Слизистые рта при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит обычно начинается с кистей и стоп, а затем распространяется на коленные и другие крупные суставы.

Чистка зубов щёткой и нитью, равно как ополаскивание, помогает сохранить красивую улыбку и защищает от болезней дёсен. Однако, как выяснили учёные, избыток бактерий в полости рта может повлиять не только на здоровье зубов, но и на состояние суставов. Исследование, недавно опубликованное в издании Science Translational Medicine, продемонстрировало, что микроорганизмы, вызывающие заболевания дёсен, могут также спровоцировать развитие воспаления, характерного для ревматоидного артрита.

«Эта работа, возможно, в наибольшей степени приближает нас к пониманию причин развития ревматоидного артрита», — поясняет ведущий автор исследования Максимилиан Кониг (Maximilian Konig), сотрудник Массачусетской главной больницы (Massachusetts General Hospital).

Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунное заболевание, при котором клетки иммунной системы атакуют суставы. Оно обычно начинается с мелких суставов кистей и стоп, которые в результате болезни опухают, болят и теряют подвижность.

Исследователи обнаружили биологическую связь между ревматоидным артритом и пародонтитом, бактериальным воспалительным заболеванием дёсен. В предыдущих работах было показано, что потеря зубов, являющаяся маркером пародонтита, также может предсказать развитие РА и его тяжесть. Учёные установили, что, чем больше зубов утрачено, тем выше риск появления воспалительного процесса в суставах.

Однако о том, какие именно бактерии, участвующие в развитии пародонтита, провоцируют РА, до сих пор было известно немного. Международная команда исследователей решила выяснить, связано ли развитие РА с бактериями, и, если ответ на первый вопрос окажется положительным, может ли полость рта быть источником таких бактерий.

Учёные собрали образцы крови у 100 с лишним людей, страдающих пародонтитом, и у 100 человек без признаков этого заболевания. У 9 членов первой группы и 8 добровольцев из второй также были получены образцы жидкости из пространства между дёснами и зубами. Кроме того, исследователи получили образцы крови и суставной жидкости приблизительно 200 человек с диагностированным РА.

Состав жидкости, собранной в полости рта, проанализировали, чтобы выявить различия между пациентами с пародонтитом и здоровыми добровольцами. На этом этапе учёным удалось обнаружить определённое сходство образцов, взятых у больных пародонтитом, с образцами крови и суставной жидкости пациентов, страдающих РА.

Дело в том, что у людей, страдавших пародонтитом, в образцах жидкости из полости рта в большом количестве присутствовали цитруллинированные белки. Цитруллинирование — это естественный процесс регуляции белков, в процессе которого аргинин превращается в цитруллин. Он встречается в организме всех людей, однако у пациентов с РА идёт слишком активно, что приводит к повышению концентрации цитруллинированных белков. Последние известны способностью провоцировать иммунный ответ при ревматоидном артрите. У пациентов с РА часто обнаруживаются антитела к цитруллинированным белкам, также называемые «антитела к циклическому цитруллинированному пептиду».

Исследователям удалось обнаружить связь между бактериальным штаммом Aggregatibacter actinomycetemcomitans и увеличением количества цитруллинированных белков, вырабатываемых белыми кровяными клетками нейтрофилами. Бактерия провоцирует этот процесс при помощи выработки особого типа токсина, «лейкотоксина A», который разрушает нейтрофилы, приводя к высвобождению цитруллинированных белков.

У людей, страдающих РА, наличие антител к лейкотоксину A связано с наличием антител к цитруллинированным белкам. Это позволяет предположить, что конкретная бактерия может спровоцировать аутоиммунный процесс, но не даёт возможности рассуждать об этом со стопроцентной уверенностью. Не у всех людей с ревматоидным артритом есть описанные антитела, и не все, у кого антитела имеются, страдают РА. Кроме того, возможно, что повышение концентрации цитруллинированных белков связано и с другими воспалительными и инфекционными процессами помимо тех, что вызываются бактерией A. actinomycetemcomitans.

Нельзя сказать, что все люди, страдающие пародонтитом, заболеют РА или что ревматоидному артриту обязательно предшествует болезнь дёсен или недостаточно тщательный уход за полостью рта. Однако новое исследование приближает нас к пониманию процессов возникновения аутоиммунных заболеваний, например, ревматоидного артрита, причины развития которых в настоящее время не до конца ясны.

Научно доказано, что ревматоидный артрит и зубы взаимосвязаны. Эта болезнь не имеет возрастных ограничений, может поражать и детей в возрасте от 16 лет. Патологические процессы, которые образовываться в ротовой полости способны запустить развитие такого аутоиммунного заболевания, как ревматоидный артрит. Изучением этой взаимосвязи занимаются научные сотрудники Университета Луисвилля.

Где связь зубов с ревматоидным артритом?

Ученые определили, что зубные заболевания, такие как пародонтоз способствуют увеличению количества определенного фермента. Такое вещество называется пептидиларгинин дейминаза. А также научно доказано, что оно влияет на развитие хронического артрита. Увеличение такого фермента приводит к изменению клеток определенного белка в пептид, который содержит в своем составе аминокислоту цитруллин. Такое преобразование вызывает аутоиммунную реакцию, то есть организм человека пытается уничтожить образовавшийся пептидный комплекс. Вследствие чего развивается ревматоидный артрит (РА).

Тем не менее, проведя изучение бактерий, что находятся в ротовой полости, научные деятели опровергли их связь с развитием аутоиммунных заболеваний. Но так как вопрос недостаточно изучен, рекомендуется все же тщательно следить за гигиеной полости рта.

Вернуться к оглавлению

Что происходит с зубами?

При ревматоидном артрите аутоиммунные реакции организма на патологические процессы в полости рта существенно влияют на состояние зубов. Разрушение зубной эмали приводит к проникновению бактерий в канал корня с формированием гранулемы, представляющей собой нарост с гнойно-серозной субстанцией. Иммунная защита организма пытается подавить воспалительный процесс наращивая на гранулеме защитные ткани. Такое образование со временем преобразовывается в кисту. В это время костные структуры начинают разрушаться, и их место занимает кистозный нарост. Ревматоидный артрит оказывает такое влияние на зубные ряды:

• вызывает деформацию головки височно-нижнего соединения, образование кист;
• запускает процесс разрушения костной ткани;
• содействует дизокклюзии зубных рядов;
• способствует образованию межзубных зазоров;
• вызывает боли и нарушение в работе околоушных железах;
• провоцирует воспалительный процесс в тройничном нерве.

Вернуться к оглавлению

Возможна ли имплантация при РА?

Для проведения такого хирургического вмешательства, как имплантация зубов в больных ревматоидным артритам необходимо предварительно сдать ряд анализов, которые покажут степень приживления имплантов. Количество времени, которое требуется для полного приживление зависит от состояния иммунной системы. В среднем процесс длится от 3 до 4 месяцев на нижней челюсти и 6—9 — на верхней. Такие манипуляции назначает и проводит только специалист. Иногда врач при внедрении штифта может искусственно нарастить костный материал для увеличения костной площади.

При ревматоидном артрите проведение такой операции возможно только в таких случаях:

• костные ткани не разрушены;
• зазор между гайморовой пазухой и костной структурой не больше 4 см;
• отсуствие серьезных болезней, например, онкологии.

Вернуться к оглавлению

Необходимые терапевтические и профилактические мероприятия

Важно не запускать заболевания зубов, поскольку это может пагубно сказаться на нездоровых суставах.

Лечебно-профилактические меры зубов при ревматоидном артрите очень важны. Соответствующие гигиенические процедуры, своевременное устранение воспаления в ротовой полости выступают дополнением к основной терапии для устранения этого аутоиммунного заболевания. Лечение болезней зубов состоит из таких мер:

• диагностические процедуры;
• полное лечение зубных каналов;
• устранение зубов, которые невозможно вылечить;
• купирование очагов инфекции.

В профилактических целях необходимо устранять инфекции с ротовой полости до того, как они вызовут патологические процессы в зубах и деснах. Для этих целей можно использовать такие специальные препараты, как «Стоматидин», «Ротокан», «Хлорофиллипт». Такие медикаменты нужно начинать применять после первых признаков воспалительного процесса. Эффективно борются с инфекцией «Фурацилин» и аптечная ромашка. Важно помнить, что при появлении боли в зубах необходимо обратиться к стоматологу.

Артрит — воспалительное и воспалительно-дистрофическое заболевание суставов. Причины развития артрита ВНЧС: местная или общая инфекция, аллергия, патология соединительной ткани.

Клиническая картина и диагностика. Различают неинфекционные (ревматический и ревматоидный) и инфекционные артриты ВНЧС.

Неинфекционный артрит (ревматоидный, ювенильный ревматический артриты) — это в основном патология соединительной ткани.

Ревматический артрит (полиартрит) протекает с преимущественным поражением плечевых, коленных и голеностопных суставов. ВНЧС поражается редко, клиническая картина не выражена и проявляется кратковременными симптомами артрита, периодически возникающими и быстро исчезающими суставными шумами.

Ревматоидный артрит — хроническая системная болезнь неизвестной этиологии, при которой поражаются мелкие суставы, в том числе ВНЧС.

Международные критерии диагностики ревматоидного артрита:

• боль в трех суставах и более (в прошлом или настоящем);

• припухлость, ограничение движений в трех суставах и более (в двух симметричных) с вовлечением кисти, запястья или стопы;

• положительная реакция на ревматоидный фактор (в сыворотке крови или синовидной жидкости).

При наличии двух и более критериев ставят диагноз ревматоидного артрита.

Поражение суставов ревматоидным артритом может быть с отрицательной реакцией на ревматоидный фактор. Ревматоидный артрит сопровождается периодическим подъемом температуры тела, похуданием, анемией, появлением ревматоидных узелков, поражением внутренних органов и нервной системы. Стадии болезни определяются только рентгенологически. Первая стадия характеризуется остеопорозом, вторая — остеопорозом и деструкцией суставного хряща (сужение суставной щели), третья — костными эрозиями, четвертая — анкилозом. Стадию заболевания определяют по наибольшему поражению какого-либо сустава. Кроме того, различают минимальную и среднюю степени активности процесса в зависимости от выраженности клинических проявлений и лабораторных проявлений (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид и т.д.).

Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов расценивается как ремиссия.

Характерно, что на ранней стадии заболевания поражаются пястно-фаланговые, межфаланговые суставы (у 60 — 90 % больных). Не менее чем у 10 % больных в различные периоды заболевания отмечается поражение ВНЧС (суставной шум, утренняя тугоподвижность, боли, ограничение открывания рта).

Рентгенологически в ВНЧС определяются остеопороз, эрозии, остеофиты, в тяжелых случаях — остеолиз суставной головки. Клиническая картина не имеет ярких проявлений: острая боль, припухлость, повышение температуры кожи над суставом встречаются редко.

У 21 % больных ревматоидный артрит дебютирует с ВНЧС, при этом характерно прогрессирующее разрушение суставных головок, приводящее к образованию открытого прикуса в области передних зубов, а нередко и премоляров (Сы-солятин П.Г., Ильин А.А., Дерги-лев А.П., 2001).

Хронический артрит характеризуется тугоподвижностью ВНЧС, особенно по утрам, умеренными самопроизвольными болями, усиливающимися при открывании рта. Отмечается скованность в суставе при разговоре и жевании. Открывание рта ограничено до 2 см (при норме 4—5 см), может быть суставной шум (хруст).

Первые симптомы ревматоидного артрита ВНЧС: ограничение открывания рта по утрам, боль в покое и при движении нижней челюсти, небольшая припухлость в области ВНЧС (симметричное поражение).

Характерный признак тяжелой формы ревматоидного артрита — прогрессирующее разрушение головок ВНЧС: кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, иногда сопровождающийся полным разрушением суставных головок. Резко уменьшенные в размере суставные головки вследствие тяги мышц, поднимающих нижнюю челюсть, перемещаются кверху и назад, а передняя часть нижней челюсти — книзу и кзади. Дизокклюзия бывает в области передних зубов, премоляров и моляров. Иногда наблюдается точечный контакт только вторых моляров. Часто происходит боковое смещение нижней челюсти. Вертикальная и сагиттальная щели между передними зубами могут быть от 1 до 6 мм.

Степень выраженности окклюзионных нарушений зависит от активности ревматоидного процесса. При прогрессирующем ревматоидном артрите выраженная фронтальная дизокклюзия развивается в течение 2—3 мес.

Хронический артрит следует дифференцировать с хроническим паротитом, для которого характерны нарушение секреции околоушной железы, боль при пальпации железы.

Боли при артритах следует дифференцировать с болевым синдромом при невралгии тройничного нерва, когда наблюдается ярко выраженный приступообразный характер боли (продолжительность 1—2 мин, боль между приступами отсутствует), имеются курковые зоны (участки на коже лица или слизистой оболочке полости рта, прикосновение к которым вызывает приступ). Боль при невритах тройничного нерва имеет постоянный характер, сопровождается болезненной пальпацией точек Балле, понижением электровозбудимости зубов, расстройством всех видов чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта, трофическими расстройствами последней. При неврите ментального нерва отмечаются явления гипо- или анестезии в области нижней губы и подбородка.

Острый артрит отличается от хронического небольшой давностью заболевания (до 2—3 мес), острым началом и полным отсутствием боли в суставе в прошлом, отсутствием каких-либо деструктивных изменений в костных элементах сустава.

Давность заболевания при хронических артритах колеблется от 4— 5 мес до 3—10 лет и сопровождается частыми обострениями при охлаждении, переутомлении.

На рис. 5.25 представлены томограммы ВНЧС в привычной окклюзии у больного ревматоидным артритом при генерализованном поражении всех крупных суставов. Жалобы на затрудненное пережевывание пиши, временами боль при движении нижней челюсти. Открывание рта на 3,5 см. В полости рта дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.

Прогрессирующее разрушение суставных головок ВНЧС и связанное с ним нарушение окклюзии встречаются в любом возрасте и зависят от характера и длительности заболевания. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем медленнее развиваются окклюзионные деформации.

Приводим наблюдение.

Рис. 5.25. Ревматоидный артрит.

а — томограммы ВНЧС: суставные головки резко деформированы и значительно уменьшены (больше справа), суставные поверхности сформировались у вершин суставных бугорков (обозначены стрелками); б — дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.

Пациентка Ю., 19 лет, поступила с жалобами на боли во многих суставах, затрудненное жевание, ограничение движений нижней челюсти. При осмотре: дизокклюзия резцов, клыков, вертикальная щель между передними зубами шириной 3 мм.

Из анамнеза выяснили, что 3 года назад после гриппа были болезненность и припухлость мелких суставов кистей и стоп, а также ВНЧС. Через 2 нед эти явления исчезли. Однако в дальнейшем периодически возникали боли в суставах, небольшое повышение температуры, увеличение СОЭ. К сожалению, эти симптомы не привлекли внимания врачей. В последующее полугодие после появления первых симптомов сформировалась фронтальная дизокклюзия и врач-ортодонт, отметив необычайно быстрое развитие окклюзионных нарушений, направил больную к ревматологу. На основании характерных клинико-рентгенологических и лабораторных показателей был поставлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит. При лечении удалось приостановить прогрессирование заболевания и окклюзионных нарушений. В течение последних 1,5 лет существенных изменений окклюзии не произошло.

Необходимо отметить, что без лечения основного заболевания невозможно предотвратить появление и приостановить уже возникшее окклюзионное нарушение. Наблюдали пациентов с остеолизом суставных головок, у которых на протяжении нескольких лет проводилось несколько этапов ортопедического лечения, в результате которого врачи добивались получения окклюзионных контактов передних зубов. Однако наступил рецидив. Только лечение ревматоидного артрита способствовало стабилизации процесса.

Системная склеродермия — разновидность ревматических заболеваний. Характеризуется такими же изменениями костной ткани ВНЧС, как при ревматоидном артрите, однако патологический процесс развивается также в мягких тканях вокруг сустава. Характерно диффузное изменение кожи кистей, лица (маскообразность). Кожа пигментирована с участками депигментации, могут быть телеангиэктазии, склеродермические изменения кожи, трофические язвы кончиков пальцев рук.

Контрактуры суставов (в том числе ВНЧС) развиваются за счет поражения периартикулярных тканей.

Ортопедическое лечение проводят только в комплексе с лечением основного заболевания. Улучшение окклюзионных контактов и уменьшение открытого прикуса могут быть достигнуты избирательным сошлифовыванием зубов, изготовлением протезов. Однако возможен рецидив открытого прикуса. При отсутствии обострения основного заболевания показаны: миогимнастика, тепло, физиотерапия.

Инфекционный артрит подразделяется на артрит, при котором причинный микроорганизм находится в тканях сустава, и реактивный артрит, при котором инфекционный агент в тканях сустава не определяется, а процесс развивается в результате иммунопатологических реакций при общих инфекциях.

К инфекционным артритам относятся гонококковый, бруцеллезный, сифилитический, грибковый и др.

В ВНЧС инфекция попадает путем метастазирования из первичного очага. Такой артрит может быть на фоне отита, фурункулеза, тонзиллита, пневмонии. В этих случаях наблюдается яркая клиническая картина: сильнейшие боли, полное отсутствие движений нижней челюсти, гиперемия кожи, припухлость сустава.

В.А.Хватова

Клиническая гнатология