Диагноз ревматоидный артрит acr
Ревматоидный
артрит может быть заподозрен, если:
—
имеется, как минимум один припухший
сустав;
—
исключены другие заболевания, индуцирующие
синовиит;
—
сумма по всем разделам составляет от 6
до 10 баллов.
1
крупный сустав – 0 баллов2-10
крупных суставов – 1 балл1-3
мелких сустава – 2 балла4-10
мелких суставов – 3 балла>10
суставов (как минимум один мелкий сустав
должен быть в их числе) — 5 балловДлительность
синовиита:менее
6 недель – 0 балловболее 6 недель – 1 балл
Изменения
одного из лабораторных показателей:РФ
отр. и/или АЦЦП отр. – 0 балловРФ
+ (слабоположительный) и/или АЦЦП + — 2
баллаРФ
++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ —
3 балла
Изменения
острофазовых показателей:СОЭ
и/или СРБ в норме – 0 баллов
СОЭ
и/или СРБ повышены – 1 балл. При наличии
у пациента свыше трех месяцев симптоматики
ревматоидного артрита следует немедленно
отправить больного к ревматологу для
начала ранней агрессивной терапии,
поскольку именно у пациентов с коротким
анамнезом существует «окно возможности»,
то есть промежуток времени, когда
проводимое лечение способно активно
подавить иммунное воспаление и повлиять
на течение и исход заболевания.
Таблица 1-1
Нормальные величины острофазовых показателей
Показатель | Метод | Результат | |||
Негативный (-) | Слабополо- жительный (+) | Резкополо- жительный (++) | |||
нефелометрия, | ≤ 15 МЕ/мл | 16-45 МЕ/мл | > 45 | ||
латекс-агглютинация | ≤ 1/40 | > 1/40 | — | ||
иммуноферментный | ≤ 20 МЕ/мл | 21-60 МЕ/мл | > 60 | ||
АЦЦП | иммуноферментный | ≤ 5 | 6-15 | >15ЕД/мл | |
иммунохемилюминесценция | ≤ 17 | 18-50ЕД/мл | > | ||
Показатель | Метод | Результат | |||
Нормальный | Повышенный | ||||
СРБ | нефелометрия, | ≤ 10мг/л | >10 мг/л | ||
СОЭ | по | ≤ 25 | > | ||
Дифференциальный диагноз
В дебюте
РА поражение суставов (и некоторые
другие клинические проявления) сходно
с поражением суставов при других
ревматических и неревматических
заболеваниях.
Остеоартроз.
Незначительная припухлость мягких
тканей, вовлечение дистальных межфаланговых
суставов, отсутствие выраженной утренней
скованности, увеличение выраженности
боли к концу дня.
Системная красная волчанка. Симметричное
поражение мелких суставов кистей,
лучезапястных и коленных суставов.
Артрит недеформирующий (за исключением
артрита Жакку); может быть отек мягких
тканей, но внутрисуставной выпот
минимален; высокие титры АНФ (однако
30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие
титры РФ; на рентгенограммах —
отсутствие костных эрозий.
Подагра. Диагноз устанавливают на
основании выявления кристаллов в
синовиальной жидкости или тофусах с
характерным отрицательным двойным
лучепреломлением при поляризационной
микроскопии. При хронической форме
может быть симметричное поражение
мелких суставов кистей и стоп с наличием
тофусов; возможны субкортикальные
эрозии на рентгенограммах.
Псориатический артрит. Моноартрит,
асимметричный олигоартрит, симметричный
полиартрит с поражением дистальных
межфаланговых суставов, мутилирующий
артрит, связанный с развитием остеолиза
по типу «карандаш в колпачке», поражения
осевого скелета. Частое поражение
дистальных межфаланговых суставов,
веретенообразная припухлость пальцев,
характерные для псориаза изменения
кожи и ногтей.
Анкилозирующий спондилит.
Асимметричный моно-,
олигоартрит крупных суставов
(тазобедренных, коленных, плечевых),
позвоночного столба, крестцово-подвздошных
сочленений; возможно вовлечение
периферических суставов; экспрессия
HLA-B27.
Реактивный артрит. Артрит
олигоартикулярный и асимметричный, с
преимущественным поражением нижних
конечностей, экспрессия HLA-B27.
Вызывается инфицированием различными
микроорганизмами (Chlamydia,
Escherichiacoli,
Salmonella,
Campylobacter,
Yersiniaи др.); синдром Рейтера:
уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие
болей в пяточных областях с развитием
энтезисов, кератодермии на ладонях и
подошвах и циркулярного баланита.
Инфекционный эндокардит. Поражение
крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом;
сердечные шумы; обязательно бактериальное
исследование крови у всех пациентов с
лихорадкой и полиартритом.
Ревматическая лихорадка. Мигрирущий
олигоартрит с преимущественным поражением
крупных суставов, кардит, подкожные
узелки, хорея, кольцевидная эритема,
лихорадка. Специфические (в отношении
стрептококков) серологические реакции.
Септический артрит. Обычно
моноартикулярный, но может быть и
олигоартикулярный; с преимущественным
поражением крупных суставов; может быть
мигрирующим. Метод верификации: посев
крови на стерильность, аспирация жидкости
из полости сустава с исследованием
клеточного состава, окраской по Граму
и культуральным исследованием; больные
РА также могут иметь септический артрит.
Вирусные артриты. Характерна утренняя
скованность с симметричным поражением
суставов кистей и лучезапястных суставов,
может выявляться РФ, вирусная экзантема.
В большинстве случаев спонтанно проходит
в течение 4-6 нед (за исключением артрита,
связанного с парвовирусной инфекцией).
Системная склеродермия. Феномен
Рейно и уплотнение кожи; редко может
выявляться артрит, обычно артралгии,
ограничение объема движений, связанное
с прикреплением кожи к подлежащей
фасции.
Идиопатические воспалительные
миопатии. Артрит с выраженным синовитом
обнаруживается редко. Воспаление мышц,
характеризующееся проксимальной
мышечной слабостью, повышением уровня
КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями,
патологическими изменениями на
электромиограмме.
Болезнь Лайма. На ранних стадиях
мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая
патология, на поздних — интермиттирующий
моно- или олигоартрит (у 15% больных может
быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия
и нейропатия; 5% здоровых людей имеют
позитивные реакции на лайм-боррелиоз.
Ревматическая полимиалгия. Диффузная
боль и утренняя скованность в осевых
суставах и проксимальных группах мышц;
припухлость суставов выявляется реже;
выраженная СОЭ; возникает в возрасте
старше 50 лет. Выраженный ответ на
глюкокортикоидную терапию; в 10‑15%
сочетается с гигантоклеточным артериитом.
Амилоидоз. Периартикулярное отложение
амилоида; может быть выпот в полость
сустава. Окрашивание аспирированной
суставной жидкости Конго красным.
Гемохроматоз. Увеличение костных
структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых
суставов; повышение уровня железа и
ферритина в сыворотке со снижением
трансферринсвязывающей способности;
на рентгенограммах может выявляться
хондрокальциноз. Диагностируется с
помощью биопсии печени.
Саркоидоз. Хроническое гранулематозное
заболевание, в 10-15% сопровождающееся
хроническим симметричным полиартритом.
Гипертрофическая остеоартропатия.
Олигоартрит коленных, голеностопных
и лучезапястных суставов; периостальное
новообразование кости; глубокая и ноющая
боль, «барабанные палочки», связь с
легочным заболеванием, боль в конечностях
при определенном положении.
Семейная средиземноморская
лихорадка. Рецидивирующие
атаки острого синовита (моно- или
олигоартикулярного)крупных суставов,
ассоциированные лихорадкой, плевритом
и перитонитом.
Рецидивирующий полихондрит.
Распространенное прогрессирующее
воспаление и деструкция хрящевой и
соединительной ткани; мигрирующий
асимметричный и неэрозивный артрит
мелких и крупных суставов; воспаление
и деформация хряща ушной раковины.
Фибромиалгия. Распространенная
мышечно-скелетная боль и скованность,
парестезии, непродуктивный сон, усталость,
множественные симметричные триггерные
точки (для диагноза достаточно наличие
11 из 18); лабораторные исследования и
исследование суставов — без патологии.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Справочник болезней
«Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет» попечитель богоугодных заведений Земляника
Типичное поражение кистей рук
ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
• Утренняя скованность суставов >1 ч.
• Поражение суставов кистей рук.
• Полиартрит.
• Симметричность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR)
• Поражение 2–10 больших суставов: 1 балл.
• Поражение 1–3 малых суставов: 2 балла.
• Поражение 4–10 малых суставов: 3 балла.
• Поражение >10 суставов и ≥1 малого: 5 баллов.
• Не включаются дистальные межфаланговые, I запястнопястный или I плюснефаланговый.
• Повышение РФ или АЦП ≤3 раз: 2 балла.
• Повышение РФ или АЦП >3 раз: 3 балла.
• Повышение СРБ или СОЭ: 1 балл.
• Длительность симптомов ≥6 нед: 1 балл.
Ds ревматоидного артрита: ≥6 баллов.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР; ACR/EULAR)
Стадии
• Очень ранняя: <6 мес.
• Ранняя: 6 мес – 1 год.
• Развернутая: >1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.
Иммунология
• Ревматоидный фактор (РФ): серопозитивный, серонегативный.
• Антитела к цитруллинированным пептидам (АЦП): АЦП+, АЦП−.
Активность
• 0 — ремиссия (CDAI <2.8).
• 1 — низкая (CDAI 2.8–10).
• 2 — средняя (CDAI 10.1–22).
• 3 — высокая (CDAI >22).
R cтадия
• I: околосуставной остеопороз.
• II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
• III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
• IV: + костные анкилозы.
Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.
Функциональная недостаточность
• I степень: сохранена профессиональная деятельность.
• II степень: ограничена профессиональная деятельность.
• III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
• IV степень: органичено самообслуживание.
Рентгенография межфалангового артрита
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Ревматоидные узелки.
• Кожный васкулит: язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит.
• Васкулит других органов.
• Нейропатия: мононеврит, полинейропатия.
• Плеврит, перикардит: сухой, выпотной.
• Синдром Шегрена.
• Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Системный амилоидоз.
• Остеоартроз, остеопороз, остеонекроз.
• Туннельные синдромы: карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов.
• Подвывих в атланто-аксиальном суставе.
• Нестабильность шейного отдела позвоночника.
• Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.
Магнитно-резонансное изображение воспаления запястья и коленного сустава
Harper E, 2007.
АНТИТЕЛА К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
• Циклический цитруллинированный пептид-2: чувствительность 61–77%, специфичность 62–84%.
• Модифицированный цитруллинированный виментин: чувствительность 61–77%, специфичность 83–95%.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С АНТИТЕЛАМИ К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
• Парвовирусная артропатия (5%).
• Системная красная волчанка (2.5%).
• Гепатит С.
• Сенегативная воспалительная артропатия.
• Спондилоартриты (анкилозирующий, псориатический, Рейтера, болезни кишечника).
• Ревматическая полимиалгия.
• Первичный синдром Шегрена.
• Саркоидоз.
• Фибромилагия.
Артропатия Жакку
Деформация суставов кистей рук без местного воспаления и эрозий, СОЭ 68 мм/ч, СРБ 120 мг/л. Lancet. 2013;381:2108.
Критерии ремиссии ревматоидного артрита для исследований (ACR/EULAR)
Полное отсутствие следующих признаков:
• Число болезненных и припухших суставов ≤1.
• С-реактивный белок ≤1 мг/дл.
• Индекс SDAI <3.4.
Липидный парадокс
ЛНП — липопротеины низкой плотности. Myasoedova E, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:482–7.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦП+, III стадия, CDAI 14. [М05.8]
Осложнение: Амилоидоз почек, ХБП III.
Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, ФН I степени. [М06.9]
Безопасность НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите
PRECISION. New Engl J Med. 2016;375:2519–29.
ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, напроксен, нимесулид.
• Кортикостероиды системно: преднизолон, метилпреднизолон.
• Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон.
ВЫБОР БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (EULAR)
Ann Rheum Dis. 2017;76:960–77. ФНО — фактор некроза опухоли.
МОДИФИЦИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНЬ ПРЕПАРАТЫ
Синтетические
• Салазопрепараты: сульфасалазин.
• Цитостатики: метотрексат (у европейцев 25–30 мг/нед внутрь или п/к, максимальная доза 8–12 нед), лефлуномид.
• Ингибиторы янус-киназ: барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб.
Биологические
• Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт.
• Антагонисты интерлейкинов: анакинра, тоцилизумаб.
• Другие препараты: абатацепт, ритуксимаб.
Барицитиниб при неэффективности обычных синтетических препаратов
Dougados M,et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:88–95.
Источник
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.
На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.
В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.
Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.
На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.
Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
− моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
− острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
− острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
− палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
− рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
− острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
− генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.
При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.
Источник
