Бутоньерка при ревматоидном артрите
В дебюте РА манифестируется суставным синдромом. Больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп, наиболее интенсивные в утренние часы и уменьшающиеся к вечеру. Формированию артритов иногда предшествуют мышечные боли, умеренные артралгии, бурситы и тендовагиниты. Следует отметить, что симптоматика начального периода заболевания (т.н. «ранний» РА) не всегда патогномонична, что создает определенные трудности при постановке диагноза.
Поражение суставов в начальной стадии РА может быть нестойким. Иногда у больных развивается спонтанная ремиссия с исчезновением суставного синдрома. Однако через некоторое время патологический процесс вновь возобновляется с поражением большого количества суставов, боли становятся более сильными, требующими назначения НПВП или глюкокортикоидов.
Типичным для РА является симметричное поражение пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и II—V плюснефаланговых суставов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, суставы предплюсны, шейный отдел позвоночника, а также височно-нижнечелюстные суставы. В начальной стадии заболевания боли возникают лишь при движениях, однако по мере его прогрессирования они беспокоят пациентов и в покое. Развивается припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, скованность движений и, как следствие, нарушение функции суставов. Как правило, в процесс вовлекаются сухожилия, суставные сумки, мышцы и кости. Развивается атрофия мышц на дорсальной поверхности кистей.
Утренняя скованность является одним из важнейших симптомов РА и является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
У больных РА наблюдается ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур. Прогрессирующий воспалительный процесс в суставах приводит к значительному ограничению их подвижности, развитию суставных девиаций, деформаций и анкилозов.
Суставные девиации возникают в результате образования угла между двумя смежными костями. Это происходит вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые со временем приобретают необратимый характер. У больных РА часто выявляется ульнарная девиация — отклонение пальцев кистей в сторону локтевой кости («плавник моржа») (рис. 4.2, см. цветн. вклейку).
Суставные деформации появляются в результате распространения воспалительного процесса на суставной хрящ и костные сегменты, а также развития контрактур близлежащих мышц. Из-за растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов.
Анкилозы образуются в результате разрушения хряща и формирования между субхондральными костными структурами обоих эпифизов соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных элементов, окончательно фиксирующих сустав (рис. 4.3). Развивающиеся анкилозы существенно ограничивают подвижность больного и приводят к развитию выраженной функциональной недостаточности суставов.
Рис. 4.2. Ревматоидный артрит. Синовит пястно-фаланговых суставов левой кисти. Ульнарная девиация кистей
Рис. 4.3. Ревматоидный артрит. Множественные подвывихи и анкилозы суставов пальцев стоп
Для развернутой стадии РА характерны некоторые типичные деформации:
• деформация пальцев типа «лебединая шея» — переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава;
• «паукообразная» кисть — больной не может ладонью коснуться поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы;
• деформация типа «бутоньерки» — сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава с одновременным переразгибанием дистального межфалангового сустава (рис. 4.4, см. цвета, вклейку);
• вальгусная (варусная) деформация коленных суставов. Развивающиеся изменения суставов кисти приводят к существенному нарушению ее функции. Больные не могут выполнять обычные движения — поднять чайник, удержать чашку, открыть дверь ключом, самостоятельно одеться и т. д.
Этому способствует также развитие теносиновитов разгибателя пальцев на тыле кисти и длинного разгибателя большого пальца. Кроме того, на сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие сильные боли при сгибании пальцев. Теносиновит кисти может сопровождаться синдромом запястного канала с признаками компрессионной нейропатии. Нарушает функцию кисти и формирующаяся контрактура большого пальца.
Воспалительное поражение локтевого сустава приводит к ограничению движений с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации, возможно ущемление локтевого нерва с развитием парестезии зоны иннервации.
Для поражения плечевого сустава характерна его припухлость, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, нарушение подвижности с последующим развитием мышечной атрофии. В воспалительный процесс вовлекается не только синовиальная оболочка сустава, но и дистальная треть ключицы с развитием бурсита, синовиальные влагалища и мышцы плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Иногда наблюдается передний подвывих плечевой кости из-за развивающейся слабости суставной сумки.
Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический процесс сравнительно редко (рис. 4.5). Его поражение проявляется болевым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной области и ограничением внутренней ротации конечности. Наблюдается тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в некоторых случаях асептический некроз головки бедренной кости с последующей протрузией вертлужной впадины резко ограничивает движения в тазобедренном суставе и требует проведения эндопротезирования.
Артрит коленных суставов проявляется их болезненностью при выполнении активных и пассивных движений, дефигурацией из-за развивающегося синовита, при пальпации в таких случаях определяется баллотирование надколенника. За счет высокого внутрисуставного давления нередко образуются выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для облегчения болей пациенты иногда стараются держать нижние конечности в состоянии сгибания, что может приводить с течением времени к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов (рис. 4.7). Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.
Рис. 4.4. Ревматоидный артрит. Деформация пальцев типа «бутоньерки»
Рис. 4.5. Ревматоидный артрит. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава. Сужение суставной щели
Рис. 4.6. Ревматоидный артрит. Синовит и дефигурация коленных суставов
Рис. 4.7. Ревматоидный артрит. Значительное сужение суставных щелей коленных суставов
Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс достаточно рано, что проявляется не только клинической картиной артритов, но и ранними изменениями на рентгенограммах стоп и кистей. Более характерно поражение плюснефаланговых суставов II—IV пальцев стоп с последующим развитием их дефигурации за счет множественных подвывихов и анкилозов (рис. 4.8, см. цвета, вклейку). У больных также часто формируется hallux valgus. Поражение голеностопного сустава проявляется его болезненностью и отеком в области лодыжек.
Рис. 4.8. Ревматоидный артрит. Деформация суставов пальцев стоп
Поражение суставов позвоночника, как правило, не сопровождается их анкилозированием, но характеризуется болезненностью, особенно в шейном отделе, и развитием ригидности. Иногда наблюдаются подвывихи атлантоосевого сустава, еще реже — признаки компрессии спинного мозга.
Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поражаются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у взрослых. Это приводит к значительным трудностям при открытии рта, а также является причиной ретрогнации, что придает лицу больных «птицеобразный» вид.
Крестцово-подвздошные сочленения при РА поражаются крайне редко, а признаки сакроилеита выявляются только при рентгенологическом исследовании.
В.И. Мазуров
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В большинстве случаев РА протекает по типу хронического воспалительного полиартрита. При этом вся коварность РА заключается в том, что инициирование заболевания (продромальный период) сопровождается медленным (от нескольких недель до нескольких месяцев) развитием неспецифической симптоматической картины с вовлечением как суставов, так и других систем органов. Так, у 55-65% на начальном этапе развития РА могут отмечаться повышение утомляемости, недомогание, дискомфорт, общая слабость, анорексия, снижение массы тела, диффузные мышечные боли, опухание кистей рук с последующим более поздним присоединением симптомов синовита (воспаления синовиальной оболочки суставов).
Ретроспективно пациенты первоначально отмечают признаки воспаления в одном суставе, а вскоре и других периферических суставах. Подобная асимметричная презентация на первоначальном этапе заболевания встречается примерно у 1/3 пациентов, однако вскоре после этого короткого периода асимметрии течение РА ассоциируется симметричным поражением одновременно нескольких периферических суставов, прежде всего, кистей рук, запястья, колен и стоп. Следует отметить, что именно подобная симметрия отличает РА от большинства других ревматических заболеваний (артритов), в частности от серонегативных спондилоартропатий. В то же время причина симметричности суставного синдрома при РА остается до настоящего времени неизвестной.
Примерно у 8-15% пациентов начальная фаза РА характеризуется более острым течением с быстрым присоединением симптомов полиартрита с сопутствующими конститутивными симптомами, в том числе повышение температуры17, развитием спленомегалии и лимфаденопатии. Пик симптоматической картины достигается в течение нескольких дней. В некоторых редких случаях наступление этих симптомов может отмечаться в какое-то определенное время или в момент физической активности, например, в момент открывания окна или занятия спортом.
Наличие утренней скованности в суставах у пациентов является критическим симптомом артропатии воспалительной природы. При этом скованность в суставах может предшествовать развитию болевого синдрома и, вероятно, обусловлена накоплением жидкости в тканях воспаленного сустава в период сна. После пробуждения и некоторого периода двигательной активности жидкость покидает суставные ткани и вместе с продуктами воспаления удаляется через венулы и лимфатические сосуды в циркуляторное русло, что в конечном итоге приводит к восстановлению подвижности сустава. Как правило, на начальных этапах развития РА утренняя скованность в суставах сохраняется в течение 30-45 мин.
Суставные проявления РА. На этапе инициирования РА боль (усиливающаяся при движении), припухлость (Рисунок 15) и болезненность (при пальпации) в области воспаленных суставов может носить плохо локализованный характер. Однако в последующем эти симптомы, а также скованность в суставах по утрам, ограничение их подвижности, локальное повышение температуры (тепло) и покраснение (редко) являются важнейшими клиническими признаками синовиального воспаления. Снижение физической активности, вызванной болью и воспалением в суставах, а также потеря трудоспособности у пациентов уже на раннем этапе развития РА указывает на наличие его более агрессивной формы.
Рисунок 5. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: выраженная припухлость кисти и вздутие мышцы-разгибателя в области запястья, указывающие на пролиферативный характер заболевания (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011)
Как правило, в суставном синдроме на фоне РА задействованы следующие суставы: метакарпофалангеальные (пястно-фаланговые), проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные суставы (Таблица 16, Рисунок 6). Симптомы воспаления крупных суставов могут также отмечаться на фоне РА, однако они присоединяются в более поздний период (после небольших суставов), что указывает на то, что синовит крупных суставов, например, коленных, остается длительное время асимптоматичным. Существует утверждение, что суставы, для которых значения соотношения площади (см2) синовиальной мембраны к площади гиалинового суставного хряща высоки, в условиях воспаления (РА) поражаются первыми.
Таблица 16. Распределение пациентов с РА по типу пораженных суставов (Guerne P-A, Weisman MH, 1992)*
| Тип суставов | Число пациентов (%) |
Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы | 91 |
Лучезапястные суставы | 78 |
Коленные суставы | 64 |
Плечевые суставы | 65 |
Голеностопные суставы | 50 |
Суставы стопы | 43 |
Локтевые суставы | 38 |
Тазобедренные суставы | 17 |
Темпоромандибулярные (височно-нижечелюстные) суставы | 8 |
Суставы спины | 4 |
Грудино-ключичные суставы | 2 |
Параартикулярные (околосуставные) сайты | 27 |
Примечание — * — данные представленные в таблице получены в рамках наблюдения 227 пациентов с серопозитивным рецидивирующим РА.
Рисунок 6. Типы суставов кисти, наиболее часто поражаемых приревматоидном артрите (адаптировано из (Greene R.J., Harris N.D., 2008))
Синовит суставов кистей рук у пациентов с РА протекает по большей части случаев единообразно и ассоциируется с ограничением двигательной активности рук (кистей), деформацией суставов, приводящей к защемлению срединных нервов и, как результат к развитию карпального туннельного синдрома18. Синовит локтевых суставов ассоциируется нередко со сгибательной контрактурой. Воспаление в коленных суставах типично протекает с синовиальной гипертрофией, хроническим суставным выпотом и ослаблением связок. Боль и припухлость в области коленных суставов обусловлены распространением (гипертрофией) синовиальной оболочки в подколенное пространство (кисты Бейкера19). Артриты, обусловленные воспалением суставов передней части стопы, голеностопных и подтаранных суставов могут ассоциироваться с выраженным болевым синдромом при вставании/ходьбе, а также с их деформацией.
Участие аксиальных суставов, то есть позвоночника в РА как правило лимитировано цервикальным (шейным) отделом. Воспаление синовиальных (соединительных) суставов и суставной сумки верхнего сегмента шейного отдела позвоночника в конечном итоге может приводить к подвывиху первого и второго шейных позвонков. Подобные осложнения ассоциируются с появлением болей в области затылка, а вредких случаях с компрессией спинного мозга.
Персистирующее воспаление в суставах у пациентов с РА характеризуется рядом их характерных патологических изменений, а также расслаблением связочного аппарата, их окружающего, повреждением связок (лигаментов), сухожилий и суставной капсулы, деградацией хряща, мышечным дисбалансом и др. Так, характерные изменения суставов кистей включают: ульнарная девиация (искривление, изгибание) кистей с ульнарной девиацией пальцев (кисти и пальцы рук фиксируются в неправильном положении, отклоняются кнаружи) с подвывихом ладоней (так называемая «Z-деформация») (Рисунок 7), переразгибание проксимальных межфаланговых суставов с компенсаторным изгибанием дистальных межфаланговых суставов (Рисунок 8)20, сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов с выпрямлением дистальных межфаланговых суставов (Рисунок 8)21, переизгибание первых межфаланговых суставов и изгибание первых метакарпофалангеальных (пястно-фаланговых) суставов с последующим снижением двигательной активности больших (I) пальцев рук и зажатием.
Рисунок 7. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: припухлость (по типу веретена) проксимальных межфаланговых суставов с радиальной деформацией кистей (А), подвывих ладоней с ульнарной деформацией пальцев (В), ульнарная девиация и ладонный вывих на терминальных стадиях эрозивных изменений вокруг пястно-фаланговых суставов (С) (Firestein G.S., 2008)
Рисунок 8. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: деформации по типу «бутоньерки» и по типу «шея лебедя» (адаптировано из (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011))
При ревматоидном поражении суставов стоп отмечаются следующие наиболее характерные деформации: выворот (эверсия) заднего отдела стоп (подтаранных суставов), подвывих головок плюсневых костей с их смещением в подошвенную сторону, расширение передней части стоп, вальгусная деформация первых пальцев стоп22, боковое смещение вверх и отклонением в латеральную сторону пальцев стоп (Рисунок 9).
Рисунок 9. Типичные деформации суставов стоп у пациентов с ревматоидным артритом: тяжелое плоскостопие, вальгусные деформации заднего отдела и больших пальцев стоп (St. ClairE.W., 2004)
Экстрасуставные проявления РА. РА – системное заболевание, характеризующееся не только повреждением суставов, но экстрасуставными проявлениями у 40% пациентов. Наличие тех или иных экстрасуставных симптомов может рассматриваться в качестве главного доказательства «активности» РА, и уже сами по себе требуют адекватного лечения, поскольку существенно влияют на заболеваемость (морбидность) и смертность в популяции пациентов с РА. Число и тяжесть внесуставных проявлений зависит от длительности и тяжести РА, и, как правило, встречаются среди пациентов с высокими титрами аутоантител к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (RF-фактор) и/или антител к ЦЦП (АЦЦП).
‹‹ Предыдущая Следующая ››
Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
Ревматоидный артрит может повлиять на состояние многих органов в организме. В первую очередь на пальцы рук и кисти.
Это выражается в следующем:
- боль в руках, отек пальцев, жесткость движений;
- суставы пальцев становятся мягкими на ощупь и вы испытываете жжение;
- от суставной боли могут страдать и оба запястья;
- суставы пальцев деформируются;
- можно наблюдать симптомы кистевого туннельного синдрома, такие как онемение и покалывание в пальцах;
- слабость, похожая на грипп; — боль и скованность, которые длятся больше часа, после того, как вы просыпаетесь.
Ревматоидный артрит: причины
Ученые точно не знают, что вызывает ревматоидный артрит. Это может быть как определенное сочетание генов, так и последствия, вызванные инфекцией. При ревматоидном артрите также какую-то роль могут играть гормоны. Так, ревматоидный артрит чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Во время беременности состояние может улучшиться, но, как правило, оно ухудшается после рождения ребенка.
Лечение ревматоидного артрита
Врач назначит вам лечение, учитывая вашу индивидуальную ситуацию. Обычно при лечении ревматоидного артрита задействуются:
- лекарственные препараты;
- специальные упражнения и режим отдыха;
- шины и специальные средства, позволяющие снять болезненное давление в суставах при артрите;
- управление стрессом;
- диета, в которой нет места продуктам, вызывающим воспаление;
- употребление в пищу продуктов, способных обуздать воспаление, а также богатые содержанием жирных кислот, омега-3 (лосось, льняное масло);
- регулярные медицинские осмотры;
- физиотерапия;
- хирургическое вмешательство, если суставы слишком повреждены.
Существуют различные виды препаратов, применяемых при лечении ревматоидного артрита. Некоторые из них предназначены для снижения болевых ощущений, другие способны замедлить или остановить болезнь.
Подпишитесь на наш Ютуб-канал!
Можно ли снизить боль в руке и в суставах пальцев при ревматоидном артрите?
Вы должны регулярно что-либо делать рукой и пальцами, даже несмотря на боль при ревматоидном артрите. Это позволит сделать ваши пальцы более гибкими. Вы также можете использовать специальную шину для руки или пальцев, чтобы снизить болевые ощущения при вспышках ревматоидного артрита.
Для того чтобы поддерживать руки в тонусе, вы также можете использовать мягкий теннисный мяч. Упражнение заключается в том, чтобы сначала сжимать его, а потом расслаблять мышцы рук. Вы также можете поинтересоваться у профессионального терапевта, какие существуют устройства, чтобы сделать легче вашу повседневную жизнь, когда вы страдаете ревматоидным артритом, дома и на работе. Например:
- Можно использовать крючки и петли на одежде, вместо пуговиц.
- Добавить аксессуары для дверных ручек для облегчения открывания.
- Использовать такие выключатели для светильников, которые требуют только прикосновения к основанию лампы, а не каких-либо поворотов или переключений.
- Использовать длинный обувной рожок с ручкой, чтобы не нагибаться, когда необходимо надеть обувь.
- Использовать легкие предметы домашнего обихода (чашки, кастрюли, горшки).
- Обматывать ручку или карандаш поролоном, чтобы их было удобнее держать.
Подойдут ли теплые или холодные компрессы при ревматоидном артрите?
Как холодные, так и теплые компрессы вполне могут облегчить боль при ревматоидном артрите. Делайте теплый влажный компресс (положите на пальцы рук влажное теплое полотенце или грелку) в течение 15 минут перед тем, как начинать какую-либо деятельность. Уменьшить отек при ревматоидном артрите также могут помочь компрессы из пакетов со льдом или даже из пакетов с замороженными овощами вроде гороха. Положите такой компресс на больной сустав и держите от 10 до 15 минут.
Вы можете чередовать теплые компрессы и компрессы со льдом при боли в суставах и ревматоидном артрите. Экспериментируйте, постарайтесь отыскать такой вариант, который лучше всего действует для вас, а потом сделайте его частью своей обычной жизни.
«Лебединая шея» и «бутоньерка» при ревматоидном артрите. Что это такое?
При ревматоидном артрите происходят типичные для этого заболевания деформации пальцев рук. Одна из самых распространенных деформаций получила название «лебединая шея». Она происходит, когда происходит переразгибание расположенного ближе к срединной плоскости тела (проксимального) межфаланогового сустава и ограничение движений в суставе, расположенном дальше от срединной плоскости тела (сгибательная контрактура). «Лебединая шея» делает для человека почти невозможным нормальное сгибание пораженного пальца. Это доставляет большой дискомфорт при попытке застегнуть пуговицы на рубашке, взять стакан и так далее. Лечение «лебединой шеи» осуществляет врач-ревматолог. Лечение может включать:
- использование специальной шины для пальцев;
- хирургическое вмешательство, чтобы перестроить или предохранить суставы и дать им возможность работать.
Еще одной распространенной деформацией при ревматоидном артрите является так называемая «бутоньерка» — сгибание в пястно-фаланговых и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах. Такое проявление ревматоидного артрита также может быть результатом хронического воспаления среднего сустава пальца. В некоторых случаях для исправления ситуации требуется хирургическое вмешательство.
Автор статьи: Динара Сафиева, «Московская медицина»©
Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье о влиянии ревматоидного артрита на пальцы рук, предназначена для ознакомления. Однако она не может быть заменой консультации с профессиональным врачом.
Лечебные учреждения по этой проблеме
ГБУЗ «ГКБ им. М. П. Кончаловского ДЗМ (ранее Городская больница № 3) в Зеленограде открыта в 1966 году, Сегодня больница является единственным многопрофильным стационаром в Зеленоградском административном округе г.
Филиал №1 Московской Психиатрической больницы № 13 Мощность – 610 посещений в смену. Количество прикрепленного населения — 751 тыс. чел.
Московская городская клиническая больница № 4 это одно из самых старых лечебных учреждений России. Трудно поверить, но ГКБ № 4 была открыта по указу императрицы Екатерины II в честь выздоровления наследника престола Павла, в далеком в 1763 году.
Материалы по теме
Женский организм претерпевает много изменений во время беременности — и это не удивительно, поскольку беременность влияет на иммунную систему и, следовательно, также может…
Ревматоидный артрит является парализующим заболеванием, которое поражает и стар, и млад. Хотя нет никакого избавления от этого аутоиммунного расстройства, есть множество…
Артрит означает воспаление в суставе. Воспаление суставов вызывает покраснение, тепло, отек и боль в суставе. Ревматоидный артрит является одним из видов хронического артрита,…
Ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит (по МКБ 10 это артрит у детей, начавшийся до 16-летнего возраста и длящийся более 3-х месяцев) также называется ювенильный…
Псориаз является хроническим заболеванием кожи, которое затрагивает около 3% населения в России. Каковы причины появления симптомов псориаза? Можем ли мы предотвратить псориаз…
Источник
