощенную дозу, а также проводить дозиметрическое планирование [12, 14].
    В Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба (Обнинск) создан новый оригинальный препарат для РСЭ на основе Re-188, помещенного в микросферы альбумина с размерами частиц 5–10 мкм [27]. В доклинических исследованиях показано, что при внутрисуставном введении достигается практически полная фиксация РФП в коленном суставе, тогда как в печени и других органах и тканях определяется лишь следовое накопление. Поглощенная доза в синовии — 240 Гр (при введении 3 МБк). Через 21 сут отмечается подавление экспериментального синовита [24]. Развитие этого метода в России позволит нашим пациентам получать лечение, доступное сейчас только за рубежом. Ограниченная доступность РФП для РСЭ в России является основным недостатком метода, не позволяющим широко использовать его в клинической практике. Необходима кооперация радиологов и ревматологов в проведении исследований по оценке эффективности Re-188 у пациентов с рецидивирующими синовитами, не отвечающих на стандартную медикаментозную терапию.

Коленные суставы — вторые по размеру крупные суставы в человеческом организме после тазобедренных. Они имеют сложную структуру и обеспечивают движение в двух осях — фронтальной (сгибание-разгибание) и вертикальной (вращение внутрь и кнаружи).

Для сглаживания неровностей суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, амортизации и распределения нагрузки на сустав внутри него имеются два подвижных фиброзно-хрящевых полукруглых образования — мениска.

Сустав имеет свою капсулу, которая покрыта изнутри тонкой синовиальной оболочкой (синовием), которая переходит и на мениски в том числе. Клетки синовиальной оболочки вырабатывают синовиальную жидкость для смазки внутрисуставных поверхностей, а также выполняют защитные фагоцитарные функции.

Количество синовиальной смазки, которая находится внутри полости, составляет 2-4 мл. При некоторых патологиях ее объем может уменьшаться или значительно увеличиваться.

Болезни, при которых в патологический процесс вовлекается синовиальная оболочка, становятся причиной появления отека, болей и нарушения подвижности в коленном суставе. На воспаленном синовии оседают иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, плазматические клетки), которые вырабатывают антитела, в том числе аутоантитела, и медиаторы воспаления.

Поражения внутренней оболочки суставной капсулы устойчивы к проводимому консервативному лечению, поэтому во многих случаях приостановить прогрессирование патологии колена и сохранить его подвижность позволяет только оперативное вмешательство.

Синовэктомия коленного сустава — это оперативное вмешательство, предусматривающее иссечение (удаление) синовиальной оболочки. Синовэктомия приостанавливает дегенерацию синовиальной оболочки и восстанавливает нормальную функцию сустава.

Показания и противопоказания

Синовэктомию назначают в тех случаях, когда патологические изменения невозможно скорректировать консервативным путем. Целью этого оперативного вмешательства является устранение синовия как субстрата для развития воспаления и продукции экссудата.

Показаниями к ее проведению являются поражение коленного сустава при ревматоидном артрите, туберкулезе, доброкачественные образования в суставе, рецидивирующие инфекционные синовиты, устойчивые к терапевтическому лечению, диффузные коллагенозы, приводящие к нарушению подвижности в суставе.

Проведение вмешательства противопоказано пациентам с гнойными поражениями кожи и подкожной жировой клетчатки в месте операции, при суставных анкилозах (неподвижности), тяжелых соматических заболеваниях.

Подготовка к операции

Перед операцией пациента обследуют. Обязательными лабораторными исследованиями являются общий анализ крови, коагулограмма. Также необходимо проведение электрокардиограммы, рентгеноскопического исследования, в том числе с контрастированием.

За 12 часов до проведения процедуры пациенту нельзя кушать и употреблять жидкость. После операции больному потребуются мобилизирующие приспособления и костыли, поэтому целесообразно их приобрести заранее.

Ход операции

Синовэктомия коленного сустава может быть открытой (при вскрытии суставной капсулы) и артроскопической. В ходе операции проводится частичное (парциальное) или полное иссечение синовиальной оболочки.

Артроскопическая процедура считается щадящей и минимально травмирует колено. В результате этого после артроскопической операции возникает меньше осложнений, чем после открытой. Процедура довольно сложна в исполнении и требует особой квалификации врача.

Операция проводится под общей или эпидуральной анестезией. Артроскопическую синовэктомию выполняют с помощью специального оптического прибора — артроскопа, который дополнительно оснащен микрохирургическими инструментами. На бедро пациента накладывают жгут, чтобы уменьшить приток крови в оперируемую конечность.

Область коленного сустава обрабатывают антисептиками, после чего делают 3-4 надреза на коже длиной по 7 мм каждый. Через эти надрезы вводятся трубки артроскопа и микрохирургических инструментов.

После прокола суставной сумки артроскоп вводится внутрь полости. С помощью оптического устройства осматривают полость и определяют область для иссечения оболочки. Иссеченные ткани удаляют из суставной полости.

После операции в сустав обязательно устанавливают дренажные трубки для отхождения экссудата, который образуется при заживлении тканей.

Артроскопическая синовэктомия может проводиться как самостоятельная процедура или быть одним из этапов внутрисуставной операции, например, удаления новообразований, менисков или суставных мышей (при болезни Кенига). Длится операция не больше часа.

Восстановительный период

После операции больного размещают в палате, где он находится под медицинским наблюдением до тех пор, пока не отойдет от наркоза. Период реабилитации после артроскопической синовэктомии обычно проходит быстро — в течение нескольких дней. При выраженных болевых ощущениях пациенту показаны обезболивающие средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов.

Начиная со второго дня после операции, больному необходимо проходить физиотерапевтические процедуры, которые способствуют ускорению заживления ран и восстановлению нормальной работы коленного сустава.

Одновременно с физиотерапевтическими процедурами пациентам показана лечебная физкультура. Передвигаться больной должен с помощью костылей, чтобы не нагружать оперированный сустав. Когда можно отказаться от костылей, решает только врач травматолог, исходя из темпов восстановления функций сустава.

Синовиальная оболочка после полной синовэктомии в большинстве случаев полностью восстанавливается через 6 месяцев после операции.

Возможные осложнения

Риск развития осложнений после открытой синовэктомии значительно выше, чем при артроскопической. К последствиям открытой операции относятся гематомы, болевой синдром, рубцовые деформации, приводящие к ограничению диапазона движений.

Появление осложнений удлиняет реабилитационный период, а в некоторых случаях требует повторного оперативного вмешательства.

Полная синовэктомия чревата развитием осложнений. Вместе с синовиальной оболочкой удаляется микроциркуляторная внутрисуставная сеть, которая обеспечивает ткани сустава, хрящи и связки питательными веществами и кислородом. Нарушение нормального кровоснабжения сустава приводит к дегенеративным изменениям в нем, что впоследствии может преобразоваться в артроз.

Чтобы избежать опасных последствий вмешательства на коленном суставе, пациенту необходимо строго соблюдать все рекомендации врача, принимать необходимые медикаменты, посещать физиотерапевтический кабинет, а в дальнейшем занятия лечебной физкультурой (ЛФК).

Комплекс ЛФК является основой правильного восстановления подвижности колена.

Малая травматичность и хорошее восстановление после артроскопической синовэктомии позволяет считать эту операцию предпочтительной при стойких рецидивирующих воспалительных и дегенеративных заболеваниях коленных суставов.

Стоимость процедуры в России колеблется от 20 до 35 тысяч рублей, что зависит от ведомственной принадлежности клиники и региона.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru