Трофические язвы при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит это сложное системное аутоиммунное заболевание, при котором кроме воспалительно-деструктивного нарушения суставов в процесс вовлекаются патологии других систем организма. Одной из наиболее частых патологий РА является ревматоидный васкулит, серьезное кожное заболевание хронического характера. Предрасположенностью к развитию кожного васкулита на фоне ревматоидного артрита является мужской пол, наличие антител цитоплазмы и антител к АЦЦП.

Ревматоидный васкулит не является отдельным заболеванием и требует особой терапии только в случае имеющихся открытых трофических язв. В других случаях терапия осуществляется комплексно.

При этом следует учитывать, что развитие кожного васкулита усугубляет течение ревматоидного артрита и требует немедленного принятия терапевтических мер сразу же после обнаружения патологии.

Кожный васкулит как патология ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит, вопреки сложившемуся мнению, заболевание, поражающее людей среднего, трудоспособного возраста. Болезнь носит хронический характер и приводит к ухудшению жизнедеятельности с частой последующей инвалидизацией. Мнения ученых по поводу происхождения заболевания. Часть медиков считает, что существенное влияние оказывает курение и носительство гена НLA-С3, другая группа ученых склонна предполагать влияние с рядом генотипов гена HLA-DRВ1. Предполагают связь развития РА с отложением в стенках сосудов иммунных комплексов.

Возникновение системного васкулита связывают с несколькими иммунными процессами, вовлеченными в развитие ревматоидного артрита. Происходит активация клеточного иммунитета, как следствие, увеличивается селективное действие цитоктинов, отвечающих за противовоспалительные функции, и инфильтрация стенок сосудов макрофагами и Т-лимфоцитами, вследствие чего образуются гранулемы. Предположительно, поврежденные таким образом стенки сосудов подвергаются ангиогенезу, влияющему на создание там клеточного инфильтрата воспалительного характера. Кроме того, развитию ревматоидного васкулита могут содействовать некоторые другие факторы, в частности некроза опухоли, Е-селектин и молекулы адгезии 1 межклеточной.

Возникновение системных васкулитов, по мнению ученых, может являться следствием как иммунных, так и неиммунных патологических изменений. Большое значение придают активации эндотелия сосудов и нарушению нормальной работы апоптоза его клеток, а так же нарушению нормального взаимодействия между этими клетками и лейкоцитами.

Повреждение стенок сосудов происходит и от участия в этом тромбоцитов, обнаружено это было экспериментальным путем еще в 1951 году при тщательном изучении пробы биопсии пораженного участка кожи. Воспалительные процессы наблюдались по стенкам мелких артериальных сосудов. Сейчас уже доказано и подтверждено на официальном уровне вовлечение в патологический процесс сосудов различных размеров и расположения.

Диагностика ревматоидного васкулита

Большинство ученых, диагностируя ревматоидный васкулит при имеющемся диагнозе ревматоидный артрит, придают основное значение изучению кожного биоптата.

При диагностировании системного ревматического васкулита выделяется три основных типа патологии:

• Дигитальный артериит. Патология характеризуется сосудистой пролиферацией интимы и тромбообразованием.
• Воспаление кожных капилляров и мелких артерий с некрозом тканей. Характеризуется язвообразованиями и легко пальпируемой пурпурой.
• Некротизирующий артериит. Поражаются средние и мелкие артерии, приводящие к последующему поражению периферической нервной системы. По клиническим данным аналогичен узелковому полиартерииту.

Признаками ревматического васкулита являются наличие периферической гангрены, возможное возникновение множественного мононеврита, имеющихся различных поражениях одного или обоих легких, наличие склерита или/и перикардита.

Наиболее частые проявления РВ это его кожная форма, в частности, образование дигитального околоногтевого артериита и хронических трофических язв на одной или обеих голенях.

Лечение кожного васкулита на фоне ревматоидного артрита

Ревматоидный васкулит не считается отдельным заболеванием и не требует обособленной терапии, так как является внесуставным проявлением заболевания ревматоидный артрита лечение уже которого требует соответственно особого подхода. Вся терапия осуществляется в комплексе, отдельно рассматриваются только трофические язвы.

Лечение трофических язв должно осуществляться при главенствующей терапии основного системного заболевания, но с учетом применения местных препаратов для очищения раны и устранения воспалительного процесса.

Общая терапия

Если кожный ревматоидный васкулит проявляется тяжелыми осложнениями, назначают глюкокортикостероиды совместно с препаратом циклофосфамид в течение 14-21 дня в дозе от 100 до 150 мг в сутки на взрослого человека. Кроме того, хорошие результаты дает использование глюкокортикостероидов с цитостатиком метотрексат. Данная комбинация эффективна как на эрозийные проявления артрита, так и на различные варианты ревматоидного васкулита.

Местная терапия

Основное внимание уделяется местному лечению, так как трофические язвы необходимо залечивать с целью предотвращения гангрены. Комплексное лечение трофических язв заключается в обработке их поверхностей, глубокой очистке от отмерших тканей и купировании воспалительного процесса раны.

Обрабатывать необходимо любую трофическую язву, даже если началась регенерация тканей. Местная терапия разделяется на две фазы:

• обработка раны во время происходящего воспалительного процесса, вызывающего некроз тканей и гнойные выделения;
• обработка чистой раны при начавшейся регенерации тканей.

Гнойные некротические ткани необходимо вычищать, используя специальные медицинские препараты для купирования воспалительного процесса и отторжения мертвой клетчатки.

Ни в коем случае не рекомендуется просто обычная перевязка стерильными медицинскими бинтами, даже если это сверхсовременные перевязочные материалы. Рану, особенно в состоянии сильного воспаления, необходимо тщательно обрабатывать.

В конце прошлого столетия активно популяризировали кристаллизованные препараты химотрепсина и трипсина. Считалось, что они совершат прорыв в области лечения трофических язв при диагнозе ревматический васкулит. Однако этого не произошло по причине их неполного терапевтического действия. Кристаллизированные протеолитические ферменты не оказывали влияния на коллаген, расщепляя только материалы раневого экссудата. Кроме того, они мешали регенерации тканей, повреждая соединяющий ткани матрикс.

В современной терапии с успехом используется абсолютно новый препарат. Мазь, имеющая гидрофильную основу и включающая в себя антибиотик левомицетин и клостридиопептидазу А, называется Ируксол, и в настоящее время считается препаратом выбора при лечении трофических язв. Входящая в состав мази коллагеназа является хорошо растворимой в воде и в полярных растворителях, устойчива к повышенной температуре в районе раны и не чувствительна к добавляемым электролитам.

Принцип действия вещества коллагеназа основан на избирательном расщеплении только мертвого коллагена, что позволяет довольно быстро и безболезненно удалять гнойно-некротические ткани, отделяемые от раны. В отличие от препаратов прошлого века, Ируксол увеличивает выработку кератоницидов примерно в 10 раз.

Присутствие в мази антибиотика оказывает влияние на воспалительный процесс, быстро купируя его. Водорастворимый фермент коллагеназа обеспечивает глубокое проникновение антибиотиков, обеспечивая тем самым лечение пораженных клеток и недопускания распространения инфекции. Применяется ируксол мазь без каких-либо противопоказаний за исключением гиперчувствительности к любому из ее компонентов.

Неплохие отзывы от медиков имеет еще одна мазь, содержащая фермент коллагеназа. Это стрептолавен, препарат, включающий в себя еще и антисептик мирамистин.

Выводы

Ревматоидный васкулит не является отдельным заболеванием и лечится совместно с основной болезнью — ревматоидный артрит. Лишь только лечение трофических язв требует дополнительного использования местных препаратов. Наиболее эффективными препаратами для купирования воспаления в районе язвы и ее заживления являются мази на основе водорастворимого фермента коллагеназа, такие как ируксол мазь и стрептолавен мазь.

Положительных результатов удается добиться в большинстве случаев при правильном применении и соблюдении всех предписаний.