Анкилозирующий спондилоартрит псориатический артрит

Анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, псориатический артрит, артриты, связанные с заболеваниями кишечника, объединяют в группу серонегативных спондилоартритов. Общим для них является частое поражение суставов позвоночника, отсутствие ревматоидного фактора, ревматоидных узелков. В отличие от РА, при котором поражаются синовиальные оболочки суставов, при спондилоартритах воспалительные изменения затрагивают главным образом области сращения связок с костями; часто наблюдается поражение глаз, аортального клапана и легких; характерно наличие серонегативного артрита у родственников (так, в семье больного синдромом Рейтера более вероятно наличие родственников с псориазом или анкилозирующим спондилоартритом, чем в общей популяции). HLA В27, который обнаруживают у 6—8 % лиц европеоидной расы, встречается у 88—96 % больных анкилозирующим спондилоартритом и синдромом Рейтера, а также у 20—80 % больных с другими заболеваниями этой группы.
Анкилозирующий спондилоартрит (анкилозирующий спондилит, болезнь Бехтерева) — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, при котором поражаются суставы осевого скелета и окружающие ткани. Наряду с суставами позвоночника всегда поражаются крестцово-подвздошные сочленения, реже тазобедренные, плечевые и другие суставы.Анкилозирующий спондилоартрит встречается во всех странах мира. Распространенность спондилоартрита с выраженным поражением крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника составляет приблизительно 1 на 1000 мужчин. Женщины болеют в 10 раз реже. В настоящее время в связи с повышением интереса к этому заболеванию стали чаще диагностировать случаи с минимальными клиническими проявлениями. У женщин заболевание протекает менее выраженно, с преобладающим поражением периферических суставов, поэтому многие такие случаи ранее расценивались как «серонегативный ревматоидный артрит». В настоящее время такой диагноз не может быть правомочен, пока не исключены анкилозирующий спондилоартрит, псориатическая артропатия, синдром Рейтера и другие спондилоартриты.

Этиология и патогенез анкилозирующего спондилоартрита

Определенную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. Клинически явный спондилит встречается у 3—4 % ближайших родственников больных, страдающих болезнью Бехтерева. Риск развития спондилоартрита у здоровых носителей HLAB27 составляет 15—30%, улиц без HLAB27 — 1—2 %. Связь анкилозирующего спондилита с антигеном В27 может реализоваться несколькими путями; HLA В27 может играть роль рецептора инфекционного агента; может быть маркером гена иммунного ответа, определяющего подверженность воздействию пускового фактора; или наличие антигена вызывает повышение толерантности организма к чужеродному антигену, с которым он перекрестно реагирует.
Патологические изменения затрагивают в основном хрящ и фиброзную ткань сухожилий и межпозвоночных дисков, в меньшей степени — суставных капсул межпозвоночных дисков, а также прилегающие к этим тканям надкостницу, костную ткань, сухожилия. Реже поражается синовиальная оболочка, преимущественно плечевых и тазобедренных суставов. В первую очередь поражаются крестцово-подвздошное сочленение и нижние отделы позвоночника, затем поражение распространяется вверх, захватывая межпозвоночные и реберно-позвоночные сочленения, тела позвонков, межпозвоночные диски, периферические суставы.

Наиболее ранними гистологическими изменениями служат инфильтрация макрофагами и лимфоцитами. Затем наступает пролиферативный фибропластический ответ, возникает плотный фиброзный рубец, который впоследствии кальцифицируется и оссифицируется. Характерно воспалительное поражение хряща, особенно фиброзного, часто наблюдается острый остеит прилежащей подхрящевой ткани. Поражаются также фиброзные ткани капсулы сустава, фиброзное кольцо межпозвоночного диска, периартикулярная ткань, связочно-костное соединение, а также надкостница. Постепенно суставной хрящ крестцово-подвздошного сочленения и мелких суставов позвоночника разрушается, развивается анкилоз с эрозиями и склерозом субхондральной кости. Деструктивные и фибропластические процессы наблюдаются и во внутренних органах: нарушается предсердно-желудочковая проводимость при поражении ткани межжелудочковой перегородки, развивается дилатация аортального клапана, фиброзное поражение верхней доли легкого.

Клиника анкилозирующего спондилоартрита

Анкилозирующий спондилоартрит чаще развивается между 20 и 40 годами; приблизительно у 10% больных первые симптомы появляются до наступления половой зрелости.
Характерно постепенное начало, медленное неуклонное прогрессирование болезни. Самые частые симптомы — боль и ощущение скованности в области поясницы, которые становятся более выраженными после периодов покоя и при колебаниях погоды, и облегчаются после легких физических упражнений и тепловых процедур. Часто боль и скованность отмечаются и в грудном отделе позвоночника, усиливаясь при дыхании. В начальном периоде боли бывают эпизодическими, затем становятся более постоянными, тупыми, усиливаются во второй половине ночи, заставляя больных рано просыпаться. Иногда первыми симптомами заболевания бывают острые кратковременные боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающиеся при тряске и кашле. У части больных за счет воспаления в местах прикрепления сухожилий к костям резко выражены боли в пятках и по верхнему краю тазовых костей. Часто отмечается пальпаторная болезненность костных выступов остистых отростков позвонков, больших вертелов, бугристостей седалищных костей, гребней подвздошных костей, симфиза. При глубокой пальпации нередко определяется болезненность реберных хрящей и грудины.
При осмотре позвоночника можно выявить мышечный спазм или потерю поясничного лордоза. Подвижность позвоночника снижена как в переднем, так и в боковых направлениях, что отличает это заболевание от механических повреждений позвоночника и грыжи межпозвоночного диска. Степень ограничения сгибания вперед может быть оценена путем измерения изменения расстояния между двумя точками в вертикальном положении и при сгибании. Нижнюю точку выбирают на уровне иояснично-крестцового сочленения, верхнюю — на 10 см выше по позвоночнику. При сгибании вперед это расстояние увеличивается у здоровых людей на 5 см и более, при спондилоартрите — менее чем на 5 см. Характерна поза больных анкилозирующим спондилитом — вытянутая вперед шея, высокий кифоз, сутулость («поза просителя»), отсутствие нормального поясничного лордоза, атрофия мышц ягодиц, утолщение грудной клетки, некоторое отвисание живота и широко расставленные ноги. Сравнительно рано у больных уменьшается экскурсия грудной клетки, о чем свидетельствует малая разность ее окружности на вдохе и выдохе. Малая подвижность грудной клетки при этом сочетается с нормальной или повышенной подвижностью диафрагмы, что позволяет сохранить нормальную функцию легких. Поражение шейного отдела позвоночника проявляется болезненной тугоподвижностью шеи, иногда приступами головных болей и головокружения.
Вовлечение периферических суставов, особенно нижних конечностей (чаще коленных и голеностопных), наблюдается у 20 % больных, чаще — при большей тяжести заболевания. У женщин поражение периферических суставов часто преобладает. Воспалительное поражение локтевых и коленных суставов может приводить к прогрессирующему обездвиживанию больных. Обычными также являются подошвенный фасциит и ахиллит с болями в пятках.
Наибольшее клиническое значение имеет поражение тазобедренных суставов, приводящее к инвалидизации больных. Сгибательные контрактуры этих суставов влекут за собой аналогичные контрактуры коленных суставов с целью поддержания вертикального положения тела. Физическая активность больных и возможность ходьбы при этом резко снижаются.
Важнейшим диагностическим признаком анкилозирующего спондилита служит воспаление крестцово-подвздошных суставов — сакроилеит, встречающийся практически в 100% случаев. Основным методом его распознавания является рентгенография. Клинические признаки не имеют большого значения.
Внесуставные проявления включают слабость, утомляемость, похудание, субфебрилитет, поражение нервной системы, глаз, легких, почек, сердца. Неврологические симптомы (синдром вторичного радикулита) могут быть следствием компрессионного повреждения спинного мозга при переломе позвонков или сдавления нервов, исходящих из нижнего отдела спинномозгового канала, воспалительной грануляционной тканью. Поражение глаз (увеит, ирит, эписклерит, иридоциклит) наблюдается примерно у 20 % больных и может быть первым симптомом болезни. Поражение легких развивается редко у больных с тяжелым прогрессирующим спондилоартритом. Фиброз верхней доли легкого обычно протекает бессимптомно, но может вызывать кашель, отделение мокроты и одышку. Несмотря на ригидность грудной клетки, вентиляция легких сохраняется.
Недостаточность аортального клапана, кардиомегалия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, перикардит отмечаются у 20 % больных с тяжелым течением анкилозирующего спондилоартрита. Поражение сердца и аорты редко сопровождается яркими клиническими симптомами, прогрессирует медленно, в большинстве случаев не приводит к недостаточности кровообращения.
При лабораторном исследовании выявляют умеренную анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня IgG, циркулирующих иммунных комплексов, часто повышены сывороточные уровни креатинфосфокиназы и щелочной фосфатазы. Ревматоидный фактор в крови отсутствует у 95 % больных. В синовиальной жидкости преобладают лимфоциты. Практически всегда присутствует HLA В27.
Ранним и наиболее надежным признаком анкилозирующего спондилоартрита является двусторонний сакроилеит. Вначале обнаруживают субхондральный остеопороз и расширение суставной щели крестцово-подвздошных сочленений, позже — подхрящевой остеосклероз, сужение и нечеткость суставной щели, ее узурацию и наконец — полный костный анкилоз суставов.
Характерным рентгенологическим признаком являются эрозии, окруженные зоной остеосклероза в области верхних и нижних передних углов тел позвонков.
В более поздних стадиях болезни наблюдается оссификация связок позвоночника, которая может дублировать контур дисков, что придает позвоночнику на прямом снимке вид «бамбуковой палки» (классическая, но редкая рентгенологическая картина).
У женщин патологический процесс обычно ограничивается признаками сакроилеита, которые выявляют при рентгенографии; как правило, анкилозирования позвоночника не происходит.
Радиоизотопное сканирование крестцово-подвздошного сочленения проводить не рекомендуют в связи с низкой специфичностью выявляемых изменений.

Диагноз и дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита

Наличие у больного анкилозирующего спондилоартрита можно предположить на основании следующих признаков: постепенное развитие дискомфорта и (или) болей в поясничной области, особенно ночью и в ранние утренние часы; боли и ощущение скованности в грудной клетке; длительность болевого синдрома более 3 мес; утренняя скованность и улучшение после физических упражнений. Диагноз подтверждается при обнаружении признаков двустороннего сакроилеита, в том числе и минимальных. Наличие HLA В27 не имеет диагностического значения при отсутствии рентгенологических изменений.
Болезнь Бехтерева прежде всего необходимо дифференцировать со вторичными спондилоартритами. Основное значение имеют внесуставные проявления (кожные высыпания при псориазе, поносы и боли в животе при воспалительных заболеваниях кишечника и т. д.). При наличии выраженного периферического артрита болезнь Бехтерева приходится дифференцировать с РА.