Стандарт лечения реактивного артрита
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи)
В соответствии со ст.40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607)
приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи).
2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи).
Заместитель Министра
В.Стародубов
Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании специализированной помощи)
УТВЕРЖДЕН
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 17 января 2007 года N 41
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Серопозитивный ревматоидный артрит, другие ревматоидные артриты, юношеский (ювенильный) артрит
Код по МКБ-10: M05, M06, M08
Фаза: любая
Стадия: активность I степени
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
1.1. Диагностика
Код | Наименование | Частота предостав- | Среднее |
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
А02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 1 |
А02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
А01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 1 |
А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
А01.04.002 | Визуальное исследование суставов | 1 | 1 |
А01.04.003 | Пальпация суставов | 1 | 1 |
А02.04.002 | Измерение объема сустава | 1 | 1 |
А02.04.003 | Измерение подвижности сустава (углометрия) | 1 | 1 |
А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 1 |
А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
А02.26.002 | Исследование сред глаза в проходящем свете | 0,1 | 1 |
А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 1 |
А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 1 |
А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 1 |
А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 1 |
А08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 1 |
А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
А09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 1 | 1 |
А09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 1 | 1 |
А09.05.014 | Исследование уровня глобулиновых фракций в крови | 1 | 1 |
А09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина в крови | 1 | 1 |
А09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 1 | 1 |
А09.05.017 | Исследование мочевины в крови | 1 | 1 |
А09.05.020 | Исследование уровня креатинина в крови | 1 | 1 |
А09.05.030 | Исследование уровня натрия в крови | 1 | 1 |
А09.05.031 | Исследование уровня калия в крови | 1 | 1 |
А09.05.032 | Исследования уровня общего кальция в крови | 1 | 1 |
А09.05.041 | Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
А09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
А09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 1 | 1 |
А09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 1 | 1 |
А12.06.019 | Исследование «ревматоидных факторов» | 1 | 2 |
А09.05.055 | Исследование сывороточных иммуноглобулинов | 1 | 1 |
А12.05.018 | Исследование фибринолитической активности | 0,1 | 1 |
А12.05.028 | Определение тромбинового времени в крови | 0,1 | 1 |
А12.05.027 | Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | 0,1 | 1 |
А12.05.042 | Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | 0,1 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена HBsAg Hepatitis В virus | 0,04 | 1 |
А26.06.041 | Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus | 0,04 | 1 |
А09.28.001 | Исследование осадка мочи | 1 | 1 |
А09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 1 |
А09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | 1 |
А09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 1 |
А05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
А05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 1 |
А04.10.002 | Эхокардиография | 1 | 1 |
А04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 1 | 1 |
А04.06.001 | Ультразвуковое исследование селезенки | 1 | 1 |
А04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 1 | 1 |
А04.04.001 | Ультразвуковое исследование суставов | 0,5 | 2 |
А12.09.001 | Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков | 1 | 1 |
А12.09.003 | Исследования дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой | 1 | 1 |
А03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,9 | 1 |
А06.03.008 | Рентгенография первого и второго шейного позвонка | 0,3 | 1 |
А06.03.009 | Рентгенография сочленения затылочной кости и первого шейного позвонка | 0,1 | 1 |
A06.03.010 | Рентгенография зубовидного отростка (второго шейного позвонка) | 0,1 | 1 |
А06.03.011 | Рентгенография другого шейного отдела позвоночника | 0,5 | 1 |
А06.03.030 | Рентгенография всего таза | 0,5 | 1 |
А06.03.038 | Рентгенография кисти руки | 1 | 1 |
А06.03.052 | Рентгенография стопы | 1 | 1 |
А06.04.001 | Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава | 0,1 | 1 |
А06.04.004 | Рентгенография локтевого сустава | 0,1 | 1 |
А06.04.015 | Рентгенография плечевого сустава | 0,2 | 1 |
А06.04.016 | Рентгенография бедренного сустава | 1 | 1 |
А06.04.006 | Рентгенография коленного сустава | 1 | 1 |
А06.04.017 | Рентгенография голеностопного сустава | 0,3 | 1 |
А06.09.008 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
А06.31.006 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | 0,5 | 13 |
А11.04.003 | Диагностическая аспирация сустава | 0,3 | 1 |
А09.04.002 | Иммунологическое исследование синовиальной жидкости | 0,3 | 1 |
А09.04.003 | Цитологическое исследование синовиальной жидкости | 0,3 | 1 |
А09.04.004 | Исследование химических свойств синовиальной жидкости | 0,3 | 1 |
А09.04.005 | Исследование физических свойств синовиальной жидкости | 0,3 | 1 |
А09.04.006 | Исследование уровня белка в синовиальной жидкости | 0,3 | 1 |
А11.01.003 | Внутрикожное введение лекарственных средств | 0,1 | 1 |
А26.05.001 | Бактериологическое исследование крови на стерильность | 0,05 | 1 |
А26.06.018 | Определение антител класса A, M,G (IgA, IgM, IgG) к Chlamidia trachomatis | 0,05 | 1 |
В01.029.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный | 0,8 | 1 |
В01.023.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный | 0,5 | 1 |
В01.055.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный | 0,5 | 1 |
В01.005.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный | 0,1 | 1 |
В01.028.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный | 0,5 | 1 |
2.2. Лечение из расчета 24 дней
Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количест- |
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 28 |
А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 28 |
А02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 1 |
A02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 28 |
A01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 28 |
A01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 28 |
А01.04.002 | Визуальное исследование суставов | 1 | 28 |
А01.04.003 | Пальпация суставов | 1 | 28 |
A02.04.002 | Измерение объема сустава | 1 | 4 |
A02.04.003 | Измерение подвижности сустава (углометрия) | 1 | 28 |
A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 28 |
A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 28 |
A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 28 |
A02.26.002 | Исследование сред глаза в проходящем свете | 0,3 | 2 |
A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 48 |
A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 3 |
A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 3 |
A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 3 |
A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 3 |
A12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 3 |
A08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 3 |
A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 3 |
A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 3 |
A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 1 | 3 |
A09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 1 | 2 |
A09.05.014 | Исследование уровня глобулиновых фракций в крови | 1 | 2 |
А09.05.009 | Исследование уровня С-реактивного белка в крови | 1 | 1 |
А12.06.019 | Исследование «ревматоидных факторов» | 1 | 1 |
А09.05.055 | Исследование сывороточных иммуноглобулинов | 1 | 1 |
А09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина в крови | 1 | 2 |
А09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 1 | 2 |
А09.05.017 | Исследование мочевины в крови | 1 | 2 |
А09.05.020 | Исследование уровня креатинина в крови | 1 | 2 |
А09.05.030 | Исследование уровня натрия в крови | 0,1 | 1 |
А09.05.031 | Исследование уровня калия в крови | 0,1 | 2 |
А09.05.032 | Исследования уровня общего кальция в крови | 0,1 | 1 |
А09.05.041 | Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
А09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
А09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 1 | 2 |
А09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 0,1 | 1 |
А12.05.028 | Определение тромбинового времени в крови | 0,1 | 1 |
А12.05.027 | Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | 0,1 | 1 |
А12.05.042 | Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | 0,01 | 1 |
А12.05.018 | Исследование фибринолитической активности | 0,01 | 1 |
А12.06.016 | Серологические реакции на различные инфекции и вирусы | 0,01 | 1 |
А09.28.001 | Исследование осадка мочи | 1 | 2 |
А09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 2 |
А09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | 2 |
А09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 2 |
А03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,5 | 1 |
А06.09.008 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
А06.31.006 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | 1 | 1 |
А05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 0,3 | 2 |
А05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,3 | 2 |
А05.02.001 | Электромиография | 0,1 | 1 |
А04.10.002 | Эхокардиография | 0,1 | 2 |
А04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 1 | 1 |
А04.06.001 | Ультразвуковое исследование селезенки | 1 | 1 |
А04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 1 | 1 |
А12.09.001 | Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков | 0,1 | 1 |
А12.09.003 | Исследования дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой | 0,1 | 1 |
А25.04.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях суставов | 1 | 24 |
А25.26.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях органов зрения | 0,1 | 2 |
А25.04.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях суставов | 1 | 24 |
А25.04.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях суставов | 1 | 1 |
А15.03.004 | Наложение корсета при патологии шейного отдела позвоночника | 0,7 | 1 |
А15.03.005 | Наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника | 0,5 | 1 |
А15.03.006 | Наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника | 0,5 | 1 |
А16.04.002 | Терапевтическая аспирация содержимого сустава | 1 | 2 |
А16.04.021 | Редрессация | 1 | 26 |
А11.01.003 | Внутрикожное введение лекарственных средств | 1 | 1 |
А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных средств | 0,01 | 15 |
А11.04.004 | Внутрисуставное введение лекарственных средств | 0,7 | 4 |
А19.10.001 | Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов | 1 | 24 |
А21.31.004 | Массаж при заболеваниях периферических суставов | 1 | 15 |
А23.31.001 | Пособие по подбору ортопедических стелек | 0,5 | 1 |
А23.31.002 | Пособие по подбору ортопедической обуви | 0,5 | 1 |
А14.31.016 | Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и в кресле | 0,01 | 4 |
А14.31.005 | Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному | 0,01 | 5 |
А14.31.003 | Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения | 0,01 | 10 |
А14.31.015 | Обучение членов семьи пациента технике его перемещения и размещения в постели | 0,01 | 2 |
А14.19.001 | Пособие при дефекации тяжелого больного | 0,01 | 2 |
А14.19.002 | Постановка очистительной клизмы | 0,5 | 1 |
А14.28.001 | Пособие при мочеиспускании тяжелобольного | 0,01 | 3 |
В01.029.02 | Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный | 0,05 | 1 |
В01.023.02 | Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный | 0,05 | 2 |
В01.020.02 | Прием (осмотр, консультация) врача лечебной физкультуры повторный | 1 | 3 |
В01.050.03 | Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда первичный | 0,2 | 1 |
В01.050.04 | Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный | 1 | 1 |
В01.058.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный | 0,2 | 1 |
В01.064.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный | 1 | 1 |
Фармако- | ATX группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назна- | ОДД** | ЭКД*** |
_______________
* анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** ориентировочная дневная доза
*** эквивалентная курсовая доза
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | 1 | |||
Цитостатические средства | 1 | |||
Азатиоприн | 0,001 | 150 мг | 3600 мг | |
Лефлуномид | 0,3 | 20 мг | 480 мг | |
Метотрексат | 1 | 2,5 мг | 60 мг | |
Циклофосфамид | 0,01 | 1000 мг | 1000 мг | |
Иммунодепрессивные средства | 0,2 | |||
Циклоспорин | 0,1 | 200 мг | 4800 мг | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | 1 | |||
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны | 1 | |||
Бетаметазон | 0,5 | 28 мг | 112 мг | |
Дексаметазон | 0,1 | 0,4 мг | 9,6 мг | |
Метилпреднизолон | 0,5 | 1000 мг | 6000 мг | |
Преднизолон | 0,5 | 20 мг | 480 мг | |
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры | 1 | |||
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | 1 | |||
Диклофенак | 0,5 | 150 мг | 3600 мг | |
Ибупрофен | 0,01 | 800 мг | 19200 мг | |
Индометацин | 0,01 | 75 мг | 1800 мг | |
Мелоксикам | 0,2 | 15 мг | 360 мг | |
Нимесулид | 0,3 | 200 мг | 4800 мг | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | 0,3 | |||
Антибактериальные средства | 0,5 | |||
Азитромицин | 0,4 | 375 мг | 5250 мг | |
Амоксициллин+клавулановая кислота | 0,3 | 2 г | 28 г | |
Кларитромицин | 0,2 | 1 г | 14 г | |
Сульфасалазин | 1 | 2 г | 42 г | |
Ципрофлоксацин | 0,2 | 1,5 г | 10,5 г | |
Противогрибковые средства | 0,3 | |||
Кетоконазол | 0,1 | 0,4 г | 4 г | |
Флуконазол | 0,1 | 0,4 г | 4 г | |
Прочие средства, для профилактики и лечения инфекций | 1 | |||
Бифидумбактерин | 1 | 50 доз | 700 доз | |
Средства для лечения и профилактики остеопороза | 0,5 | |||
Стимуляторы остеообразования | 1 | |||
Кальцитонин | 0,2 | 200 ME | 4800 ME | |
Колекальциферол+кальция карбонат | 1 | 500 мг | 12000 мг | |
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания | 0,1 | |||
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия | 1 | |||
Калия и магния аспаргинат | 0,1 | 500 мл | 1,5 л | |
Натрия хлорид | 1 | 500 мл | 1,5 л | |
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные | 0,01 | 400 мл | 1,2 л | |
Средства, влияющие на кровь | 0,01 | |||
Средства, влияющие на систему свертывания крови | 1 | |||
Дипиридамол | 0,5 | 75 мг | 1575 мг | |
Пентоксифиллин | 0,5 | 600 мг | 14400 мг | |
Противоанемические средства | 0,7 | |||
Фолиевая кислота | 1 | 5 мг | 120 мг | |
Растворы и плазмозаменители | 0,01 | |||
Декстроза | 1 | 400 мл | 1,2 л | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | 1 | |||
Антациды и противоязвенные средства | 1 | |||
Омепрозол | 0,3 | 20 мг | 480 мг | |
Рабепрозол | 0,4 | 20 мг | 480 мг | |
Эзомепрозол | 0,3 | 20 мг | 480 мг | |
Прочие средства, влияющие на желудочно-кишечный тракт | 1 | |||
Висмута трикалия дицитрат | 0,5 | 360 мг | 8640 мг | |
Метоклопрамид | 0,7 | 30 мг | 90 мг | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | 0,5 | |||
Средства для лечения сердечной недостаточности | 0,9 | |||
Каптоприл | 0,1 | 100 мг | 2400 мг | |
Эналаприл | 0,2 | 20 мг | 480 мг | |
Эналаприл+Гидрохлоротиазид | 0,2 | 20 мг / 50 мг | 400 мг / 100 мг | |
Гипотензивные средства | 0,5 | |||
Амлодипин | 0,05 | 10 мг | 240 мг | |
Нифидипин | 0,2 | 40 мг | 960 мг | |
Спираприл | 0,05 | 3 мг | 72 мг | |
Фозиноприл | 0,05 | 10 мг | 240 мг | |
Противоартимические средства | 0,4 | |||
Атенолол | 0,2 | 100 мг | 2400 мг | |
Пропафенон | 0,1 | 300 мг | 7200 мг | |
Метопролол | 0,2 | 100 мг | 2400 мг | |
Ортопедические изделия
Наименование | Частота предостав- | Среднее количество |
Реклинатор | 0,2 | 1 |
Головодержатель | 0,5 | 1 |
Ортез | 0,5 | 1 |
Тутор | 0,5 | 4 |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
рассылка
Источник
За последнее десятилетие распространенность патологии ревматологического профиля неуклонно растет. Согласно официальной статистике одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата является ревматоидный артрит. По всему миру насчитывается более 20 миллионов заболевших этим недугом. Что касается Российской Федерации, то здесь по данным Министерства здравоохранения РФ на конец 2010 года насчитывается более 277 тысяч заболевших. Однако эти цифры не отражают реальную картину распространенности ревматоидного артрита. Это лишь 1% от всех больных.
Ежегодно число больных артритом увеличивается на 3–4%. Если число заболевших исправить врачам не под силу, то вот количество запущенных случаев и осложнений снизить в разы вполне реально. Нужно лишь выстроить правильную схему лечения конкретного пациента.
Суть заболевания
Ревматоидный артрит – это заболевание системного характера с поражением соединительной, костной и хрящевой ткани. Этиология этого заболевания до конца не изучена. Учеными поставлен вопрос о генетической предрасположенности некоторых больных к ревматической патологии, т. к. существуют данные о наличии у больных особого гена.
В подавляющем большинстве случаев артритом заболевают женщины после 45 лет. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин примерно 1 к 10. Для этого недуга характерно поражение именно мелких суставов на кистях рук и стопах. Коленные, тазобедренные, локтевые и плечевые суставы поражаются весьма редко. Также казуистикой является ревматический процесс в суставах позвоночника, нижнечелюстном и атланто-затылочном суставах.
Длительное течение ревматоидного артрита неизбежно ведет к деструкции и разрушению хрящевых и костных составляющих сустава, что в свою очередь, приводит к потере трудоспособности и даже инвалидизации больного.
Цели лечения
Лечебные меры ревматоидного артрита преследуют несколько целей. Во-первых, это снятие боли и воспаления, отека сустава и других имеющихся симптомов заболевания. Во-вторых, это предотвращение разрушения и распада хрящевой и костной ткани, сохранение функции суставов и снижение показателей инвалидности по ревматическим заболеваниям, а также увеличение продолжительности и качества жизни пациентов с ревматоидной патологией.
Серьезное заболевание всегда требует к себе серьезного подхода. Принципы лечения и диагностики ревматоидного артрита долгое время обсуждались на международных конгрессах и съездах врачей-ревматологов. Благодаря долгой работе медицинских работников утвержден единый стандарт и протокол международного уровня в диагностике и лечении ревматоидного артрита.
Диагностика
Для постановки такого диагноза, как ревматоидный артрит важно учитывать как клинические проявления, так и показатели лабораторных анализов и инструментальных исследований (о которых мы поговорим чуть ниже).
Для учета клинических симптомов Американская коллегия ревматологов еще в 1987 году выпустила специфические для этого заболевания критерии:
- Ощущение скованности движений в суставах в утренние часы в течение как минимум одного часа.
- Воспалительные изменения (отек, боль, покраснение, местное повышение температуры) не менее чем в трех суставах.
- Поражение суставов кистей (формирование так называемой ревматической кисти).
- Симметричность в поражении мелких суставов.
- Наличие подкожных, плотных образований (ревматоидных узелков) в околосуставных областях или на разгибательных поверхностях конечностей.
- Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови.
- Наличие характерной рентгенологической картины ревматоидного артрита: наличие эрозий, остеопороза, сужение суставной щели, на последней стадии – анкилозы.
Диагноз устанавливается на основании наличия минимум 4 пунктов из 7 представленных, согласно протоколу. По этой шкале можно определить и вид ревматоидного артрита: серонегативнй или серопозитивный. Это устанавливается по наличию либо, напротив, отсутствию РФ и/или АЦЦП в сыворотке крови.
Помимо учета клиники важно выполнить следующие лабораторные исследования, входящие в протокол диагностики:
- Общий анализ крови, для которого при ревматоидном артрите характерно: нормо- или гипохромная анемия, нейтропения, высокие цифры СОЭ и С-реактивного белка (острофазовые показатели, наличие которых говорит о выраженном воспалительном процессе в организме).
- Общий анализ мочи. При артрите показатели могут быть и в пределах нормы.
- Биохимический анализ крови, а именно АЛТ, АСТ, СРБ, мочевина, креатинин. Эти показатели дадут картину о состоянии печени и почек, которые также могут быть поражены при ревматической патологии.
- Ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела. Специфические для ревматоидного артрита показатели. Однако их отсутствие не исключает данный диагноз.
- Антинуклеарные антитела, анти- HCV, HBsAg, антитела к HIV с целью дифференциальной диагностики и для определения противопоказаний к назначению лекарственной терапии.
- Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции.
- Флюорография легких (по стандарту).
Кроме того, Европейская лига по борьбе с ревматическими заболеваниями (EULAR) предлагает свои клинические показатели от 2010 года для ревматоидного артрита, что активно используется в современной практике врачей ревматологов:
Критерии | Баллы |
Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном осмотре):
|
|
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
|
|
Острофазовые белки (СОЭ и СРБ):
| 1 |
Длительность отека и припухлости сустава:
|
|
Опрос и подсчет баллов по данной системе проводит специалист. При наличии 6 и более баллов врач вправе по стандарту поставить диагноз ревматоидного артрита.
Общие рекомендации по лечению
К лечению РА необходимо подходить комплексно, используя как лекарственные препараты, так и немедикаментозные методы терапии.
Лечение должно быть начато как можно раньше, во избежание и предотвращении разрушения сустава. Наблюдение за такими пациентами должно совершаться исключительно ревматологом.
Пациентам с данным заболеванием необходимо отказаться от курения, приема алкоголя. Постараться избегать сильных стрессовых факторов, инфекций, переохлаждения.
Обязательна лечебная физкультура, минимум 3 раза в неделю. Комплекс упражнений подбирается индивидуально.
Рекомендуется использовать специальные ортопедические приспособления (стельки, корсеты, шины и т. д.) при необходимости.
Стандартная терапия
В практике клиницистов активно используются определенные стандарты лечения для каждого заболевания и отступиться от этих стандартов возможно лишь при наличии противопоказаний у пациента.
Ревматоидный артрит не исключение. Стандартное лечение ревматоидного артрита включает в себя использование следующих групп медикаментов:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
- Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).
- Глюкокортикостероиды (ГКС).
Эти препараты не только устраняют болевой синдром и снимают признаки воспаления, но и предотвращают процесс разрушения хряща и костей. Теперь каждую группу лекарственных средств мы рассмотрим отдельно.
НПВС
Данная группа средств направлена на уменьшение или полное устранение болевого синдрома. Почти все препараты отпускаются без рецепта врача. Однако при выраженном и запущенном процессе эти препараты малоэффективны.
Имеют противопоказания, основные из которых со стороны желудочно-кишечного тракта. При наличии язвы, гастрита, дуоденита их прием не рекомендуется.
В связи с наличием влияния на слизистые пищеварительного тракта предпочтительно применение селективных НПВП: Мелоксикам, Целекоксиб, Нимулид.
При назначении Целекоксиба или Целебрекса необходимо выяснить и аллергологический анамнез, т. к. у пациентов с аллергией на сульфаниламиды и ко-тримаксазол могут возникнуть осложнения. При приеме Диклофенака нужно регулярно проверять показатели АЛТ и АСТ с периодичность в 8 недель.
БПВП
БПВП – основная группа препаратов для лечения ревматоидного артрита. Назначаются они сразу же после постановки диагноза каждому пациенту, не имеющему к ним противопоказаний.
Основные характеристики БПВП:
- Влияют непосредственно на сам механизм развития заболевания.
- Способны добиться стойкой и продолжительной ремиссии, которая сохраняется даже при отмене препарата.
- Останавливают развитие разрушения хряща и костей сустава.
- Клинический эффект от применения БПВП может быть достигнут не раньше чем через 1 месяц от начала приема.
Существует несколько классификаций БПВП. По происхождению выделяют синтетические (таргетные и традиционные) и биологические препараты. По клиническому применению лекарственные средства делятся на препараты первого ряда и второго ряда.
Препараты первого ряда назначаются всем пациентам с ревматоидным артритом при отсутствии противопоказаний, т. к. они наиболее эффективны и их применение лучше переносится пациентами. К ним относятся: Метотрексат, Лефлуномид (наиболее известен как Арава) и Сульфасалазин. О каждом препарате поговорим более подробно.
Метотрексат
Этот препарат является так называемым золотым стандартом лечения ревматоидного артрита. Обладает противоопухолевым, иммунодепрессивным и цитостатическим фармакологическим действием.
Противопоказан при наличии аллергии к компонентам препарата, анемия, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, при печеночной и почечной недостаточности, беременности, при лейкозах с выраженным геморрагическим синдромом (наружные и внутренние кровотечения, патология свертываемости крови).
Начальная доза подбирается индивидуально (от 7,5 до 25 мг в сутки) и в последующем постепенно увеличивается до достижения положительного эффекта или появления признаков непереносимости.
Существуют таблетированные и инъекционные формы препарата. Уколы назначаются пациентам с патологией пищеварительного тракта.
Прием Метотрексата обязательно должен сопровождаться приемом фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг.
Лефлуномид
Торговое название – Арава. Стандартная схема лечения этим препаратом: первые 3 дня по 100 мг в сутки, затем по 20 мг в день на постоянной основе.
Проивопоказания: гиперчувствительность и беременность.
В ходе многочисленных клинических испытаний было доказано положительное течение, достижение стойкой и продолжительной ремиссии.
Сульфасалазин
Особенно эффективен на начальных стадиях ревматоидного артрита с низкой или умеренной активностью патологического процесса. По эффективности при данном условии не уступает другим БПВП.
Противопоказан при анемии, тяжелых заболеваниях печени и почек, беременность, период лактации, индивидуальной лекарственной непереносимости.
К препаратам второй линии БПВП относятся препараты золота в форме уколов. К их назначению прибегают в крайних случаях, при непереносимости БПВП первой линии.
К побочным эффектам от базисной терапии можно отнести:
- Поражение ЖКТ: тошнота, рвота, изжога, боль в эпигастральной области, потеря веса, диспепсия.
- Кожная сыпь с зудом.
- Снижение резистентности организма к инфекциям.
- Повышение артериального давления.
- Протеинурия, отеки.
При неэффективности стандартной базисной терапии прибегают к использованию ингибиторов фактора некроза опухоли: Адалимумаб, Инфликсимаб, Голимумаб и т. д. Другим вариантом является сочетание нескольких базисных препаратов.
У лечения артрита БПВП есть и негативные стороны. Они заключаются в снижении иммунных сил организма (а следовательно, и повышение приверженности к инфекциям), высокая вероятность появления впервые аллергической реакции и, что немаловажно, каждый из медикаментов имеет высокую стоимость.
ГКС
Глюкокортикостероиды – это гормоны, которые в нашем организме вырабатываются корой надпочечников. Они оказывают выраженное противовоспалительное действие в короткие сроки. Быстро снимают боль и выраженность отека сустава.
Имеют большое количество нежелательных побочных реакций (в результате системного применения). Зачастую ревматологи используют внутрисуставное введение кортикостероидов во избежание побочных реакций. Подобное использование применяется исключительно в стадии обострения заболевания.
В качестве самостоятельной терапии ревматоидного артрита не используются, т. к. не влияют на механизм заболевания, а лишь устраняют симптоматику. Вследствие этого могут быть использованы исключительно в сочетании с БПВП.
Зачастую к применению ГКС приходят при наличии резистентного к базисной терапии высокими дозами артрита.
Нужно помнить, что ранняя диагностика и своевременно начатое лечение (оптимальный вариант – в течение первых 3–6 месяцев от начала заболевания) ревматоидного артрита предотвратят дальнейшее прогрессирование процесса и разрушение сустава.
Источник
