Артроз коленного сустава как определить степень

Наиболее распространенный вопрос, который возникает у пациентов ревматолога, можно ли вылечить артроз коленного сустава 3 степени без операции. 3 стадия гонартроза – это запущенная форма, которая характеризуется необратимыми изменениями в суставе. Не существует терапевтических методов, которые позволили бы устранить костные деформации. На поздней стадии консервативное лечение направлено только на минимизацию проявлений. Даже снять боль удается лишь ненадолго. Восстановить функции сустава и избавиться от постоянных болей можно только путем эндопротезирования, но не всегда состояние здоровья или финансов пациента позволяет выполнить такую операцию. Какие же методы лечения без операции доступны на этой стадии?

Противопоказания к оперативному вмешательству

Альтернативой эндопротезированию является артродез, то есть формирование анкилоза искусственным путем. Полное обездвиживание сустава (анкилоз) иногда рассматривают как артроз коленного сустава 4 степени. Но если кости сами срастаются в результате полного разрушения хряща, обычно формируется анкилоз в порочном положении, то есть нога согнута, искривлена. При артродезе ноге придается функционально выгодное положение. После такой операции колено не будет болеть, но любые движения в нем станут невозможными, поэтому артродез нельзя считать решением проблемы.

Единственное эффективное при артрозе 3 степени коленного сустава лечение – операция по замене сустава протезом. Молодых людей трудоспособного возраста часто смущает то обстоятельство, что лет через 15 потребуется замена протеза. Он может прослужить и дольше, но шанс обойтись без повторной операции (ревизии) есть только у тех, кто подвергся эндопротезированию в преклонном возрасте. Финансовый момент – еще одна веская причина, по которой многие отказываются от операции. Но самый главный фактор – наличие медицинских противопоказаний. Решение об эндопротезировании принимается только после комплексного обследования пациента.

Противопоказаниями к эндопротезированию коленного сустава являются:

• тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, мочевыделительной систем, невозможность проведения наркоза;
• наличие в организме очага инфекции, сепсис, гнойный артрит;
• обширные поражения околосуставных тканей, делающие невозможной установку протеза;
• остеопороз и другие патологии, сопровождающиеся хрупкостью костей;
• склонность к тромбообразованию в нижних конечностях;
• психические нарушения, отсутствие контроля двигательной активности;
• ожирение.

Некоторые состояния носят временный характер, их можно устранить, другие не поддаются коррекции. Основанием для беспокойства являются особенности иммунной системы, которые могут привести к отторжению эндопротеза, хотя их изготавливают из гипоаллергенных материалов.

Консервативные методы лечения

Если выявлены абсолютные медицинские противопоказания к проведению эндопротезирования, либо пациент отказывается от операции по другим причинам, встает вопрос, можно ли вылечить артроз коленного сустава 3 степени без операции. Вылечить запущенный артроз консервативными методами нельзя, даже на ранней стадии такой исход крайне маловероятен. Но лечить можно и нужно. К вытяжению сустава (разведению суставных концов костей) методами мануальной или тракционной терапии на 3 стадии прибегают редко. Вытяжение мышц и связок (постоизометрическая релаксация) тоже эффективна на 1–2 стадии.

Обычно врачи назначают:

К последним относится использование трости при ходьбе, она позволяет на 20–40% снизить нагрузку на сустав. На ранних стадиях эта мера замедляет разрушение хряща, на поздней позволяет пациенту передвигаться без посторонней помощи и облегчает боль. Трость нужно правильно подобрать по росту (ее длина должна равняться расстоянию от запястья опущенной руки до пола), желательно наличие резиновой насадки. Держать ее нужно в руке со стороны здоровой конечности.

При декомпенсированном гонартрозе, особенно двустороннем, трости недостаточно, нужны костыли. Диета на поздней стадии гонартроза должна быть более строгой. Человек с тяжелым поражением коленных суставов не может активно двигаться, поэтому расходует меньше калорий. Чтоб избежать ожирения, нужно снизить калорийность пищи.

Медикаментозная терапия

Если при артрозе коленного сустава 2 степени лечение хондропротекторами достаточно эффективно, то на 3 стадии эти дорогостоящие препараты назначают крайне редко. На 1 стадии они могут стимулировать восстановление хрящевой ткани, на 2 – замедляют ее разрушение, на 3 бесполезны, поскольку от хряща остались лишь фрагменты. Но при двустороннем гонартрозе или полиартрозе, когда патологические процессы в отдельных суставах соответствуют 1–2 стадии, хондропротекторы могут назначать для их защиты.

Увеличить объем движений в суставе и снизить интенсивность болевых ощущений за счет уменьшения трения костей позволяют инъекции гиалуроновой кислоты. Но их можно делать только при отсутствии воспалительного процесса в суставе, а гонартроз на 3 стадии часто сопровождается синовитом или осложняется артритом.

Основная задача медикаментозной терапии на этой стадии – облегчить болевой синдром. Для этих целей применяют:

• нестероидные противовоспалительные перорально и дополнительно в форме мазей;
• мази с местнораздражающим, сосудорасширяющим, согревающим эффектом;
• при осложнении артроза синовитом, артритом – инъекции гормональных противовоспалительных (глюкокортикоидов), часто вместе с анестетиками;
• при интенсивных болях – малые дозы легких опиоидных или комбинированных анальгетиков.

Физиотерапия, массаж, ЛФК

Большинство физиотерапевтических процедур эффективно на 1–2 стадии артроза. При артрозе 3 степени коленного сустава лечение методами физиотерапии нескольку уменьшает выраженность симптомов. В основном прибегают к тепловым процедурам (аппликации парафина, озокерита) и криотерапии (воздействию холодом). Тепло и холод хорошо снимают боль, но прогревания противопоказаны при острых воспалительных процессах. Сергей Бубновский рекомендует не прибегать при артрозах к медикаментозному обезболиванию, а воздействовать на суставы контрастными температурами. Неплохой эффект оказывают также амплипульс, электрофорез с медикаментозными препаратами (димексидом, новокаином).

Особого внимания заслуживает относительно новый метод физиотерапии – УВТ (ударно-волновая терапия, воздействие на ткани акустическими волнами). На 1–2 стадии эта методика замедляет образование остеофитов, но разрушить массивные костные разрастания звуковые волны не могут. Тем не менее, процедуры способствуют укреплению мышц, связок, повышению их эластичности, стимулируют кровообращение. Так что их можно порекомендовать на 3 стадии для противодействия атрофии мышц, разрушения суставных мышей, снижения интенсивности болевых ощущений и улучшения подвижности. Также в результате УВТ могут размягчаться острые края остеофитов, которые травмируют синовиальную оболочку, мягкие ткани.

Лечебный массаж способствует расширению сосудов, активизации кроволимфотока и циркуляции синовиальной жидкости внутри сустава, нормализует тонус мышц и повышает их эластичность. Все это оправдывает его применение в качестве вспомогательного метода лечения артроза. Но его эффективность, как и других терапевтических методов, выше на ранних стадиях.

Многие врачи основной альтернативой операции считают укрепление мышц, окружающих коленный сустав, с помощью упражнений. Изометрические упражнения на напряжение-расслабление мышц можно выполнять, даже когда амплитуда движений в суставе сильно ограничена. На 3 стадии артроза формируется стойкая контрактура, движения ограничивают разросшиеся остеофиты. Но даже если восстановить подвижность ноги в колене не удастся, благодаря накачанным мышцам она будет лучше справляться с опорной функцией. Основные принципы занятий ЛФК:

• регулярность;
• дозированная, посильная нагрузка (упражнения не должны выполняться через боль);
• плавные движения с небольшой амплитудой;
• умеренный темп.

Лечение стволовыми клетками

Несколько слов следует сказать об инновационной методике лечения артрозов – клеточной терапии. Ее принцип:

• выполняется минилипосакция;
• из жировой ткани пациента выделяются стволовые (стромальные) клетки, которые являются мультипотентными, то есть могут преобразовываться в клетки различных тканей, в том числе хрящевой;
• их вводят в сустав инъекционным путем;
• для активизации деления стволовых клеток делают инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Такая процедура запускает процессы регенерации хрящевой ткани. Теоретически этот метод позволяет восстановить хрящевую прослойку даже на 3 стадии артроза. Но можно ли рассматривать клеточную терапию как альтернативу операции? На 3 стадии проблемы не ограничиваются износом суставного хряща, к этому моменту произошла перестройка костной ткани, образовались массивные краевые разрастания, сустав деформировался, суставная щель сузилась.

Даже если вырастить новый хрящ, устранить эти изменения не удастся. Так что на поздней стадии терапию стволовыми клетками необходимо сочетать с другими методами лечения. Может быть показано артроскопическое вмешательство для удаления остеофитов, тракционная терапия для расширения суставной щели и уменьшения давления на хрящ.

Если по каким-либо причинам пациента не могут подвергнуть операции эндопротезирования, лечить гонартроз 3 степени приходится консервативными методами. Основная роль на этом этапе отводится лечебной физкультуре, она помогает избежать окончательной атрофии мышц и обездвиживания сустава. Ее можно дополнять физиотерапевтическими процедурами, массажем. Также проводится медикаментозное обезболивание, выбор препаратов обусловлен выраженностью болевого синдрома.

У вас артроз 3 степени? Узнайте, положена ли вам инвалидность.

Что касается перспективного направления – терапии стволовыми клетками, есть основания полагать, что этот метод со временем позволит излечивать артроз при условии, что лечение начато на ранней стадии. При запущенных формах артроза даже эта инновационная методика не является полноценной альтернативой операции.

Артроз коленных суставов (гонартроз) – хроническое заболевание, при котором происходят дегенеративно-дистрофические процессы в хрящевой ткани и деформация костей. Артрозам, в отличие от артритов, менископатий, не присуще внезапное острое развитие. Симптомы нарастают постепенно, поэтому на ранней стадии гонартроз часто остается незамеченным. Общепринятая медицинская классификация выделяет 3 степени артроза коленного сустава, но иногда можно встретить упоминание о 4 степени. У каждой стадии гонартроза свои симптомы, с учетом которых разрабатывают схему лечения.

Первая степень

Начальная стадия гонартроза проявляется незначительными болями и слабо выраженным ограничением подвижности. Иногда при движении слышен легкий хруст (крепитация), обычно при хрусте не ощущается боли, а болевые ощущения не сопровождаются хрустом. Люди с артрозом коленных суставов 1 степени часто жалуются на повышенную утомляемость. После продолжительного отдыха, особенно по утрам, движения обычно затруднены, пациенту требуется некоторое время, чтоб расходиться. Но в процессе активности скованность исчезает. Амплитуда движений ноги в коленном суставе, как правило, в пределах нормы, возможны незначительные отклонения.

В этот период заболевание можно заподозрить по специфическому характеру болей:

• боли «стартовые», возникают в начале движения и проходят по мере наращивания активности;
• в основном болезненными ощущениями в области колена сопровождаются сгибательно-разгибательные движения значительной амплитуды, ходьба по ступенькам (спуск или подъем), приседания. Боль может возникать, когда человек садится на стул или поднимается из положения сидя;
• боль и дискомфорт возможны после длительной нагрузки на ноги, например, продолжительной ходьбы, даже если амплитуда движений в коленном суставе была небольшой;
• боли проходят после отдыха.

На этом этапе изменяется структура хряща, его физико-химические характеристики. Он мутнеет, становится менее эластичным, хуже противостоит нагрузкам. Постепенно хрящ истончается, в нем возникают трещины. Изменения хрящевой ткани на рентгеновском снимке не видны, но их может выявить УЗИ, МРТ. Рентген на этой стадии показывает лишь незначительное сужение суставной щели и мелкие остеофиты на периферии. Иногда уже на 1 стадии артроз осложняется синовитом – воспалением синовиальной оболочки. При этом увеличивается объем внутрисуставной жидкости, что визуально выражается припухлостью колена.

Вторая степень

Эта стадия артроза коленного сустава проявляется выраженным ограничением подвижности в сочетании с болевым синдромом. Стартовые боли становятся более интенсивными и сохраняются на всем протяжении двигательной активности, как и скованность движений. Боль возникает даже после незначительных нагрузок и долго не проходит в состоянии покоя. Различные изменения положения ноги часто сопровождаются выраженным хрустом.

Значительно чаще при гонартрозе 2 степени развивается синовит, причем легкой припухлостью сустава ситуация обычно не ограничивается, колено раздувается, как шар. Нередко при синовите формируется киста Бейкера – скопление жидкости в подколенной ямке.

Артроз коленного сустава 2 степени опасен тем, что пациент старается ограничить нагрузку на пораженную ногу, чтоб уменьшить боль. В результате развивается гипотрофия мышц, снижается мышечная сила. При 2 степени гонартроза отмечается уменьшение обхвата голени и бедра, укорачивание больной конечности. Походка становится прихрамывающей, возникает потребность в трости, костылях. Больной обычно может согнуть ногу в колене максимум на 90°, не в состоянии полностью выпрямить ее.

Процессы деформации прогрессируют:

• хрящ разрушается, растрескивается, от него отрываются кусочки;
• фрагменты омертвевшей хрящевой ткани попадают в суставную полость, вызывают приступы острой боли и раздражают синовиальную оболочку;
• патологический секрет, который продуцируется раздраженной оболочкой, провоцирует дальнейшее разрушение хряща;
• оголяются участки суставных площадок (субхондральных пластинок) костей, они начинают тереться друг о друга при движении;
• субхондральные пластинки становятся более плоскими и разрастаются вширь;
• на периферии площадок появляются костные наросты – остеофиты.

На этой стадии рентген выявляет дальнейшее сужение суставной щели (в 2-3 раза меньше нормы), уплотнение костной ткани на оконечностях костей, появление в этой ткани кистообразных полостей, крупные остеофиты. При осмотре пациента костные деформации не всегда заметны, но разрастания костей отчетливо прощупываются при пальпации.

Третья степень

К 3 этапу развития гонартроза клинические симптомы становятся ярко выраженными:

• боли охватывают всю ногу, мучают пациента даже в состоянии покоя, становятся нестерпимыми, приходится долго подбирать позу, в которой боль отступит;
• амплитуда движений в суставе не превышает 15°;
• пациент не может опираться на больную ногу, вынужден пользоваться костылями, может проходить небольшие дистанции неспешным шагом;
• отчетливо видна деформация сустава;
• прогрессирует гипотрофия, нога укорачивается еще сильнее;
• возможна вальгусная или варусная деформация конечностей (ноги искривляются, формируя букву О или Х);
• часто наблюдаются рецидивы реактивного синовита с выраженными признаками воспаления: покраснение, отечность, повышение температуры.

Если при гонартрозе 3 степени выполнять рентген, он покажет такие изменения:

• суставная щель сомкнулась практически полностью;
• крупные остеофиты появились не только на периферии, но и по всей суставной площадке;
• происходит дальнейшее уплотнение (остеосклероз) и кистозное перерождение субхондральной костной ткани;
• появляются участки субхондральной пластинки, пораженные остеопорозом и некрозом;
• в синовиальной полости присутствуют инородные тела (суставные мыши) – обломки остеофитов и подвергшиеся обызвествлению кусочки хряща.

При артрозе коленного сустава 3 степени хрящ разрушен полностью или существует в виде остаточных фрагментов. Дегенеративно-дистрофические изменения начинаются в смежных суставах, коленном суставе здоровой конечности (при одностороннем гонартрозе), позвоночнике. Развивается нервно-корешковый синдром, возникают боли в области позвоночника, иррадиирующие в различные области.

При гонартрозе 1 степени ограничение подвижности сустава связано с болью, такая контрактура называется активной, ее легко преодолеть. Костные деформации, изменение формы опорных площадок костей, разрастание остеофитов приводит к формированию пассивных контрактур, когда движения ограничены из-за механических препятствий. Единственный способ восстановить нормальную амплитуду движений — устранить эти препятствия, а это осуществляется оперативным путем.

Как прогрессирует гонартроз

Нельзя однозначно сказать, сколько времени проходит, прежде чем одна из стадий артроза коленного сустава сменяется другой. Выделяют 3 варианта развития артроза:

• без заметного прогрессирования – стадию появления первых клинических симптомов от стадии выраженных проявлений отделяет не менее 9 лет;
• медленно прогрессирующий – развивается за 3-8 лет;
• быстро прогрессирующий – смена всех степеней артроза на протяжении 3 и менее лет.

При артрозе без заметного прогрессирования работают механизмы компенсации, обострения синовита развиваются не чаще раза в год. Медленно прогрессирующий гонартроз развивается по субкомпенсированному типу. Компенсация нарушения функций поврежденной конечности достигается не в полном объеме. Заболевание сопровождается вторичным реактивным синовитом, который обостряется дважды в год. Часто гонартрозу сопутствуют сердечно-сосудистые нарушения. При быстро прогрессирующем артрозе увеличивается число сопутствующих патологий и их тяжесть, минимум трижды в год обостряется реактивный синовит. Это декомпенсированный артроз, при котором больной становится инвалидом.

Инвалидность в основном назначается при артрозе коленного сустава 3 степени. При двустороннем гонартрозе или полиартрозе 2 степени тоже может быть присвоена группа, особенно если заболевание быстро прогрессирует, сопровождается множественными сопутствующими патологиями, протекает в осложненной форме.

4 стадией артроза коленного сустава иногда называют анкилоз, когда кости срастаются между собой и нога фиксируется в выпрямленном или согнутом положении. Боли в коленном суставе на этой стадии исчезают, поскольку самого сустава больше нет, но возрастает нагрузка на смежные суставы, здоровую конечность. Выпрямленное положение ноги считается функционально выгодным, а согнутое – порочным. В первом случае на ногу можно опираться, во втором ее функции полностью утрачены. При анкилозе в порочном положении иногда выполняют операцию корригирующей остеотомии: разделяют сросшиеся кости, опиливают и соединяют в нужном положении.

Лечение на разных стадиях

По какой схеме будет развиваться артроз, зависит от вызвавших его причин, общего состояния здоровья пациента. Чем раньше поставлен диагноз и начало лечение, тем более благоприятный прогноз. Многие пациенты с гонартрозом годами игнорируют нарастающие симптомы и не обращаются к врачу, снимают боли компрессами и растирками. А ведь если на ранней стадии, когда дегенеративно-дистрофические процессы в хряще только начались, пройти курс терапии хондропротекторами, недуг можно если не остановить, то ощутимо затормозить его развитие. Восстановить разрушенный хрящ хондропротекторы не могут, любые методы консервативного лечения бессильны против костной деформации.

Лечение на 1 стадии направлено на снятие болей, сохранение объема движений, защиту хряща от разрушения. Показаны:

• нестероидные противовоспалительные препараты при обострениях;
• местнораздражающие мази для купирования болей и улучшения микроциркуляции крови, трофики тканей;
• хондропротекторы для защиты и восстановления хрящевой ткани;
• инъекции гиалуроновой кислоты в сустав для нормализации объема внутрисуставной жидкости, защиты хряща;
• комплекс упражнений, массаж, мануальная терапия;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечение народными средствами.

К оперативному лечению на этой стадии не прибегают. На 2 стадии лечение тоже преимущественно консервативное, может быть показан прием гормональных противовоспалительных препаратов, меняется схема физиотерапии, ЛФК. Иногда на этой стадии прибегают к малоинвазивным хирургическим вмешательствам, удаляют омертвевшие участки и осколки хряща через небольшой разрез (артроскопический дебридмент).

На 3 стадии большое значение приобретает купирование болевого синдрома, приходится прибегать к сильнодействующим препаратам. Хондропротекторы бесполезны, инъекции гиалуроновой кислоты приносят временное облегчение. На поздней стадии необходимы радикальные методы лечения. Наиболее эффективной является операция эндопротезирования.

Если при артрозе 1 степени самочувствие пациента удовлетворительное, то 3 стадия часто сопряжена с инвалидизацией. Прогрессирование артроза коленных суставов приводит к ограничениям жизнедеятельности из-за суставных контрактур и атрофии мышц. Качество жизни ощутимо снижается и из-за сильных болей.

Будьте внимательны: лечение артроза коленного сустава должно соответствовать симптомам определенных степеней

В тяжелых случаях больной утрачивает способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, становится нетрудоспособным. Наиболее эффективным является лечение, начатое на ранней стадии. Если диагноз поставлен только на 3 стадии, шансов вернуться к полноценной жизни у больного немного.