Выпот в суставе при ревматоидном артрите

Все суставы скелета окружены сумками, роль которых — питать сустав, обеспечивать его нормальное скольжение и защищать от повреждений. Внутренняя поверхность сумки выставлена особым ворсинчатым синовиальным слоем, производящим жидкость с содержанием хондроцитов — клеток, без которых регенерация (то есть восстановление хрящевой ткани) сустава невозможна. В процессе движения и нагрузок суставные поверхности отдают часть жидкости в полость, работая подобно насосу, а при расслаблении впитывают её обратно. Чтобы состав синовиальной жидкости (синовии) был постоянно свежим, нужна непрерывная циркуляция. Если она нарушается, в полости сустава начинает скапливаться избыточный объём синовии, то есть происходит выпот в сустав.

Что это такое — выпот в сустав, и отчего он происходит

Суставная капсула, находясь в здоровом состоянии, содержит в себе определённое количество жидкости, необходимое для заполнения всех её полостей, перешейков и каналов. Циркуляция синовии, её проникновение в труднодоступные узкие места, происходят благодаря движению в суставе, умеренному натяжению сумки, колебанию ворсинок эпителия.

Синовит — главная причина выпота в сустав

• Под влиянием первичных или вторичных причин синовиальная оболочка воспаляется, перекрывается сообщение с некоторыми ее полостями.
• Благодаря застойным процессам, в отдаленных закоулках капсулы в синовии образуется дефицит суставных компонентов, и может также развиться инфекционный процесс.
• Воспаленная внутренняя оболочка выделяет повышенное количество жидкости, и давление внутри суставной сумки постепенно возрастает, возникает внутреннее напряжение и поверхностное натяжение.
• В больном суставе появляется дискомфорт: он сильно отекает и его становится трудно сгибать.

Описанное выше соответствует началу синовита — воспаления синовиальной оболочки капсулы, окружающей суставные сочленения.

Бурсит — по своей сути тот же синовит

Сумки с синовиальной оболочкой есть также между сухожилиями, мышцами, фасциями, обеспечивающими двигательные функции сустава. Часть расположены под подкожной жировой клетчаткой, часть — в глубине. Для примера рассмотрим коленный сустав — в нем насчитывается около 10 крупных синовиальных сумок, не считая суставной капсулы. Воспаление в них также провоцирует выпот в коленном суставе. (См. Жидкость в коленном суставе).

Чтобы различить капсулу сустава от сухожильных влагалищ, последние называют бурсами, а воспаление синовиальной оболочки бурсы — бурситом.

Первичный и вторичный синовит: каковы его причины

Если заболевание начинается у здорового до этого человека с выпота в сустав, то констатируется первичный синовит. Причинами первичного синовита обычно является ревматоидный артрит (РА).

Внезапно отёкший без всякой на то причины сустав — это очень тревожный признак. Необходимо срочно идти к ревматологу или врачу-артропату, занимающемуся воспалительными и дегенеративными суставными болезнями.

По международной классификации МКБ 10 воспалительные патологии суставов не выделяются отдельно, а объединены с дегенеративными (артрозами) и находятся в группе артропатий.

Воспаление синовиальной оболочки, сопровождающееся выпотом при артрозе, происходит обычно не в начальной, а на поздней деформирующей стадии болезни, из-за компенсаторных разрастаний (остеофитов) на суставных поверхностях, следовательно, синовит при артрозе нельзя считать первичным.

Причины вторичного синовита:

• травмы сустава;
• деформирующий остеоартроз;
• все остальные виды артрита, кроме ревматоидного (инфекционный, реактивный, аллергический;
• болезни нарушенного обмена (подагра, хондрокальциноз).

Рассмотрим вкратце симптомы выпота при первичных и вторичных факторах.

На рисунке: наиболее частые места образования выпота в суставах

Симптомы и диагностика выпота в сустав

Первичный выпот

• Первичный ревматоидный выпот имеет симметричный характер: отекают два одноименных сустава (межфаланговых, коленных, локтевых, плечевых).
• Предшествует заболеванию обычно поражение мелких межфаланговых суставов кистей и стоп, так как ревматоидный артрит редко начинается с крупных суставных сочленений.
• Выпот в сустав сопровождается ноющей болью и повышением температуры, что неудивительно, так как он связан с обострением основного заболевания.
• Боль обостряется ночами и в состоянии покоя, а когда больной начинает двигаться, она постепенно уменьшается. Объясняется это ускорением циркуляции синовиальной жидкости при движении, притормаживающей воспалительные процессы в суставной оболочке.
• Возможны и внесуставные симптомы, так как РА поражает не только периартикулярные, но и соединительные ткани других жизненных систем: сердечные оболочки, кровеносные сосуды, слизистые оболочки глаз и мочевыводящих путей.
• В начальной стадии РА цвет суставной жидкости прозрачный, а состав серозный; в поздней стадии в синовии различаются белковые включения, состав — серозно-фибринозный.
• При анализе жидкостного компонента хронического суставного выпота в нем фиксируется большое количество фибрина — результат дистрофического процесса в синовиальной оболочке.

Подтверждается заболевание обнаружением ревматоидного фактора в крови (при серонегативной форме, на начальной стадии РФ обнаруживается далеко не всегда, поэтому рекомендуется через полгода вновь пересдать анализ).

Вторичный выпот в сустав

Травма сустава

Есть четкая связь между скоплением суставной жидкости и полученными внешними и внутренними повреждениями (кровоподтёками, гематомами, открытыми ранами, вывихами сустава, ушибами, разрывами связок, мениском, переломами).

Выпот в сустав после травмы может произойти буквально в течение часа или на следующие сутки.

Симптомы зависят от тяжести травмы:

• При простом ушибе отечность небольшая, сопровождается синяками, ссадинами, проходит на второй-третий день;
• При серьёзной травме отеки и гематомы прогрессирующие, возникает острая боль и невозможность согнуть или разогнуть конечность.
• На глазах увеличивающийся отек и гематома — признаки гемартроза, который обычно происходит при разрыве связок, укрепляющих капсулу, и внутрисуставных переломах (См. Гемартроз коленного сустава).
• Разрыв капсулы при травме приводит к проникновению синовиальной жидкости в окружающие мягкие ткани и образованию флегмоны.

Если через повреждение в коже, полученное при травме, в суставную полость попадёт инфекция, не будет проведена эвакуация жидкости и промывка капсулы, то выпот может перейти в гнойную форму.

Основные способы диагностирования выпота при травме:

• рентгенография, подтверждающая травму;
• пункция, определяющая примеси крови в синовиальной жидкости;
• артроскопия (уточняет характер травмы и одновременно устраняет её последствия, позволяет удалить из суставной полости фрагменты хрящей и связок — суставные тела).

Деформирующий остеоартроз

При деформирующем артрозе, в отличие от ревматоидного артрита, наличие выпота и боли в суставе — признаки поздней стадии.

• При ревматоидном артрите синовит начинается рано, одновременны с болезненными проявлениями, а при деформирующем суставы могут долго болеть, прежде чем в один прекрасный день начнут отекать.
• Артрозная боль привязана к движению: обостряется при нем, и затихает в покое (ещё одна разница между артритом и артрозом). Вызвано это началом разрушения субхондральной суставной кости (при разрушении хряща на начальной стадии артроза боль отсутствует, так как в хрящевом слое нет нервов).
• Выпот в сустав при артрозе происходит, когда образовавшиеся на суставных поверхностях остеофиты начинают раздражать синовиальную оболочку, следствием чего является её воспаление и усиленное выделение синовии.

Диагноз подтверждается рентгеном, фиксирующим краевые разрастания и сужение суставной щели, в также анализом синовиальной жидкости: она содержит много хондроцитов, элементов хряща.

Выпот в сустав при различных видах артрита (кроме ревматоидного)

Главный симптом такого синовита — суставы, обычно асимметричные, начинают отекать не сразу, а спустя какое-то время после болезни, спровоцировавшей артрит: пиогенных инфекций, других бактериальных и вирусных инфекций, интоксикаций и т. д. Иногда проходит две — три недели (при стафилококковых и стрептококковых инфекциях), а порой годы (болезнь Лайма, хламидиоз, микоплазмоз), прежде чем суставы начнут реагировать на болезнь.

• При инфекционном артрите привести к выпоту может банальная простуда (ангина, тонзиллит, грипп) и другие инфекционные болезни — скарлатина, ветряная оспа, тиф, бруцеллёз, гонорея, сифилис, болезнь Лайма, туберкулёз суставов и т. д.
• Реактивный артрит развивается на почве кишечных и урогенитальных инфекций, которых вызывают энтеробактерии, грамотрицательные микроорганизмы (хламидии, шигеллы, микоплазма, иерсинии), и паразитарных инвазий (глистов).
• Аллергический — на почве постоянного вредного фактора (интоксикации, работе на вредном производстве, употребления алкоголя, наркотиков и т. д.). У некоторых реактивных видов артрита, например, паразитарном, также присутствует аллергическая природа, а у аллергического — аутоиммунный фактор, поэтому они смешанного типа и лечатся сложно.

При артритных выпотах симптомы самые разные:

• При реактивном артрите часто возникает синдром Рейтера (суставные воспалительные симптомы, конъюнктивит, уретрит, а иногда ещё и кожные проявления), в крови может быть повышенное содержание эозинофилов.
• Аллергический артрит протекает остро, часто сочетается с сыпью, очень высокой температурой.
• Инфекционный артрит сопровождается повышением СОЭ, лейкоцитов. Бактериологический анализ синовиальной жидкости при выпоте в сустав может показать возбудителя основной болезни.

Аллерген при аллергических артритах часто найти не удаётся, но проведение иммунологического анализа синовиальной жидкости помогает обнаружить мутировавшие антитела, что вместе с другими симптомами подтверждает аутоиммунную теорию аллергического артрита.

Болезни в суставах, связанные с обменными нарушениями

К выпоту могут привести также подагра (артрит кристаллического типа) и псевдокальциноз. Обе болезни вызваны нарушенным обменом:

• подагра — мочевой кислоты;
• хондрокальциноз — солей кальция.

Выпот провоцируется раздражением кристаллами уратов и кальциевыми отложениями синовиальной оболочки.

Симптомы в обоих случаях похожи:

• внезапное ночное начало;
• очень высокая температура;
• сильнейшая отечность;
• кожная гиперемия и гипертермия.

Гнойный выпот в сустав

Появление гноя внутри суставной полости может привести к резкому обострению болезни и опасности сепсиса. Такое случается при пиогенном артрите и прямом инфицировании сустава при нарушении кожной целостности (травмы, огнестрельные ранения, ожоги, абсцессы).

Симптомы гнойного выпота:

• солидный отек темно-багрового цвета, с повышением локальной температуры в области сустава;
• кожа натянута до предела, с блеском;
• больного лихорадит;
• в крови — экстремальные значения лейкоцитов и СОЭ.

Хронический выпот

Постоянный избыток жидкости в суставе приводит:

• к растяжению капсулы;
• ворсинчатому синовиту;
• гипертрофии и дистрофии синовиальной оболочки;
• обедненному составу синовии;
• разрушению хрящей.

Как лечить выпот в сустав

Лечение полностью определяется причиной происшедшего, поэтому единую рекомендацию на все случаи жизни дать трудно. Больной не должен пытаться самостоятельно справиться с проблемой — при гнойном выпоте это может быть опасно для жизни и привести к генерализованной инфекции.

Ни в коем случае нельзя ставить горячие компрессы при выпоте — можно спровоцировать гнойный синовит.

К какому врачу нужно идти с выпотом в суставе

Общая схема лечения разрабатывается в ортопедической клинике, травматологическом кабинете, у врача-ревматолога. Все зависит от поставленного диагноза. Если заболевание случилось впервые, и причины его вам непонятны, идёте вначале к ревматологу.

Способы лечения при различных выпотах

Способ лечения зависит от характера течения болезни:

При серозных выпотах в сустав без высокой температуры, без травматических повреждений, при сравнительно нормальном анализе крови можно ограничиться:

• приемом НПВС (диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам и др.);
• препаратов из группы гормональных стероидов (кортикостероиды, дипроспан, преднизолон;
• электрофорезом с гидрокортизоном.

Гнойный выпот требует:

• немедленного проведения пункции, с промывкой полости при помощи антисептических средств;
• введения в вену и в сустав антибиотиков (какой именно подобрать, определяют по анализу пунктата);
• наложения повязки.

Выпот травматический может стать основанием для проведения артроскопии, при которой полость осматривают, удаляют все лишнее и затем используют ортез для иммобилизации.

Хронический выпот в сустав лечится с применением:

• ферментных препаратов (протеолитиков);
• средств, позитивно сказывающихся на ускорении циркуляции синовиальной жидкости (например, гепарина);
• инъекций гиалуроновой кислоты (если подтверждается плохое качество синовии).

Выпот в сустав — это серьёзная проблема, и её нельзя оставлять без внимания, ждать, что все само собой пройдёт, или заниматься самолечением.