Артроз плечевого сустава и инвалидность

1845
2

Артроз – это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний суставов, связано оно с потерей эластичности хрящей. Как следствие происходит дистрофическое изменение и медленное разрушение суставов.

Возникает заболевание, как правило, в результате старения организма в целом, наиболее характерно для людей старшего и преклонного возраста. Но может встречаться и в возрасте 30 лет. Артроз имеет не воспалительный характер развития, может быть следствием нарушения обмена веществ, некоторых системных заболеваний, травм и переломов, наследственной предрасположенности.

При артрозе в запущенных стадиях дают инвалидность, но не всегда и не всем, разберемся от чего это зависит.

Понятие «ограничение жизнедеятельности»

Артроз сопровождается множеством негативных симптомов, среди которых:

• болевые ощущения;
• дискомфорт и скованность движений;
• невозможность выполнять определенные телодвижения и, как следствие, заниматься некоторыми работами;
• отеки суставов, снижение продуктивности и дееспособности человека в целом.

Все это ведет к ограничению жизнедеятельности – полной или частичной утрате возможности осуществлять нормальную для своего возраста повседневную деятельность. В этой связи многих больных артрозом волнует вопрос дают ли инвалидность и как ее получить.

В зависимости от тяжести заболевания и степени его проявлении в Российском законодательстве предусмотрено назначение инвалидности для страдающих артрозом. При этом к рассмотрению принимаются следующие факторы:

• может ли человек без помощи окружающих его людей и специальных транспортных средств самостоятельно передвигаться;
• способен ли он ухаживать за собой с точки зрения соблюдения санитарно-гигиенических норм, приготовления еды, покупки продуктов питания и пр.;
• способен ли он выполнять работу, которой занимался до возникновения заболевания;
• насколько человеку придется изменить привычный для него жизненный уклад.

Кто подлежит обследованию

Медицинское обследование с целью назначения определенной группы инвалидности проходят следующие категории пациентов:

• больные с подтверждаемым диагнозом артроз на протяжении более трех лет, при этом заболевание должно прогрессировать и за это время врачами должно быть зафиксировано три и более случаев рецидива острого протекания болезни;
• болезнь очень быстро прогрессирует, наблюдается регулярное ухудшение состояния больного;
• при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний, приобретенных вследствие артроза;
• люди, подвергшиеся хирургическому вмешательству для лечения болезни;
• пациенты с нарушением двигательных функций.

Наличие только одного фактора, например, острых болевых ощущений – не будет являться причиной для присвоения группы инвалидности. Для этого необходимо документальное подтверждение (прохождение специальных обследований) того, что болезнь повлекла ограничение жизнедеятельности человека. Подтверждать инвалидность, как правило, необходимо раз в год.

Три стадии заболевания

Артроз суставов имеет три степени своего прогресса и, соответственно, влияния на жизнь человека:

1. Первая стадия практически не имеет симптомов и мало заметна с точки зрения внешних изменений организма. О наличии заболевания могут свидетельствовать незначительные болевые ощущения при физических нагрузках. Однако, на этой стадии уже проходят патологические изменения жидкости, которая заполняет суставы.
2. Вторая степень – начинается разрушение сустава, появляются наросты на костной ткани. Болезненные ощущения все чаще дают о себе знать, но еще терпимы. Появляется хруст в пораженных суставах. Для данной стадии уже характерно нарушение мышечных функций.
3. Третья стадия – хрящи суставов становятся очень тонкими, на костной ткани имеются очаги разрушения. У пациента наблюдается ограничение подвижности, подвывихи суставов, изменяется ось конечности.

Как правило, инвалидность положена только больным при выраженном артрозе 3 степени, поскольку при 1 и 2 степени критического ограничения дееспособности не наблюдается.

Как проходит экспертиза на инвалидность?

Для получения инвалидности пациенту, страдающему артрозом, необходимо собрать подтверждения безрезультатного (или недостаточно результативного) лечения на протяжении длительного времени.

Первый этап экспертизы

Получить инвалидность в нашей стране достаточно непросто. На первом этапе врач, у которого наблюдается пациент страдающий артрозом третьей степени, должен выписать направление на медицинскую комиссию (освидетельствование на наличие заболевания) на основании собранных пациентом документов и результатов обследований:

• клинические анализы крови и мочи;
• данные, полученные посредством ЭКГ;
• флюорография грудной клетки;
• рентгеновские снимки пораженных суставов в двух проекциях, при артрозе тазобедренных суставов предоставляется так же снимок поясничного отдела;
• заключения ортопеда, терапевта, невролога и хирурга, наблюдавших пациента.

Медицинская комиссия изучает данный пакет документов и эффективность (неэффективность) пройденного курса терапии. Принимается во внимание объективное состояние больного, интенсивность проявления заболевания.

Двигательная функциональность определяется согласно одной из трех возможных степеней:

• небольшое ограничение движений суставов вследствие артроза;
• отчетливый хруст при движении сустава, снижение его подвижности, возможно так же увеличение объема, прилегающих к нему мышц.
• функциональное изменение сустава, критическое уменьшение суставной щели, значительная мышечная отечность в зоне пораженного сустава.

Второй и третий этапы экспертизы

На втором этапе проводится исследование социальной приспособленности больного и его психо-эмоционального состояния. Оценивается самодостаточность в обеспечении жизненно необходимых потребностей, способность самостоятельно передвигаться, выполнять определенные виды работ. Так же учитывается возможность реабилитации.

На третьем этапе все полученные в ходе экспертизы сведения анализируются. Определяется, в какой степени человек нуждается в посторонней помощи, затем определяется одна из трех возможных групп инвалидности.

Критерии присвоения группы

Критерии для присвоения первой группы инвалидности:

• полная или несовместимая с возможностью к трудовой деятельности и уходом за собой потеря двигательных функций;
• нарушение, приведшее к невозможности больным осуществлять любые физические действия без посторонней помощи.

Соответственно, первая группа инвалидности присваивается пациентам:

• с третьей и четвертой стадией артроза нижних конечностей;
• со сращиванием суставных концов суставов нижних конечностей – анкилозом третьей стадии;
• у которых диагностирован коксартроз тазобедренного сустава 3 стадии;
• с гонартрозом 3 степени.

Критерии присвоения второй группы инвалидности:

• частичная утрата возможности движения, возможно передвижение с помощью посторонних людей или с помощью специальных устройств;
• укорочение какой-либо конечности на семь сантиметров и более;
• прогрессирующий характер заболевания.

Во вторую группу включаются больные со следующими заболеваниями:

• артроз суставов нижних конечностей третьей степени;
• анклиоз крупных суставов;
• остеопороз 2-3 степени;
• коксартроз 2-3 степени;
• гонартроз 2 и 3 степени.

Критерии присвоения третьей группы:

• имеется незначительное снижение возможности движения, характеризующееся большими временными затратами на совершение действий по сравнению со скоростью выполнения тех же действий здоровым человеком;
• незначительная и сопоставимая с самостоятельной жизнедеятельностью утрата возможности к самообслуживанию в бытовых вопросах;
• снижение работоспособности или невозможность к выполнению определенной работы.

Третья группа присваивается при:

• остеопорозе 2 стадии;
• гонартрозе 2 степени;
• коксартрозе 2 степени.

Выплаты по инвалидности в РФ состоянием на 2017 год

Социальная пенсия:

• инвалиды с детства 1 группы, дети-инвалиды – 11445,68 р./мес.;
• 1 группы и инвалиды с детства 2 группы – 9538,20 р./мес.;
• 2 группы – 4769,09 р./мес.;
• 3 группы – 4053,74 р./мес.

ЕДВ:

• инвалиды 1 группы – 3137,60 руб.;
• 2 группы – 2240,70 руб.;
• 3 группы – 1793,70 руб.;
• дети-инвалиды – 2240,74 руб.

Получить инвалидность и причитающиеся по ней денежные дотации от государства при артрозе возможно, хотя и существуют некоторые сложности, связанные со сбором документов и подтверждением частичной утраты дееспособности на медицинской комиссии.

Но не стоит забывать, что лечение артороза на ранних стадиях возможно. Главное, внимательно относиться к любым негативным проявлениям в организме и не допустить развитие болезни до той стадии, при которой процессы разрушения суставов становятся необратимыми, и требуется посторонняя помощь в связи с ограничением физической активности.

Из указанных этиологических форм особого внимания заслуживает прогностически наиболее неблагоприятная группа больных с деформирующим артрозом посттравматической этиологии. Развитие клинических проявлений и морфологических изменений, характерных для деформирующего артроза, отмечается уже в первый год после травмы, а у значительного большинство больных в срок до 3 лет эти изменения достигают выраженной степени. В связи с быстрым прогрессированием дегенеративно-дистрофического процесса компенсаторно-приспособительные реакции у больных этой группы не успевают в достаточной мере развиться и менее устойчивы. Недостаточная эффективность компенсаторных механизмов приводит у больных с посттравматическим артрозом к более выраженным нарушениям статико-динамической функции.

Больные, страдающие остеоартрозом, предъявляют жалобы на ноющие или грызущие боли в пораженном суставе, усиливающиеся при переходе от покоя к движениям, после нагрузки, при падении атмосферного давления, а также при пребывании в условиях пониженной температуры и повышенной влажности. По мере развития патологического процесса функция сустава снижается, появляется гипотрофия и снижение силы мышц бедра, формируется сгибательно-приводящая контрактура (при коксартрозе), в связи с этим возможно опорное укорочение конечности. Ограничение функции определяется анатомическими особенностями каждого сустава, локализацией и выраженностью костных краевых разрастаний и степенью дегенерации суставного хряща.

Для характеристики нарушения функции сустава уточняют следующие показатели: ограничение амплитуды движений, тип (сгибательная, разгибательная, приводящая) и степень выраженности контрактуры (незначительная, умеренная, выраженная и значительно выраженная), опорное укорочение конечности, гипотрофию мышц бедра и голени, рентгенологическую стадию процесса.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (по Н.С.Косинской) — только она используется в практике МСЭ. 

I – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); незначительные — ограничения подвижности в суставе и гипотрофия мышц конечности (иногда вообще без гипотрофии). 

II – общее ограничение подвижности в суставе,более выраженное в определённых направлениях, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах;умеренно выраженные гипотрофия мышц конечности и ограничение движений в суставе.

III – деформация сустава, резкое ограничение его подвижности, вплоть до сохранения лишь качательных движений, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты.Выраженные: гипотрофия мышц конечности и объем движений в суставе (вплоть до качательных движений — пределах 5-7 градусов).

При костном анкилозе сустава — должен указываться диагноз не ДОА, а:»анкилоз сустава».
Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. — но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная).

Нарушение функций суставов. 
I степень — для плечевого и тазобедренного ограничение амплитуды движения не превышает 20-30°; длялоктевого,лучезапястного,коленного,голеностопного амплитуда сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для кисти в пределах 110-170°.
II степень — для плечевого и тазобедренного амплитуда движений не превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного — уменьшается до 45-20°.
III степень: сохранение амплитуды движений в пределах 15°, либо неподвижность суставов, анкилоз в функционально выгодном положении.
IV степень: суставы фиксированы в функционально невыгодном (подтянутом) положении. Функциональные возможности больного (функциональные классы — ФК). I ФК — возможность выполнения всех повседневных обязанностей полностью, без посторонней помощи. II ФК — адекватная нормальная активность, невзирая на затруднения вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном или более суставах. III ФК — невозможность выполнения малого числа или ни одной из обычных обязанностей и самообслуживания. IV ФК — значительная или полная
нетрудоспособность, прикованность к постели или коляске, малое или полное отсутствие самообслуживания.

Понятие статико-динамической функции включает в себя оценку функции пораженного сустава и состояние компенсаторных процессов.

Механизмы компенсации при поражении нижних конечностей направлены на устранение укорочения конечности и улучшение се опорности, вызванных наличием различной степени выраженности контрактуры пораженного сустава, анатомическим или опорным укорочением конечности.

Клиническими показателями состояния компенсации является перекос и наклон таза, состояние поясничного отдела позвоночника, увеличение амплитуды подвижности в контралатеральном суставе и смежных суставах пораженной конечности, перенос нагрузки на здоровую конечность, формирование эквинусной установки стопы, гипотрофия мышц бедра и голени.

Рентгенологические показатели компенсации выражаются в склерозе костной ткани наиболее нагружаемых отделов сустава, в увеличении площади опорной поверхности, различной степени выраженности остеопороза сочленяющих костей и кистевидной перестройке, наличии дегенеративно-дистрофических поражений смежных суставов, поясничного отдела позвоночника и суставов контралатеральной конечности.

Выделяют 4 степени нарушения стато-динамической функции (СДФ) при ДОА.1.Незначительное нарушение статико-динамической функции сопровождается незначительным нарушением функции пораженного сустава (амплитуда движений в суставе уменьшена не более чем на 10% от нормы). Боли ноющего характера в области пораженного сустава появляются после длительной ходьбы (3—5 км) или значительной становой нагрузки, исчезают после кратковременного отдыха, темп ходьбы более 90 шаг/мин. Рентгенологически определяется I стадия процесса. Срыва компенсаторных механизмов локомоторного аппарата нет.2.Умеренное нарушение статико-динамической функции (СДФ) находится в пределах от (начальный этап умеренных нарушений):
жалобы на ноющие боли в области пораженного сустава, появляющиеся при ходьбе на расстояние 2 км и проходящие после отдыха, хромоту при ходьбе. Больные периодически пользуются при ходьбе дополнительной опорой—тростью. Количество шагов не превышает 150 при 100-метровой функциональной пробе, темп ходьбы 70—90 шаг/мин. Определяются умеренная артрогенная контрактура, опорное укорочение конечности не более 4 см; гипотрофия мышц бедра с уменьшением длины его окружности на 2 см; снижение мышечной силы на 40%. Рентгенологически выявляется I или II стадия деформирующего артроза пораженного сустава. Компенсаторные механизмы функции опоры и движения соответствуют стадии относительной компенсации.

и до:

Умереное нарушение СДФ (прогрессирующий этап умеренных нарушений) характеризуется жалобами на постоянные боли в пораженном суставе, выраженную хромоту при движении, стартовые боли. Без отдыха больной может пройти расстояние до 1 км, постоянно пользуясь дополнительной опорой — тростью. Количество шагов при 100-метровой функциональной пробе не превышает 180, темп ходьбы — 45—55 шаг/мин. Выявляются выраженная артрогенная контрактура, опорное укорочение — 4—6 см; гипотрофия мышц бедра с уменьшением длины его окружности на 3—5 см, голени — на 1—2 см; снижение мышечной силы от 40 до 70%. Рентгенологически выявляют II и III стадию процесса. Имеют место анатомо-функциональные изменения в крупных суставах нижних конечностей и поясничного отдела позвоночника без вторичных неврологических расстройств. Компенсаторные механизмы функции опоры и движения соответствуют стадии субкомпенсации.3.Выраженное нарушение СДФ характеризуется постоянными интенсивными болями не только в пораженном суставе, но и в области контралатерального сустава и поясничного отдела позвоночника. Выявляется выраженная хромота при ходьбе на расстояние не более 0,5 км без отдыха. При ходьбе постоянно пользуются дополнительной опорой — тростью + костыль или два костыля. Количество шагов при 100-метровой функциональной пробе превышает 200, темп ходьбы составляет 25—35 шаг/мин. Артрогенная контрактура выражена значительно, опорное укорочение составляет 7 см и более, гипотрофия мышц бедра с уменьшением длины его окружности на 6 см и больше, голени — на 3 см и больше; снижение мышечной силы более 70%. Рентгенологически выявляется II-III,III стадия деформирующего артроза пораженного сустава, выраженное дегенеративно-дистрофическое поражение крупных суставов и позвоночника с вторичным стойким болевым и корешковым синдромом. Компенсаторные механизмы функции опоры и движения соответствуют стадии декомпенсации.4.Значительно выраженное нарушение СДФ.
Практическая неспособность к самостоятельному передвижению (лежачие, постельные больные или способные с громадным трудом с посторонней помощью встать у кровати и сделать несколько считанных шагов — в пределах нескольких метров от кровати — с ходунками И помощью другого лица).Выделяют три варианта течения заболевания, включая частоту и тяжесть обострения. При медленно прогрессирующем типе течения выраженные анатомо-функциональные изменения в суставе развиваются в срок 9 лет и более после возникновения патологического процесса — компенсированный тип без реактивного синовиита с редкими его обострениями; при прогрессирующем типе течения такие изменения развиваются в срок от 3 до 8 лет — субкомпенсированный тип с признаками вторичного реактивного синовиита и в сочетании с поражением сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь). К быстро прогрессирующему типу течения остеоартроза относят такое течение, при котором выраженные анатомо-функциональные изменения развиваются в срок до 3 лет после возникновения заболевания — декомпенсированный тип с частым реактивным синовиитом в сочетании с сопутствующей патологией.

Обострение вызывается чаще провоцирующим фактором (переутомление, перегрузка сустава, переохлаждение, иногда в результате воздействия токсичных веществ или инфекции). Обострение синовиита клинически проявляется усилением болей, небольшой припухлостью, появлением выпота в суставе, повышением температуры кожи без изменения ее цвета. При пальпации обнаруживают болезненность по ходу щели сустава, в местах прикрепления сухожилий в области сустава, ограничение подвижности. Может быть увеличена СОЭ до 20—25 мм/ч. При пункции сустава получают прозрачную синовиальную жидкость, типичную для артроза с реактивным синовиитом.

При частоте обострения 1 раз в 1—2 года синовииты считают редкими, 2 раза в год — средней частоты и 3 раза и более в год — частыми. При длительности до 2 нед реактивный синовиит характеризуется как кратковременный, от 2 до 4 нед — средней продолжительности, при обострениях более 1 мес — как длительный.Лечение деформирующего артроза. Хроническое и неуклонно прогрессирующее течение болезни обусловливает необходимость длительного, комплексного и систематического лечения. Целью лечения являются стабилизация процесса, предотвращение прогрессирования болезни, уменьшение боли и явлений вторичного реактивного синовиита, улучшение функции суставов. Преобладающее большинство больных нуждаются в консервативном лечении. Медикаментозное лечение остеоартроза направлено на улучшение метаболизма (биологические стимуляторы и хондропротекторы) и гемодинамики в суставных тканях. Физиотерапевтическое лечение включает УЗ, фонофорез, электрофорез, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж, ЛФК, рентгенотерапию. Показано ежегодное санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые ванны, грязи).

При выраженном и значительно выраженном нарушении функции сустава (II-III,III стадия процесса), выраженном некупирующемся болевом синдроме определяют показания к оперативной коррекции имеющихся нарушений. К операциям, применяемым в настоящее время, относятся остеотомия (межвертельная, подвертельная), артропластика, эндопротезирование, артродез.

Критерии ВУТ. Средние сроки ВУТ при реактивном синовиите составляют 3 нед, при прорыве кисты и развитии реактивного артрита эти сроки могут удлиняться до 4—6 нед. При остеотомии бедра сроки ВУТ составляют 6—8 мес; при двустороннем тотальном эндопротезировании длительность ВУТ не должна превышать 2—3 мес с последующим направлением на МСЭ; листок нетрудоспособности выдают на период санаторно-курортного лечения как этапа комплексного лечения.Показанные виды и условия труда: больным с остеоартрозом противопоказана работа, связанная со значительным и средней тяжести физическим напряжением (каменщик, бетонщик, лесоруб и др.), вынужденным положением тела или заданный темп работы (арматурщик, электрогазосварщик, рабочий конвейера и др.),тряской, вибрацией, пребыванием на высоте, длительной ходьбой, в неблагоприятных метеоусловиях (кузнец, литейщик, рыбак, рабочий зверобойных промыслов и др.), с постоянным пребыванием на ногах (штукатур-маляр, асфальтировщик, продавец, официант, парикмахер и др.), а также профессии с локальными нагрузками на нижние конечности в виде педалирования (водители, экскаваторщики, крановщики и т. п.).Показания к направлению на МСЭ:
-быстро прогрессирующий тип течения остеоартроза (коксартроза, гонартроза),
-после радикального хирургического лечения — при условии сохранения не менее, чем умеренных функциональных нарушений, ведущих к ОЖД,
-при выраженном нарушении статико-динамической функции, -необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производственной деятельности, или при значительном ограничении возможности трудоустройства в связи с умеренным нарушением статико-динамической функции с признаками стойкого ОЖД.Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ:
клинический анализ крови, мочи;
флюорография органов грудной клетки; рентгенологическое исследование суставов;
консультация ортопеда-травматолога.Критерии оценки ОЖД. Ограничение способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности.Стойкое незначительное нарушение статико-динамической функции при остеоартрозе I, II стадии одного сустава не приводит к ОЖД и не дает основания для установления группы инвалидности.Стойкое умеренное нарушение статико-динамической функции:
-при коксартрозе III стадии с выраженным нарушением функции сустава или II стадии двух тазобедренных или коленных суставов с умеренным нарушением функции суставов
приводит к ограничению способности к передвижению и трудовой деятельности I степени, что обусловливает социальную недостаточность и дает основание для установления III группы инвалидности.Стойкое выраженное нарушение статико-динамической функции: -при двустороннем коксартрозе II-IIIст. с выраженными контрактурами в них;
-при анкилозе тазобедренного, коленного или голеностопного сустава в функционально невыгодном положении;
-при коксартрозе или гонартрозе II-III,III стадии с укорочением конечности более 7 см (не компенсирующимся ортопедическими средствами) или хроническим рецидивирующим остеомиелитом костей другой конечности, или культей на любом уровне другой конечности;
-при деформирующем артрозе II-III,III стадии нескольких крупных суставов обеих конечностей;
-при двустороннем эндопротезировании — при условии выраженного нарушением СДФ;
приводит к ограничению способности к передвижению II степени, трудовой деятельности II степени и дает основание для установления II группы инвалидности.Стойкое значительно выраженное нарушение статико-динамической функции:
— при двустороннем коксартрозе III стадии со значительно выраженной сгибательно-приводяшей контрактурой (симптом связанных, скрещенных ног); — двусторонних эндопротезах с резким нарушением функции и срывом компенсаторных механизмов локомоторного аппарата;
приводят к ОЖД III степени вследствие ограничения способности к передвижению III степени и нуждаемости в постоянной посторонней помощи.Критерии групп инвалидности Трудоспособными признают больных с коксартрозом с незначительным или умеренным нарушением статико-динамической функции при относительно благоприятном течении заболеваний (медленно прогрессирующее), занятых в профессиях умственного или физического труда, связанного с легким или умеренным физическим напряжением.Инвалидами III группы следует признавать больных с умеренным нарушением статико-динамической функции, выполняющих работу, связанную со значительным физическим напряжением, постоянным пребыванием на ногах; больных с выраженным нарушением статико-динамической функции, работа которых связана с умеренным или значительным физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах.Инвалидами II группы следует признать больных со значительно выраженным нарушением статико-динамической функции в стадии декомпенсации; больных с неблагоприятным типом течения заболевания (быстро прогрессирующий тип с частыми, длительными или затянувшимися обострениями). Возможны рекомендации работ в специально созданных условиях с легким физическим напряжением, при котором энерготраты не превышают 9,24 кДж/мин (1-я категория труда), время нахождения в одной позе не более 25% рабочего времени, ходьба — не более 10% рабочего времени.Инвалидность I группы определяют больным с деформирующим артрозом при ОЖД III степени к передвижению и самообслуживанию (неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц; неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц).

Источник