Болезнь крона и артрит лечение

Различные патологические изменения суставов и позвоночника нередко являются одними из системных проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Та или иная патология суставов может встречаться при таких заболеваниях ЖКТ как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Уипла, непереносимость глютена, паразитарные инвазии, прочие колиты и энтеропатии. Синонимы подобных артритов – это ВЗК (воспалительные заболевания кишечника) — ассоциированные артриты, энтеропатические артриты. Весь спектр суставных проявлений при заболеваниях кишечника относится к обширной группе серонегативных спондилоартритов, и отражает связь поражения кишечника и суставов.

Основные факторы развития заболевания

Наиболее часто поражение опорно-двигательного аппарата наблюдается при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, о них и пойдет речь ниже. При остальных же болезнях кишечника суставная патология встречается значительно реже.

Прежде всего, следует дать определение болезни Крона и неспецифическому язвенному колиту (НЯК). Итак, болезнь Крона – это гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением подвздошной кишки. НЯК – хроническое воспалительное заболевание с поражением прямой и ободочной кишки. НЯК довольно часто приводит к развитию опасных осложнений, таких как массивное кишечное кровотечение, сепсис, сужение кишечника, перфорация (прободение) стенки кишечника. Эти заболевания примерно с одинаковой частотой встречаются у мужчин и у женщин, пик начала заболеваний приходится на возраст 25-45 лет. Наличие болезни Крона у родственников увеличивает риск развития болезни и у потомков.

Симптомы и проявления энтеропатических артритов

Клинические проявления самих ВЗК довольно обширны, чаще всего встречаются следующие:

• боли в животе,
• диарея (частый, жидкий стул),
• снижение веса,
• повышение температуры тела,
• анальные трещины,
• примесь крови в каловых массах,
• болезненные позывы к испражнению кишечника (тенезмы),
• повышенная слабость, утомляемость,
• обезвоживание,
• анемия и некоторые другие.

Поражение опорно-двигательного аппарата при заболеваниях кишечника

Суставы

Поражение суставов – это довольно частое и типичное проявление так называемых внекишечных (системных) признаков ВЗК. Обычно артриты при болезнях кишечника наблюдаются у пациентов с выраженными клиническими проявлениями поражения ЖКТ, с высокой степенью активности заболеваний и наличием иных системных проявлений. По статистике артриты при ВЗК наблюдаются у 20% пациентов, то есть практически у каждого пятого, несколько чаще суставы страдают при болезни Крона. Особенности ВЗК-ассоциированных артритов таковы:

1. асимметричность поражения суставов (правой и левой половины тела),
2. мигрирующий характер артрита (в одном суставе “угасают” суставные симптомы, а в другом появляются),
3. небольшое количество суставов, вовлеченных в процесс, как правило, не больше 4-5,
4. поражение преимущественно суставов нижних конечностей, чаще всего страдают коленные и голеностопные сустав,
5. чередование обострений и ремиссий, обострения обычно длятся не более 2-3 месяцев.

Особенностью артритов при ВЗК является отсутствие выраженных деструктивных изменений, что отличает эти артриты от, например, ревматоидного. Чаще всего обострение артрита совпадает с усугублением симптомов поражения кишечника: нарастает боль в суставах, особенно при болезни Крона. Иногда ВЗК могут и дебютировать с артрита, что значительно усложняет раннюю диагностику и сбивает специалистов с толку, особенно это касается болезни Крона, первая атака которого может приходиться на суставы. Помимо типичного ассиметричного олигоартрита (поражение нескольких суставов) иногда наблюдается симметричный (двухсторонний) полиартрит.

Позвоночник

Поражение позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника проявляется спондилитом (воспаление позвоночника) и/или сакроилеитом (воспаление крестцово-подвздошных сочленений). Несколько чаще поражение позвоночника встречается у пациентов мужского пола. Кроме того, считается, что наличие в анамнезе болезни Крона и НЯК увеличивает вероятность развития анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева) в 30 раз!

Истинная же распространенность спондилита и сакроилеита при этих болезнях неизвестна, так как множество случаев протекает бессимптомно и, соответственно, не отражено в медицинской документации. Так, по данным КТ и МРТ, те или иные изменения позвоночного столба и крестцово-подвздошных сочленений наблюдаются практически у каждого третьего пациента с ВЗК, тогда так другие исследования выявили подобные изменения у каждого второго, что обуславливает невероятно высокую значимость этой проблемы. Спондилит может протекать изолированно или ассоциироваться с другими суставными проявлениями (например, артритом). Клинические проявления поражения позвоночника, как правило, не отличается от типичного течения болезни Бехтерева, однако отметим следующие особенности: так, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:1, тогда как истинный анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) встречается преимущественно у мужчин. Кроме того, у женщин присоединение спондилита происходит быстрее и протекает тяжелее, чем у мужчин. При спондилитах на фоне ВЗК наблюдается:

• характерная боль в спине,
• ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе,
• ограничение подвижности грудной клетки (чувство нехватки воздуха, необходимость вдохнуть “полной грудью”),
• утренняя тугоподвижность в спине (необходимость размяться после сна).

Диагностика энтеропатических артритов

Специфических лабораторных анализов как при воспалительных заболеваниях кишечника, так и при спондилоартритах, ассоциированных с ними, нет! При ВЗК могут наблюдаться:

• повышение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ),
• появление в анализах тромбоцитоза (увеличение числа тромбоцитов),
• анемии,
• иногда лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов).

Однако эти изменения могут быть не всегда и не отражают тяжесть и течение процесса (то есть являются НЕспецифическими). Примерно у 50% пациентов обнаруживается положительный HLA-B27. Анализ суставной жидкости выявляет признаки неспецифического неинфекционного воспаления в виде повышения количества лейкоцитов.

С чем дифференцировать ВЗК?

Дифференциальную диагностику болезни Крона и НЯК следует проводить, прежде всего, друг с другом, так как клинические проявления (как кишечные, так и системные) этих болезней похожи. В связи с этим при подозрении и исключении этих заболеваний стоит проводить исследование кишечника (ирригоскопия, колооноскопия), биопсию стенки кишечника. Также дифференциальную диагностику стоит проводить с инфекционными поражениями кишечника (туберкулез, иерсиниоз), синдромом раздраженного кишечника, медикаментозной энтеропатией и др. При наличии моно- и олигоартритов стоит исключать септический артрит, который может развиваться спонтанно или быть следствием тяжелого иммунодефицита на фоне активной терапии самих ВЗК.

Подходы к лечению

Медикаментозная терапия при болезни Крона и НЯК сходна. Так, препаратами первой линии считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они подавляют воспаление в суставах и позвоночнике. Однако следует помнить, что одновременно они могут усугублять течение кишечных проявлений ВЗК. Лечение проводится строго под контролем гастроэнтеролога и ревматолога. При тяжелом течении патологии показан прием гормональных препаратов. Кроме того, возможно и внутрисуставное введение стероидов при органическом числе пораженных суставов. Основным же базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) является сульфасалазин. Этот препарат одновременно эффективно воздействует на течение самих ВЗК и связанных с ним артритов, однако практически не оказывает положительного влияния при поражении позвоночника, что ограничивает применении этого препарата при спондилитах. При отсутствии эффекта от сульфасалазина и кортикостероидов решается вопрос о назначении метотрексата или азатиоприна. Перспективным направлением является применение генно-инженерных билогических препаратов (ГИБП), в частности, Инфликсимаба (Ремикейд). Однако стоимость лечения подобными препаратами значительно ограничивают их широкое применение.

Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению ВЗК, особенно при развитии таких серьезных осложнений как массивное кишечное кровотечение, перитонит, перфорация кишечника. Однако хирургическое лечение не влияет на течение спондилоартритов при ВЗК, а соответственно, медикаментозная терапия таким больным должна обязательно проводиться.

Люди с болезнью Крона имеют хроническое воспаление в подкладке из их пищеварительного тракта. Точная причина болезни Крона неизвестна, но это воспаление связано с чрезмерной реакцией иммунной системы. Иммунная система ошибочно принимает безвредные вещества, такие как пища, полезные бактерии или сама ткань кишечника, для угрозы и нападает на них. Со временем это приводит к хроническому воспалению. Иногда эта чрезмерная реакция может вызывать проблемы в других областях тела вне желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются в суставах.

Боли в суставах против артрита

При наличии болезни Крона могут возникнуть два типа совместных проблем:

артрит:

• боль с воспалением артралгия:
• боль без воспаления Если у вас болит суставы без отека, у вас есть артралгия. Примерно 40-50 процентов людей с воспалительным заболеванием кишечника (IBD) имеют артралгию в какой-то момент своей жизни. Crohn’s — это тип IBD. Артралгия может возникать во многих разных суставах по всему телу. Наиболее распространенными местами являются ваши колени, лодыжки и руки. Болезнь Крона при артралгии не наносит ущерба вашим суставам.

Артрит, с другой стороны, означает воспаление. Если у вас артрит, ваши суставы будут болезненными и также опухшими. Артрит может поражать до 20 процентов пациентов с болезнью Крона. Артрит, который возникает при болезни Крона, немного отличается от обычного артрита, потому что он начинается в более молодом возрасте.

Какой тип артрита наиболее распространен у людей с болезнью Крона?

Существуют три основных типа артрита, которые могут возникать у людей с болезнью Крона.

Периферический артрит

Большая часть артрита, который возникает у людей с болезнью Крона, называется периферическим артритом. Этот тип артрита поражает большие суставы, такие как колени, лодыжки, локти, запястья и бедра. Боль в суставах обычно возникает одновременно с вспышками желудка и кишечника. Этот тип артрита обычно не приводит к какой-либо совместной эрозии и длительному повреждению суставов.

Симметричный артрит

Меньший процент пациентов с болезнью Крона имеет тип артрита, известный как симметричный полиартрит. Симметричный полиартрит может привести к воспалению в любом из ваших суставов, но он обычно вызывает боль в суставах рук.

Анкилозирующий спондилит

Наконец, у небольшого процента людей с болезнью Крона будет развиться тяжелое состояние, известное как анкилозирующий спондилоартрит (AS). Это прогрессирующее воспалительное состояние влияет на ваши крестцовые суставы и позвоночник. Симптомы включают боль и скованность в вашем нижнем отделе позвоночника и около нижней части спины в крестцово-подвздошных суставах. Некоторые люди могут даже иметь симптомы AS месяцев или лет до появления симптомов болезни Крона. Этот тип артрита может привести к постоянному повреждению.

Лечение боли в суставах

Обычно врачи рекомендуют использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как аспирин (буферин) или ибупрофен (Motrin IB, Aleve) для облегчения боли в суставах и припухлости. Однако НПВС не рекомендуется для людей с болезнью Крона. Они могут раздражать кишечную подкладку и ухудшать ваши симптомы. Для незначительной боли ваш врач может рекомендовать использовать ацетаминофен (Tylenol).

Несколько лекарств, отпускаемых по рецепту, доступны для лечения боли в суставах. Многие из этих методов лечения перекрываются с препаратами болезни Крона:

сульфасалазин (Azulfidine)

• кортикостероиды
• метотрексат
• новые биологические агенты, такие как инфликсимаб (Remicade), адалимумаб (Humira) и certolizumab pegol (Cimzia)
• покоя пострадавшего сустава

обледенения и поднятия вашего сустава

• выполнение определенных упражнений для уменьшения жесткости и укрепления мышц вокруг суставов, которые могут быть предписаны физический или профессиональный терапевт
• Упражнения помогают улучшить диапазон движения в суставах, а также помогают снять стресс. Могут помочь упражнения с низким уровнем воздействия, такие как плавание, стационарный велосипед, йога или тай-чи, а также силовые тренировки.
• Когда обратиться к врачу

Если вы испытываете боль в суставах, обратитесь к врачу. Они могут захотеть провести диагностические тесты, чтобы исключить другие причины вашей боли. Ваш врач может также захотеть отрегулировать ваши лекарства от болезни Крона. Иногда боль в суставах может быть связана с побочными эффектами вашего лекарства.

Ваш врач может порекомендовать физиотерапевту, чтобы помочь вам разработать программу упражнений для ваших суставов.

Перспектива боли в суставах

Боль в суставах для людей с болезнью Крона обычно длится всего лишь короткое время и обычно не приводит к постоянной деформации. Ваша боль в суставах улучшится по мере улучшения симптомов кишечника. При желудочно-кишечных симптомах, прирученных лекарствами и диетой, перспективы ваших суставов в целом хороши.

Однако, если вы также получили диагноз AS, внешний вид более изменчив. Некоторые люди улучшаются со временем, в то время как другие становятся все хуже. При современных методах лечения продолжительность жизни для людей с AS обычно не изменяется.