Артрит коленного сустава эндопротезирование
статья в формате PDF
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Лычагин А.В.,
Сметанин С.М., Жидиляев А.В., ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ
РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ// Кафедра травматологии и ортопедии.
2013.№ 4(8). с.8-12 [Kavalersky G.M., Gritsyuk A.A., Lychagin A.V.,
Smetanin S.M., Zhidilyaev A.V., // The Department of Traumatology and
Orthopedics. 2013.№ 4(8). p.8-12]
https://jkto.ru/id-3/id-2/4-8-2013-/id-2.html
https://elibrary.ru/item.asp?id=24342342
Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. А. ГРИЦЮК, А. В. ЛЫЧАГИН, С. М. СМЕТАНИН,
А. В. ЖИДИЛЯЕВ
Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
Ревматоидный артрит является
системным заболеванием, которое требует постоянной поддерживающей терапии.
Эндопротезирование коленного сустава часто является единственным методом
лечения, однако операция и периоперационный период имеет свои особенности.
ключевые
слова: ревматоидный артрит, эндопротезирование, коленный сустав.
Введение
Ревматоидный
артрит (РА) является аутоиммунным ревматическим заболеванием, характеризующееся
хроническим эрозивным артритом (синовитом) поражающим крупные и мелкие суставы,
а также системным воспалительным поражением внутренних органов. Ревматоидным
артритом страдает примерно 1% населения земного шара. В Российской федерации
насчитывается примерно 800 тысяч пациентов. Ревматоидный артрит представляет
серьезную социальную и экономическую проблему [1].
Наиболее
часто из крупных суставов поражается коленный сустав. боль, нарушение функционального
состояния коленного сустава, затруднение выполнения пациентами повседневной
двигательной активности, снижение уровня жизни, пожизненный прием
лекарственных препаратов и в конечном итоге необходимость эндопротезирования
сустава — типичная цепь событий для данных пациентов. Поражение крупных
суставов приводит к тяжелым функциональным изменениям, приводя более половины
пациентов к инвалидности [2, 3]. По данным различных авторов, средний возраст
инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [4, 5, 7].
Зачастую
эндопротезирование коленного сустава является единственным действенным методом
в борьбе с болью и скованностью сустава. однако эндопротезирование крупных
суставов при наличии активного ревматоидного артрита представляет не простую
задачу в ортопедии, тем более что имеет место поражение внутренних органов и
пациенты принимают препараты со сложной фармакокинетикой, зачастую снижающие
реактивность организма в целом [6, 8, 9].
Цель
исследования. определить особенности течения заболевания,
подготовке к операции и ближайшие результаты лечения пациентов с ревматоидным
артритом, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Материалы и
методы
Исследовались
2320 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов
Первого МГМу имени И.М. сеченова было выполнено тотальное эндопротезирование
коленного сустава в 2011 — 2015 годах. В первой группе было 1925 пациентов
(82,9 %) с идиопатическим дегенеративным артрозом (ДА). средний возраст
пациентов первой группы – 65,8±11,6 года (min 42, max 86). женщин было 1321
(68,6%), мужчин – 604 (31,4%).
Во второй
группе — 395 пациентов (17,1 %) с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного
артрита. средний возраст пациентов второй группы – 52,0±8,3 года (min 24, max
75). женщин было 262 (66,3%), мужчин – 133 (33,7%).
Исключение
составили пациенты с гонитом другой этиологии и посттравматическим
гонартрозом. Всем пациентам операции выполнялись под спинномозговой
анестезией на обескровленной конечности путем наложения турникета и
эластичной компрессии бинтами перед его сниманием. Рана всегда дренировалась
по Редону.
В группе с
дегенеративным артрозом эндопротез с сохранением задней крестообразной связки
(сR) был применен у 1640 пациентов (85,2%), эндопротез с замещением задней
крестообразной связки (PS) — у 285 пациентов (14,8%). у пациентов первой
группы выполнялась частичная синовэктомия, резецировались только
гипертрофированные, гиперемированные участки синовиальной оболочки.
В группе с
вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита эндопротез cR использовался
у 94 пациентов (23,8%), PS — у 301 пациентов (76,2%). Кроме того, у пациентов
второй группы всегда выполнялась тотальная синовэктомия. Вид синовиальной
оболочки при РА и деформирующем артрозе представлен на рис. 1.
По исходным
данным до операции функциональная активность и другие показатели, оцениваемые
по шкале оКS в группах имели примерно одинаковые показатели. Результаты тестирования
пациентов по шкале oKS до операции представлены на рис. 2. у пациентов второй
группы был меньший объем движений в коленном суставе, меньше повседневная
двигательная активность.
учитывая
длительный анамнез заболевания и базисную терапию средний уровень гемоглобина
и гематокрита у пациентов до операции с РА, был на 15-20 % ниже, чем у больных
с деформирующим гонартрозом, что представлено на рисунке 3.
у пациентов
второй группы отмечалось повышение соЭ до 30- 50, с – реактивного белка. Все
пациенты с деформирующим гонартрозом принимали длительное время нестероидные
противовоспалительные препараты, а больные с РА принимали базисную терапию
нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат, араву,
являющиеся иммуносупрессорами, чем обусловлен по результатам базы данных
Medicare высокий уровень перипротезной инфекции, которая примерно в 1,6 раз
выше чем у больных с деформирующим артрозом. существуют перечень препаратов,
которые следует отменять перед операцией, подробные схемы отмены препаратов,
так как их не безопасно отменять резко из-за риска развития надпочечниковой
недостаточности. Мы рекомендовали нашим пациентам воздержаться от приема
лефлуномида за 6 нед. до операции, НПВс и метотрексат за 1-2 недели.
Для оценки
результатов лечения применяли шкалы oKS, ВАш, MoS SF-36.
Результаты
у пациентов
первой группы сроки стационарного лечения были меньше. Послеоперационный
койко-день у первой группы в среднем 14 дней, у второй группы – 20 дней.
Интра и
послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены
на рис. 4. Необходимо под- черкнуть, что у больных с РА объем кровопотери был
на 50% больше чем при операции по поводу ДА, учитывая исходный уровень
гемоглобина необходимо строго контролировать данные показатели. у пациентов
первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5 % наблюдений, второй группы
– в 15 % случаев.
швы снимали
пациентам первой группы на 14±2,1 сутки, пациентам второй группы – на 19±3,1.
учитывая
значительную кровопотерю и послеоперационные гематомы, объем движений в группе
больных с РА был несколько ниже, чем в первой группе, однако в 18 мес. наблюдения
объем движения практически выравнивался. Динамика объема движений в коленном
суставе до и после операции представлена на рисунке 5.
Исследование
болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и 21 суток, 3 месяца после
операции проводилось по системе ВАш (визуальная аналоговая шкала по 10-бальной
системе). Пациенты распределились следующим образом: уровень болевого синдрома
в группах составил до операции 2,2+0,3, после операции через 3 сут – 8,2+2,7 в
группе с РА и несколько ниже в группе с деформирующим артрозом – 7,8+2,2. В дальнейшем
болевой синдром в группах прогрессивно уменьшался и через 3 нед после операции
был меньше, чем до операции, – 2,0+1,5. При этом статистически достоверных
значимых различий в уровне болевого синдрома выявлено не было (p<0,05).
Распределение пациентов по группам и уровню болевого синдрома представлено на
рис. 6.
Тотальное
эндопротезирования коленного сустава у больных с РА позволяет значительно
улучшить функцию коленного сустава однако длительно протекающий системный
процесс в соединительной ткани, атрофия мышц не дают возможности полного
физического восстановления конечности и по результатам исследований по шкале
oKS на всех сроках исследования суммарный результат протезирования при РА ниже
чем при ДА. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS показаны на рисунке
7.
Наиболее
интересны факты определения качества жизни у после эндопротезирования коленного
сустава у больных с РА по физическому и психологическому компонентам значительно
возрастает после операции и продолжает расти в течение 1,5 лет. При этом
отмечается что в группе пациентов с РА данные показатели выше чем у больных с
деформирующим артрозом. физический и психологический компоненты здоровья по
шкале MoS SF-36 продемонстрированы на рисунках 8 и 9.
Осложнения
Краевые
некрозы послеоперационной раны имели место в 7 (0,3%) случаях, в первой
группе краевой некроз краев раны встречался у 1 (0,05%) пациента, во второй –
у 6 (1,5%) случаев.
Глубокая
перипротезная инфекция при первичном протезировании коленного сустава имела
место в 12 случаях, что составило 0,5%, при этом перипротезная инфекция была у
4 (0,2%)% пациентов первой группы, у 8 (2%) пациентов второй группы.
На рисунке
10 представлен краевой некроз тканей после тотального эндопротезирования
коленного сустава.
Клинический
пример. Пациентка Р., 60 лет. Госпитализирована с жалобами на выраженный
болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность
ходить. больше беспокоит левый коленный сустав. Ревматоидным артритом
страдает 20 лет, получает преднизолон и мовалис для снятия болевого синдрома.
Пациентка с трудом передвигается на костылях. При осмотре: грубые двусторонние
деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти и стопы (рис. 11).
Выраженная
смешанная контрактура левого коленного сустава (амплитуда движений <20°) с
болевым синдромом. На рентгенограммах определяется гонартроз IV ст. (рис. 12).
Пациентке
выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом с
замещением задней крестообразной связки, тотальная синовэктомия (рис. 13).
На 3 день
после операции пациентка ходит по палате с помощью «ходунков» с частичной опорой
на оперированную конечность. На 10 день после операции жалобы на незначительные
боли в области послеоперационной раны, амплитуда движений в левом коленном
суставе увеличилась до 80° (сгибание — 95°, разгибание полное) рис. 14 и 15.
Выводы
Тотальное
эндопротезирование коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является
эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, устраняющим боль,
улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава и качество жизни
пациента.
Вследствие
большего остеопороза и изменениях в связочном аппарате коленного сустава у
больных с ревматоидным артритом целесообразно использование эндопротезов с
цементной фиксацией компонентов, что обеспечивает стабильную первичную
фиксацию компонентов. Кроме того, целесообразно добавление в костный цемент
антибиотиков. В большинстве случаев оправдан выбор эндопротеза с замещением
задней крестообразной связки.
Во время
операции эндопротезирования коленного сустава у всех пациентов с ревматоидным
артритом выполнялась тотальная синовэктомия, что сопровождалось большей
кровопотерей в послеоперационном периоде, большие гематомы мягких тканей
области коленного сустава и голени, относительно пациентов, которые проходили
оперативное лечение с дегенеративным артрозом.
у пациентов
с ревматоидным артритом ввиду иммуносупрессии наибольшее внимание необходимо
обратить на малотравматичность операции, максимально бережное отношение к
мягким тканям, профилактику тромбозов и инфекционных осложнений.
Перед
операцией тотального эндопротезирования коленного сустава нестероидные
противовоспалительные препараты, метотрексат должны быть отменены за неделю до
операции. Терапию метотрексатом можно возобновить через 2 недели после
операции. Терапией лефлуномидом (Аравой) необходимо воздержаться в течение 6
недель до операции.
Список
литературы
1.
Лоскутов А.Е., Siebel T.,
Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование
при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // ортопедия травматология и
протезирование. — No 4. — 2002. — с. 114-116.
2.
Герасименко С.И, Скляренко
Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение
коленного сустава. библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с.
3.
Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой,
Н.В. бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.
4.
Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РуДН, 1993.
— 147 с.
5.
Савенкова Н.А., Амирджанова
В.Н., Макаров С.А. и др.
отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед
эндопротезированием суставов? // Научно- практ. ревматология. — 2011. — No 5 —
с. 46-50.
6.
Morteza M., Amar S. Ranawat,
Chitranjan S. Ranawat ten- Year Follow-up of a
Rotating-Platform, Posterior-Stabilized total Knee Arthroplasty // J. bone Joint
Surg. Am. — 2012. — Vol.94, No 5. — P. 426-432.
7.
Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints a er total knee replasment
with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid
arthritis // Journal of orthopaedics and traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р.
79-82.
8.
Archibeck M.J., Richard A.
Berger, Regina M. Barden et al. Posterior cruciate
ligament-Retaining total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid
Arthritis // e Journal of bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P.
1231—1236.
9.
Trieb K., Schmid M., Stulnig T.
et. al. long-term outcome of total knee replacement in patients
with rheumatoid arthritis // Joint bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166.
Источник
Два новых исследования, проведенные сотрудниками Больницы специальной хирургии (Нью-Йорк, США), пролили свет на влияние ревматоидного артрита (РА) на исходы операций по тотальному эндопротезированию суставов.
Одно исследование перевернуло устоявшееся представление о том, что ревматоидный артрит существенно ухудшает исход операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава.
Другое исследование продемонстрировало, что пациенты с РА, которые подвергаются этой операции, имеют даже несколько лучший результат по сравнению с пациентами, страдающими остеоартритом (ОА).
Новые результаты были презентованы на ежегодном конгрессе по ревматологии Европейской лиги против ревматизма (EULAR), который прошел с 12 по 15 июня в Мадриде.
Исследования стали возможны благодаря деятельности больничного реестра HSS Total Joint Replacement Registry. Начав работу в 2007 году, этот реестр стал золотой жилой для экспертов, которые ищут информацию об исходах операций по полной замене коленных и тазобедренных суставов.
Доктор Сьюзен Гудман, ведущий автор обоих исследований и эксперт по ревматологии в Больнице специальной хирургии (HSS), говорит: «Другие больницы тоже имеют свои реестры, но нам доступен невероятный объем информации о пациентах данного профиля, что позволяет проводить интересные исследования».
Традиционно американские врачи считают, что ревматоидный артрит связан с худшим исходом операций по эндопротезированию суставов, независимо от других сопутствующих факторов. Начиная с 1980-х годов, на Западе создаются эффективные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (DMARD). Во второй половине 1990-х годов на фармацевтическом рынке появились этанерцепт, инфликсимаб и другие биологические препараты, которые помогают пациентам с РА. В Больнице специальной хирургии более 70% пациентов находятся на DMARD, причем более 50% из этих лекарств – новые биологические препараты.
В двух новых исследованиях ученые из HSS проверяли, остаются ли исходы операций у пациентов с РА худшими, при условии, что пациенты принимают мощные биологические препараты из группы DMARD. Боль и функции суставов оценивались перед проведением операции и через 2 года после пересадки. Для оценки использовался индекс университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC). Этот инструмент позволяет измерять боль, скованность и функциональные ограничения.
Операции на коленном суставе
В первом исследовании ученые использовали реестр HSS Total Joint Replacement registry для идентификации 178 пациентов с ревматоидным артритом и 5 206 пациентов с остеоартритом, которым была выполнена операция по полной замене коленного сустава (TKR). У пациентов с РА до операции состояние было худшим – только у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 72% пациентов, страдающих ОА.
Несмотря на то, что пациенты с РА перед операцией имели худшие показатели боли, скованности и ограничения функции суставов, эти различия после проведения TKR исчезали. Доктор Гудман говорит: «У пациентов с ревматоидным артритом перед операцией результаты по шкале WOMAC были хуже, чем в группе пациентов с ОА, но операция привела к улучшению показателей до примерно одинакового уровня». В обеих группах пациенты демонстрировали примерно одинаковый процент удовлетворенности исходом лечения.
Исследователи также идентифицировали в этих группах 32 пациента с РА и 342 пациента с ОА, которые прошли повторную операцию. Было установлено, что пациенты с обоими заболеваниями имели одинаковые показатели боли и ограничения функции сустава перед операцией, но после ревизии у больных РА было лучшее состояние и степень удовлетворенности лечением в течение следующих 2 лет. Доктор Гудман прокомментировала: «Наши пациенты с РА, которые прошли ревизионную операцию, после нее чувствовали себя лучше, чем больные с ОА, которым также пришлось делать ревизию».
Операции на тазобедренном суставе
Во втором исследовании ученые сравнили исходы операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у 202 пациентов с ревматоидным артритом и 5 810 пациентов с остеоартритом. Как и в предыдущем случае, пациенты с РА были в худшем состоянии – у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 80% среди пациентов с ОА.
Доктор Гудман комментирует: «Когда мы сравнивали результаты по шкале WOMAC, то перед операцией функция суставов была значительно хуже у пациентов с РА. Когда мы оценили эти показатели через 2 года после хирургии, мы обнаружили у них значительное улучшение результатов в плане боли и ограничения подвижности, почти такое же, как в группе ОА».
У 96% пациентов с РА и у 95% пациентов с ОА было отмечено изменение показателей на 10 баллов, что считается клинически значимым результатом для данной шкалы. Но все-таки у пациентов с ревматоидным артритом исходы были хуже. Через 2 года у 18% больных РА показатель функции по WOMAC составлял 60 баллов и меньше, а в группе ОА таких пациентов было всего 4%. У 12% пациентов с РА показатель боли по WOMAC через 2 года был 60 и меньше, а среди пациентов с ОА этот процент составил 3%.
Доктор Гудман говорит: «Больные ревматоидным артритом в целом хорошо переносили операции по тотальному эндопротезированию коленного и тазобедренного сустава. Тем не менее, были группы, в которых результаты получились не самые лучшие». Исследовательница отмечает, что подобные результаты были получены и в группах, которые прошли ревизию после замены тазобедренного сустава (58 больных РА и 445 больных ОА).
Ученые говорят, что многие пациенты с ревматоидным артритом испытывали обострение заболевания в течение первых 6 недель после операции. По их мнению, это может быть связано с тем, что эти больные из-за своего состояния не могли проходить курс физиотерапии. Возможно, именно это отвечает за несколько худшие результаты через 2 года после операции.
Доктор Гудман считает, что их работа не достигла финальной точки, потому что некоторые моменты не были полностью объяснены. Сейчас ученые намерены провести следующее исследование из этой серии.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник
