Дифференциальная диагностика артрит внчс

Артрозы
необходимо дифференцировать от артритов
и функциональных нервно-мышечных
нарушений. Артрит встречается улиц
молодого и среднего возраста, течение
его острое, прогрессирующее, с резкими
болями. Артроз, как правило, наблюдается
у лиц среднего и пожилого возраста,
протекает медленно.

Острые
артриты в отличие от артрозов проявляются
резкой болью в суставе, которая усиливается
при движениях нижней челюсти; при гнойных
процессах определяется припухлость
околосуставных тканей и гиперемия кожи
впереди козелка уха; наблюдается общее
недомогание, повышение температуры
тела, потеря трудоспособности, нарушение
сна, аппетита.

Важным
дифференциально-диагностическим
аргументом в пользу острого артрита
следует считать наличие конкретной
причины его возникновения. Например,
для гнойного артрита характерно
распространение воспалительного
процесса на сустав из соседних областей
при остеомиелите нижней челюсти,
флегмоне, паротите, воспалении среднего
уха. Для ревматоидного артрита характерными
признаками являются системность
заболевания, наличие ревматоидного
фактора в крови. Иммунные комплексы
находят в синовильной жидкости,
макрофагах, нейтрофилах; они циркулируют
в крови.

Определенные
трудности возникают при дифференциальной
диагностике с хроническими артритами,
поскольку ряд клинических признаков
имеет сходство с проявлениями артроза:
боли, ограничения движения нижней
челюсти, хруст в суставе. Однако по
течению заболевания можно их различить.
Хроническое течение артрита может
обостриться, и в этой стадии появляются
характерные для артрита ноющие, колющие,
стреляющие боли.

При
дифференциальной диагностике артрозов
и нервно-мышечных нарушений челюстно-лицевой
области возникают трудности, связанные
с отсутствием единой терминологии в
определении этих нарушений. Из известных
терминов «синдром Костена», «мышечно-лицевой
болевой дисфункциональный синдром»,
«болевой синдром дисфункции
височно-нижнечелюстно-го сустава»
наибольшее признание получил последний
термин, который сокращенно обозначается
БСД.

БСД
характеризуется болью жевательных мышц
и щелканьем в ВНЧС. Эти симптомы часто
носят преходящий характер. У больных,
страдающих БСД, наблюдаются головные
боли, частой причиной их является
напряжение мышц в щечно-затылочной
области. Могут быть и атипичные лицевые
боли, невралгии. Ограничения движений
нижней челюсти, как правило, связаны с
повышением тонуса и скованностью мышц.

Отдельные
больные предъявляют жалобы на шум в
ушах, нарушение слуха, чувство давления
и закладывания ушей.

Определенное
дифференциально-диагностическое
значение имеет характер шумов, возникающих
в суставе при артрозе и БСД. При артрозе
происхождение их главным образом связано
с трением деформированных поверхностей
головки и суставного диска и поэтому
преобладают крепитация и хруст.

Для
БСД характерно щелканье, вероятной
причиной которого является повышение
тонуса латеральной крыловидной мышцы.
Механизм возникновения щелканья в
суставе при спастических сокращениях
латеральной крыловидной мышцы можно
представить следующим образом. Например,
на фоне нормального функционирования
нижней челюсти в фазе передней окклюзии
в силу какого-то фактора, например
стресса, наступил спазм латеральной
крыловидной мышцы. Допустим, что в этот
момент головка нижней челюсти и диск
находились на скате суставного бугорка.
При возврате нижней челюсти головки
смещаются назад, а диски удерживаются
в переднем положении за счет спазма
латеральных крыловидных мышц. На пути
движения головок возникает препятствие
— задний полюс дисков, в момент преодоления
которого возникает щелкающий звук.
Условно это щелканье можно назвать
заднеполюсным при закрывании. Если в
этот момент быстро открыть рот, то
щелканье может вновь возникнуть при
преодолевании заднего полюса (заднеполюсное
щелканье при открывании). В этот момент
возможна блокировка движения нижней
челюсти, если головка не сможет преодолеть
задний полюс диска.

Отличать
артрозы от нервно-мышечных нарушений
помогают пальпация и рентгенография
сустава. При БСД пальпация жевательных
мышц, в том числе и латеральной крыловидной
мышцы, болезненна, рентгенологическая
картина без изменений.

Дифференцировать
артрозы от БСД позволяют также результаты
электромиографических исследований,
которые показывают усиление биопотенциалов
мышц при покое.

Мышечный
характер болей можно установить с
помощью диагностической анестезии. При
артрозе ВНЧС блокададвигательных ветвей
тройничного нерва по способу Егорова
и Карапетяна не снимает боли и не улучшает
открывание рта. При БСД после блокады
боль уменьшается или прекращается,
улучшается подвижность нижней челюсти.

Деформирующие
артрозы с экзостозами следует
дифференцировать от кондилярной
гиперплазии, хондромы, остеохондромы.
лОкончательно различить эти патологические
состояния удается после удаления опухоли
по результатам гистологического
исследования послеоперационного
материала.

Заболевания
ВНЧС: классификация, этиология, патогенез,
клиническая картина, методы диагностики,
дифференциальная диагностика, комплексное
лечение.

Классификация

1)
артрит:

а)
инфекционный:

• неспецифический;

• специфический.

б)
травматический:

• острый;

• хронический;

2)
Артроз;

3)
Анкилоз. Этиология, патогенез

1)
Заболевание развивается обычно вследствие
распространения инфекции гематогенным
путем или, что бывает чаще по продолжению
(отит, остеомиелит челюсти, флегмона
околоушной области, паротит, мастоидит).

Туберкулезный
и актиномикотический артриты чаще всего
возникают и как следствие контактного
заражения ВНЧС, гонорейный, сифилитиче­ский,
ревматический артриты —- в результате
попадания инфекции в сустав гематогенным
путем. «

Травматический
артрит развивается в результате
одномоментной трав­мы (удар, ушиб),
чрезмерно широкого зевка, удаления
зуба, разгрызания орехов, косточек.
Хронический травматический артрит
возникает вследст­вие длительной
микротравмы сочленения порочным
положением суставной головки в суставной
впадине, например, при глубоком прикусе
м повышенной стираемоcти зубов.

При
артрите в воспалительный процесс
вовлекаются кость, хрящ, ме­ниск.
Расплавление хряща и мениска приводит
к анкилозу. При длительном течении
заболевания частичному расплавлению,
деформации подвергаются суставная
головка и мениск, что нарушает в той или
иной степени функцию сустава.

2)
артроз — является следствием длительных
дистрофических про­цессов в тканях
сочленения. Как правило, дистрофические
процессы в ВНЧС развиваются при нарушении
равновесия между нагрузкой на сус­тав
и физиологической выносливостью его
тканей. К числу нередких патологических
факторов, снижающих эластичность и
выносливость по­кровных тканей
сустава, относятся легкие воспалительные
изменения, макро- и микротравмы.
Микротравмы часто связаны с нарушением
ар­тикуляции зубов. Важную роль в
развитии артроза играют аномалии прикуса
и наличие дефектов в зубных рядах,
особенно на нижней челю­сти в области
моляров. Более редкой причиной артроза
являются эндок­ринные гормональные
или обменные нарушения.

3)
Анкилоз — стойкая деформация ВНЧС
со значительным огра­ничением или
полной неподвижностью нижней челюсти,
при котором происходит фиброзное или
костное сращение суставных поверхностей.
Этиологическими факторами внутрисуставных
сращений являются чаще инфекционные
процессы (остеомиелит нижней челюсти,
туберкулез, скарлатина и др.), реже
механические повреждения в суставе.

Клиническая
картина 1) Артрит

а)
инфекционный неспецифический

Выделяют
острое и хроническое течение процесса.

Острый
артрит: больные жалуются на внезапное
появление в суставе резких болей,
иррадиирующие в ухо и висок. Боли
усиливаются при любом движении нижней
челюсти. Мягкие ткани вокруг сустава
инфильтрированы, кода над ними
гиперемирована. Пальпация области
сустава резко болезнен­на, наружный
слуховой проход сужен, слух резко
понижен. Температура тела повышена,
отмечаются лейкоцитоз. Увеличение СОЭ.
Нередко процесс заканчивается образование
абсцесса, который вскрывается чаще
всего в наружный слуховой проход, реже
■—
в околоушной области наружу. В начале
острого воспаления, процесс локализуется
в капсуле сустава или прилегающих
участках кости (суставная головка,
височная кость), в даль­нейшем
вовлекается внутрисуставной диск и
хрящевой покров суставных поверхностей.
В результате наступает разволокнение,
резорбция и некроз хряща, внутри сустава
развивается грубоволокнистая
соединительная ткань (фиброзный анкилоз)
либо наступает костное сращение суставных
поверх­ностей (костный анкилоз).
Рентгенологическое исследование состава
в остром периоде позволяет обнаружить
нечеткие зазубренные контуры. Ино­гда
наблюдаются отдельные более глубокие
узуры в зоне губчатого вещества суставной
головки. Хронический артрит.

Общее
состояние удовлетворительное. Больной
иногда ощущает незна­чительные
самопроизвольные боли, которые, однако,
резко усиливаются при попытке раскрыть
рот. Впереди козелка уха может появиться
нерезко выраженная припухлость тканей.
На рентгенограммах выявляются сужение
суставной щели, деструктивные изменения
субхондральной пластинки сус­тавных
поверхностей.

б)
травматический

При
остром травматическом артрите выявляется
ограничение подвиж­ности нижней
челюсти. Больные жалуются на острые
боли в суставе, ирра-диирующие в висок.
При раскрывании рта и приеме пищи,
надавливании рукой на подбородок или
угол челюсти боли усиливаются. Острый
травма­тический артрит может
сопровождаться кровоизлиянием в сустав.
Кровоиз­лияние в суставной полсти
организуется в серозно-кровянистые
сгустки. В дальнейшем на фоне покоя и
щажения сустава сгустки постепенно
пре­вращаются в фиброзные шейки, что
нередко приводит к развитию фиброз­ного
анкилоза.

При
хронических травматических артритах
больные испытывают по­стоянную боль,
усиливающуюся в момент раскрывания
рта, во время разго­вора или жевания.
Нередко боли имеют приступообразный
характер как и при невралгии тройничного
нерва, Иногда у больных травматическим
хро­ническим артритом наблюдается
синдром Костена: боли в области ВНЧС,
иррадиирующие в шею, ухо, язык,
соответствующую половину головы,
ги­перестезия кожи в области сустава,
хруст в нем при открывании рта, иногда
сухость во рту, нарушение (снижение)
слуха и ограничение движения ниж­ней
челюсти. Чаще встречаются больные, у
которых отмечаются несколько или даже
один из этих симптомов.

В
основном больные жалуются на хруст в
суставе, которой проявляет­ся во всех
фазах движения нижней челюсти. Тупая
умеренная боль в суста­ве появляется
в основном по утрам через несколько
месяцев после возник­новения первых
признаков хруста. К этому времени уже
определяется на­рушение функции
сустава — ограничение объема движений
вниз и в сторо­ну больного сустава.
Нередко при перерастяжении связочного
аппарата и капсулы сустава имеет место
увеличение’экскурсии нижней челюсти.
Появ­ление переднего подвывиха головки
при опускании нижней челюсти являет­ся
наиболее важным функциональным
показателем начинающегося артроза.

Наиболее
характерны сужение рентгеновской щели,
а также расшире­ние и повышение
интенсивности кортикальной замыкающей
пластинки суставной площадки головки
заднего ската бугорка. Суставная головка
уп­лощается вследствие ее стирания
на высоте движения, она может
деформи­роваться и приобретать форму
крючка с экзофитом у переднего основания.
Суставной бугорок уплощается, у его
вершины могут появляться экзофит-ные
разрастания.

3) Анкилоз Различают: 1.

• фиброзный
(неполный) анкилоз;

• костный
(полный) анкилоз. 2.

• односторонний;

• двусторонний.

Непременным
симптомом анкилоза является стойкое
полное или час­тичное ограничение
раскрывания рта и полное отсутствие
скользящих дви­жений в пораженном
суставе. Степень подвижности суставной
головки определяется путем пальпации
е впереди козелка уха имои же через
перед­нюю стенку наружного слухового
прохода. При фиброзном анкилозе врач
ощущает едва заметную подвижность
суставной головки, а в случае костно­го
анкилоза (исностоза) подвижность вообще
отсутствует.

Если
обследуется взрослый больной, у которого
анкилоз развился в детском возрасте,
бросаются в глаза особенно разительные
последствия задержки роста нижней
челюсти.

При
одностороннем анкилозе имеется
значительная асимметрия лица вследствие
смещения подбородка в поврежденную
сторону и кзади, умень­шения всех
размеров пораженной половины тела и
ветви нижней челюсти. Больная сторона
лица укорочена и кажется более выпуклой,
а ‘здоровая, смещаясь в больную сторону,
западает и уплощается.

При
двустороннем анкилозе нижняя челюсть
недоразвита с обеих сто­рон. Подбородок
резко смещен кзади, что определяется
выраженную де­формацию нижнего отдела
лицевого скелета, именуемую в литературе
«птичьим лицом».

В
результате длительного анкилозирования
резко нарушаются функции питания и
речи, особенно при двусторонних анкилозах.
В этих случаях полностью или почти
полностью исключается прием пищи
нормальной консистенции. Больные
питаются жидкой или кашицеобразной
пищей. Наблюдаются деформация зубной
дуги, нарушение прикуса, чаще развива­ется
открытый прикус, зубы раздвинуты,
наклонены вперед (расходятся). На зубах
обильные зубные отложения, десны
воспалены, кровоточат. Всегда имеются
кариозные зубы. Тяжелые деформации
лицевого скелета вызывают расстройства
дыхания. Нарушение акта жевания
сопровождается атрофией жевательных
мышц. Трудности подхода к кариозным
зубам при их лечении нередко обуславливают
развитие осложнений кариеса и одонтогенной
ин­фекции.

При
фиброзном анкилозе на рентгенограмме
обычно прослеживаются контуры суставной
щели, вырезка нижней челюсти деформирована
и неред­ко имеет остроугольную форму,
головка и шейка мыщелкового отростка
укорочены и несколько утолщены.

На
рентгеновских снимках при костном
анкилозе можно обнаружить:

а)
отсутствие суставной щели;

б)
переход структуры одной кости в другую;

в)
отсутствие изображения контуров
суставных концов костей, обра­зующих
сочленение. Диагностика

Диагаоз
должен основываться на анамнезе
(выяснение этиологического фактора и
динамики заболевания), данных клинического
и рентгенографи­ческого обследования.

Дифференциальная
диагностика

Острый
артрит ВНЧС целесообразно дифференцировать
с острым вос­палением среднего уха,
невралгией тройничного нерва. Этим
заболеванием также присущи интенсивные
боли, иррадиирующие в ухо и висок, однако
при этом отсутствуют признаки нарушения
функции сочленения. Наруше­ние функции
ВНЧС и болевой синдром наблюдаются и
при артрозе сочле­нения. Однако при
артрозе наблюдаются дистрофические, а
не деструктив­ные изменения в костных,
хрящевых тканях и связочном аппарате
сустава и, как правило, типичная картина
инфекционного процесса в сочленении
отсутствует. При артрите, обусловленном
ревматической интоксикацией, патологический
процесс чаще всего локализуется в
области обеих ВНЧС. При этом у больных
развивается ревмокардит, выявляются
положительные дифениламиновая, сиаловая
и другие ревматические пробы.

Необходимо
дифференцировать анкилоз с .контрактурой
нижней челю­сти, а также механическим
препятствием открыванию рта. Последнее
мо­жет быть обусловлено опухолью
(остеома, одонтома, саркома1
и т.д.) в об­ласти ветви , челюсти, бугра
или скуловой кости. В связи с этим следует
произвести тщательное пальцевое
обследование (указательный палец вводят
между бугром верхней челюсти, а также
пальпируют боковую стенку глот­ки) и
рентгенографию. При контрактуре нижней
челюсти клинически и рентгенологически
выявляется здоровый сустав и определяются
какие-либо внесуставные рубцовые или
костные стяжения или разрастания.

Лечение