Ведущие клинические синдромы при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит — часть II. Симптомы Ревматоидного артрита
Симптомы ревматоидного артрита. Симптомы ревматоидного артрита в начале заболевания. Внесуставные проявления ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки, синдром Фелти, поражение легких и плевры, васкулит, остеопороз при ревматоидном артрите.
Применяемая в нашем центре Программа лечения Ревматоидного артрита позволяет:
- в сжатые сроки подавить обострение Ревматоидного артрита
- санировать очаги хронических зараз
- всецело подавить либо в значительной мере снизить выраженность суставного болевого синдрома
- повысить чувствительность к классическим лекарственным препаратам
- снизить дозы иммуносупрессивных препаратов или полностью отменить эти препараты
- достигнуть долгой устойчивой ремиссии Ревматоидного артрита
Это достигается за счет применения:
- технологий Криомодификации аутоплазмы . талантливых удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела
- технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции . разрешающих подавить активность аутоиммунных процессов, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом
- технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии . дающих возможность доставить лекарственные препараты конкретно в очаг патологического процесса
- способа Т-клеточной вакцинации – нового физиологичного способа профилактики обострений ревматоидного артрита, лишенного негативных побочных эффектов
Симптомы ревматоидного артрита в начале заболевания
Приблизительно у 60% больныхревматоидным артритом — заболевание начинается неспешно, проявляясь утомляемостью, понижением аппетита, слабостью и неспецифическими симптомами поражения опорно-двигательного аппарата в отсутствие явных признаков артрита. Эти симптомы смогут сберигаться в течение нескольких недель либо месяцев и довольно часто затрудняют диагностику ревматоидного артрита.
По мере прогрессирования ревматоидного артрита появляются характерные для него симптомы, включая симметричный артрит с поражением суставов кистей, стоп, коленных и лучезапястных суставов.
У 10% больных отмечается более стремительное развитие полиартрита, довольно часто в сочетании с неспециализированными симптомами: лихорадкой, повышением лимфоузлов и спленомегалией.
У 30% больных ревматоидным артритом — начальные симптомы заболевания ограничиваются показателями поражения одного либо нескольких суставов. Потом поражение суставов в большинстве случаев получает симметричный темперамент, не смотря на то, что у некоторых больных оно может оставаться асимметричным.
Самый характерный симптом ревматоидного артрита – боль в пораженных суставах, усиливающаяся при движении. Боль, припухлость и болезненность при пальпации в начале заболевания смогут распространяться и на околосуставные ткани. Выраженность этого симптома при ревматоидном артрите зависит от степени поражения сустава, не смотря на то, что и не всегда соответствует выраженности воспаления.
Довольно часто отмечается таковой симптом, как — скованность в суставах. Данный симптом наиболее выражен по окончании долгого спокойствия. Считается, что утренняя скованность длительностью более 1 часа — практически в любое время говорит о ревматоидном артрите и разрешает отличить его от невоспалительного поражения суставов.
Но по последним данным, утренняя скованность довольно часто сопутствует хроническим невоспалительным болезням суставов и исходя из этого не может служить надежным дифференциально-диагностическим показателем ревматоидного артрита.
У многих больных ревматоидным артритом отмечаются неспециализированные симптомы :
- слабость
- утомляемость
- понижение аппетита
- похудание
- иногда появляется высокая лихорадка (до 40°С), не смотря на то, что увеличение температуры тела более 38°С нехарактерно и говорит о присоединении инфекции
Клинические проявления синовита при ревматоидном артрите включают такие симптомы, как:
- припухлость,
- болезненность при пальпации
- тугоподвижность сустава
- довольно часто отмечается местное увеличение температуры (особенно при поражении больших суставов), но покраснение кожи нехарактерно.
Боль в суставе при ревматоидном артрите есть характерным симптомом и обусловлена главным образом раздражением нервных окончаний суставной капсулы, очень чувствительной к растяжению и сдавлению.
Таковой симптом, как — припухлость сустава есть проявлением повышения объема синовиальной жидкости, гипертрофии синовиальной оболочки и утолщения суставной капсулы.
Тугоподвижность суставов — на ранних стадиях ревматоидного артрита — подвижность суставов ограничена из-за боли. В большинстве случаев больной старается держать сустав согнутым, потому, что в этом положении возрастает количество суставной полости и значительно уменьшается растяжение капсулы. На более поздних стадиях заболевания фиброзный либо костный анкилоз и контрактуры приводят к стойкой деформации сустава.
Не смотря на то, что ревматоидный артрит может протекать с поражением любых суставов, кое-какие из них, включая пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые, страдают особенно довольно часто. а дистальные межфаланговые суставы, напротив, редко.
Практически у всех больных отмечается поражение запястий. их тугоподвижность, деформация и синдром запястного канала. Артрит локтевых суставов сопровождается их сгибательной контрактурой, которая может появляться на ранних стадиях болезни.
У большинства больных ревматоидным артритом поражение захватывает коленные суставы. Оно сопровождается гипертрофией синовиальной оболочки, накоплением выпота в суставной полости и довольно часто ведет к слабости связок. Наряду с этим в области подколенной ямки может появиться киста Бейкера. воображающая собой выпячивание синовиальной сумки. При разрыве кисты появляются боль и припухлость в подколенной ямке.
Артрит плюсневых. голеностопных и подтаранных суставов может стать обстоятельством интенсивной боли при ходьбе и деформаций стоп.
Поражение позвоночника при ревматоидном артрите в большинстве случаев ограничивается верхней частью шейного отдела; поражение поясничного отдела и боль в пояснице нехарактерны. Артрит и бурсит межпозвоночных суставов верхних шейных позвонков смогут приводить к подвывиху срединного атлантоосевого сустава, что в большинстве случаев проявляется только болью в затылке, но время от времени ведет к сдавлению спинного мозга.
По мере прогрессирования заболевания развиваются характерные деформации суставов. Они смогут быть обусловлены множеством обстоятельств:
- слабостью поддерживающих околосуставных структур,
- растяжением либо повреждением связок, сухожилий и капсулы сустава,
- разрушением хряща,
- нарушением характера приложения мышечного усилия и распределения нагрузки на пораженный сустав.
Обычные для ревматоидного артрита симптомы деформации кисти включают:
1) отклонение ее в сторону лучевой, а пальцев — в сторону локтевой кости, довольно часто с подвывихами проксимальных фаланг в ладонную сторону (Z-образная деформация);
2) переразгибание пальцев в проксимальных и компенсаторное сгибание в дистальных межфаланговых суставах (деформация в виде лебединой шеи);
3) сгибание пальцев в проксимальных и разгибание в дистальных межфаланговых суставах (палец в положении застегивания пуговицы);
4) переразгибание в межфаланговом и сгибание в пястно-фаланговом суставе громадного пальца; наряду с этим палец утрачивает подвижность, и больной не имеет возможности захватывать небольшие предметы.
Поражение суставов стопы при ревматоидном артрите — в большинстве случаев ведет к ее вальгусной деформации, подвывиху головок плюсневых костей со смещением их в подошвенную сторону, расширению переднего отдела стопы, вальгусной деформации громадного пальца, подвывиху пальцев с их смещением вверх и отклонением в латеральную сторону.
Внесуставные проявления ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит в большинстве случаев сопровождается множеством внесуставных проявлений.
Ревматоидные узелки — появляются у 20 — 30% больных ревматоидным артритом. При гистологическом изучении в центре узелка выявляют территорию фибриноидного некроза, содержащую коллагеновые и неколлагеновые волокна и клеточный детрит. Около данной территории находятся макрофаги. Наружный слой узелков образован грануляционной тканью. Изучение узелков на ранних стадиях их формирования продемонстрировало, что в базе этого процесса может лежать очаговый васкулит.
В большинстве случаев ревматоидные узелки локализуются в околосуставных тканях, особенно на разгибательной поверхности суставов, и других участках, довольно часто подвергающихся давлению, не смотря на то, что смогут появляться и в иных местах, к примеру, в плевре и мозговых оболочках.
Значительно чаще узелки находятся в области локтевого сустава, ахиллова сухожилия, на разгибательной поверхности предплечья и на затылке.
Они смогут иметь различные размеры и плотность. В большинстве случаев узелки не тревожат больного, но травмы и инфекции смогут приводить к их изъязвлению.
Слабость мышц и их атрофия
Наблюдаются при ревматоидном артрите — довольно часто. Атрофия мышц может развиться в первые недели по окончании начала заболевания и в большинстве случаев не редкость наиболее выражена вблизи пораженных суставов. При биопсии выявляют атрофию и некроз белых мышечных волокон, время от времени — инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток.
Васкулит. развивающийся при серьёзных формах ревматоидного артрита и высоком титре ревматоидного фактора в сыворотке, может поражать каждые органы и ткани. В наиболее тяжелых случаях он может приводить к таким осложнениям, как полинейропатия и множественная мононейропатия, изъязвление и некроз кожи, гангрена пальцев и инфаркты внутренних органов.
Не смотря на то, что васкулит с широким поражением органов видится редко, более легкие его формы распространены достаточно обширно. Так, единственным проявлением васкулита возможно дистальная сенсорная нейропатия либо множественная мононейропатия.
Простое проявление васкулита кожи — группы коричневых пятнышек на ногтевых ложах, ногтевых валиках и подушечках пальцев. Вероятно кроме этого появление больших ишемических язв, особенно на ногах. Обрисованы случаи васкулита с развитием инфаркта миокарда, поражением легких, толстой кишки, печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфоузлов и яичек.
Поражение почек при ревматоидном васкулите отмечается редко.
Поражение легких и плевры
Это проявление ревматоидного артрита чаще видится у мужчин и может проявляться плевритом, пневмосклерозом, ревматоидными узелками в плевре и легких, пневмонитом и артериитом.
Плеврит при ревматоидном артрите — в большинстве случаев протекает бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии.
Пневмосклероз может приводить к понижению диффузионной способности легких.
Ревматоидные узелки смогут размешаться поодиночке либо группами. Сочетание ревматоидных узелков с узловым пневмокониозом известно как синдром Каплана. Узелки смогут разрушаться, наряду с этим вероятны образование полостей, бронхоплевральных свищей либо пневмоторакс.
Редкое осложнение ревматоидного артрита — легочная гипертензия. обусловленная облитерацией сосудов легких.
И, наконец, артрит перстнечерпаловидного хряща и ревматоидные узелки в гортани смогут приводить к обструкции верхних дыхательных путей.
Клинические показатели поражения сердца при ревматоидном артрите — наблюдаются редко, но у половины больных на аутопсии выявляют перикардит. И, не смотря на то, что как правило перикардит протекает бессимптомно, время от времени он ведет к тампонаде сердца и смерти больного. Помимо этого, у некоторых больных начинается хронический констриктивный перикардит .
Обстоятельством неврологических нарушений при ревматоидном артрите — смогут стать подвывихи срединного атлантоосевого сустава и межпозвоночных суставов средних шейных позвонков.
Помимо этого, деформации суставов и разрастание синовиальной оболочки время от времени приводят к туннельным нейропатиям в следствии сдавления срединного, локтевого нервов, заднего межкостного нерва предплечья либо глубокого малоберцового нерва. Нейропатии смогут быть обусловлены кроме этого васкулитом.
Яркие поражения ЦНС при ревматоидном артрите редки.
Поражение глаз отмечается менее чем у 1 % больных. В большинстве случаев оно начинается на поздних сроках заболевания при наличии ревматоидных узелков и значительно чаще проявляется или легким преходящим эписклеритом. или склеритом — более выраженным воспалением, которое распространяется на всю толщу склеры.
Поражение склеры, по гистологической картине сходное с ревматоидными узелками, может привести к ее истончению и перфорации (прободная склеромаляция). У 15-20% больных начинается синдром Шегрена. одним из проявлений которого есть сухой кератоконъюнктивит .
— это сочетание ревматоидного артрита со спленомегалией и нейтропенией и время от времени — с анемией и тромбоцитопенией. В большинстве случаев Синдром Фелти начинается на поздних сроках заболевания и довольно часто сопровождается резким увеличением титра ревматоидного фактора, ревматоидными узелками и другими внесуставными проявлениями ревматоидного артрита.
Время от времени формированию синдрома Фелти предшествует стихание признаков артрита. У больных довольно часто выявляют циркулирующие иммунные комплексы, а время от времени — понижение уровня комплемента в сыворотке.
Содержание нейтрофилов в крови в большинстве случаев не превышает 1500 мкл-1, время от времени падая ниже 1000 мкл-1.
При изучении костного мозга в большинстве случаев выявляют его умеренную гиперплазию и понижение числа зрелых форм нейтрофилов. Вероятны ускорение либо замедление гранулоцитопоэза и нарушение созревания нейтрофилов.
Считают, что одной из обстоятельств понижения числа нейтрофилов в крови помогает спленомегалия. Но ее выявляют не у всех больных, и, помимо этого, спленэктомия не всегда ведет к нормализации числа нейтрофилов. Быть может, к формированию нейтропении приводит кроме этого краевое стояние нейтрофилов. обусловленное антителами к ним, активацией комплемента и фиксацией на их поверхности иммунных комплексов.
Высокая чувствительность к заразам. характерная для синдрома Фелти, обусловлена главным образом понижением числа и нарушением функции нейтрофилов.
Остеопороз при ревматоидном артрите появляется довольно часто и может усугубляться при лечении глюкокортикоидами. Глюкокортикоиды, кроме того в низких дозах, смогут привести к выраженной потере костной массы, особенно в начале лечения. Остеопения затрагивает не только суставные поверхности костей, но и участки долгих костей, отдаленные от пораженных суставов.
Для ревматоидного артрита свойственны умеренное понижение плотности костной ткани и умеренное увеличение риска переломов.
По-видимому, утрата костной массы содействуют ограничение подвижности в суставах и выраженное воспаление (особенно на ранних стадиях заболевания).
Запись на консультацию:
Источник
Ревматоидный артрит — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.
Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные, такие, как увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются т. н. иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.
Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.
Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.Содержание
Этиология
Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):
1. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний
— парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции
— гепатовирусы — вирус гепатита В
— герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)
— ретровирусы — Т-лимфотропный вирус
3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое.
Течение болезни
Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит опухание синовиальных сумок вызывающее боль, нагрев и опухоль вокруг суставов. Вторая стадия это стремительное деление клеток которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии, воспалённые клетки высвобождают фермент который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.
Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.
Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).
Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.
Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:
Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).
Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).
Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).
Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).
Синдром Стилла.
Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):
аллергосептический синдром;
суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.
Суставно-висцеральная форма:
ревматоидный васкулит;
поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;
поражение нервной системы.
Диагностика
Диагностика ревматоидного артрита (РА) — это процесс. Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания[источник не указан 607 дней]. В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениями в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими[источник не указан 607 дней].
При биохимическом анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т.д. Наиболее прогрессивным анализом является количество антител к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП). Специфичность этого показателя составляет 97%, при этом он присутствуют в 79% сывороток от больных РА.
Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».
Критериями неблагоприятного прогноза являются:
раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков
увеличение лимфатических узлов
вовлечение новых суставов при последующем обострении;
системный характер болезни;
персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
стойкое увеличение СОЭ;
раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора
ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток
носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.
Симптомы
Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.
Другие частые симптомы:
Усталость
Утренняя скованность. Обычно чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
Слабость
Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
Боли при длительном сидении
Вспышки активности заболевания сопровождающиеся ремиссией.
Мышечные боли
Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
Нарушение желез в районе глаз и рта, вызывающее недостаточную выработку слез и слюны.
Лечение
При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или палиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов ппазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).
Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.
Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.
При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.
Современная Терапия
Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
базисные препараты,
глюкокортикостероиды (ГКС),
биологические агенты.
Нестероидные Противовоспалительные Препараты
НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего, на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
В острый период болезни используют НПВП, ГКС, пульс-терапию глюкокортикостероидами или в сочетании с цитостатическими иммунодепрессантами.
Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.
Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.
Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.
Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам (Мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.
Целекоксиб (Целебрекс) — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.
Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.
Базисные Препараты
Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого — модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, сульфазалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун). Новая группа представлена следующими препаратами: ремикейд (инфликсимаб) — химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a человека; энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин — селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (Арава) и другие.
Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.
Лучшим препаратом для начала базисной терапии при тяжёлом течении ревматоидного артрита и РФ-позитивности, наличии внесуставных проявлений считается метотрексат — цитостатический иммунодепрессант, который хорошо переносится при длительном применении и имеет меньше побочных эффектов, чем другие лекарственные средства данной группы.
Глюкокортикостероиды
Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфазалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.
При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.
В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий пролонгированное действие.
Биологические агенты
При ревматоидном артрите синовиальные мембраны, по невыясненным причинам, секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы которая также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых также есть фактор некроза опухоли α TNF-α. Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с TNF-α, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности.
В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF-α, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 −1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF.
Рекомендуемые страницы:
Источник
