Диагностика ревматоидного артрита презентация

Ревматоидный артрит (РА)
Хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии
Сложный мультифакторный патогенез
Разнообразное клиническое течение
Характеризуется:
Прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов с деградацией хряща и кости
Повреждением связок и сухожилий
Снижение функциональной способности и качества жизни
Преждевременная смерть (сердечно-сосудистый риск!)

Аутоиммунное заболевание
Хронический эрозивный артрит (синовит)
Системное поражение внутренних органов
Эпидемиология
Распространенность у взрослых: 0.5-2% (у женщин старше 65 лет около 5%)
Заболеваемость: 50-100 новых случаев на 100 000 населения в год
Соотношение женщины: мужчины 2-3:1
Пик начала заболевания 30-55 лет
В России зарегистрировано более 300 000 больных РА ( 2007 г.)
у 12% — диагноз установлен впервые

У 80% пациентов с РА структурные изменения суставов (эрозии) возникают в течение 2 лет от начала заболевания
40% пациентов с РА становятся нетрудоспособными в течение 5 лет
К 10 годам с момента постановки диагноза доля увеличивается до 50%

Основной диагноз:
РА серопозитивный (М05.8)
РА серонегативный (М06.0)
Особые клинические формы РА:
Синдром Фелти (М05.0)
Болезнь Стилла взрослых (М06.4)
Вероятный РА (М05.9; М06.4; М06.9)

Клиническая стадия
Очень ранняя стадия (РА <6 мес.)
Ранняя стадия (РА 6-12 мес.)
Развернутая стадия (РА > 1 года при наличии типичной
симптоматики РА)
Поздняя стадия (РА 2 года и более + выраженная деструкция мелких (3-4 стадии) и крупных суставов, наличие осложнений

Активность болезни:
0 = ремиссия ( DAS28 < 2.6)
1 = низкая (2.6 < DAS28 < 3.2)
2 = средняя (DAS28 3.2-5.1 )
3 = высокая ( DAS28>5.1)

Внесуставные проявления:
Ревматоидные узелки
Кожный васкулит (язвенно-некротический, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
Васкулит других органов
Нейропатия (мононеврит, полинейропатия), компрессионная нейропатия
Почечные/печеночные : нефрит, амилоидоз, гепатомегалия
Легочные : гранулема, интерстициальный фиброз. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
Синдром Шегрена
Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)
Гематологические : гранулоцитопения ( синдром Фелти ), лейкоцитоз (синдром Стилла взрослых), гипервязкость

Инструментальная характеристика:
Наличие эрозий ( Rg, MRT, УЗИ):
Эрозивный
Неэрозивный
Рентгенологическая стадия (1-4) по Штейнброкеру

Дополнительная иммунологическая характеристика:
АЦЦП – позитивный
АЦЦП – негативный

Функциональные классы (международная классификация ACR,199 2 )
I
Пациент выполняет все 3 жизненно-важные функции: самообслуживание, профессиональные и непрофессиональные обязанности
II
Пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности (все элементы досуга, отдых, развлечения, занятия спортом)
III
Ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность ( работа и учеба, ведение домашнего хозяйства), но сохранена возможность самообслуживания
IV
Утрачены все 3 жизненно-важные функции, даже возможность самообслуживания

Осложнения
Вторичный системный амилоидоз
Вторичный артроз
Остеопороз (системный)
Остеонекроз
Туннельные синдромы
Подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
Атеросклероз

Индексы для оценки активности РА
Параметр
Индексы
DAS
DAS28
CDAI
SDAI
Число припухших суставов
0-44
0-28
0-28
0-28
Число болезненных суставов
0-53
0-28
0-28
0-28
Острофазовые параметры
СОЭ (lg) 0.23-1.51
СОЭ (lg) 0.49-3.22
СРБ ( mg/dL) 0 -10
—
Оценка активности РА больным
—
—
ВАШ (см)
ВАШ (см)
Оценка активности РА врачом
—
—
ВАШ (см)
ВАШ (см)
Подсчет
Ранг
Подсчет не сразу из-за СОЭ 0.23-9.87
Подсчет не сразу из-за СОЭ 0.49-9.4
Подсчет не сразу из-за СРБ 0,1-86
Подсчет сразу 0 -76
DAS – счет активности болезни, DAS 28 – счет активности болезни по 28 суставам,
CDAI – клинический индекс активности, SDAI – простой индекс активности,
ВАШ – визуально-аналоговая шкала

Параметры
Минимальная активность
Ремиссия
ЧБС=0; ЧВС=0; СОЭ≤ 10 мм/час
—
Все параметры
DAS28
< 2,85
< 2,4
WHO / ILAR пороги основных измерений:
ЧБС≤1; ЧВС≤2; HAQ DI ≤0,5; СОЭ≤20 мм/час; оценка пациентом общего состояния (ВАШ)≤20 мм; оценка врачом общего состояния (ВАШ)≤20; оценка пациентом боли (ВАШ)≤20 мм;
5 параметров из 7
7 параметров из 7
CDAI
≤ 10
≤ 2,8
SDAI
<11
≤ 3,3
Критерии ремиссии ACR (1981 года):
утренняя скованность ≤ 15 мин.; утомляемость = 0; ЧБС=0; ЧВС=0; отсутствие боли; СОЭ<20 (жен.); СОЭ < 15 (муж.) по Wesrgren
—
5 параметров из 6

Ремиссия — «Отсутствие клинических симптомов и лабораторных нарушений, свидетельствующих о воспалении, рассматривается как ремиссия».
Морфологические (в гематологии, онкологии)
Клинические объективные (ревматология)
Клинические субъективные (психиатрия), часто с использованием шкал
Критерии ремиссии при РА
ACR :
Утренняя скованность 15 минут
Нет болей в суставах
Отсутствие болезненности суставов при пальпации и движениях
Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий
СОЭ <20 мм/ч у женщин и <15 мм/ч у мужчин
EULAR:
DAS28 < 2,6

Воспаление синовиальной мембраны
Миграция лимфоцитов в область воспаления
Секреция простагландинов и лейкотриенов
Накопление медиаторов воспаления и продуктов распада в капсуле
Усиление отека
Усиление боли, вовлечение нервных окончаний
Формирование паннуса и ускорение процесса
Синовиальная жидкость теряет «смазывающие» свойства
Разрушение хряща
Сужение просвета сустава
Начало разрушения кости
Деформация и потеря подвижности в суставе
Время

Цитокины и атеротромбоз
Провоспалительные стимулы, стресс
Жировая ткань
Моноциты/макрофаги
Интерлейкин-6
интерлейкин-1
ФНО- 
Сердце
печень
Эндотелий
ЛП-ФЛПА 2
секреторная ФЛПА 2
«Острофазовый» ответ
СРБ 
фибриноген 
SAA 
ЛВП 
Молекулы адгезии
ICAM-1 
VCAM-1 
E -селектин 
Р-селектин 
ФВАг 
агрегация 
Атеротромбоз
Тромбоциты

Потеря функции
активность
деструкция
НПВП
Глюкокор —
тикоиды
Короткое
действие
Длительное
действие
Антидест-
руктивные
агенты
БПВП
Биологические
агенты
(TNF- блокаторы,
IL-1ra)
ингибиция
Триада ревматоидного артрита :
активность – деструкция – потеря функции
(J. Smolen, 2004)
Время
Необратимая
Обратимая
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
БПВП – базисные противовоспалительные препараты

Синовиальное
воспаление
Деструкция
суставов
Утрата функции

Норма
Ревматоидный артрит
Синовит
Паннус
Эрозия костей
Разрушение хряща (сужение суставной щели)
Синовиальная оболочка
Хрящ
Синовиальная жидкость
Капсула
Разрушение суставов при РА
Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.

Острый период
Опухание суставов
Боль в суставах
Общее недомогание
Снижение энергичности
Утренняя скованность
Отдаленные последствия
Стойкое повреждение сухожилий, связок, хряща, костей
Деформация суставов
Вывихи суставов
Функциональная недостаточность
Chen S, et al. Drug Topics. 2000;April 3:47-56.

Эписклерит при РА
Ревматоидные узелки в области глаз

Патогенетические механизмы синдрома Фелти
Системные проявления
Нарушения гуморального
иммунитета
Нарушения клеточного
иммунитета
ЦИК
АЗКЦ
Антитела к нейтрофилам
Усиление акт-ти Т-супр
Подавление функции
костномозговых клеток
Снижение продукции
фактора стимулирую-
щего кроветворение
Нарушение ф-и
нейтрофилов
Фагоцитоз
ЦИК
усиленное
разрушение
нейтрофилов
в селезенке
спленомегалия
инфекция
гиперспленизм
гранулоцитопения
Комплемент
-зависимый
цитолиз
АЗКЦ – антителозависимая клеточная цитотоксичность

Ревматоидный артрит
Ревматоидные узелки
Сухой кератоконъюнктивит
Лимфоаденопатия
Полинейропатия
Язвы голени
Синдром повышенной вязкости крови
Инфекционные осложнения
нейтропения
спленомегалия
Гепатомегалия
Синдром портальной гипертензии
Синдром
Фелти

Ревматоидные узелки – 75%
Потеря веса – 70%
Синдром Шегрена – 55%
Лимфоаденопатия – 35%
Язва голени – 25%
Плеврит – 20%
Кожная пигментация – 15%
Нейропатия – 15%
Эписклерит – 10%

Нейтропения
Высокие титры IgM ревматоидного фактора
Поликлональная гипериммуноглобулинемия: резкое увеличение концентрации IgM
Положительная реакция на АНФ
Снижение концентрации С3 и С4 компонентов комплемента
Криоглобулинемия
Высокий уровень ЦИК
Внутрицитоплазматические включения иммуноглобулинов и комплемента в нейтрофилы
Обнаружение антител на поверхности нейтрофилов

Лекарственный агранулоцитоз
Аутоиммунная нейтропения
Амилоидоз
Цирроз печени
Лимфопролиферативные заболевания

Ведущие и обязательные симптомы:
лихорадка до 39 0
эритематозно-папулезная мультиформная сыпь
артралгии ( миалгии ), артрит
ускорение СОЭ
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
отсутствие РФ и АНФ

Частые симптомы:
боль в горле
лимфоаденопатия
спленомегалия
гепатомегалия
серозиты
повышение активности печеночных ферментов
анемия, диспротеинемия
повышение СРБ

Редкие симптомы:
миокардит
интерстициальное поражение легких
перитонит
тромбоцитоз
Крайне редкие симптомы:
нефрит
энцефалит

Признак
%
Женский пол
Возраст к началу РА- 16-35
(годы) > 50
Эпизод болезни в детстве
Лихорадка > 39 0
Артралгии, миалгии
Артриты
Деструктивный артрит
52
75,8
4,3
18,9
95,7
99,6
—
31

Признак
%
Снижение массы тела >10%
Фарингит
Лимфоаденопатия
Спленомегалия
Гепатомегалия
Плеврит
Перикардит
Пневмонит
38,3
57,9
60,3
51,7
40,6
24,6
27,8
12,8

Достоверный диагноз:
наличие всех 4 больших критериев
Предположительный диагноз:
Лихорадка+артрит+1 оставшийся большой критерий
Лихорадка+артрит+1 и более малых критериев
Большие критерии:
Лихорадка
Преходящая макуло-папулезная, эритематозная сыпь
Артрит (поли-,олигоартрит)
Нейтрофильный лейкоцитоз

Малые критерии:
Серозиты
Боли в горле
Нарушение функции печени
Лимфоаденопатия
Спленомегалия
Висцериты
Отрицательный РФ и АНФ
Rg -признаки поражения л/зап. сустава
Отсутствие признаков бактериальной, вирусной, паразитарной или грибковой инфекции, отсутствие микрооганизмов и кристаллов в крови и синовиальной жидкости

Rg деструктивный артрит: псориатический артрит, подагра, узелковый артроз
Позитивный РФ: хр. гепатит, СКВ, саркоидоз, подострый бактериальный эндокардит, туберкулез
Артрит с узловыми образованиями: подагра, гранулематоз Вегенера, синдром Чардж-Стросс, гиперлипопротеинемия
Артриты пястнофаланговых и л/запястных суставов: гемохроматоз, псевдоподагра

Утренняя скованность > 1 часа (  6 недель)
Припухлость не менее 3 суставов (  6 недель)
Артриты лучезапястных, проксимальных межфаланговых или пястно-фаланговых суставов ( 6 недель)
Симметричные артриты
Рентгенологические изменения кисти, типичные для РА
Подкожные узелки
Ревматоидный фактор
Больные должны соответствовать 7 критериям; чувствительность 93%, специфичность 91%

Поражение суставов
0-5 баллов
1 средний/крупный сустав

2-10 средних/крупных суставов
1
1-3 мелких сустава
2
4-10 мелких суставов
3
> 10 мелких суставов
5
Серология
0-3 балла
РФ – отр. АЦЦП – отр.

РФ и/или АЦЦП позитивный тест в низких титрах
2
РФ и/или АЦЦП позитивный тест в высоких титрах
3
Длительность симптомов
0-1 балл
< 6 недель

> 6 недель
1
Острофазовые показатели
0-1 балл
Нормальные и СОЭ, и СРБ

Повышение или СОЭ, или СРБ
1
Счет ≥ 6 баллов указывает на определенный РА
РФ – ревматоидный фактор
АЦЦП – антитела к циклическому цитрулинированному пепдиду

МРТ
Антитела к циклическому
цитрулинированному пептиду

Недостатки
Больше времени
Дорого
Меньше суставов
Меньше апробирован
Достоинства
Нет ионизирующей радиации
Более чувствителен (эрозии)
Много более чувствителен для мягких тканей, включая оценку воспаления суставов (синовита)
78% новых эрозий при Rg были выявлены при МРТ на 1 или более лет раньше
( медиана 2 года )
Необходимы методы, дающие более быстрый и более детальный ответ о деструкции и воспалении
Может быть это МРТ ?

МРТ ( и УЗИ ) могут достоверно визуализировать многие
патологические изменения ( синовит, костные эрозии, отек кости [ только
МРТ ], энтезиты, etc.)
Комитетом OMERACT c озданы надежные критерии оценки МРТ :
счет RAMRIS (rhematoid arthritis MRI score)

АЦЦП (N<5 Ед/мл) специфичнее для РА, чем РФ (<20 отн. ед./мл.)
совместное определение РФ и АЦЦП существенно повышает специфичность
Специфичность:
РФ «+» — 74,1%
АЦЦП «+» — 80,9%
РФ+АЦЦП «+» — 93,6%

RA
DR b 1+
RF+
CCP+
DR b 1-
RF-
CCP-
Предикторы тяжелого течения РА

Развитие деструктивного артрита
Поражение периартикулярных тканей кисти с формированием стойких деформаций («бутоньерка», «лебединая шея»)
Прогрессирующее поражение внутренних органов (почки, легкие, печень, селезенка)

РФ+
Высокая активность в дебюте
СОЭ
СРБ
DAS
артриты
РФ+
Счет HAQ
Женский пол
Возраст > 65
Число БС
и ВС
DR4, DR2,
Dw4
Факторы риска ранней костной деструкции при РА
Факторы риска
ранней потери функции при РА

Острофазный ответ – неспецифическая реакция на воспаление
Увеличение белков острой фазы в плазме
ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО : мощные индукторы острофазного ответа
Уровень белков острой фазы – показатель активности воспаления
Чаще всего измеряют СОЭ и СРБ

По Штейнброкеру ( Steinbroker ) :

Сужение щели
Эрозии
Схема исследования суставов
Модифицированный метод Sharp
Исследование
4 2 суставов
Сужение щели :
0 – норма
1 – очаговое или сомнительное
2 – > 50% исходного
3 – < 50% от исходного или подвывихи
4 – анкилоз или подвывихи
Эрозии :
1 – дискретные
2 – 4 в зависимости от поверхности
5 – полный коллапс
Исследование
4 4 суставов

Прогрессирование деструкции за 7 лет болезни