Деформирующий артроз ситуационная задача

Больная Д., 54 года, официант столовой, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру. Больна 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, производились анализы крови, мочи – без патологии. При рентгенологическом исследовании было обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Проводимое лечение метиндолом давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 недели назад, дома принимала бруфен по 1 таблетке 3 раза в день, без особого эффекта.

Объективно: температура тела 36,6°С. Питание повышенное, перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не расширены. Тоны несколько приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 76 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук определяются геберденовские узелки, коленные суставы увеличены в объеме и деформированы. При движении отмечается хруст в коленных суставах.

Клинический анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л: лейкоциты 6,0х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 55%; базофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 9%; СОЭ 12 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Диагноз- -остеоартроз 2-3 ст,

1.Дифф. дигноз с ревматоидным артритом, костной болезнью Педжета Костная болезнь Педжета с поражением проксимального эпифиза большеберцовой кости считается одной из типичной локализаций заболевания. Оно длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно (непостоянные боли вне связи с ходьбой. Заболеванию свойственна типичная рентгенологическая картина (хаотичная перестройка костного рисунка с чередованием областей уплотнения и разрежения, расширением, утолщением и деформацией пораженного участка кости).

Кальциевые микрокристаллические артропатии (болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата и основных фосфатов кальция). Изменения преобладают в латеральном отделе бедренно-большеберцового сочленения, часто отсутствуют остеофиты.

2.Диагностика. Рентген тазобедр, коленных и кисти суставов. дообследование-липидн спектр крови, анализ глюкозы, мониторинг АД-ищем метаболич синдром

3.Лечение. ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК,

физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава, санаторно-курортное лечение

Снижение массы тела. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение ГКС (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления. хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь, внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, румалол,хондролон, Мукасат, Цель-Т, Алфлутоп. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Синокром, Хиаларт, Остенил, Дюролан, Гиастат.Лазерная терапия, внутрисуставная оксигенотерапия, декомпрессии зоны метаэпифиза бедра- метод туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней лодыжки и пяточной кости. Эндопротезирование. Язву лечим блокаторами протоновой помпы и отменой нпвс

клиническая картина остеоартроза: «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин, ограничение объёма движений, снижение функциональных возможностей сустава. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое. наличие деформации сустава за счет костных разрастаний. узелки в области проксимальных (узелки Бушара) и дистальных (узелки Гебердена) межфаланговых суставов.

Задача № 54. Пролапс (ПМК)

Больная О., 15 лет, жалуется на ноющие и колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно или после приема валокордина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев, склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 80 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, после которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей.

ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки: патологический изменений не выявлено.

Консультация окулиста: подвывих хрусталика.

Пролапс (ПМК)

У больной: -кард.с-м (боли) с вегет.проявл-ми; — сердцебиение и перебои в работе сердца; — астен. с-м — С-м гипермобил. суставов (голеностоп., подвывих хрусталика)

А также : — обмороки и предобм.сост-я; — Незнач. «бесприч.» ↑ t; — вегет. Кризы — нар-я t рег-и — гипервент.с-м; — повыш.утомл-ть

Хар-но: миопия (близор-ть), плоскостопие, астен.телосл-е, высокорослость, пониж. питание, слабое развитие муск-ры, повыш.разгиб-ть мелких суставов и нар-е осанки.

2. ДД:

Первич.ПМК: 1) Изолир. аневризма межпредс. Перегородки 2) Эванса-Ллоид-Томаса синдром («подвеш.сердце»)-конституц. аномалия расп-я сердца 3) Изолир.пролапс трикус. клапана-редко

Вторич.ПМК: 1) наслед.б-ни соед.тк (с-м Марфана) 2)обусл. забми сердца (врожд.пороки — дефект межпредс. перегки, болезнь Эбштейна. 3) при нейроэндокр. и психоэмоц.нар-ях (тиреотоксикоз, мигрень, невроз, истерия, нерв.анорексия), при кот осн. значение имеют нар-я вегет. иннервации створок и подклап. апп-та

3.Доп.методы: ЭхоКГ

Степени: 1-я — до 5 мм ниже клап.кольца, 2-я — 6-10 мм и 3-я — более 10 мм

ЭКГ , ФКГ – подтверж-е выслуш. Звук. феноменов ПМК при ауск-и

Rg сердца (гр.клетки) При отс-и митр. Регург-и расш-я тени сердца и отд. его камер не набл-ся. Малые размеры сердца в 60% соч-ся с выбуханием дуги ЛА. Обнар-е выбухание дуги ЛА – неполноц-ть соед. тк в стенке ЛА.

Консультация ортопед.

Лечение: 1.леч-е вегетососуд.дистонии; 2. предупр-е возник-я нейродистрофии миокарда;

3. психотерапию; 4. аб проф-ка инф.эндокардита. Прием «успок.» ЛП (валокордин, корвалол, валидол).

Рац. психотерапия, направл. на выработку адекв. отношения к состоянию и лечению.

Изменить образ жизни, режим труда и отдыха; искл.переутомления, психоэмоц. и физ.е нагрузки, интокс- в быту и на производстве.

Date: 2015-07-23; view: 1154; Нарушение авторских прав

Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Болная, 63 года, жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит

№ 1Пациентка Е., 31 год, жалуется на выраженные боли и припухание суставов кистей, боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и ко­ленных суставах, боли при жевании, утреннюю скованность в пора­женных суставах, длящуюся до 14-15 часов дня, субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние четыре месяца, выраженную общую слабость.

Работает почтальоном. Около семи месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние четыре месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные сус­тавы, развились скованность, субфебрилитет, похудание.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава два подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия в пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставах, ограничение объ­ема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей.

Определяется западение меж­костных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигу-рированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца нес­колько приглушены, шумов нет, ритм правильный.

В анализах крови: гемоглобин — 99,4 г/л, лейкоциты — 9,1 тыс., тромбоциты — 519 тыс., СОЭ — 46 мм/ч. Электрофорез белков: альбумины — 43,7%, глобулины альфа-1 — 4,9%, глобулины альфа-2 -12,8%, бета-глобулины — 12,4%, гамма-глобулины — 26,2%. С-ре-активный белок , фибриноген — 4,38 мг/дл, реакция Валера-Роуза — 1:1028. Железо — 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и еди­ничные кисты в эпифизах П-Ш пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов,II—IV слева и П-Ш пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой ант-рального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозии и язвы не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдро­ма. Речь может идти как об артралгиях, так и об артрите. Второе более вероятно, так как суставной синдром представлен не только болями, но и припуханием суставов, имеет место утренняя скован­ность.

Обращают на себя внимание множественность и симметрич­ность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кис­тей. Кроме того, жалобы на субфебрилитет, похудание свиде­тельствуют в пользу общевоспалительного синдрома. Артрит но­сит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлека­ются новые суставы.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние бледность кожных покровов и слизистых, что может указывать на развитие анемии. В области левого локтевого сустава выявляют­ся ревматоидные узелки. Отчетливо определяется симметричный артрит пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов.

После 2-го этапа диагностического поиска можно сформулиро­вать предварительный диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Анемия (?). НПВП-ассоциированная гастропатия (?)».

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

На 3-м этапе диагностического поиска выявляется анемия с нор­мальным уровнем железа в крови, что позволяет расценивать ее как анемию хронического воспаления в рамках основного заболевания. Отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, тромбоцитоз, повышение концентраций альфа-2 глобулинов и фибриногена, С-реактивного белка, что укладывается в картину рев­матоидного артрита.

Обращает на себя внимание выявление ревмато­идного фактора в высоком титре, что также подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Рентгенологическая картина соответствует ревматоидному артриту П рентгенологической стадии. Выраженность клинических проявлений (скованность, экссудация, гипертермия в сус­тавах), уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить ак­тивность процесса как соответствующую III степени.

Клинический диагноз: «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональ­ная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия».

Учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг в неделю в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ин­гибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг/сут.

№ 2Пациентка К., 32 года, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, припухание пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувстви­тельности кончиков пальцев рук на холоде.

Указанные симптомы появились около четырех недель назад. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кис­тей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и прокси­мальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сме­няющееся посинением в тепле.

В анализах крови: гемоглобин -14,7 мг/дл, лейкоциты — 6,2 тыс., тромбоциты — 210 тыс., СОЭ — 29 мм/ч. Креатинин — 1,0 мг/дл, глю­коза — 101 мг/дл, ACT — 18 ед/л, АЛТ — 20 ед/л. С-реактивный бе­лок — 1,5 мг/дл. АНФ отриц. РФ в реакции Валера-Роуза 1:160.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

На 1-м этапе диагностического поиска из жалоб больной можно выделить в первую очередь суставной синдром. Можно предполо­жить наличие реактивного артрита или дебют системного заболе­вания. Суставной синдром у данной пациентки включает в себя не только боли, но и припухание суставов, а также скованность, сохра­няющуюся до середины дня.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внима­ние симметричный артрит пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, что тоже характерно для классической картины ревматоидного артрита. Синдром Рейно также подтверж­дается данными осмотра — посинение дистальных фаланг пальцев кистей в тепле после их резкой бледности на холоде.

После 2-го этапа диагностического поиска можно сформулиро­вать предварительный диагноз: «Ревматоидный артрит: полиарт­рит. Синдром Рейно».

На 3-м этапе диагностического поиска отмечаются неспецифи­ческие признаки воспаления: увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, что также не противоречит диагнозу ревма­тоидного артрита. Обращает на себя внимание выявление ревмато­идного фактора в высоком титре, что тоже подтверждает данную диагностическую концепцию.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Необходимо провести рентгенологическое исследование кистей для уточнения рентгенологической стадии заболевания.

Клинический диагноз: «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно».

Учитывая умеренную активность процесса, целесообразно на­значить метотрексат 10 мг в неделю в/м под контролем уровня лей­коцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы (трентал) курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

№ 3Пациент В., 63 года, вызвал терапевта на дом. Жалуется на выра­женные боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фалан­говых, лучезапястных, плечевых суставах и правом коленном суста­ве, усиливающиеся к утру, выраженную общую слабость, снижение веса на 6 кг за последние четыре недели, ночные поты, выраженную общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке.

1. Ревматоидный артрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия II.
2. Утренняя скованность более часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.
3. Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор – это антитела класса Ig M к Fc- фрагменту Ig G. Диагностический титр – 1:32 и выше.
4. Быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее течение ревматоидного артрита.
5. Подбор нестероидного противовоспалительного препарата, назначение базисной терапии (метотрексат, препараты золота, купренил), в/суставное введение кортикостероидов.