Артрит тазобедренного сустава история болезни
Æàëîáû ïàöèåíòà íà áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, áàçèñíàÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Âëàäèâîñòîêñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
áîëüíîé: Ã.Ë. À. 66 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñåðîïîçèòèâíûé, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ, ïîëèàðòðèò, àêòèâíîñòü 2 ñòåïåíè (DAS28=4,4), IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, ýðîçèâíûé, III ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ.
Êóðàòîð: Ãîðîäèíñêèé. Ì.Å
512 Ëå÷. Ôàêóëüòåò
Âëàäèâîñòîê 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. ÔÈÎ: Ã.Ë.À.
2. Âîçðàñò: 66 ëåò.
3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ.
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì, äâîå äåòåé.
5. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå.
6. Ïðîôåññèÿ: ñåêðåòàðü.
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: Âëàäèâîñòîê.
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó — 09/01/2014
9. Äàòà êóðàöèè: 13/01/2014
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð
Áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ïî óòðàì ñêîâàííîñòü â äâèæåíèÿõ. Ñèëüíàÿ áîëü â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå. Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå, îòå÷íîñòü ïåðå÷èñëåííûõ ñóñòàâîâ. Óñèëåíèå áîëè â ñóñòàâàõ ïðè èçìåíåíèÿõ ïîãîäû, è ïîñëå íàãðóçîê, äàæå íåçíà÷èòåëüíûõ. Îíåìåíèå â ëåâîé ÷àñòè òåëà (áåäðî, ðóêà, ëåâûé áîê). Ñïîíòàííûå, íè ñ ÷åì íå àññîöèèðîâàííûå ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà äî íåñêîëüêèõ ðàç â ìåñÿö. Ïàöèåíòêà îòìå÷àåò, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò ÷àùå ñòàëà áîëåòü îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè âèðóñíûìè çàáîëåâàíèÿìè, êîòîðûå èìåþò áîëåå àãðåññèâíîå òå÷åíèå, ÷åì ðàíüøå. Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ òðóäîâîé è äðóãèõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Ñëàáîñòü, îáùåå íåäîìîãàíèå. Ïî óòðàì ñêîâàííîñòü â äâèæåíèÿõ. Íîþùèå áîëè â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå. Îíåìåíèå â ëåâîé ÷àñòè òåëà.
Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
2. Íåðâíî — ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: Áîëüíàÿ ñïîêîéíàÿ, ñäåðæàííàÿ. Íàñòðîåíèå áåç ðåçêèõ ïåðåìåí. Ñíèæåíèå ïàìÿòè íà íàñòîÿùèå èëè ïðîøëûå ñîáûòèÿ íåò. Äðîæàíèÿ êîíå÷íîñòåé, ñóäîðîã, íàðóøåíèÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåò.
3. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: Êàøåëü îòñóòñòâóåò. Ïðèñòóïîâ óäóøüÿ íåò. Îäûøêè íåò. Äûõàíèå ñïîêîéíîå, íå çàòðóäíåííîå.
4. Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèé ïåðåáîåâ â äåÿòåëüíîñòè ñåðäöà, îùóùåíèå ïóëüñàöèè íåò. Îòåêîâ íåò. Ñïîíòàííûå, íè ñ ÷åì íå àññîöèèðîâàííûå ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà äî íåñêîëüêèõ ðàç â ìåñÿö.
5. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: Áîëè â æèâîòå, èçæîãà, òîøíîòà, ìåòåîðèçì îòñóòñòâóþò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
6. Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ: Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, îòòåêè, íåïðîèçâîëüíûå è áîëåçíåííûå ìî÷åèñïóñêàíèå îòñóòñòâóþò. Ìî÷à ñâåòëîãî ñîëîìåííîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ.
7. Îïîðíî — äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà: ñëàáûå áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâàõ. Ïðè õîäüáå ïðèõðàìûâàåò íà ëåâóþ íîãó.
8. Îðãàíû ÷óâñòâ: Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè èçìåíåíèå ñëóõà, çðåíèÿ, îáîíÿíèÿ, îñÿçàíèÿ, âêóñà íåò.
Àíàìíåç áîëåçíè
ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñóñòàâ òåðàïèÿ
 2003 ãîäó, ïîÿâèëèñü îñòðûå áîëè, ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèÿ êèñòåé, ñòîï, ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì, îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ê ðåâìàòîëîãó, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â áîëüíèöó, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ðåâìàòîèäíûé àðòðèò. Ïîñëå ýòîãî, â òå÷åíèè 10 ëåò ðåãóëÿðíî íàáëþäàëàñü ó ðåâìàòîëîãà, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîñòóïàëà íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ ñîñòîÿëà èç öèòîñòàòèêîâ (ìåòîòðåêñàò), ÍÏÂÏ (äèêëîôåíàê), âèòàìèíû è ïðåïàðàòû êàëüöèÿ.
 òå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè îòìå÷àëà íàðàñòàíèå áîëè â ñóñòàâàõ.
Ïîñëåäíèå ïîëãîäà åæåäíåâíî äåëàëà ñåáå èíúåêöèè ÍÏÂÏ — «äèêëîôåíàê».
 ïîñëåäíèå äâå íåäåëè ïðîèçîøëî ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â áîëüíèöó, ãäå íàõîäèòñÿ ïî ñåé äåíü.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü õõ.õõ.1948ã., â ãîðîäå Âëàäèâîñòîê. Òàì ïîëó÷èëà îáùåå ñðåäíåå, ñðåäíå — ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå.
Ðàáîòàëà íà ñòðîéêå íà äîëæíîñòè øòóêàòóð-ìàëÿð. Âûøëà çàìóæ, ðîäèëà ðåáåíêà. Çàáîëåëà ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòàÿ, òåïëàÿ, ãëàäêàÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, îòåêîâ íåò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Ìûøå÷íûé ñëîé â íîðìå, òîíóñ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Âðîæäåííûõ àíîìàëèé íåò. Ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé. Ñêëåðû áåëîãî öâåòà. Øåÿ è å¸ êîíòóðû íå äåôîðìèðîâàíû, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ è âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
— Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäíèæíå÷åëþñòíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäïîäáîðîäî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîâåðõíîñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäìûøå÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïðåäêëþ÷è÷íîøèëîñîñöåâèäíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Çàêëþ÷è÷íîøèëîñîñöåâèäíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ãëóáîêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà
Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñåðäöà â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü îêîëî 2 êâ.ñì, ñðåäíåé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû è ðåçèñòåíòíîñòè.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ñèíäðîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ: íå îáíàðóæèâàåòñÿ
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà Ëåâàÿ — íà 2,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ
Àóñêóëüòàöèÿ
1. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ:
ßñíûå, ðèòìè÷íûå.
I òîí íà âåðõóøêå ñîâïàäàåò ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâîé è ñîííîé àðòåðèÿõ, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèòåëüíîé ïàóçû, ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå è íèæå ÷åì II òîí.
II òîí íå óñèëåí íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé, âûøå I òîíà ïî òîíàëüíîñòè, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå ïàóçû.
2. Ðàñùåïëåíèå: íå âûñëóøèâàåòñÿ
3. Ùåë÷îê îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: íå âûñëóøèâàåòñÿ
4. Ðèòì ãàëîïà: îòñóòñòâóåò
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ
íà îáåèõ ðóêàõ: ñèììåòðè÷íûé
ðèòì: ïðàâèëüíûé
÷àñòîòà: 72
Îïîðíî—äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:
Äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — áåç ïàòîëîãèè.
Ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ëó÷åçàïÿñòíûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ëîêòåâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïëå÷åâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïëþñíå — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Êîëåííûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Âñå îñòàëüíûå ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — áåç ïàòîëîãèè.
Ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ëó÷åçàïÿñòíûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ëîêòåâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëå÷åâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëþñíå — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Êîëåííûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü ñëåâà.
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ:
Ýðèòðîöèòû 3.9*10 /ë
Ãåìîãëîáèí 131ã/ë
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,88
ëåéêîöèòû 8,0*10 /ë
Ïàëî÷êîÿäåðí. 3%
Ñåãìåíòîÿäåðí. 86%
Ìîíîöèòû 4%
Ýîçèíîôèëû 0,50%
Òðîìáîöèòû 219*10 /ë
ÑÎÝ 50ìì/
Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííàÿ ÑÎÝ.
ÎÀÌ:
Öâåò ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïëîòíîñòü 1014
êëåòêè ýïèòåëèÿ 0-1 â ï/ç
ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç
ýðèòðîöèòû îòñóòñòâóþò
ðåàêöèÿ ñëàáîêèñëàÿ
áåëîê îòñóòñòâóþò
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
îáùèé áåëîê 79ã/ë
àëüáóìèíû 47%
ãëîáóëèíû 35%
ôèáðèíîãåí 15,000ìã/ë
ìî÷åâèíà 4,56
îáùèé áèëèðóáèí 13,9
ÀëÀÒ 0,05
˖˘ 0,020
Çàêëþ÷åíèå: äèñïðîòåèíåìèÿ: ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, ãèïåðãëîáóëèíåìèÿ; ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Ñíèìîê êèñòåé ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ II — V ïàëüöà, êîñòåé ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà. Ïðèñóòñòâóþò è êîñòíûå àíêèëîçû.
Ñíèìîê ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ëó÷åâîé è ëîêòåâîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ïëå÷åâûõ êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê ñòîï è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ áîëüøåáåðöîâîé, ìàëîáåðöîâîé è òàðàííîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ, ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ II — IV ïàëüöà. Ïðèñóòñòâóþò êîñòíûå àíêèëîçû.
Ñíèìîê êîëåííûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ áîëüøåáåðöîâîé è ìàëîáåðöîâîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê êîñòåé òàçà:
Cóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèé.
Ñíèìîê ïîçâîíî÷íèêà:
øåéíûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
ãðóäíîé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
ïîÿñíè÷íûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
êðåñòöîâûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
Çàêëþ÷åíèå: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò IV ñòàäèÿ.
Íà îñíîâå ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñåðîïàçèòèâíûé, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå, àêòèâíîñòü 2 ñòåïåíè (DAS28=4,4),IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, III ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
— ïîäàãðà
— ðåâìàòîèäíûé àðòðèò
— îñòåîàðòðîç
Çàáîëåâàíèå ïîäàãðà ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïîâûøåííîé ìî÷åâîé êèñëîòû â êðîâè (X >0,420 ììîëüë), â ñëåäñòâèè ýòîãî ìî÷åâàÿ êèñëîòà óõîäèò â òêàíè, ÷àùå âñåãî â ñóñòàâû ñ îáðàçîâàíèåì òîôóñîâ, è ðàçâèòèÿ âîñïàëåíèÿ. Ïðè ïîäàãðå íàèáîëåå ÷àùå ïîðàæàåòñÿ îäèí ñóñòàâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïåðâûé ïëþñíåôàëàíãîâûé è ïðîÿâëÿåòñÿ áîëüþ âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ìåíåå òèïè÷íî âîñïàëåíèå ëîêòåâûõ è ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ. Íà ðåíòãåíîãðàììå âèäíû êðèñòàëîèäíûå âûïàäåíèÿ. Ïðè ëàáàðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ âûÿâëÿþò ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâîé êèñëîòû, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Ïðè îñòåîàðòðîçå ïðîèñõîäèò ìåòàáîëè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ îñòåîàðòðîçà: òàçîáåäðåííûé è êîëåííûé ñóñòàâû. Êðåïèòàöèÿ, áîëü, óâåëè÷åíèå îáúåìà ñóñòàâîâ, è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü — òèïè÷íàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòåîàðòðîçà. Íà ðåíòãåíîãðàììå: ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, îñòåîôèòû. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ îáíàðóæèâàþò óìåðåííîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ è òèðîâ ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèììåòðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ýðîçèâíûì ïîðàæåíèåì àðòðèòîì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñóñòàâîâ è ñèñòåìíûì âîñïàëèòåëüíûì ïîðàæåíèåì âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Äëÿ ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ õàðàêòåðíû ìíîæåñòâåííûå ãëóáîêèå òðåùèíû, è ôîðìèðîâàíèå ïàííóñà. Íåðåäêî íàä ïîðàæåííûìè ñóñòàâàìè îáðàçóþòñÿ ðåâìàòîèäíûå óçåëêè (î÷àã ôèáðèíîèäíîãî íåêðîçà). Äëÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïðèñóùå — íåäîìîãàíèå, ñêîâàííîñòè â óòðåííèå ÷àñû, àòðàëãèè, ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ñóñòàâà âèäíû ìíîæåñòâåííûå ýðîçèè õðÿùà, îêîëîñóñòàâíûé îñòåîïîðîç, ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, ïîäâûâèõè â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ: óâåëè÷åííîå ÑÎÝ,ÑÐÁ, âûñîêèå òèòðû ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà(Ig M).
Îáîñíîâàíèå:
— Äèàãíîç «ðåâìàòîèäíûé àðòðèò» ìîæíî ïîñòàâèòü âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ñëåäóþùèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ:
óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâîâ äî 2 — 3 ÷àñîâ;
àðòðèò áîëåå òðåõ ñóñòàâîâ; àðòðèò ñóñòàâîâ êèñòè; ñèììåòðè÷íûé àðòðèò — îáëàñòè ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâîâ èìåþò ïðèïóõàíèå ïåðèàðòèêóëÿðíûõ ìÿãêèõ òêàíåé;
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: íà ñíèìêàõ îáåèõ êèñòåé è ñòîï, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, èìåþòñÿ êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ, ñóæåíû ñóñòàâíûå ùåëè, êîíòóðû ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íå÷åòêèå.
— Ñåðàïîçèòèâíûé, ò.ê. òèòð àíòèòåë = 20,(íîðìà 1 — 5. 6 — 15- ñëàáîñåðàïîçèòèâíûé)
— Íà ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå óêàçûâàþò äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: çà âðåìÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (12ëåò)
— Çà 2 ñòåïåíü àêòèâíîñòè ñëåäóþùèå ïðèçíàêè: áîëè, ïîêðàñíåíèå, ïðèïóõëîñòü â ñóñòàâàõ íå òîëüêî ïðè äâèæåíèÿõ, íî è â ïîêîå, ñêîâàííîñòü, âûðàæåííîå áîëåâîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ. Ãèïåðòåðìèÿ êîæè íàä ïîðàæåííûìè ñóñòàâàìè óìåðåííàÿ. ÑÎÝ — ïîâûøåíà äî 50ìì/÷ DAS28 = 4,4
— IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: íà ñíèìêàõ îáåèõ êèñòåé è ñòîï, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ îòìå÷àåòñÿ äèôôóçíûé îñòåîïîðîç, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ, ñóæåíû ñóñòàâíûå ùåëè, êîíòóðû ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íå÷åòêèå, ïðèñóòñòâóþò àíêèëîçû.
— Ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ III — îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ñóñòàâàõ, îùóùåíèå ñêîâàííîñòè ïî óòðàì; ïðîôåññèîíàëüíàÿ è íå ïðîôåññèîíàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü íå ñîõðàíåíà, ñàìîîáñëóæèâàíèå ñîõðàíåíî.
Ëå÷åíèå
Íà ìîìåíò ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,025
Dtd N.10
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â íåäåëþ.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
Dtd N.30
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû 2 íåäåëè.
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005
Dtd N.20
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü 10 äíåé
Rp.: Tab. Diprazini 0,025
Dtd N. 14
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû 7äíåé.
Ëå÷åíèå ìèêðîâîëíàìè ñàíòèìåòðîâîãî äèàïàçîíà íà îáëàñòü. Äèñòàíöèîííîé ìåòîäèêîé;
Ñðåäíåé äîçîé (40-60 Âò), çàçîð — 5 ñì;
Âðåìÿ âîçäåéñòâèÿ — ïî 10 ìèí, ÷åðåç äåíü;
Êóðñ ëå÷åíèÿ — 12 ïðîöåäóð.
Àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,075
Dtd N.10
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â íåäåëþ.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
Dtd N.30
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãîíàðòðîçà II ñòåïåíè, ïîðÿäîê ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ðåíòãåíîãðàôèè è íåîáõîäèìûõ àíàëèçîâ. Ïðèíöèïû è ýòàïû ôîðìèðîâàíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ, ñîñòàâëåíèå ïðîãíîçà íà âûçäîðîâëåíèå è æèçíü.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, âîçíèêàþùèå â íà÷àëå äâèæåíèÿ, ïîñòåïåííî ñòèõàþùèå ïî ìåðå ïðîäîëæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ïðàâîì êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò â ïîêîå.
2. Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì 15 ëåò, êîãäà âïåðâûå íà÷àë çàìå÷àòü íåçíà÷èòåëüíóþ ñêîâàííîñòü â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Çàòåì ïðèñîåäèíèëàñü áîëü ïðè äâèæåíèè è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü.  2010 ãîäó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ «òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà».  2011 ãîäó íà÷àëè âîçíèêàòü áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, ñêîâàííîñòü äâèæåíèé.
3. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ è âûðîñ â ãîðîäå Ëüâîâ, ðîññ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, ó÷èëñÿ õîðîøî.
Ðàáîòàòü íà÷àë â 17 ëåò.
Ñåìåéíûé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Âûêóðèâàåò ïà÷êó ñèãàðåò â äåíü, ïüåò àëêîãîëü ïî ïðàçäíèêàì.
Áîëååò ÕÎÁË è ÀÃ.
4. Statuspraesens
Îáùå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ðîñò 165 ñì., âåñ 67 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, â ïðîåêöèè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà îòåê, âëàæíîñòü îáû÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí, èçúÿçâëåíèé, ñûïè, ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîì ëîêòåâîì ñóñòàâå. Êîñòè áåç äåôîðìàöèé, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå, ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» îòðèöàòåëüíûé. Ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ óâåëè÷åí â îáúåìå, îòå÷åí, áîëåçíåíûé ïðè ïàëüïàöèè, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä íèì â íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåíà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííûå, õðóñòà íåò. Ôîðìà ãîëîâû îáû÷íàÿ, ÷åðåï áåç äåôîðìàöèé. Ýêçî- è ýíîôòàëüìà íåò. Êðûëüÿ íîñà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Íà ãóáàõ ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7Ñ.
5. Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð:äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò, òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò, äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ=18 â ìèí.
Ïàëüïàöèÿ:ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ è ýëàñòè÷íîñòüþ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ:ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàöèÿ:â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
6. Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà è ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ:âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îáû÷íîé ñèëû, íå ðàçëèòîé.
Àóñêóëüòàöèÿ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=72 â ìèí. Øóìîâ íåò.
Ïðè èññëåäîâàíèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ äâóõ ðóê ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ è ñèëû ÷àñòîòîé 72 /ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 130/80 ìì. ðò. ñò.
7. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí îáû÷íîé îêðàñêè. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
8. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè, ïðèïóõëîñòè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Âíåøíèé îñìîòð íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íå ïðîâîäèëñÿ.
9. Statuslocalis
Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ïðàâûé êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, óâåëè÷åíû â îáúåìå, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà âî âñåõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà êîíòðàêòóðû. Âåãåòî-ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ íåò.
 îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñòàðûé ðóáåö.
Êîíå÷íîñòü | Äëèíà | Îêðóæíîñòü | ||
Â3 | Ñ3 | Í3 | ||
Ëåâîå áåäðî | 55 ñì | 53 ñì | 48 ñì | 44 ñì |
Ïðàâîå áåäðî | 55 ñì | 53 ñì | 48 ñì | 44 ñì |
10. Îïðåäåëåíèå îáúåìà äâèæåíèé â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå
Äâèæåíèÿ â ïðàâîìòàçîáåäðåííîì ñóñòàâå:
Ðàçãèáàíèå / Ñãèáàíèå: 5/0/95
Îòâåäåíèå / Ïðèâåäåíèå: 25/0/20
Íàð. Ðîòàöèÿ / Âí. Ðîòàöèÿ: 25/0/20
11. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Àíàëèç êðîâè íà RW, ãðóïïó Rh
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû
Àíàëèç êðîâè íà ÏÒÈ
ÝÊÃ
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà
Äèíàìèêà òåìïåðàòóðû îðãàíèçìà.
Êàë íà ÿ/ã.
12. Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí | 140 ã./ë | |
Ýðèòðîöèòû | 4,6 *10* 12/ë | |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0.9 | |
Ðåòèêóëîöèòû | — | |
Òðîìáîöèòû | 250 | |
Ëåéêîöèòû | 9.2 *10*9/ë | |
Í Å É Ò | Ìèåëîöèòû | — |
Ìåòàìèåëîöèòû | — | |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 70 | |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1 | |
Ýîçèíîôèëû | 2 | |
Áàçîôèëû | — | |
Ëèìôîöèòû | 25 | |
Ìîíîöèòû | 2 | |
Ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè | — | |
COÝ | 7 ìì/÷ |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòàÿ |
ðH ìî÷è | Êèñëàÿ |
Îòíîñèòåëüíà ïëîòíîñòü | 1016 |
Áåëîê | |
Ýïèòåëèé | 0 — 1 â ïîëå çðåíèÿ |
Ëåéêîöèòû | 1 — 2 â ïîëå çðåíèÿ |
Ýðèòðîöèòû | 0 — 1 â ïîëå çðåíèÿ |
Öèëèíäðû | — |
Ñëèçü | — |
Ñîëè | — |
Àíàëèç êðîâè íà RW — îòðèöàòåëüíûé, ãðóïïà êðîâè 0 (I), Rh+.
ãîíàðòðîç ðåíòãåíîãðàôèÿ òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:îò 31.10.2000 ã.
Îáùèé áåëîê | 68,8 ã./ë. |
Îáùèé áèëèðóáèí | 8,0 ìêìîëü/ë |
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû
Ãëþêîçà — 4,4 ììîëü/ë
Àíàëèç êðîâè íà ÏÒÈ:
ÏÒÈ — 84%
ÝÊÃ:
Ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà íå îòêëîíåíà. ×ÑÑ = 72 óä/ìèí.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ:
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ îò 29.07.13 ã., îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áåäðåííîé è á/áåðöîâîé êîñòè, ìåæìûùåëêîãî âîçâûøåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãîíàðòðîç ñïðàâà IIñò.
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâû îòëè÷àþòñÿ: Ñïðàâà ñóæåíèè ñóñòàâíîé ùåëè, ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû, äåôîðìàöèÿ îñòåîôèòàìè. Ñëåâà ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íîæêà ïðîòåçà ïî îñè êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: Êîêñàðòðîç ñïðàâà IIñò. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
13. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá: Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, âîçíèêàþùèå â íà÷àëå äâèæåíèÿ, ïîñòåïåííî ñòèõàþùèå ïî ìåðå ïðîäîëæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ïðàâîì êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò â ïîêîå.
Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ïðàâûé êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, óâåëè÷åíû â îáúåìå, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà âî âñåõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà êîíòðàêòóðû. Âåãåòîñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ íåò.
 îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñòàðûé ðóáåö.
Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ îò 29.07.13 ã., îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áåäðåííîé è á/áåðöîâîé êîñòè, ìåæìûùåëêîãî âîçâûøåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãîíàðòðîç ñïðàâà IIñò.
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâû îòëè÷àþòñÿ: Ñïðàâà ñóæåíèè ñóñòàâíîé ùåëè, ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû, äåôîðìàöèÿ îñòåîôèòàìè. Ñëåâà ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íîæêà ïðîòåçà ïî îñè êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: Êîêñàðòðîç ñïðàâà IIñò. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Äåôîðìèðóþùèé ñóáêîìïåíñèðîâàííûé àðòðîç ïðàâîãî ò/á ñóñòàâà, êîìáèíèðîâàííàÿ êîíòðàêòóðà, III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ (2010 ã.) ëåâîãî ò/á ñóñòàâà.
14. Ëå÷åíèå
1. Êåòàðîë â òàá. 10 ìã, ïðè áîëÿõ.
2. Âîëüòàðåí Ýìóëüãåëü, ìåñòíî, 3-4 ðàçà â ñóòêè.
3. Äèêëîôåí â òàá. 0,05 ã. 3 ðàçà â äåíü
4. Èíäîìåòàöèí ïî 0,25 â òàá.
5. Öåëü-Ò â àìï. 0,04 ìë âíóòðèñóñòàâíî
6. Äèåòà ¹15
7. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû (ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, òîêè ÓÂ×, óëüòðàçâóê íà îáëàñòü ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.)
8. ËÔÊ
15. Ýïèêðèç
Áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöû ñ 03.02.2014 ñ äèàãíîçîì:
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Äåôîðìèðóþùèé ñóáêîìïåíñèðîâàííûé àðòðîç ïðàâîãî ò/á ñóñòàâà, êîìáèíèðîâàííàÿ êîíòðàêòóðà, III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ (2010 ã.) ëåâîãî ò/á ñóñòàâà.
Äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, æàëîá è àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ
16. Ðåêîìåíäàöèè
Íàáëþäåíèå ó òðàâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
17. Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ — íåáëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник