Склерит при ревматоидном артрите лечение

    Актуальность

Ревматоидный артрит (РА) является системным аутоиммунным воспалительным заболеванием соединительной ткани, при котором преимущественно поражаются мелкие суставы. Распространенность РА составляет 0,5-1% [1]. Средний возраст начала заболевания – 40-50 лет для женщин и старше 50 – для мужчин, а внесуставные осложнения РА могут быть первыми признаками заболевания в 25-30% случаев [2, 3].

    Частота поражения глаз при РА составляет около 27%. Могут поражаться все структуры глаза в виде увеита (у 14% обследованных больных), склерита (9%), кератита (7%), глаукомы (5%), катаракты (5%) и конъюнктивита (2%) [4-6]. Офтальмологические поражения проявляются развитием синдрома «сухого глаза» (25-70% случаев) и кератоконъюнктивита [7, 8]. У 41% пациентов выявляется одно заболевание глаз, у 26% – сочетание двух, у 19% – трех, у 15% – четырех [4].

    Периферический язвенный кератит (ПЯК) отмечают у 1% населения, у 85% пациентов имеют двусторонние проявления, 15% – односторонние [9]. По данным разных исследований распространенность язвы роговицы у пациентов с РА составила 1,4% [10].

    ПЯК представляет собой одностороннее серповидное стромальное воспаление, которое ассоциируется с РА. 

    В патогенезе ревматоидного кератита роль играют цитокины:TNF-α, IL-1 и IL-6. Применение ингибитора фактора некроза опухоли-α (TNF-i) эффективно в связанных с РA случаях ПЯК, резистентных к традиционной иммуномодулирующей терапии [11]. ПЯК и некротический склерит часто представляют угрозу для зрения и требуют срочного лечения [12].

    Кардинальным и эффективным методом лечения при далеко зашедшей стадии является пересадка роговицы. У 65% пациентов с односторонним развитием язвы через 1 год наблюдается неудовлетворительный функциональный результат с отсутствием предметного зрения. У 40% пациентов может наблюдаться двусторонний ПЯК, при этому 8% – двусторонняя перфорация. 5-летняя выживаемость трансплантата после кератопластики при РА составляет 48%, при буллезной кератопатии – 59% и дистрофии Фукса – 84% (р<0,01) [13].

    Вышесказанное подчеркивает высокий риск поражения глаз и низкую эффективность лечения при перфорации роговицы от ПЯК у пациентов с РА. 

    Клинический случай

Нами была обследована пациентка М., 47 лет, с диагнозом: «Ревматоидный артрит с системными проявлениями, поздняя стадия (более 2-х лет), 2 степень активности. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет II типа, компенсированный; синдром Шегрена. Пациентка находилась на учете у врача-ревматолога и получала системную гормональную терапию.

    В Уфимский НИИ глазных болезней пациентка обратилась с жалобами на ухудшение зрения в течение последних 5-6 мес., сухость в обоих глазах, слезотечение, светобоязнь, болевой синдром. Ранее лечилась по месту жительства по поводу интермиттирующего течения заболевания и без видимой положительной динамики. На фоне ухудшения состояния глаз была направлена на стационарное лечение.

    Объективно: Visus OD = движение руки у лица; OS = 0,03, не корригирует. OD – смешанная инъекция конъюнктивы, в паралимбальной зоне роговицы два очага расплавления, один с перфорацией, выпадением и ущемлением радужки, передняя камера мелкая, влага прозрачная, зрачок деформирован, подтянут к зоне перфорации, реакция на свет отсутствует, хрусталик – полное помутнение. Глубжележащие среды не просматриваются (рис. 1). OS – смешанная инъекция конъюнктивы, в парацентральной зоне роговицы очаг истончения и размягчения ткани роговицы, десцеметоцеле, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка с четким рельефом, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, хрусталик – неполное помутнение, стекловидное тело – деструкция. Глазное дно: без видимой патологии.

    Верифицирован диагноз: OU – аутоиммунный кератит на фоне ревматоидного артрита. OD – перфорация роговицы с ущемлением радужки. Полная осложненная катаракта. OS – язва роговицы с кератомаляцией, десцеметоцеле. Неполная осложненная катаракта. Сопутствующий диагноз: синдром Шегрена. Сахарный диабет II типа, компенсированный.

    Пациентке была выполнена стандартная сквозная кератопластика с экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ на правом глазу. Проведена послеоперационная местная антибактериальная, противовоспалительная и гормональная терапия.

    Через 1 мес. на левом глазу также была выполнена стандартная сквозная кератопластика, но в сочетании с УФ-кросслинкингом с целью улучшения прочностных качеств трансплантата. Процедура выполнялась по предложенной методике: по мере наложения непрерывного шва и фиксации материала производили насыщение трансплантата и собственной роговицы инстилляцией 0,1% водного раствора рибофлавина и 20% Декстрана («Декстралинк», Россия) в течение 15-20 минут. Выполняли ультрафиолетовое облучение роговицы аппаратом «УФалинк» при мощности 18 мВт/см², длине волны 370 нм и суммарной энергии 5,4 Дж/см² в течение 5 минут. Операцию завершали субконъюнктивальной инъекцией и промыванием конъюнктивальной полости раствором антибиотика. В послеоперационном периоде, наряду с антибактериальной, противовоспалительной и гормональной терапией, была назначена инстилляция Циклоспорина А 0,05% – дважды в сутки на 3 мес.

    Пациентка наблюдалась в течение года после операции.

    Первый контрольный визит был через месяц после операции каждого глаза соответственно. Объективно: Visus OD=0,05, с коррекцией sph +10,0=0,08; OS=0,1 н/к. OD – глаз спокоен, трансплантат прозрачный, швы состоятельные, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, реакция на свет сохранена, хрусталик отсутствует. Глазное дно: рефлекс розовый. OS – глаз спокоен, трансплантат прозрачный, швы состоятельные, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, хрусталик – неполное помутнение, стекловидное тело – деструкция. Глазное дно: без видимой патологии.

    Оба глаза имели хороший послеоперационный анатомо-функциональный результат. Однако через 3 мес. после операции на правом глазу мы наблюдали кератомаляцию, отек и расплавление трансплантата в центре (рис. 2).

    Было принято решение о повторной пересадке роговицы, но в комбинации с кросслинкингом роговицы, которая уже использовалась на левом глазу, где отмечали стабильное течение послеоперационного периода и удовлетворительное состояние трансплантата. Была проведена стандартная антибактериальная, противовоспалительная и гормональная терапия. Цитостатики назначены не были.

    Объективный статус на контрольном визите после повторной кератопластики через 3 мес. на правом глазу и 6 мес. на левом глазу. Visus OD =0,07 с коррекцией sph +10,0=0,1. OS=0,1 н/к. OD – глаз спокоен, трансплантат прозрачный, швы состоятельные. OS – глаз спокоен, трансплантат прозрачный, швы состоятельные (рис. 3).

    При контрольном визите через 12 мес. после повторной кератопластики на правом глазу отмечалось отсутствие отрицательной динамики и хорошая приживаемость трансплантата. Visus: OD =0,09 с коррекцией sph +10,0=0,2. OS = 0,2 н/к. Объективно глаза спокойны, признаки воспаления отсутствуют, трансплантат прозрачный, швы состоятельные.

    Обсуждение

    Язвенный кератит характеризуется воспалением, вовлекающим все слои роговицы, разрушение коллагена, клеточную инфильтрацию и лимбальные сосудистые изменения, свидетельствующие о развитии васкулита, что, в конечном итоге, может вызвать расплавление роговицы [14].

    Воспаление, которое включает в себя перилимбальную область и характеризуется секторным истончением пораженного участка [15]. В литературе описаны случаи кератолиза (стерильного роговичного расплавления), связанного с ревматоидным артритом [14-18].

    McKibbin и соавт. [19] сообщили о ревматоидном артрите как ассоциированном системном заболевании у 15 из 27 (55%) пациентов с расплавлением роговицы. В ретроспективном исследовании 38 пациентов с РА в возрасте 50-93 лет и длительностью артрита 6-60 лет, у которых наблюдался кератолиз, Malik et al. [16] сообщили о двустороннем одновременном поражении роговицы только у двух пациентов. 55% язв были периферическими, 25% – парацентральными, 17% – центральными и 3% – лимбальными. Наблюдались признаки сухости глаз у 71% пациентов, предшествующий кератолиз в пораженном или другом глазу – у 50%, сопутствующее лимбальное воспаление – у 8%, предшествующий склерит – у 2,7% пациентов.

    Патогенез расплавления роговицы плохо изучен. Хемотаксис лейкоцитов и высвобождение лизоцимных ферментов, таких как коллагеназы и протеазы, которые разрушают коллаген роговицы и протеогликаны, предположительно играют ключевую роль в расплавлении роговицы при РА [20]. При биопсии конъюнктивальной ткани, прилегающей к зоне плавления роговицы, выявлены признаки иммунно-опосредованного сосудистого окклюзионного заболевания [21].

    Fujita и соавт. [21] сообщили, что при РА тяжелый ксероз, связанный с болезнью Шегрена, может способствовать расплавлению роговицы. Для ревматоидно-ассоциированных язв роговицы характерен локальный дисбаланс между уровнями специфической коллагеназы (ММП-1) и ее тканевого ингибитора (ТИМП-1), вызывающего быстрый кератолиз [14]. Smith и соавт. предположили, что перепроизводство ММП-2 в строме роговицы и ММП-9 в слезных железах может вызвать деградацию коллагена кератоцитов [22].

    ПЯК с кератомаляцией наблюдается обычно у серопозитивных больных РА с длительным артритом, наличием локального и системного васкулита [14]. Однако Singh с соавт. сообщили о случае серопозитивного РА с плавлением роговицы при отсутствии других проявлений артрита, но роговица была поражена также метициллин-резистентным золотистым стафилококком [23].

    Лечение язвы или перфорации роговицы требует хирургического вмешательства, а медикаментозная терапия включает системные стероиды, иммунодепрессанты (Азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид и циклоспорин) и антибиотики [14, 16, 24, 25]. Прогноз в отношении зрения часто бывает плохим [16]. В литературе сообщается о повторном расплавлении или рецидиве кератолиза после хирургического разрешения исходного эпизода [16, 25].

    Описанный клинический случай указывает на зависимость развития тяжелого двухстороннего поражения роговицы от характера течения основного заболевания, а также наличия синдрома Шегрена и сахарного диабета. Последний, по всей видимости, усугубляет микроциркуляцию на системном уровне и негативно влияет как на офтальмологические проявления, так и на общее течение процесса. Применение комбинированных методик хирургического лечения, цитостатиков может играть ключевую роль в исходе терапии.

    Заключение

    Высокий риск развития язвы роговицы с перфорацией наблюдается у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. Риск развития болезни трансплантата и рецидивирования процесса сохраняется даже после проведенной пересадки роговицы. Сочетание кератопластики с использованием УФ-кросслинкинга с целью улучшения прочностных качеств трансплантата и его приживляемости показало хороший отдаленный результат и может быть рекомендовано как методика лечения пациентов с язвой роговицы на фоне ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит – это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. Патология начинается с воспаления суставов, но со временем переходит на внутренние органы. Достаточно часто отмечается поражение глаз при ревматоидном артрите. Это опасное осложнение, которое может привести к потере зрения.

Осложнения на глаза при артрите

С поражением глаз при ревматоидном артрите можно столкнуться на любой стадии развития заболевания. Ухудшение зрения может возникать уже при первом эпизоде воспаления суставов.

Артрит и глаза связаны, так как аутоиммунное заболевание влияет на работу всего организма в целом. При артрите поражение глаз может возникать в юном возрасте, что опасно ранней потерей зрения и развития инвалидности.

Сухой кератит

Сухим кератитом называется нарушение выработки слезной жидкости. Из-за этого возникает так называемый синдром сухого глаза. Патология развивается достаточно часто. Характерные симптомы:

• сухость глаз;
• покраснение роговицы;
• ощущение соринки в глазу;
• ухудшение четкости зрения.

В лечении этой патологии практикуется комплексный подход. В первую очередь назначаются увлажняющие капли и витамины для глаз. Дополнительно могут быть назначены общеукрепляющие витаминные препараты и специальная диета.

Увеит

Еще одно осложнение, которое дает ревматоидный артрит на глаза – это увеит. Данное воспалительное заболевание поражает сосудистую оболочку глаза, которая расположена между склерой и сетчаткой.

Увеит вызывает преимущественно юношеский или ювенильный ревматоидный артрит с поражением глаз. Болезнь характеризуется следующей симптоматикой:

• дискомфорт в глазах;
• чувство жжения;
• покраснение склер;
• светобоязнь;
• ухудшение зрения.

В терапии применяют препараты из группы кортикостероидов и антибиотиков, так как воспалительный процесс нередко отягощается присоединением инфекции.

Катаракта

У больных ревматизмом артрит и глаза тесно связаны, особенно в старшем возрасте, когда на фоне ревматоидного заболевания существует риск развития катаракты. Это заболевание характеризуется помутнением хрусталика глаза и опасно слепотой.

Симптомами заболевания является ослабление зрения и частичная слепота в ночное время суток. Медикаментозное лечение катаракты эффективно лишь на начальных стадиях развития болезни. При помутнении хрусталика необходима операция по его замене, иначе зрение будет безвозвратно потеряно.

Глаукома

Артрит может оказывать негативное влияние на глаза, одна из наиболее опасных болезней, возникающих как осложнение артрита – это глаукома. Патология связана с повышением внутриглазного давления. В результате нарушается питание сетчатки и поражается зрительный нерв.

Опасность патологи заключается в отсутствии специфических симптомах на ранних стадиях развития. При глаукоме чувствует боль и давление в глазах, затем появляются слепые пятна, а со временем начинается быстропрогрессирующая слепота.

Лечение болезни на ранних стадиях осуществляется с помощью сосудорасширяющих офтальмологических капель, которые снижают глазное давление. При прогрессирующей глаукоме практикуется хирургическое лечение.

Окклюзия сосудов сетчатки

Еще одно опасное осложнение – это окклюзия сосудов сетчатки глаза. Патология характеризуется блокированием сосудов и внезапным прекращением кровоснабжения сетчатки. Симптомы этого нарушения проявляются спонтанной слепотой, которая достаточно быстро проходит.

Медикаментозного лечения этого осложнения нет, для нормализации кровоснабжение применяется хирургическое лечение.

Воспаление конъюнктивы

При инфекционных артритах часто развивается воспаление конъюнктивы глаза. Конъюнктивит достаточно часто возникает у детей на фоне реактивного артрита. Это заболевание является частью синдрома Рейно, развивающегося при тяжелых формах артрита.

Конъюнктивит характеризуется следующими симптомами:

• покраснение глаз;
• зуд и жжение в глазах;
• наличие гнойного отделяемого;
• закисание глаз.

Для лечения используют антибактериальные глазные капли. Если конъюнктивит часто рецидивирует, офтальмолог может подобрать витаминные капли для глаз, повышающие местный иммунитет.

Диагностика

Диагноз ставится на основании осмотра офтальмологом и сбора анамнеза. Дополнительно назначается исследование сосудов глаз и измерение глазного давления. Как правило, диагноз ставится без каких-либо трудностей, терапия подбирается достаточно просто.

Медикаментозное лечение

При поражении глаз на фоне артрита могут применяться следующие препараты:

• кортикостероиды;
• антигистаминные средства;
• витаминные капли;
• антибактериальные препараты.

Кортикостероиды в каплях применяются при сильном воспалительном процессе. Наиболее распространенные офтальмологические препараты – это капли Софрадекс, Нормакс, Дексаметазон. Эти препараты применяют коротким курсом, из-за риска развития побочных эффектов.

Антигистаминные средства могут назначаться для устранения сухости и раздражения глаз. Наиболее распространенные препараты этой группы – капли Аллергодил, Кромогексал, Алломид. Они также применяются при неинфекционном конъюнктивите.

Витаминные капли назначаются при прогрессирующей катаракте. В терапии этого заболевания используют препараты Квинакс и Катахром. Эти капли уменьшают скорость прогрессирования болезни и позволяют отсрочить проведение операции по замене хрусталика.

Антибактериальные препараты применяют в терапии конъюнктивита. Для устранения бактериального воспаления назначают препараты Флоксал, Окомистин, Норфлоксацин.

При глаукоме необходимо использовать средства, которые снижают глазное давление. По назначению врача может применяться препарат Арутимол или Глаупрост.

Хирургическое лечение

Оперативные методы лечения применяются при глаукоме, катаракте и нарушении кровоснабжения сетчатки. При глаукоме операция направлена на снижение глазного давления посредством расслабления сосудов. В терапии катаракты практикуется полная замена хрусталика.

Увлажнить глаза при синдроме сухого глаза поможет сок алоэ. Его закапывают в каждый глаз, предварительно смешав с чистой водой в пропорциях 1 к 5.

Прогноз

При своевременной диагностике осложнений на глаза при артрите, прогноз на выздоровление, как правило, благоприятный. Медикаментозная терапия позволяет остановить прогрессирование заболевания, а хирургическое лечение эффективно восстанавливает зрение. Особую опасность представляет глаукома. В запущенных формах болезнь не лечится даже посредством операции, и может приводить к полной утрате зрения.

Чтобы не допустить развития осложнений на глаза при артрите, необходимо соблюдать рекомендации врача и не запускать болезнь.