Задача на тему ревматоидный артрит

Ситуационная задача. Больная 24 лет находится на стационарном лечении с диагнозом: «Ревматоидный артрит

на боль и припухлость в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, обоих коленных и левом голеностопном суставах, утреннюю скованность в указанных суставах более 1 ч, повышение температуры тела до 37, 5 °С;данных анамнеза: впервые заболел 2 года назад (зимой), когда возникли явления артрита в правом коленном суставе, использовал НПВП-мази, что дало умеренный положительный эффект.

Через несколько месяцев (весной) покраснели и опухли дистальные межфаланговые суставы всех пальцев рук, кроме больших пальцев. После обращения за медицинской помощью был выставлен диагноз остеоартроза; болевой синдром и припухлость купировались приемом аэртала в течение двух недель. Через несколько месяцев (летом) вновь появились боль и покраснение в межфаланговых суставах и коленном суставе (на этот раз — в левом).

Новое обострение началось осенью, когда к левому коленному и межфаланговым присоединился левый голеностопный сустав. Также пациент впервые обратил внимание на чувство скованности до 40-50 мин после пробуждения. Были проведены лабораторные и рентгенологические исследования и выставлен диагноз серонегативного ревматоидного артрита, назначено лечение метотрексатом.

Признаки воспаления вскоре купировались полностью. Но через месяц вновь вернулась скованность в суставах кистей и коленях. Примерно в это же время появилась боль в нижней части спины, более выраженная по утрам, но не ограничивающая физическую активность при тренировках и даже проходящая после посещения зала; диагностированы пояснично-крестцовая дорсопатия и радикулярный синдром. Вновь получал медикаментозное лечение.

В течение последнего месяца беспокоит периодически возникающий субфебрилитет, небольшое снижение веса (около 2 кг), работоспособности. Использует метотрексат регулярно, аэртал — по требованию;

данных объективного обследования: при осмотре волосистой части головы в области темени несколько правее от срединной линии обнаружена эритематозная бляшка диаметром около 3 см, покрытая серебристыми чешуйками, с единичной пустулой. Четвертый палец правой стопы отекший, гиперемированный, болезненный. Ногтевая пластинка третьего пальца кисти слева — с точечными углубления по типу наперстка. ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 72 в мин. АД — 115/70 мм рт. ст.

Локальный статус: умеренная болезненность и припухлость коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов 1, 2, 3, 4-го пальцев обеих рук, болезненность при пальпации паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника обнаружены признаки двухстороннего сакроилеита.

Артрит, ассоциированный с псориазом, не является обособленным, четко определенным заболеванием, но его выделяют в отдельную форму с учетом того, что псориаз или связанные с ним генетически факторы существенно влияют на характер поражения суставов. Кроме того, трудно дифференцировать этот артрит при отсутствии псориаза. Даже при его наличии существует неопределенность в трактовке симптоматики у отдельных больных и непредсказуемость течения псориатического артрита (ПА) (таблица). Этиология псориаза не выяснена.

Больная 24 лет находится на стационарном лечении с диагнозом: «Ревматоидный артрит. Получает гормональную терапию, на фоне #945;-ой стала отмечать повышение аппетита, округление лица, прибавку массы тела, #8593;АД, отёки нижних конечностей, иногда ощущение тяжести или боли в эпигастральной области.

1) Препарат какой группы получала больная? — ГКС

2) Какова причина #8593;АД и отеков.

Глюкокортикоиды обладают минералокортикоидной активностью: задерживают в орг-ме ионы натрия (#8593; их реабсорбция в почечных канальцах) и #8593; секрецию ионов калия. В связи с задержкой ионов натрия #8593; объём плазмы, гидрофильность тканей, #8593; АД. АД за счет #8593; [C] циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним АR, а также вазоконстрикции.

Выпишите рецепт на предполагаемый препарат и укажите его механизм действия.

Rp: Tab. Prednisoloni 0.005 N. 50 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Ung. Prednisoloni 0,5% — 10,0 D. S. Наружно.

ГКС индуцируют синтез липокортина, который подавляет акт-ть фосфолипазы А2. Подавление гидролиза фосфолипазой А2 мембранных фосфолипидов поврежденных тканей препятствует обр-ю арахидоновой кислоты. При нар-и обр-я арахидоновой кислоты выключается ее дальнейший метаболизм как по циклооксигеназному пути — с выключением синтеза простагландинов, так и по липоксигеназному пути с выключением синтеза лейкотриенов.

Этот эффект развивается наиболее быстро, при этом преим подавляется развитие внешних признаков (симптомов) воспалительной реакции (боль, #8593; t, отек и покраснение тканей в области воспаления). Противовоспалительное действие ГКС потенцируется их способностью тормозить экспрессию гена циклооксигеназы 2го типа, что также приводит к #8595; синтеза простагландинов в очаге воспаления, в том числе провоспалительных простагландинов Е2 и 12.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22

Ревматоидный артрит — Учебное пособие (Симонова О.В.)

Ответ на ситуационную задачу №1

1. Ревматоидный артрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия II.
2. Утренняя скованность более часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.
3. Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор – это антитела класса Ig M к Fc- фрагменту Ig G. Диагностический титр – 1:32 и выше.
4. Быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее течение ревматоидного артрита.
5. Подбор нестероидного противовоспалительного препарата, назначение базисной терапии (метотрексат, препараты золота, купренил), в/суставное введение кортикостероидов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Д. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в ногах. Отмечает хруст в суставах и боли по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.

При осмотре: дефигурация коленных суставов, ограничение подвижности в пораженных суставах, гипотрофия мышц.

Пульс ритмичный, 84 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×10 12 /л, лейкоциты — 9×10 9 /л, тромбоциты 180×10 9 /л, общий белок — 75 г/л, СОЭ — 10 мм/ч, СРП – ( ), #945;1 – глобулины 12%, серомукоиды – 0,60 ед.

Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша врачебная тактика.

Ответ на ситуационную задачу №2

1. Деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, первичный, медленно прогрессирующий, Re-стадия II-III, нарушение функции суставов II.
2. Диагностические критерии: боли в суставах возникающие после нагрузки, деформация суставов, рентгенографические- признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
3. Ревматоидный полиартрит, подагра, ревматизм.
4. Нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, массаж, лечебная физкультура.

Объективное обследование

— для ПА характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов; эрозии, возникнув по краям сустава, в дальнейшем распространяются в его центр;

— анкилозирование в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»); наличие пролиферативных изменений в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит);

— вертебральные и паравертебральные несимметричные, грубые оссификаты, создающие симптом «ручки кувшина»; анкилозы межпозвонковых суставов.

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36, 7 °С, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек; высыпаний, отеков не отмечается, видимых изменений суставов на момент осмотра нет, движения безболезненные, в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС — 96 в мин, АД — 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не увеличен, симметричен, участвует в дыхании, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии, по правому флангу и в правом подреберье. В эпигастральной области пальпируется уплотнение размером около 15×10 см без четких границ.

Отмечается слабоположительный симптом Ортнера, другие желчепузырные симптомы отрицательны, пальпация в зоне Шоффара и в реберно-позвоночных углах безболезненная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень — по краю реберной дуги, пальпация в правом подреберье болезненна. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул был накануне утром, не оформлен, обычно окрашен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В клиническом анализе крови: лейкоциты — 10×109/л, гемоглобин — 71 г/л, СОЭ — 82 мм/ч.

УЗИ органов брюшной полости: расширенные петли кишечника с гиперэхогенным содержимым в печеночном углу, стенки восходящего отдела ободочной кишки утолщены до 7 мм, местами сниженной эхогенности, свободной жидкости и увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяется.

Колоноскопия: на расстоянии 50 см от наружного анального сфинктера в поперечно-ободочной кишке визуализируется конгломерат полипов, практически полностью сужающих просвет кишки до 4 мм, непроходим для эндоскопа 12 мм; полипы в диаметре 2-20 мм, большей частью нежно-розовые, отдельные — гиперемированы.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительного обследования.

3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

Лечение

ВНИМАНИЕЦелями терапии ПА являются:— подавление воспалительного процесса в суставах, — достижение и поддержание ремиссии, — предотвращение возникновения деструктивных изменений в суставах.

Начинают лечение с назначения НПВС в высоких дозах в течение длительного времени (2-6 мес., а при сохраняющемся болевом синдроме в течение многих месяцев). Используют те средства, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Этим требованиям отвечают препараты — производные арилуксусной кислоты (вольтарен, диклофенак натрия, ортофен и др.

Среди перечисленных средств наименьшая выраженность побочных эффектов характерна для мелоксикама и целебрекса, что обусловлено особенностью механизма их действия на медиаторы воспаления (селективное подавление активности фермента циклооксигеназы-2).

СПРАВКАНазначение НПВС при ПА требует осторожности, т. к. эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострение псориаза.

Обязательным компонентом противовоспалительного лечения ПА является местная терапия в виде внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов. Инъекции проводятся поочередно в пораженные суставы до исчезновения признаков артрита. В один и тот же сустав в течение года допускается не более 3 инъекций. Для проведения местного лечения предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол).

Доза вводимого препарата зависит от величины сустава (крупный — 1 мл, средний — 0, 5 мл, мелкий — 0, 25 мл). Медленное всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикостероидов не только обеспечивает выраженное местное противовоспалительное действие, но также оказывает и резорбтивный эффект, уменьшает симптомы воспаления в других суставах. В некоторых случаях местная глюкокортикостероидная терапия позволяет добиться ремиссии ПА.

В комплексное лечение ПА входят базисные средства, обладающие способностью медленно накапливаться в организме, подавляя иммунный компонент воспаления. К таким базисным средствам относят те же, что и для лечения ревматоидного артрита (препараты золота, салазопроизводные и цитостатики).

В последние десятилетия для лечения ПА используются салазопроизводные препараты (сульфасалазин и салазопиридазин). Начинают лечение с 0, 5 г/сут. в течение недели, а затем дозу повышают по 0, 5 г/сут. каждую неделю до терапевтической, составляющей 2-3 г/сут. В этой дозе препарат принимают до достижения клинико-лабораторной ремиссии, затем ее постепенно уменьшают до поддерживающей (0, 5-1, 0 г/сут.). При достаточной эффективности терапии и хорошей переносимости препарата лечение продолжают годами.

Препараты золота (тауредон) вводят в/м один раз в неделю. Первые 2 нед. вводят по 10 мг/нед. для оценки переносимости препарата. Далее в течение 2 нед. вводят по 20 мг/нед. При хорошей переносимости лечение продолжают по 50 мг/нед. до достижения клинико-лабораторной ремиссии, которая наступает, как правило, не ранее чем через 7-10 мес.

Дальнейшее лечение можно продолжать таблетированными препаратами золота (ауранофин по 3 мг 2-3 раза в день). Однако пероральные препараты золота менее эффективны, чем парентеральные. Криотерапия должна продолжаться без перерыва в течение многих лет при условии ее эффективности и хорошей переносимости.

Среди цитостатических средств препаратом выбора до настоящего времени остается метотрексат, т. к. он оказывает благоприятное влияние на суставной и кожный компонент заболевания. Метотрексат назначают в дозе от 7, 5 до 15 мг в неделю в три приема с интервалом 12 ч. Терапия метотрексатом может продолжаться в течение двух лет. Более длительное его использование возможно после исключения признаков фиброза легких или гепатита.

Анамнез

Указанные симптомы беспокоят в течение 1 мес. В это же время появились нелокализованные умеренные боли в животе, уменьшающиеся после отхождения газов, часто беспокоили вздутие живота, стул неоформленный, 1-2 раза в день. Иногда пациент замечал капли алой крови на туалетной бумаге после дефекации. Потерял ли в весе за это время, сказать не может.

Также при расспросе выяснено, что в течение последних двух лет было несколько эпизодов артрита правого голеностопного сустава и болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, эпизоды сопровождались лихорадкой. Пациенту дважды выполняли пункцию сустава, определяли маркеры иммуновоспалительных заболеваний — диагностирован серонегативный спондилоартрит.

Ревматоидный артрит — Учебное пособие (Симонова О.В.)

Ситуационные  задачи

Задача №1

            Больная 42 лет, домохозяйка, 3
месяца назад после ОРЗ отметила появление умеренной болезненности и припухлости
II и III  пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых
суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренней скованности в течение 6
часов. Суставной синдром сопровождался общей слабостью, повышением температуры 
тела до 37,3°С.

            При осмотре кожные покровы
физиологической окраски, чистые. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы
размером с горошину, плотные, безболезненные. АД=120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС=76 в минуту. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за
счет экссудативно-пролиферативных явлений, болезненность вышеперечисленных
суставов. Активные и пассивные движения в них ограничены и  болезненны.

            При обследовании:
эритроциты=3,5х10/л, гемоглобин=110 г/л, лейкоциты=9х10/л, СОЭ=30 мм/час,
СРБ=21 мг/мл. РФ=64 ЕД/мл. ЦИК=78 ед.опт.пл.  На рентгенограмме суставов кистей
обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных
межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

Выделите  синдромы, определите ведущий.

Сформулируйте клинический диагноз.

Составьте план обследования.

Назначьте  лечение.

Задача №2

Больная В., 34 года, инвалид II группы.
Заболела 5 лет назад, когда после переохлаждения появились боли и припухлость в
мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных и коленных,  утренняя скованность
в суставах в течение всего дня, повышение температуры тела до 37,8-38°С. Был назначен
преднизолон в дозе 25 мг/сутки с последующим переходом на  поддерживающую
суточную дозу 10 мг. Последнее  ухудшение состояния возникло при попытке
уменьшения дозы преднизолона до 5 мг в связи с появлением артериальной гипертензии.
Больная отмечала скованность суставов в течение всего дня, боли стали беспокоить
даже в покое.

Объективно: повышенного питания с отложением 
жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки,
лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз. Дефигурация и деформация
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кистей,
движения в них резко ограничены, выраженная атрофия мышц. Отмечается ульнарная
девиация кисти. АД=160/100 мм.рт.ст.

Ан.крови: СОЭ=45 мм/час, лейкоциты=12х10/л.
РФ=128 ЕД/мл. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз, значительное
разрушение хрящей и костной ткани II, III, IV проксимальных межфаланговых
суставов. Суставные щели пястно-фаланговых суставов II, III пальцев резко
сужены, множественные узуры, ульнарная девиация.

Выделите синдромы, определите ведущий.

Сформулируйте клинический диагноз.

Составьте план обследования.

Назначьте лечение.

Алгоритм решения и эталоны ответов к обучающим
картам-задачам:

Задача №1

Сочетание боли в суставах, припухлости,
скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме.
Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных
проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед.опт.пл., 
РФ до 64 ЕД/мл  указывает на  синдром иммунного воспаления.

Ведущим является суставной синдром. Характер,
суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая
припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных
явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу
артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного
синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит,
поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее,
сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет,
анемия).

Из 7 диагностических критериев АРА,
применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита, присутствуют 6.
Причем клинические критерии существуют более 6 недель. Таким образом, диагноз
ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям АРА можно считать
достоверным.

Поражение более 3-х суставных зон говорит в
пользу полиартрита.

Повышенный уровень РФ указывает на
серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Наличие артритов вышеперечисленных суставов,
длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение
СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед.опт.пл.,  РФ до 64 ЕД/мл  свидетельствует
о  II степени активности заболевания.

Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной
остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и
пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.

Ограничение выполнения жизненно-важных
манипуляций говорит в пользу ФН II.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит,
полиартрит с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия),
серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.

Программа обследования пациента должна
включать: 1) исследования, направленные на уточнение активности заболевания и
поиск возможных внесуставных проявлений болезни; 2) оценку функции  органов и
систем организма для  исключения противопоказаний к назначению базисной терапии;
3) исключение других причин анемии.

Лечение включает:

базисную терапию:  лефлюномид  100 мг/сутки 3
дня, затем 20 мг/сутки под контролем общего анализа крови с тромбоцитами,
билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза
в 2 недели;

симптоматическую терапию: диклофенак натрия
100 мг/сутки;

ЛФК.

Задача №2

Синдромы: 1) суставной  (по типу артрита) —
ведущий; 2) системных проявлений (амиатрофии, субфебрилитет); 3) иммунного
воспаления (СОЭ=45 мм/час; РФ=128 ЕД/мл); 4) Иценко-Кушинга (больная повышенного
питания с отложением  жировой клетчатки преимущественно в области живота и
грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз).

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит,
полиартрит с системными проявлениями (амиатрофия, субфебрилитет),
серопозитивный, активность III степени. III стадия. ФН II. Стероидозависимость.

Программа обследования: 1) уточнение
активности (СРБ, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение
внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови с тромбоцитами, общий
анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ДЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, консультация
невропатолога); 3) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия,
сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции 
органов и систем организма для  исключения противопоказаний к назначению
базисной терапии.

Лечение: 1) метотрексат 10 мг/ неделю в/м под
контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП,
креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

2) Преднизолон 30 мг/сутки (3-2-1),  после
купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/
сутки); 3) ЛФК.