Что нового о ревматоидном артрите

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

• метотрексат,
• сульфазалазин,
• D-пеницилламин,
• аминохинолиновые препараты,
• циклофосфан,
• азатиоприн,
• циклоспорин А (сандиммун),
• ремикейд (инфликсимаб),
• энбрел (этанерцепт),
• лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Наш эксперт – директор НИИ ревматологии РАМН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Насонов.

Болезнь среднего возраста

Специалисты называют XXI столетие веком хронических воспалительных заболеваний. После того как удалось с помощью прививок справиться с тяжелыми инфекциями, на первый план выходят болезни, в основе которых лежит воспалительный процесс. К ним относятся и ревматические заболевания, при которых страдают суставы. Можно без преувеличения сказать, что визитная карточка современной ревматологии – это ревматоидный артрит. При этой болезни воспаляется внутренняя оболочка сустава, что приводит к боли, деформации сустава и нарушению его подвижности.

Ревматоидный артрит, к сожалению, трудно поддается лечению. На его развитие (как и других заболеваний опорно-двигательного аппарата) оказывает влияние целый ряд факторов: избыточный вес, последствия травм, наследственная предрасположенность, отсутствие физической активности и сидячий образ жизни. В первую очередь в группу риска попадают и… курильщики. Это связано с влиянием курения на иммунитет.

К сожалению, 100%-но эффективной профилактики ревматоидного артрита не существует. Рекомендации в этой области самые простые и общие для многих заболеваний: здоровый образ жизни, правильное питание, регулярные адекватные физические нагрузки, отказ от сигарет. Есть данные, что определенные сорта красного вина снижают риск болезни, но это не значит, что употребление этого напитка гарантированно предохранит вас от развития артрита.

Стереотипный образ древней старушки, которую мучает артрит, ушел в прошлое. Теперь это болезнь среднего возраста: она возникает в основном у людей 30–55 лет, причем женщины болеют приблизительно в 2,5 раза чаще, чем мужчины.

Вообще это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний суставов – оно встречается примерно у 0,6% населения России – у 600–700 тыс. человек, около трети из которых (150 тыс.) – тяжелые больные, нуждающиеся в дорогостоящем лечении. Масштабные исследования, проведенные в Европе и США, дают аналогичные цифры. То есть речь идет о решении не только медицинской, но и социальной проблемы. Ревматоидный артрит существенно снижает качество жизни пациентов, вынуждает их во время обострений оформлять больничные листы, а в запущенных случаях, при отсутствии адекватного лечения, может привести к инвалидности. К тому же у людей, страдающих этим заболеванием, выше риск инфаркта. В России это не так заметно, потому что у нас невысокая средняя продолжительность жизни. А вот в развитых странах четко наблюдается эта тенденция.

Главное – успеть

Для успешного лечения артрита определяющее значение имеют два фактора: во-первых, установление диагноза на ранней стадии болезни. Если это сделано в течение первых 6 месяцев, прогноз благоприятный. К сожалению, по оценкам специалистов НИИ ревматологии РАМН, ранняя постановка диагноза случается редко: от первых симптомов до момента, когда человек попадает к ревматологу и получает лечение, обычно проходит около года. И такая ситуация не только в России, но и за рубежом, поэтому сейчас во многих странах мира организуют так называемые «клиники раннего артрита».

В нашей стране большую работу в этом направлении проводит Минздравсоцразвития. Разработаны и в мае этого года приняты стандарты лечения ревматических заболеваний для врачей общей практики – они включают комплекс очень простых тестов, которые должны быть доступны каждому участковому терапевту. Также приняты положения об оказании специализированной помощи – все это позволяет надеяться, что через несколько лет ситуация улучшится. Большое значение здесь имеет и развитие диагностических методов: новых лабораторных анализов, магнитно-резонансной томографии, УЗИ.

Новые возможности

Второй фактор, необходимый для эффективного лечения, – это наличие современных лекарств. Ведь что толку вовремя установить диагноз, если нет возможности повлиять на ход болезни? К сожалению, до недавнего времени лечение ревматических заболеваний было в основном симптоматическим. Применялись нестероидные противовоспалительные препараты, побочные действия которых нередко вызывали серьезные проблемы.

Но в начале этого века в медицине произошла революция – началась эра так называемых биологических препаратов. Она связана с расшифровкой генома человека. У нас в России во избежание нежелательных ассоциаций с биодобавками эти препараты называют генно-инженерно-биологическими. на мировом рынке они недавно, с 1999–2000 года, в России – с 2004-го. И благодаря им у ревматологов впервые появились реальные возможности помочь больным. Эффективность применения этих препаратов зависит от стадии заболевания, но даже те пациенты, которые в начале лечения были практически инвалидами, теперь могут достичь стойкой ремиссии.

Применение генно-инженерно-биологических препаратов – это и экономическая проблема, ведь эти лекарства дорогие. Правда, сейчас в России работает система квот, которая позволяет большому количеству пациентов получать современную терапию. Задача врачей – назначать эти лекарства только в тех случаях, когда они действительно нужны, и проводить лечение так, чтобы при необходимости препараты можно было отменить без ухудшения состояния пациента.

К сожалению, даже если диагноз поставлен вовремя и назначены современные препараты, примерно в 10–15% случаев ревматоидный артрит очень плохо поддатся лечению. Причина этого пока неизвестна, над этой загадкой работают ученые всего мира. В случае развития необратимой патологии суставов встает вопрос о протезировании. Но необходимость в лечении у больных ревматоидным артритом сохраняется и после операции – чтобы не возникало поражения других суставов.

Настрой на лечение

При ревматоидном артрите эффективно и санаторно-курортное лечение, но только в период ремиссии. Во время обострения назначать ни физиотерапию, ни водо- и грязелечение нельзя, это может привести к неприятным последствиям.

В последние годы возникла нездоровая ситуация с биодобавками, которые широко рекламируют для лечения ревматических заболеваний. Их распространители заявляют, что эти средства якобы «рекомендованы Институтом ревматологии». Руководство НИИ ревматологии категорически заявляет, что никаких подобных рекомендаций специалисты института не давали – хотя они не отрицают, что в принципе некоторые БАДы могут применяться в комплексной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата, но самолечение в этой области недопустимо, любые лекарственные средства нужно принимать только после консультации с врачом. Часто под видом БАДов за большие деньги продают в лучшем случае неэффективные препараты, а в худшем – и вредные. В результате пациенты упускают время, бесполезно тратят деньги. А ведь в лечении ревматоидного артрита, как и многих других болезней, существует так называемое «окно возможностей» – период, когда лекарства наиболее эффективны.

Врачи и ученые делают все возможное для победы над болезнью, но немало зависит и от самих пациентов, их образа жизни и настроя на лечение.

Смотрите также:

• Инфаркт? Срочно в операционную! Сосудистые центры могут работать ещё лучше →
• Шандор Эрдес: «Большая часть российских больных не доходит до врача» →
• Вылечить рак — возможно! Проверено тысячами пациентов →

Исследователи из Медицинской школы Университета Вирджинии определили неожиданного источника ревматоидного артрита, который может помочь объяснить болезненные вспышки, связанные с заболеванием. Открытие указывает на потенциальное новое лечение аутоиммунного расстройства и может также позволить использовать простой анализ крови для выявления людей с повышенным риском развития этого заболевания.

Многообещающее открытие является одним из первых, появившихся в связи с сотрудничеством Медицинской школы с Inova Health, целью которого является прорыв в медицине и борьба с болезнями. В этом случае открытие артрита произошло в лаборатории Коди Равичандрана из Медицинской школы UVA, и этому способствовало объединение ресурсов и опыта его команды с исследователем из Inova Томасом Конрадсом.

Понимание ревматоидного артрита

Новые данные о ревматоидном артрите пришли неожиданным образом. Санья Аранджелович, ученый из группы Ravichandran, пыталась лучше понять, что вызывает воспаление, связанное с воспалительным артритом, когда она отметила, что удаление гена, называемого ELMO1, облегчает симптомы артрита у мышей. Это было особенно удивительно, потому что ученые первоначально думали, что потеря ELMO1 приведет к усилению воспаления.

«Сначала это было для нас полной неожиданностью», — вспоминает Равичандран, председатель департамента микробиологии, иммунологии и биологии рака UVA. «Мне нравятся такие результаты, потому что они говорят нам, что, во-первых, мы не полностью осознали научную проблему, когда начали ее изучать, и, во-вторых, такие неожиданные результаты заставляют нас думать по-другому. Учитывая, что ревматоидный артрит затрагивает миллионы людей во всем мире, мы чувствовали необходимость лучше понять это наблюдение».

Углубившись в необычный результат, исследователи определили, что ELMO1 способствует воспалению через их функцию в лейкоцитах, называемых нейтрофилами. Коди Равичандран описал нейтрофилы как «первую линию защиты» организма, потому что они чувствуют и реагируют на потенциальные угрозы. «Обычно они полезны для нас, против многих бактериальных инфекций», — сказал он. «Но также могут быть и вредны, во многих случаях, когда они производят много «дружественного огня», который весьма вреден для тканей — когда присутствует слишком много поступающих нейтрофилов — в этом случае, они проникают в суставы во время артрита».

Исследователи также обнаружили, что существует естественная вариация в гене ELMO1, которая может побудить нейтрофилы стать более мобильными и иметь возможность проникать в суставы в больших количествах и вызывать воспаление. (Потенциальный анализ крови может обнаружить это изменение.)

Здесь все происходит особенно интересно: обычно врачи не хотят блокировать действие таких генов, как ELMO1, на людей, потому что такие гены могут играть разные роли в организме. Но Равичандран считает, что ELMO1 отличается от других. «ELMO1 сотрудничает с очень специфическим набором белков только в нейтрофилах, но не в других типах клеток, которые мы тестировали», — сказал он.

«Таким образом, возможно, вы сможете повлиять только на выбранный тип клеток». Этот последний результат был получен в результате совместного исследования, в котором ученые провели сложный анализ протеомных партнеров ELMO1 в нейтрофилах, многие из которых также имели ранее известные связи с артритом человека. Это обеспечило дальнейшую проверку роли ELMO1 при ревматоидном артрите.

Обнадеживает то, блокирование ELMO1 у лабораторных мышей облегчало воспаление артрита, не вызывая других проблем, отметил Равичандран. В настоящее время его лаборатория ищет лекарственные средства, которые могут ингибировать функцию ELMO1, а также разрабатывает тест на изменение (также называемое полиморфизмом) в гене ELMO1.

«Это еще один пример того, как фундаментальные исследования могут привести к новым открытиям по клинически значимым проблемам, которые затрагивают большое количество людей», — сказал Равичандран.

Исследователи опубликовали свои выводы в научном журнале Nature Immunology.

Sanja Arandjelovic et al. A noncanonical role for the engulfment gene ELMO1 in neutrophils that promotes inflammatory arthritis, Nature Immunology (2019). DOI: 10.1038/s41590-018-0293-x