Туберкулезный артрит тазобедренного сустава причины
Туберкулезный артрит – костно-суставная форма туберкулеза, вызванная микобактериями Коха и имеющая хроническое деструктивное течение. При туберкулезном артрите больных беспокоят симптомы общей интоксикация, слабость в конечностях, артралгии, дефигурация суставов, образование гнойных свищей. Диагностика туберкулезного артрита базируется на учете особенностей клинических, рентгенологических и лабораторных данных, результатов туберкулиновых проб. Основу лечения составляет специфическая противотуберкулезная терапия с последующими восстановительно-реабилитационными мероприятиями; дополнительно проводятся внутрисуставные пункции, хирургические вмешательства.
Общие сведения
Туберкулезный артрит (туберкулез суставов) – инфекционный артрит, сопровождающийся деструкцией костно-хрящевых и околосуставных тканей. Туберкулезный артрит является одной из наиболее частых локализаций внелегочного туберкулеза. Среди других форм экстрапульмональной инфекции на долю туберкулезного артрита приходится более 20%. Костно-суставной туберкулез чаще развивается у детей в возрасте 7-14 лет; во взрослой популяции обычно болеют мужчины старше 50-60 лет. В большинстве случаев инфекция поражает позвоночник (40%), тазобедренные и коленные суставы (по 20%), реже — голеностопные суставы, кости стопы и верхних конечностей, плоские кости. Туберкулезный артрит изучается в рамках фтизиатрии и ревматологии.
Туберкулезный артрит
Причины
Поражение костей и суставов происходит в результате распространения туберкулезной инфекции из первичного очага (чаще лимфатических узлов или легких) лимфогенным и гематогенным путем. Развитию и прогрессированию туберкулезного артрита способствуют:
- неблагоприятные санитарно-гигиенические условия жизни,
- низкая иммунная реактивность,
- наличие тесного контакта с больными туберкулезом,
- механические травмы и заболевания суставов (хондрокальциноз, подагра),
- хронические заболевания (сахарный диабет),
- алкоголизм и наркомания.
Патогенез
В зависимости от патогенеза различают первично-костную (туберкулезный остеоартрит) и первично-синовиальную (фунгозный туберкулезный артрит) форму.
В подавляющем большинстве случаев (80–90 %) микобактерии туберкулеза оседают в костном мозге (в губчатом веществе тел позвонков, эпифизов и метафизов трубчатых костей), где формируются туберкулезные бугорки (гранулемы). Дальнейшее разрастание грануляционной ткани приводит к нарушению кровообращения и некрозу костных трабекул, распаду клеточных элементов (творожистому некрозу), развитию туберкулезного остита. При прогрессировании туберкулезного процесса нарушается структура кортикального слоя кости, инфекция захватывает суставную сумку и периартикулярные ткани с образованием абсцессов, свищей, секвестров, подвывихов.
При первично-синовиальной форме туберкулезный артрит манифестирует с явлений синовита с последующим субхондральным переходом туберкулезного воспаления на кость. Воспаление синовиальной оболочки сопровождается образованием серозно-фибринозного экссудата. По мере организации внутрисуставного выпота, капсула сустава инфильтрируется, прорастает туберкулезными грануляциями. Полость сустава заполняется грибовидными грануляционными разрастаниями – формируется фунгус (белая опухоль). В дальнейшем процесс распространяется на хрящ и кость с постепенным разрушением последних.
Классификация
Чаще всего заболевание протекает в форме туберкулеза позвоночника (спондилита), артрита коленного сустава (гонартрита) или артрита тазобедренного сустава (коксита). С учетом механизма поражения суставов различают метастатическую (первично-костную и первично-синовиальную), а также интоксикационно-аллергическую (реактивную) форму туберкулезного артрита (полиартрит Понсе).
В эволюции туберкулезного артрита выделяют 3 фазы: преартритическую, артритическую и постартритическую. Первая фаза соответствует развитию туберкулезного остита, вторая — специфического артрита, третья – стиханию туберкулезного процесса с сохранением остаточных анатомо-функциональных нарушений (деформирующий артроз). Активность туберкулезного процесса в каждой фазе может быть различной, в связи с чем различают активную, торпидно-текущую, потерявшую активность и излеченную форму артрита.
Симптомы туберкулезного артрита
Туберкулез суставов
Клиническая картина туберкулезного артрита складывается из явлений общей туберкулезной интоксикации и местных признаков суставного поражения. Суставной синдром обычно протекает в виде моноартрита тазобедренных или коленных суставов.
Преартритическая фаза туберкулезного артрита характеризуется преимущественно общеинфекционными симптомами: субфебрилитетом, вялостью, пониженной работоспособностью, похуданием, снижением аппетита. Ранние признаки поражения суставов проявляются быстрой утомляемостью при ходьбе, нарушением походки, слабостью в конечности, артралгиями, слабо выраженными мышечными контрактурами.
В артритической фазе туберкулезного артрита признаки туберкулезной интоксикации и суставной синдром становятся более выраженными. К местным проявлениям добавляются отек периартикулярных тканей, шаровидная или веретенообразная дефигурация пораженного сустава, утолщение кожной складки в области сустава (симптом Александрова). Функциональные нарушения представлены ограничением движений в суставе (вплоть до блокады), ослаблением мышечного тонуса, порочной установкой конечности, смещением суставных концов костей. Гнойное расплавление тканей сустава сопровождается формированием гнойных затеков и свищей.
В постартритической фазе туберкулезного артрита, несмотря на нормализацию общего самочувствия, сохраняются и усиливаются морфофункциональные изменения: деформация суставов, порочная установка и укорочение конечности, атрофия мягких тканей, подвывихи суставов. Исходом туберкулезного артрита в большинстве случаев служит развитие вторичного деформирующего остеоартроза, анкилозирование сустава.
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный спондилит протекает с чувством тяжести в позвоночнике, нелокализованными болями в спине, снижением подвижности позвоночника, изменением походки и нарушением осанки, признаками сакроилеита. У детей чаще поражается грудной отдел позвоночника; у взрослых – нижний грудной и верхний поясничный отделы. В исходе туберкулеза позвоночника развиваются сколиозы, кифозы, атрофия мышц, вторичная деформация грудной клетки, деформирующий спондилез и спондилоартроз. Течение туберкулезного артрита и спондилита чаще всего осложняется натечными абсцессами, свищами, амилоидозом внутренних органов. Нередко возникают рецидивы туберкулезного процесса.
Туберкулезный полиартрит Понсе
При туберкулезном полиартрите Понсе обычно поражаются мелкие суставы. Характерны болевые ощущения, припухлость суставов. Течение упорное, напоминающее ревматоидный артрит. Активность реактивного воспаления суставов коррелирует с остротой специфического процесса в первичном очаге. Данная форма туберкулезного артрита имеет благоприятное течение, как правило, не сопровождается необратимыми изменениями в суставах.
Диагностика
Основанием для предполагаемого диагноза могут служить данные анамнеза, сведения о вакцинации БЦЖ, результаты рентгенологических и лабораторных исследований, туберкулинодиагностики. Больные с подозрением на туберкулезный артрит должны направляться к фтизиатру. Важную роль имеет выявление первичного очага инфекции: туберкулеза легких, туберкулеза почек, генитального туберкулеза, положительные туберкулиновые пробы. В рамках диагностического поиска выполняется:
- рентгенография легких
- анализ мокроты на КУБ
- бактериологический посев мочи
- микроскопия и ПЦР-исследование урогенитальных мазков
- ИФА крови (квантифероновый тест, T-SPOT)
При туберкулезном артрите производится исследование синовиальной жидкости и отделяемого свищевых ходов, артроскопия, биопсия синовиальной оболочки. При рентгенографии суставов выявляются признаки остеопороза (разрежение костной ткани); сужение суставной щели, нарушение целостности кортикального слоя. В сомнительных случаях выполняется магнитно-резонансная или компьютерная томография суставов, МРТ и КТ позвоночника. Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом, другими инфекционными артритами.
Лечение туберкулезного артрита
Костно-суставная форма туберкулеза требует длительного поэтапного лечения в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Общеоздоровительные мероприятия включают полноценное высококалорийное питание, витаминотерапию, аэротерапию, ультрафиолетовое облучение. В острой фазе туберкулезного артрита показано ограничение движений, иммобилизация пораженной конечности с помощью съемных или гипсовых повязок, при туберкулезном спондилите — ношение специального корсета.
Специфическая медикаментозная терапия предполагает назначение противотуберкулезных антибактериальных препаратов (стрептомицина, рифампицина, изониазида и др.). При необходимости дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Для удаления накопившегося внутрисуставного выпота выполняется пункция сустава. При образовании очагов деструкции могут потребоваться различные хирургические вмешательства: секвестрэктомия, санация очагов инфекции с последующим артродезом и др. После стихания активного процесса лечение туберкулезного артрита продолжается в специализированном санатории, где проводятся реабилитационно-восстановительные мероприятия (ЛФК, массаж, физиотерапия, бальнеотерапия).
Прогноз и профилактика
При современном выявлении и начале терапии туберкулезного артрита прогноз болезни относительно благоприятный – функциональные возможности суставов удается сохранить примерно у половины больных. В остальных случаях развиваются остаточные, необратимые изменения в суставах, нередко приводящие к инвалидизации. Снижение заболеваемости костно-суставной формой туберкулеза требует повышенно настороженности со стороны педиатров, врачей общей практики, ревматологов, ортопедов в отношении больных, инфицированных туберкулезом или контактных лиц. Общая профилактика туберкулеза включает вакцинацию детей, обеспечение благоприятных санитарно-бытовых условий проживания, массовое обследование населения с помощью профилактической флюорографии.
Источник
Артрит тазобедренного сустава – патологические воспалительные реакции, развивающийся в суставных поверхностях вертлужной впадины и головки бедренной кости. При артрите тазобедренного сустава пациентов беспокоит боль в паховой области, бедре или ягодицах, скованность и ограничение диапазона движений, трудности при ходьбе, прихрамывающая походка. Разновидность артрита устанавливается с помощью проведения УЗИ, рентгена, МРТ тазобедренных суставов, диагностической пункции, исследования показателей крови. Общий лечебный алгоритм при артрите тазобедренного сустава включает иммобилизацию, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию; в случае неэффективности – оптимальное хирургическое лечение.
Общие сведения
Артрит тазобедренного сустава (коксит) – воспалительный процесс различной этиологии, в который вовлекается соединительная ткань в области сочленения тазовой и бедренной кости. При артрите воспаление развивается в синовиальной оболочке, выстилающей суставную полость. Однако без своевременного и адекватного лечения коксит быстро трансформируется в остеоартроз тазобедренного сустава, при котором происходят дегенеративно-деструктивные изменения суставного хряща и субхондральной кости. Хронический болевой синдром и нарушение функции тазобедренного сустава при артрите не только ограничивает физическую активность пациентов, но и может служить причиной приобретенной инвалидности. Поскольку артрит тазобедренного сустава может являться частью суставных синдромов различной этиологии, истинная распространенность заболевания остается неизвестной. Считается, что по частоте развития коксит уступает только артриту коленного сустава.
Тазобедренный сустав образован сочленением чашеобразной вертлужной впадины тазовой кости и головки бедренной кости. По виду соединения он относится к шаровидным суставам. Полость вертлужной впадины и головка бедренной кости покрыты гиалиновым хрящом. В центре суставной впадины имеется зона рыхлой соединительной ткани, служащая местом прикрепления связки головки бедренной кости. Важную роль в стабилизации и функционировании тазобедренного сустава играет мощный связочный аппарат. Тазобедренный сустав выполняет сложные функции опоры и движения (сгибания и разгибания, отведения и приведения нижней конечности, вращения внутрь и наружу).
Артрит тазобедренного сустава
Причины артрита
Гнойные артриты тазобедренных и других суставов могут являться осложнением травм, ранений, диагностических пункций сустава, операций, в результате которых происходит прямое инфицирование полости сустава. В других случаях септический коксит может развиваться при прорыве гнойного очага из соседних тканей (при флегмоне, остеомиелите и т. п.) либо метастатическом инфицировании полости сустава из удаленных воспалительных очагов (при фурункулезе, тонзиллите, отите, пневмонии и т. п.). Кроме инфекционных артритов, вызываемых неспецифической гноеродной флорой, встречаются специфические кокситы, связанные с туберкулезом, бруцеллезом, гонореей, сифилисом.
Вторичные асептические артриты тазобедренного сустава могут быть ассоциированы с такими заболеваниями, как псориаз, системная красная волчанка, болезнь Крона, анкилозирующий спондилоартрит и др. Реактивные артриты возникают после перенесенных кишечных (сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза) или урогенитальных инфекций (хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза) и также являются асептическими.
Ревматоидный артрит характеризуется сложным аутоиммунным механизмом развития; чаще встречается у лиц-носителей антигена HLA-DR1, DR4. Пусковым фактором в данном случае могут выступать вирусы — простого герпеса, цитомегалии, паротита, кори, Эпштейна-Барра, респираторно-синцитиальный, гепатита и пр. В группе риска по развитию артрита находятся дети с дисплазией тазобедренных суставов, лица с отягощенной наследственностью, ожирением, вредными привычками, травматическими вывихами бедра, испытывающие чрезмерные физические нагрузки.
Классификация
Общепринятой классификации коксита не разработано. В ревматологии, травматологии и ортопедии артрит тазобедренного сустава принято классифицировать в зависимости от этиологических и патогенетических механизмов, выделяя следующие виды:
- ревматоидный артрит
- реактивный артрит (урогенитальный и постэнтероколитический)
- инфекционный артрит (вирусный, бактериальный, грибковый, паразитарный, посттравматический, инфекционно-аллергический)
- псориатический артрит и др.
По клиническому течению артриты тазобедренного сустава могут быть острыми (с длительностью первичной суставной атаки менее 2-х месяцев), затяжными (до 1 года), хроническими (дольше 1 года), рецидивирующими (при возникновении повторной суставной атаки после периода ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев).
Кокситы могут быть первично-костными либо первично-синовиальными. Примерами первично-синовиальных артритов тазобедренного сустава служат ревматоидный и реактивный артриты. О первично-костном артрите говорят в том случае, когда первоначально поражается костная ткань, а затем — синовиальная оболочка (например, при туберкулезном артрите).
Симптомы артрита тазобедренного сустава
Наиболее частыми формами артрита тазобедренного сустава, встречающимися в клинической практике, служат туберкулезный и острый гнойный коксит. Остальные формы наблюдаются значительно реже.
При гнойном коксите отмечается бурное начало заболевания с преобладанием симптомов общей интоксикации: лихорадки, слабости, потливости, потери аппетита, головной боли. Значительно выражены местные изменения: кожа над областью сустава становится напряженной, гиперемированной и горячей на ощупь. Отмечается резкая боль (стреляющая, пульсирующая), которая еще более усиливается при движении. Вследствие воспалительной инфильтрации и образования гнойного выпота в полости сустава, форма последнего существенно изменяется.
Для остальных форм артрита тазобедренного сустава характерно постепенное развитие. В начальных стадиях преобладают тупые, ноющие боли в паховой области, с наружной стороны бедра, ягодицах, которые ограничивают объем движений или затрудняют ходьбу. Вследствие тугоподвижности тазобедренных суставов движения становятся скованными, неуверенными, а походка – прихрамывающей (походка Тренделенбурга). Чаще всего боль и скованность в тазобедренном суставе возникает после его длительной фиксации в одной позе в или неудобном положении, например, при сидении или длительном стоянии. С течением времени у больных может развиваться атрофия бедренных и паховых мышц, фиброзный или костный анкилоз.
Манифестации туберкулезного артрита обычно предшествуют симптомы туберкулезной интоксикации. В исходе специфического воспаления часто развивается патологический вывих бедра, неподвижность тазобедренного сустава, атрофия мышц и укорочение конечности. У детей артрит тазобедренного сустава протекает острее, с более выраженными локальными и общими симптомами воспаления.
Псориатические кокситы сопровождаются появлением характерного синюшно-багрового окрашивания кожи над воспаленным суставом, болями в нижних отделах позвоночника. При ревматоидном артрите тазобедренные суставы поражаются симметрично. Прогрессирующие дистрофические изменения в суставе со временем приводят к развитию вторичного коксартроза.
Диагностика
При проведении обследования больного с воспалительным поражением тазобедренных суставов нельзя ограничиваться постановкой синдромального диагноза; в обязательном порядке необходимо определить первопричину артрита. С этой целью из анамнеза выясняется характер и интенсивность болей, длительность течения заболевания, сопутствующая патология. Обследование пациента проводится в положении лежа, стоя и во время ходьбы. При этом особое внимание обращается на форму суставов и положение конечностей, наличие атрофии мышц и контрактур, походку, возможность выполнения и амплитуду пассивных и активных движений.
Наряду с клиническим обследованием, решающее значение в диагностике артрита играют методы лучевой диагностики: рентгенография тазобедренного сустава, УЗИ, МРТ, контрастная артрография и др. Для оценки характера воспаления проводится диагностическая пункция тазобедренного сустава под УЗИ-наведением. В некоторых случаях в целях подтверждения диагноза возникает необходимость в проведении диагностической артроскопии и биопсии синовиальной оболочки тазобедренного сустава.
С помощью лабораторных методов (ИФА крови, определения СРБ и РФ, исследования синовиальной жидкости) уточняется происхождение артрита тазобедренного сустава. При подозрении на туберкулезный артрит показана консультация фтизиатра и проведение туберкулинодиагностики.
Лечение артрита тазобедренного сустава
В зависимости от причины и стадии артрита тазобедренного сустава его лечение может осуществляться ревматологом, хирургом, травматологом-ортопедом, фтизиатром. В острой стадии для обеспечения максимальной разгрузки и покоя тазобедренного сустава накладывается гипсовая повязка. Фармакотерапия проводится с учетом этиологии коксита и может включать прием НПВС, специфическую химиотерапию (при туберкулезном артрите), антибиотикотерапию (при инфекционных артритах) и пр. По показаниям выполняются внутрисуставные инъекции кортикостероидов. При гнойном коксите проводится серия лечебных пункций, лаваж сустава антисептическими растворами, проточное дренирование сустава.
После купирования острых проявлений артрита тазобедренного сустава назначается массаж, лечебная гимнастика и плавание, физиолечение (магнитотерапия, ультразвук, УВЧ, парафинотерапия, грязелечение и пр.). Для облегчения передвижения рекомендуется использовать трости, костыли, ходунки и другие приспособления.
При безрезультатности попыток консервативной терапии артрита, в случае хронических болей и стойкого ограничения функции сустава решается вопрос о хирургическом вмешательстве (синовэктомии, тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, артропластике, артродезе, артротомии и др.).
Прогноз и профилактика
Исходом артрита может служить, как легкая тугоподвижность, так и полный анкилоз тазобедренного сустава. Осложнением гнойного артрита может явиться инфекционно-токсический шок или сепсис. Своевременное и полноценное лечение позволяет минимизировать нарушения функции тазобедренного сустава, предотвратить развитие остеоартроза. В целях профилактики артрита необходимо следить за весом, серьезно относиться к лечению любых инфекций и сопутствующих заболеваний, осуществлять ПХО проникающих ранений суставов.
Источник
