Туберкулезный артрит у детей

Костно-суставной туберкулез (туберкулезный артрит) — одно из проявлений туберкулезной инфекции. Наиболее благоприятные условия для развития туберкулезного очага в кости имеются в период ее активного роста и перестройки, когда она наиболее ранима.

В этот период костная ткань богато снабжена сосудами с широким руслом и замедленным кровотоком, что способствует оседанию в ней микобактерий туберкулеза. В связи с этим многие годы костно-суставной туберкулез рассматривали как болезнь детского возраста. Дети составляли 80 % среди всех заболевших.

В результате широкого проведения профилактических мероприятий, массовой противотуберкулезной вакцинации, повышения иммунологической реактивности детей в свое время заболеваемость в СССР костно-суставным туберкулезом детей резко снизилась. В настоящее время среди выявленных больных она составляет 8—10 %. Чаще заболевают дети в возрасте 7 — 14 лет. На эту возрастную группу приходится около 60 % от всех заболевших костно-суставным туберкулезом детей.

Наиболее частой локализацией костно-суставного туберкулеза по-прежнему остается туберкулез позвоночника, на долю которого приходится свыше 40 % всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов составляет по 20 % на каждую локализацию. Остальные 20 % падают на прочие локализации — голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности, мелкие трубчатые кости, плоские кости.

Туберкулез суставов у детей возникает в период первичного инфицирования туберкулезом. Патогенез заболевания связан прежде всего с распространением лимфогематогенным путем туберкулезной инфекции в миелоидный костный мозг, что и обусловливает преимущественное поражение отделов костей, состоящих из губчатой костной ткани (эпифиз, метафиз). В ответ на оседание микобактерий туберкулеза в миелоидном костном мозге формируются туберкулезные бугорки (гранулемы), окруженные неспецифической грануляционной тканью, количество и размер которых зависят от соотношения тканевого иммунитета и вирулентности микобактерий.

Большая способность к репаративным процессам костного мозга может предотвратить образование туберкулезного очага, сопровождающегося клинической симптоматологией. При этом грануляционная ткань подвергается рассасыванию, а туберкулезный процесс — заживлению. При неблагоприятных условиях жизни ребенка, ослабляющих иммунобиологические реакции организма (детские инфекции, психические и механические травмы), а также наличии длительного тесного семейного контакта с больными туберкулезом легких и внелегочными поражениями, массивной туберкулезной инфекции воспалительный процесс в костном мозге прогрессирует. Грануляционная ткань, разрастаясь от центра к периферии, нарушает кровообращение в костных трабекулах, что приводит к их некрозу. Этому способствует и ферментативная активность остеокластов. В самой грануляционной ткани образуется распад клеточных элементов (творожистый некроз), возникает туберкулезный остит.

Прогрессирование процесса сопровождается нарушением структуры кортикального слоя кости с переходом процесса на сумку и периартикулярные ткани. Захватывая соединительнотканную клетчатку межмышечных пространств, абсцесс может распространяться далеко от основного очага в кости, а подходя к коже — образовывать свищи. Легкое проникновение вторичной инфекции по длинным извилистым свищевым ходам поддерживает длительный нагноительный процесс, который может привести к амилоидозу паренхиматозных органов и смерти больного.

Туберкулез сустава проходит 4 стадии развития: активную, потери активности, затихания и излечения. Определяющей исход заболевания является активная стадия туберкулезного процесса, во время которой возникают специфические изменения в легких, лимфатических узлах, почках, глазах, мозговых оболочках, коже. Деструктивным изменениям в костях сопутствуют асбцессы, свищи, а также параспецифические изменения в виде дистрофического остеопороза, атрофии, мышц, утолщения подкожного жирового слоя конечности, нарушения правильного роста костей, что приводит к большим деформациям и нарушению функции пораженного органа.

Обратное развитие туберкулезного остита происходит путем отграничения его фиброзной тканью, которая впоследствии метаплазируется в костную. Период, когда репаративные процессы в пораженном участке кости преобладают над процессами разрушения, определяют как стадию потери активности костно-суставного туберкулеза. Эта стадия сопровождается уменьшением воспалительной реакции в кости, мягких тканях, появлением репара- тивных процессов в очагах, начинающимся рассасыванием или обызвествлением абсцесса, обратным развитием туберкулеза в других органах. В связи с этим у детей уменьшается туберкулезная интоксикация.

Затихание костно-суставного туберкулеза характеризуется интенсивной регенерацией пораженных участков, исчезновением очагов воспаления в кости и мягких тканях, отграничением специфического процесса зоной склерозированных костных балок при разрушении костей сустава. При распространенном деструктивном процессе может не наступить стойкого затихания вследствие неполного рассасывания грануляционной ткани. В ней может оставаться обызвествленный казеоз, содержащий микобактерии туберкулеза, который является угрозой обострения специфического процесса и поддерживает туберкулезную интоксикацию. Затихание туберкулеза суставов сопровождается рассасыванием или кальцинацией туберкулезных очагов в легких и других органах. Задержка обратного развития первичного комплекса при несомненно затихшем процессе в костях и суставах отмечается лишь у единичных больных. Современное лечение с широким использованием антибактериальных препаратов и хирургических вмешательств позволило внести новое понятие в конечную стадию костно-суставного туберкулеза — его излечение. Под излечением понимают такое состояние бывшего костнотуберкулезного процесса, при котором исключается возможность его обострения, не наблюдается активности в туберкулезных очагах внекостных локализаций. Излечение костно-суставного туберкулеза может быть признано лишь при отдаленном наблюдении за больными в сроки до 2 и более лет в зависимости от формы перенесенного туберкулезного процесса.

Таким образом, для туберкулеза суставов характерными являются первичное образование туберкулезного остита и последующая динамика его развития. Первичное поражение синовиальной оболочки суставов у детей встречается крайне редко — в 2 % случаев. Исходы туберкулеза суставов всецело определяются степенью разрушения суставных поверхностей костей. Современные методы лечения обеспечивают полное восстановление структуры костной ткани в туберкулезном очаге и сохранение при этом функции сустава. При деструкции костей сустава восстановление их структуры происходит лишь частично. Разрушение сумки и связочного аппарата сустава ведет к фиброзу измененных мягких тканей и нарушению его функции, а нередко к инвалидности больного.

По степени выраженности клинической картины туберкулезного артрита различают три формы: начальную, малую, выраженную. Проявления начальной формы туберкулезного артрита длительно не находят своего отражения в клинике. Им предшествуют симптомы туберкулезной интоксикации, которые проявляются целым рядом функциональных расстройств в организме ребенка. Возникают повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, снижение аппетита, побледнение кожных покровов,__снижение массы тела, субфебрильная температура. В этот период болезни как правило, наблюдается увеличение периферических лимфатических узлов, возможно возникновение активного туберкулеза в легких, бронхиальных лимфатических узлах, почках, органах зрения, менингеальных оболочках, коже и др. Туберкулиновые пробы положительные. Эти проявления первичной туберкулезной инфекции являются основанием для своевременной диагностики туберкулеза суставов.

Туберкулезный очаг, расположенный в глубине спонгиозной ткани кости, длительное время не сопровождается никакими клиническими симптомами. Они возникают лишь в период, когда очаг приближается к кортикальному слою кости. Первые клинические симптомы обусловлены реактивным перифокальным воспалением, возникающим в ответ на специфический очаг в кости. Таким образом, самые ранние признаки костно-суставного туберкулеза. связанные с образованием туберкулезных гранулем в костном мозге, клинически не определяются и выявляются лишь тогда, когда туберкулезный процесс в кости значительно эволюционировал. Эти начальные проявления, как бы малы они ни были, представляют собой сумму глубоких изменений, происшедших в костном мозге в ранний период первичной инфекции. При начальной форме туберкулеза сустава первые жалобы больного бывают на быструю утомляемость конечности, ее слабость, при поражении суставов нижних конечностей —_на нарушение походки. Начальные клинические симптомы воспаления сумки нестойки. Они могут периодически появляться или исчезать. Ранними симптомами туберкулезного артрита являются дистрофические изменения в мышцах, которые проявляются их гипотонией, наиболее отчетливо определяемой вблизи пораженного сустава.

Для рентгенологической картины этого периода характерны небольшой остеопороз костей сустава, наличие мелких очагов разрежения костной   структуры в эпифизе или метафизе, которые улавливаются главным образом томографическим методом исследования. Если начальные проявления костнотуберкулезного процесса не распознаны, больного еще не лечили и ослабленный организм не справляется с туберкулезной инфекцией, процесс прогрессирует и переходит в малую форму. При распространении туберкулезного процесса из очага на сустав симптоматология становится более выраженной и постоянной. Появляется небольшая защитная противоболевая контрактура, обусловливающая ограничение подвижности в суставе, хромоту. Увеличивается инфильтрация сумки сустава, возникают отраженные боли типа невритов. Ребенок вскрикивает по ночам, что связано с ослаблением противоболевой защитной контрактуры. Увеличивается атрофия мышц конечности. Определяется утолщение подкожной жировой клетчатки, всегда свидетельствующее о вовлечении в процесс сустава (симптом Александрова). На  рентгенограмме отмечается остеопороз костей и увеличение ядер окостенения эпифизов. Выявляют первичный туберкулезный остит с нечеткими контурами на фоне порозно измененной кости с нарушением целости кортикального слоя.

Распознавание начальной и малой форм туберкулеза сустава считается своевременным, так как современные лечебные мероприятия обеспечивают хороший результат.

Выраженная форма артрита связана с переходом туберкулезного процесса на суставные поверхности костей, обширным поражением сумки и периартикулярных тканей. Клиническая картина характеризуется резким болевым синдромом. Боли локализуются в области пораженного сустава. Увеличивается инфильтрация сумки и периартикулярных тканей, появляются флюктуация на уровне выходящего абсцесса и покраснение кожи над ним, нарастает контрактура, фиксирующая конечность в порочном положении, движения в суставе становятся невозможными. Наибольшего развития достигают при выраженной форме процесса дистрофические изменения в тканях — резко нарастают атрофия мышц конечности, симптом Александрова, возникает анатомическое укорочение длинных трубчатых костей. Усиливаются явления интоксикации. Температура тела повышается до 38—39° С, СОЭ — до 30 — 50 мм/ч. Развиваются специфические изменения в других органах. Наиболее частыми спутниками выраженной формы туберкулеза сустава является туберкулез легких и бронхиальных узлов. По наблюдениям сочетание костно-суставного туберкулеза с другими локализациями специфического процесса наблюдалось у 81 % детей.

С выходом туберкулезного абсцесса из сумки в мягкие ткани клиническая картина как бы смягчается, боли исчезают, контрактура уменьшается, температура тела снижается, и больной внешне становится более спокойным, несмотря на дальнейшее прогрессирование туберкулезного процесса, увеличение абсцесса и даже появление свища. Рентгенологическая картина характеризуется усилением остеопороза костей пораженного сустава, истончением коркового слоя трубчатых костей, образованием очагов деструкции, каверн, содержащих секвестры, расплавлением покровных суставных хрящей и переходом туберкулезного процесса на здоровые участки кости. В активной стадии процесса контуры пораженных отделов костей нечеткие. Если и возникает вокруг очагов некоторое уплотнение костной ткани, то оно имеет бесструктурное строение и обусловлено некрозом костных трабекул, а не их склерозом. При запущенных процессах разрушаются эпифизы и метафизы трубчатых костей, возникают подвывихи и вывихи костей. Тень сумки суставов и межмышечных пространств расширяется, контурируются тени абсцессов. имеющие гомогенную структуру.

Туберкулез суставов у детей может с самого начала заболевания проявляться различной клинической и рентгенологической картиной, что создает большие трудности в своевременной диагностике. Вариабельность клинических проявлений заболевания зависит от индивидуальной реакции макроорганизма на туберкулезную инфекцию, вирулентности возбудителя и массивности инфицирования, от типа микобактерий, возраста ребенка и т. д.

Для костно-суставного туберкулеза остается характерным постепенное начало заболевания с последующим хроническим течением процесса. Однако не исключается возможность и острого течения туберкулеза опорно-двигательного аппарата с его бурным прогрессированием и разрушением костей по тину неспецпфического гематогенного остеомиелита. Подобное течение костно-суставного туберкулеза нами наблюдалось у 10 % детей. При этом туберкулиновые пробы в первый месяц заболевания могут быть отрицательными. Достоверный диагноз туберкулезной этиологии процесса, как правило, ставят либо при наблюдении больного в клинике, когда проявляется специфическая аллергия, а из абсцесса высеваются микобактерии туберкулеза, либо на основании гистологических исследований патологически измененных тканей у детей, оперированных по срочным показаниям. В патоморфологической картине острого туберкулеза костей, наряду со специфической гранулемой, определяется выраженная неспецифическая воспалительная реакция. Подобное острое течение костно-суставного туберкулеза может возникать в результате одновременной эндогенной вспышки стафилококковой инфекции и туберкулезной.

Течение костно-суставного туберкулеза, вызванного микобактериями туберкулеза бычьего и птичьего типа, имеет свои особенности. Клиническое течение костно-суставного туберкулеза, вызванного микобактериями бычьего типа, отличается отягощенностью процесса, склонностью к генерализации, выраженным остеосклерозом пораженных участков. Патоморфологическая картина воспаления характеризуется полиморфизмом. Гиперергический характер туберкулезного воспаления в костном мозге проявляется эндоваскулитами. большими очагами казеозного некроза и выраженным гиалинозом соединительной ткани. Процесс заживления костной ткани происходит по несовершенному типу путем инкапсуляции и отграничения очагов.

Костно-суставный туберкулез, вызванный микобактериями птичьего типа, протекает в виде хронической септицемии с множественным поражением костного мозга и внутренних органов. На рентгенограмме определяют не характерные для туберкулеза множественные очаги просветления без зоны склероза вокруг. При затихании процесса эти очаги сохраняются в виде сетчатых очагов разрежения кости, обусловленных, ВИДИМО, множественными участками некроза костного мозга и резким истончением трабекул. Течение костно-суставного туберкулеза, вызванного микобактериями бычьего и птичьего типа, преимущественно торпидное, со склонностью к обострениям и рецидивам.

У детей раннего возраста имеются некоторые особенности течения туберкулеза суставов. Они обусловлены своеобразием анатомической структуры кости, лимфо- и кровообращения, а также полным отсутствием иммунитета у них против туберкулеза.

Наблюдения за 102 детьми в возрасте до 3 лет свидетельствуют о возможности диссеминации у детей туберкулезной инфекции в различные органы и системы. Так, активный туберкулез костей и суставов у 95,1 % детей сопровождался выраженной туберкулезной интоксикацией, увеличением периферических лимфатических узлов. У 80,1 % больных были обнаружены другие локализации туберкулеза: у 71,5 % — туберкулез легких и бронхиальных лимфатических узлов; у 5,8 % — туберкулез глаз; около 1.9 % детей перенесли туберкулезный менингит; 0,9 % — туберкулез кожи. У 48.1 % детей отмечался деструктивный туберкулезный процесс в костях и суставах, осложненный абсцессом (40,2 %) и свищами (11,7 %). У 23 детей из 102 начало заболевания было острым, по типу острого гематогенного остеомиелита. В настоящее время в связи с массовой противотуберкулезной вакцинацией намечается некоторое смягчение остроты течения туберкулеза суставов — уменьшается число диссеминированных и деструктивных форм поражения и пропорционально увеличивается количество очаговых. Однако костно-суставной туберкулез у детей раннего возраста остается тяжелым заболеванием.