Диагноз артрит и остеоартроз
Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Поражения суставов широко распространены во всех возрастных группах, особенно в старшей. Причиной артралгий могут быть разные заболевания, дифференцировать которые иногда бывает достаточно трудно. Сегодня мы поговорим о двух наиболее распространенных патологиях суставов, а именно об остеоартрозе суставов и ревматоидном артрите.
Этиология и течение остеоартроза
Остеоартроз (ОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит нарушение процессов синтеза и деградации матрикса суставного хряща, при этом в патологический процесс, как правило, вовлекаются все структуры сустава. Причин развития остеоартроза несколько. Наиболее частая — механическое повреждение суставных поверхностей, связанное с длительной статической нагрузкой на сустав, а также нарушение региональной гемодинамики. Наиболее значимые факторы риска для развития остеоартроза (ОА) — это женский пол и пожилой возраст больных. Также в группе риска оказываются спортсмены, люди с ожирением, и те, чья деятельность связана с длительным пребыванием на ногах.
Различают первичный (идиопатический) и вторичный ОА. Этиология первичного ОА до настоящего времени неизвестна. Причинами вторичного ОА являются дисплазия суставов и костей, травмы, метаболические заболевания (охроноз, гемохроматоз, подагра и др.), эндокринные (гипотиреоз, акромегалия и др.) и другие факторы.
Поражение суставов при ОА бывает локальным (менее трех различных суставных групп) и генерализованным (более трех суставных групп). Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и передается по наследству.
Охроноз (алкаптонурия) — наследственное заболевание, обусловленное избыточным отложением в различных тканях гомогентизиновой кислоты в связи с отсутствием фермента гомогентизиназы.
Компенсированная стадия ОА может долго протекать без клинических проявлений и выявляться только при рентгенографическом исследовании суставов. Как правило, данная форма наблюдается более чем у 80 % людей в возрасте старше 60 лет. Однако в определенных стадиях ОА возникают клинические проявления.
Основные симптомы остеоартроза:
- боль в суставах (стартовая боль);
- ограничение движений;
- утренняя скованность (до 30 мин.);
- крепитация (хруст) в суставах при движении;
- болезненность при пальпации;
- дефигурация или деформация суставов;
- неустойчивость/нестабильность сустава;
- нарушение функции суставов.
Ведущий клинический симптом при ОА — боль в суставе, источником которой могут быть: синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки и мышцы, надкостница и субхондральная кость. При ОА боль носит неоднородный характер и является одним из ранних симптомов болезни. Заболевание может сопровождаться утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением температуры. Присоединяющийся синовит усугубляет течение болезни. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов.
Наиболее инвалидизирующими формами заболевания являются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Третья по значимости локализация — артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и Бушара).
Лечение остеоартроза
Лечение больных остеоартрозом включает различные комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов. Терапевтическая тактика направлена на решение следующих задач:
- механическая разгрузка пораженных суставов;
- купирование синовита и болевого синдрома;
- профилактика прогрессирования заболевания.
К немедикаментозным методам лечения ОА относятся: ЛФК, плавание, коррекция массы тела, использование ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.), физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, бальнеотерапия (сульфидные, радоновые ванны и т. д.). При недостаточной эффективности этих мероприятий назначается лекарственная терапия.
Препараты от остеоартроза, применяемые в лечении, можно разделить на 3 группы:
1. Симптоматические препараты для лечения суставов быстрого действия:
- анальгетики. Парацетамол — препарат первого выбора для купирования болевого синдрома при ОА.
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кеторолак, нимесулид, напроксен и др. Показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. Препараты назначают перорально, а также парентерально или местно в виде мазей, кремов, гелей (подробнее об этом можно прочитать в статье «Боли в спине»).
- опиоидные анальгетики (трамадол). Применяются в течение короткого периода при неэффективности и/или плохой переносимости НПВП.
2. Симптоматические препараты замедленного действия:
- диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои. Эти препараты способствуют уменьшению болей в суставах, позволяют снизить дозу НПВС и хорошо переносятся. Обезболивающий эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
3. ЛС, модифицирующие структуру хряща:
- хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Глюкозамин сульфат принимает участие в синтезе мукополисахаридов, введение препарата стимулирует синтез в хряще гликозаминагликанов и протеогликанов. Хондроитин сульфат — компонент матрикса суставного хряща, который проникает в структуры матрикса и оказывает влияние на метаболические процессы.
- дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения. Оказывают пролонгированное симптомомодифицирующее (анальгетическое) действие, а также улучшают подвижность суставов благодаря эффекту смазки и стимуляции выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.
Если при ОА развивается реактивный синовит, рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (гидрокортизон, триамцинолон, метилпреднизолон и др.)
Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина К.
Этиология и течение ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита.
В качестве этиологических факторов рассматривают стрептококки группы А и В, микоплазмы, вирусы (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и др.), интоксикации и т. д. Заболевание развивается у людей, имеющих генетическую предрасположенность к РА, и чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста.
В основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунных механизмов, которые регулируют клеточные и гуморальные реакции, что приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, которое затрагивает не только суставы, но и внутренние органы.
Основным проявлением РА является стойкий артрит мелких суставов кистей и стоп. Для РА характерно ощущение утренней скованности, симметричность поражения, боль, припухлость суставов, повышение температуры кожи в области сустава. В большинстве случаев РА развивается постепенно, отличается волнообразным течением и медленным прогрессированием суставного синдрома. Клиническая картина при РА — деформация пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов с отклонением кисти во внешнюю сторону, а также плюснефаланговых суставов. К внесуставным проявлениям ревматоидного артрита относятся: подкожные (ревматоидные) узелки в области локтевого сустава, серозиты (плеврит и перикардит), лимфаденопатия, периферическая нейропатия, кожный васкулит и др. У 70–80 % больных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор (РФ), такой РА называют серопозитивным.
Выделяют несколько степеней активности ревматоидного артрита:
а)Степень 0 — неактивный ревматоидный артрит. Боли в суставах отсутствуют. Температура, СОЭ, содержание С-реактивного белка и другие показатели в норме.
б) Степень I — минимальная активность. Умеренные боли в суставах и небольшая скованность по утрам. СОЭ и показатели С-реактивного белка несколько повышены.
в) Степень II — средняя активность. Боли в суставах не только при движении, но и в покое. Экссудативные явления (припухлость, выпот, бурсит) и выраженное ограничение подвижности в суставах. Субфебрильная температура, СОЭ 30–40 мм/ч, значительное увеличение уровня С-реактивного белка.
г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного белка.
Таблица 1 — Лечение ревматоидного артрита: препараты
Лечение ревматоидного артрита лекарствами
Лечение РА направлено на подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни пациентов и достижение ремиссии заболевания.
Основу лечения ревматоидного артрита составляет медикаментозная иммуносупрессия. К группе иммуносупрессоров, применяемых для лечения, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды (ГК).
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) в настоящее время являются основой лечения и назначаются после установления диагноза РА. БПВП подавляют активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, замедляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах, подавляют активность процесса (т. е. обладают иммуносупрессивным действием), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА и вызывает стойкую клиническую ремиссию.
БПВП различают по механизму действия и особенностям применения. Условно их разделяют на препараты первого и второго ряда. К БПВП первого ряда относятся метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второго ряда (циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А) обладают большей токсичностью и менее эффективны, поэтому назначаются, как правило, при непереносимости БПВП первого ряда.
Глюкокортикостероиды при РА применяются системно и локально. Они обладают выраженным противовоспалительным действием, оказывают быстрый дозозависимый эффект, однако не влияют на основные патогенетические звенья РА и не обеспечивают полноценного контроля над течением заболевания. Как правило, их назначают вместе с БПВП. При высокой воспалительной активности, большом количестве пораженных суставов, недостаточной эффективности БПВП назначают системную терапию низкими дозами ГК (преднизолон, метилпреднизолон) на длительный период. Для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.) назначают средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь, а также пульс-терапию глюкокортикостероидами.
В качестве дополнительного метода купирования обострений РА применяют внутрисуставные и периартикулярные инъекции ГК (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон).
Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита производятся с помощью биотехнологий и подавляют иммунное воспаление путем воздействия на определенные молекулы-мишени (фактор некроза опухолей, цитокины и др.).
Основными такими препаратами являются:
инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α));
ритуксимаб (воздействует на CD20 рецептор В-лимфоцитов);
абатацепт (воздействует на CD80, CD86, CD28).
Биологические препараты оказывают выраженный клинический эффект и тормозят деструкцию суставов, поэтому занимают второе по значимости место в лечении РА после БПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты — вспомогательные средства в терапии РА. Действие НПВП связано с подавлением активности циклоксигеназы (ЦОГ) и снижением синтеза простагландинов. НПВП оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, но не оказывают влияния на течение заболевания. Их применяют в качестве симптоматической терапии, как правило, в сочетании с БПВП.
Напомним, неселективные НПВП блокируют обе изоформы циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), селективные — избирательно блокируют ЦОГ-2. Селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.) реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные осложнения со стороны ЖКТ, но полностью не исключают возможность их развития. К наиболее часто применяемым при ревматоидном артрите НПВП относятся диклофенак, нимесулид, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен, лорноксикам (подробнее об этом также в статье «Боли в спине»)
Источник
Артриты и артрозы часто путают благодаря тому, что оба этих заболевания имеют сходные названия и симптомы, но на этом общее заканчивается. У них принципиально разные патогенез, лечение и прогноз, поэтому важно проводить правильную дифференциальную диагностику между ними.
Данная статья носит ознакомительный характер. Не стоит заниматься самодиагностикой, точный диагноз может поставить лишь квалифицированный специалист, проведя все необходимые обследования!
Этиология поражения
Артрит – воспалительное заболевание суставов, возникающее в результате самых различных причин (инфекция, ревматизм, аллергическое поражение и другие). Часто артрит формируется на фоне травматических повреждений, нарушения обменных процессов (например, подагра). Помимо всего прочего, артриты могут являться частью других заболеваний (например, системные воспалительные заболевания соединительной ткани, васкулиты и др.).
Артроз не имеет воспалительного компонента, его развитие связано с дегенеративными изменениями в суставе, в первую очередь хрящевой ткани, а затем и других структур. К наиболее частым причинам артроза относятся: избыточная нагрузка на сустав (обычно – линий вес), травмы, нарушение кровоснабжения и обмена веществ в суставе, переохлаждения и другие. Различают первичные (нарушение регенерации клеток хряща из-за плохого кровоснабжения и питания тканей) и вторичные артрозы (развивается на фоне уже имеющегося поражения, например травмы).
Такое разделение заболеваний на артрозы и артриты довольно условно. Как только в суставе появляются дегенеративные изменения, присущие артрозу, к ним быстро присоединяется воспалительный компонент, и могут появляться симптомы хронического артрита. И наоборот, на месте перенесенного артрита часто остаются необратимые изменения суставной ткани, которые легко подвергаются артрозу.
Возраст и предрасполагающие факторы
Артроз – заболевание среднего и пожилого возраста. Обычно к 60 годам практически у каждого можно обнаружить дистрофические изменения в суставной ткани. В группу особого риска относятся люди, чья профессиональная деятельность связана с хроническими перегрузками суставов (длительная работа в практически неподвижном сидячем или стоячем положении, спортсмены), а также люди, страдающие избыточным весом или имеющие нарушения обмена веществ.
Артрит развивается обычно в более молодом возрасте (30-55 лет). У молодых людей и у детей чаще развиваются острые процессы – гнойные, аллергические и реактивные артриты. В этом случае характерно бурное течение и благоприятный прогноз. У пожилых людей артриты обычно возникают на фоне артрозов и могут иметь хроническое рецидивирующее течение.
Течение болезни
Артрит может иметь острое или хроническое течение. При этом в случае острого процесса возможно разрешение всех патологических изменений в суставе. Если течение заболевания хроническое, оно постепенно приводит к необратимым изменениям в суставе и потере его функции. Скорость развития необратимых изменений зависит от этиологии поражения сустава, частоты возникновения обострений, возраста пациента и других факторов.
Артроз – заболевание всегда хроническое. Однажды возникнув, изменения в суставе никуда не деваются и медленно, но верно приводят к инвалидности. Единственным способом притормозить течение процесса является своевременно начатое лечение (хондропротекторы, витамины, фитопрепараты и другие средства) и соблюдение рекомендаций врача (например, коррекция лишнего веса, диета).
Сравнение симптомов артроза и артрита
Симптомы артритов и артрозов больше сходны, чем различаются.
К общим симптомам относятся:
- боль в суставе при движении, ходьбе;
- хруст и другие «суставные шумы», возникающие при движении;
- припухлость в области сустава;
- ограничение движения;
- чувство «скованности» в суставе после сна или отдыха;
- деформация пораженных суставов;
- чувствительность к метеорологическим факторам;
- обострения процесса часто возникают в результате схожих провоцирующих ситуаций: переохлаждения, переутомления и др.
Отличия в симптомах:
- Артрит возникает обычно остро, в то время как артроз развивается постепенно, прогрессируя исподволь. С этим часто связана поздняя диагностика артрозов, когда уже развились необратимые изменения в суставной ткани.
- Симптомы артрита всегда более резко выражены (т.е. интенсивный отек, резкая боль, практически полное ограничение движений в суставе).
- Боль при артрозах чаще ноющая, прогрессирует постепенно и зависит от выраженности дегенеративных изменений в тканях. При артрите обычно резкие нестерпимые боли самого начала заболевания, требующие назначения обезболивающих препаратов на самых ранних сроках.
- Отек при артрите обычно резко выражен, а при артрозе он появляется только при присоединении воспаления.
- При артрите часто возникает покраснение кожи над пораженным суставом.
- Артриту сопутствуют симптомы интоксикации: повышение температуры тела, чувство «ломоты» в мышцах и суставах, головная боль.
- Для артрозов характерно образование «суставных мышей» (некротизированных костных отломков в полости сустава), с чем может быть связано периодическое появление острых болей и чувства «заедания сустава» (когда эти отломки попадают между суставными поверхностями).
Диагностика артритов и артрозов
Для артритов характерны изменения в лабораторных анализах: «воспалительные» сдвиги в общем и биохимическом анализах крови, иммунологических исследованиях, также могут проводиться некоторые узкоспециализированные исследования. Выраженность изменений может различаться и зависит от разновидности артрита. Более подробно о лабораторной диагностике артритов вы можете прочитать в соответствующем разделе нашего сайта.
При артрозах подобных изменений в лабораторных анализах обычно не возникает.
Основным методом в диагностике как артритов, так и артрозов является рентген. Рентгенологическое исследование выявляет:
- травматические повреждения,
- некоторые воспалительные изменения (если процесс затрагивает кость), новообразования кости, деструкцию и деформацию суставных поверхностей кости, наличие разрастаний костной ткани (остеофитов),
- изменения полости сустава (сужение, наличие в ней костных отломков, «суставной мыши» и других инородных тел).
К вспомогательным методам относятся ультразвуковое исследование суставов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, артроскопия, пункция суставов и другие, более узкие методы. Они носят вспомогательное значение, и используются в основном для диагностики артритов.
Лечение артроза
Артроз обычно лечится на дому. При острых артритах необходимо сразу обратиться к врачу, в ряде случаев может понадобиться даже лечение в стационаре или хирургическое вмешательство (например, пункция сустава при гнойном процессе). Экстренная медицинская помощь может понадобиться если: остро возникли резкая боль и выраженный отек сустава, боль возникла после травмы (для исключения переломов и других травматических повреждений), симптомы сопровождаются выраженной интоксикацией (температура выше 38,5°, головные и мышечные боли и др.).
Лечением артроза занимается травматолог-ортопед, а артрит лечат различные специалисты в зависимости от этиологии заболевания (ревматологи, инфекционисты, аллергологи-иммунологи и другие). Легкие и среднетяжелые формы острых артритов и обострения хронических процессов обычно могут лечиться на дому.
Лечение включает:
- устранение провоцирующих факторов и соблюдение диеты – показано как больным артритами, так и артрозами;
- щадящий двигательный и лечебная физкультура режим применяются у больных артрозами и артритами в стадии ремиссии, при остром артрите необходим полный покой пораженного сустава;
- при артрозах хороша помогают разогревающие компрессы и мази (при артритах они противопоказаны);
- из лекарственных препаратов при артритах и артрозах применяют хондропротекторы и витамины, нестероидные противовоспалительные средства и другие симптоматические препараты;
- при артритах используется этиотропная терапия – антибактериальные, антигистаминные препараты, гормональные средства и многое другое, в зависимости от этиологии поражения;
- физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение активно применяются в терапии артрозов и артритов в стадии ремиссии;
- в тяжелых случаях артритов и артрозов, приведших к выраженной деструкции суставных тканей, резкому ограничению функции или даже формированию анкилоза применяется хирургическое лечение.
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный при острых неосложненных артритах у молодых лиц (реактивные, аллергические формы) в отсутствие сопутствующей патологии.
Если процесс приобретает хроническое течение, то он постепенно приводит к полному ограничению движений в суставе и инвалидности. Скорость формирования необратимых изменений в суставе зависит от этиологии заболевания, предрасполагающих факторов (возраст, лишний вес, погрешности в диете и другие), частоты обострений.
Правильно подобранное лечение позволяет поддерживать полноценное функционирование сустава и свести количество обострений до минимума, тем самым отсрочив прогрессирование заболевания.
Артроз – заболевание более «коварное». Оно всегда протекает хронически, и его симптомы на ранних стадиях менее заметны, благодаря чему его диагностируют часто на поздних стадиях, когда уже возникли необратимые изменения. В таких случаях часто необходимо хирургическое вмешательство.
Для вашего удобства представляем вам следующую таблицу.
Дифференциальная диагностика между артритами и артрозами
| Характеристика | Артрит | Артроз |
| этиология | воспаление | дегенеративно-дистрофические изменения |
| возраст | любой (в молодом возрасте чаще острые артриты, в пожилом – хронические) | обычно – старше 50-60 лет |
| течение заболевания | острое или хроническое | всегда хроническое |
| начало | острое (постепенное – редко) | постепенное (прогрессирует месяцы и даже годы) |
| выраженность симптомов | обычно резко выражены | на начальных стадиях едва заметны или не заметны совсем, проявляются в далеко зашедших случаях заболевания |
| интенсивность боли | обычно резко выражены с самого начала заболевания | резко выражены только на поздних стадиях заболевания |
| наличие отека | обычно интенсивный отек с самого начала заболевания | отек появляется только при присоединении воспаления |
| покраснение пораженного сустава | характерно | появляется только при присоединении воспаления |
| симптомы интоксикации | характерны | не характерны |
| наличие «суставных мышей» и симптомов «заедания сустава» | не характерно | характерно |
| лабораторные методы исследования | выявляют характерные изменения | не выявляют отклонений |
| инструментальные методы исследования | используются рентгенографические и другие методы исследования, которые носят вспомогательный характер | обычно используется только рентгенография |
| лечение | стационарное или амбулаторное (при легких неосложненных формах) | обычно амбулаторное |
| медикаментозное лечение | в зависимости от этиологии могут применяться антибиотики, антигистаминные препараты, гормональные средства и др., а также симптоматическая терапия, хондропротекторы, витаминные препараты | симптоматическая терапия, хондропротекторы, витаминные препараты |
| лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, физиотерапия | показаны только в стадии ремиссии | показаны |
| прогноз | в основном благоприятный при острых формах, в молодом возрасте и в отсутствии сопутствующей патологии, при хронических формах с частыми обострениями ведет к инвалидности | прогноз зависит от своевременно начатого лечения, в далеко зашедших случаях ведет к инвалидности |
Еще раз напоминаем, что не стоит заниматься самодиагностикой и самолечением. Точный диагноз может поставить только квалифицированный специалист, проведя все необходимые обследования.
Источник
