Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита таблица
Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.
Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза
| Признак | Ревматоидный артрит | Реактивные артриты | Остеоартроз |
| Возраст | Средний | Молодой | Старший |
| Боли в суставах | Интенсивные | Интенсивные | Умеренные |
| Утренняя скованность | Выражена | Умеренная | Отсутствует |
| Симметричность поражения | Выражена | Отсутствует | Не выражена |
| Признаки воспаления суставов | Постоянно выражены | Выражены в острой фазе | Не выражены |
| Преимущественная локализация артрита | Мелкие суставы | Крупные суставы нижних конечностей | Крупные/мелкие суставы |
| Течение болезни | Прогрессирующее | Часто купируется в первые месяцы | Медленно прогрессирующее |
| Атрофия мышц | Выражена, прогрессирует | Слабо выражена | Слабо выражена |
| Конъюнктивит | Отсутствует | Часто при болезни Рейтера | Отсутствует |
| Связь с инфекцией | Не выражена | Как правило, всегда | Отсутствует |
| Рентгенография суставов | Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы | Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении | Сужение суставных щелей, экзостозы |
| Сакроилеит | Отсутствует | Имеется (чаще односторонний) | Отсутствует |
| СОЭ | Значительно повышена | Повышена | В норме |
| Ревматоидные факторы | Выявляются при серопозитивном РА | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Антиген HLA В27 | Отсутствует | Положительный в 70-90 % случаев | Отсутствуют |
Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..
Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.
Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.
Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.
Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.
Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:
- серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
- серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
- серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
Признаки | РА | Псориатический артрит |
Фактор | не | имеет |
Поражение межфаланговых | не | чрезвычайно |
Поражение | характерно | не |
Симметричность | характерна | не |
Внешний | веретенообразное | разлитой |
Поражение | редко | часто |
Артрит
при неспецифическом язвенном колите и
болезни Крона
протекает с поражением средних и крупных
суставов, позвоночника, часто сочетается
с узловатой эритемой.
Реактивный
артрит,
обычно возникающий после перенесенной
кишечной инфекции и сопровождающийся
вовлечением суставов нижних конечностей,
ассоциирован, как правило, с йерсиниозом.
Для
артропатии при болезни Уипплахарактерен недеструктивный поли- и
олигоартрит крупных суставов.
Микрокристаллические
артриты (подагра, хондрокальциноз)
характеризуются острым началом, резкими
болевыми ощущениями, в синовиальной
жидкости выявляются кристаллы мочевой
кислоты либо пирофосфата кальция.
Из
редко встречающихся заболеваний,
протекающих с поражением суставов,
иногда напоминающих РА, следует отметить
гемохроматоз,
периодическую болезнь, множественный
ретикулогистиоцитоз, пигментный синовит,
острый фебрильный нейтрофильный
дерматоз, саркоидоз.
Необходимость
дифференциальной диагностики РА и
остеоартроза
(табл. 3) возникает в тех случаях, когда
длительно текущий РА осложняется
явлениями вторичного артроза, и, наоборот,
при первично-деформирующем остеоартрозе
(ДОА) отмечается вторичный синовит.
Таблица
3
Основные критерии дифференциальной диагностики ра и доа
Признак | РА | ДОА |
Начало | различное | незаметное |
Течение | прогрессирующее | медленно |
Утренняя | выражена | не |
Характер | «воспалительный» | «механический» |
Ревматоидные | часто | не |
Локализация | преимущественно | преимущественно |
Дефигурация суставов | за | без |
Атрофия | характерна | не |
Признаки | имеются | не |
СОЭ | более | нормальные |
Ревматоидный | положительная | отрицательная |
Рентгенологические | узуры, | остеофитоз, |
Морфологические | хронический | атрофия |
Лечение
РА является труднейшей
задачей в современной ревматологии.
Этиологическое лечение неизвестно.
Системный, хронический, рецидивирующий
и самоподдерживающийся характер
иммунного воспалительного процесса
при РА требует для его подавления
длительных и системных воздействий.
Лечение больных РА должно быть комплексным
и направлено на подавление активности
и прогрессирования процесса, профилактику
обострений, предупреждение ранней
инвалидизации и восстановление функции
суставов.
Современная
терапия РА более чем у трети больных не
предотвращает прогрессирования
заболевания, а лишь улучшает качество
их жизни в период болезни. С момента
установления диагноза больной практически
всю жизнь будет нуждаться в лечении.
Ему следует предоставить объективную
информацию о болезни и ее лечении. Важен
индивидуализированный подход с учетом
образования, эмоциональных особенностей
личности, отношения к сообщаемой
информации. Следует говорить правду,
выдвигая обоснованные перспективы,
вселяя в больного оптимизм. Около 20%
больных относятся к болезни адекватно.
У большинства же выявляются
психопатологические типы отношения к
своему заболеванию. Часто встречается
неврастенический, ипохондрический,
паранойяльный, апатический и тревожный
типы. Пациент испытывает страх перед
предстоящей инвалидностью, находится
в состоянии депрессии. Семья должна
оказать психологическую помощь больному.
После установления диагноза больному
и родственникам требуется четкая
программа лечения.
Целью
лечения
является подавление активности воспаления
и предотвращение прогрессирования
болезни. Основу лечения составляют
лекарственные средства и соблюдение
диетических рекомендаций.
Рациональная
диета
уменьшает аутоиммунные нарушения. В
питании предусматривается достаточное
количество белка, ограничение животных
жиров и легкоусвояемых углеводов.
Больные должны получать крупы, картофель,
овощи, фрукты, витамины Е, С, соли кальция.
Полезен рыбий жир. Им не рекомендуются
мясные и грибные навары, уха, жирное
мясо, копчености, острые закуски,
маринады, крепкий чай, кофе, алкоголь.
Показано дробное, не менее чем 4-разовое
питание.
Фармакотерапия.
Патогенетическая медикаментозная
терапия РА включает два вида препаратов:
противовоспалительные и базисные
(модифицирующие течение болезни).
Следует
помнить, что лекарственные средства
обладают побочными действиями и способны
вызвать серьезные осложнения. Необходимо
хорошо знать показания и противопоказания,
учитывать риск развития осложнений.
Больной нуждается в информации о
возможных осложнениях. Врач должен
получить устное согласие на базисную
терапию.
Основу
быстродействующих
противовоспалительных лекарственных
средств
составляют нестероидные
противовоспалительные средства
(НПВС) разных групп:
производные
салициловой кислоты: аспирин;производные
пиразолона: бутадион, анальгин, реопирин,
пирабутол;производные
индолуксусной кислоты: индометацин
(метиндол), сулиндак и др;производные
фениуксусной кислоты: диклофенак натрия
(вольтарен, ортофен, диклонат);производные
пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен),
напроксен (напросин), сургам, флугалин;производные
оксикамовых кислот: пироксикам,
мелоксикам, роксикам, эразон, тенидап.
НПВС
ингибируют ферменты циклооксигеназы
(ЦОГ-2), нарушают синтез простагландинов
из арахидоновой кислоты, влияют на обмен
медиаторов воспаления, стабильность
клеточных и лизосомальных мембран,
энергетический и нуклеиновый обмен,
оказывают иммунотропное действие,
снижают фагоцитарную способность
нейтрофилов. Несмотря на отчетливый
обезболивающий и противовоспалительный
эффекты, НПВС не замедляют прогрессирование
РА. При длительном приеме они вызывают
побочные реакции.
К
числу селективных артропротекторов
относятся ингибиторы ЦОГ-2, к которым
относится найз или месулид. Эти препараты
в меньшей степени отрицательно влияют
на состояние желудочно-кишечного
тракта.
Клинический
эффект после применения НПВС наступает
быстро, обычно уже на 2-3 день лечения.
Кроме того, НПВС достаточно эффективны
при минимальной или умеренной степени
активности болезни. НПВС больные могут
применять годами при появлении болей,
однако ежедневный их прием целесообразен
лишь в период обострения болезни.
При РА с высокой
активностью процесса, особенно с наличием
висцеритов требуется применение
кортикостероидов.
Кортикостероидные
гормоны обладают наиболее мощным
противовоспалительным и десенсибилизирующим
действием среди известных лекарственных
средств.
Показаниями для
назначения гормонов при РА являются:
неэффективность
другой противовоспалительной терапии;наличие
системных, особенно висцеральных
проявлений РА;синдром
Фелти или синдром Стилла;развитие
аллергических осложнений лекарственной
терапии.
Для
приема внутрь наиболее подходят
метилпреднизолон (метипред, урбазон) и
преднизолон в суточной дозе 20-30 мг в
сутки. Доза подбирается индивидуально.
При длительном приеме гормонов, для
уменьшения их побочного действия
рекомендуются анаболические стероиды
(ретаболил, феноболин, метастенол и
др.), улучшающие трофику тканей.
К
средствам базисной
терапии РА относятся:
аминохинолиновые
препараты (делагил, плаквенил, хингамин,
хлорохин);соли
золота (кризанол, аллокризин, санакризин,
миокризин);Д-пеницилламин
(купренил, купримин);цитостатические
препараты (метотрексат, циклофосфан,
азатиоприн и др.);сульфасалазин
(салазопирадазин);левамизол
(декарис).
Только
эти препараты способны влиять на
глубинные патогенетические механизмы,
и только они в состоянии замедлить или
остановить прогрессирование деструктивных
изменений в суставах и системных
проявлений заболевания. Именно поэтому
их относят к средствам базисной, т.е.
основной терапии.
Оптимальными
препаратами базисной терапии в типичных
случаях являются: кризанол, тауредон
35-50 мг/нед, ауронофин 6 мг/сут, Д-пеницилламин
450-600 мг/сут, метатрексат 7,5-10 мг/нед (по
1 табл. 3-4 раза в нед или по 1 табл. через
12 часов), сульфасалазин 2 г/сут, левамизол
300 мг/нед (по 50 мг ежедневно или по 150 мг
2 раза в нед), делагил 0,25 г/сут.
Положительный
эффект базисной терапии проявляется
через 2-4 месяца от начала приема. Прием
средств базисной терапии предпочтительнее
начинать в стационаре в связи с
возможностью токсических и аллергических
побочных действий.
В
последние годы все шире используют
комбинированную базисную терапию.
Наиболее часто прибегают к комбинации
метотрексата (5 мг/нед) с циклофосфаном
(200 мг/нед) и плаквенилом (400 мг/сут) или
сульфалазина (2 г/сут) с Д-пеницилламином
(450 мг/сут) или кризанола (34 мг/нед) с
метотрексатом (5 мг/нед). В связи с риском
развития побочных явлений комбинированную
базисную терапию следует начинать
только в условиях стационара и
ориентироваться на критерии клинической
ремиссии РА.
Немедикаментозное
лечение
включает плазмаферез, лимфоферез,
лазеротерапию (накожное и внутрисуставное
облучение суставов; внутривенное
облучение крови), УФО пораженных суставов.
Для лечения РА применяют минеральные
воды в виде ванн: сероводородные,
азотно-метановые, йодобромные и др.
Курортное
лечение –
важный и необходимый этап в лечении РА.
Санаторно-курортное лечение (Пятигорск,
Евпатория, Саки, Мацеста, Одесса) показано
преимущественно больным с полиартритами
и активностью процесса не выше II
степени (фаза затухания) при условии,
что они могут самостоятельно передвигаться
и обслуживать себя. Курортное лечение
сочетается обычно с реабилитационными
мероприятиями и лечебной физкультурой.
Противопоказаниями
для курортного лечения являются: признаки
системных проявлений, высокая активность
воспалительного процесса, применение
больших доз кортикостероидов или начало
снижения этих доз, резкое ограничение
функции суставов.
Источник
Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.
Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).
Болезни со сходной симптоматикой
Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:
- деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
- ревматизм;
- подагра;
- системная красная волчанка;
- псориатический артрит;
- инфекционные (вирусные) артриты;
- системная склеродермия;
- анкилозирующий спондилоартрит;
- реактивные артриты.
Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.
Диагностика
Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:
- поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
- изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
- утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
- характерно поражение:
- ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
- запястий и колен;
- голеностопных суставов и локтей.
- наличие внесуставных проявлений:
- ревматоидные узелки;
- лимфаденопатия;
- висцериты.
- в анализе крови:
- наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
- положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
- на рентген-снимке:
- эпифизарный остеопороз;
- эрозивный артрит;
- сужение суставных щелей.
На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.
Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом
Ревматизм
Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.
Системная красная волчанка (СКВ)
Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:
- облысение;
- эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
- патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
- почек;
- плевры;
- перикарда;
- фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
- не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.
Артритические проявления отходят на второй план.
Подагра
Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.
В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.
Псориатический артрит
Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:
- если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
- с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
- также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.
За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.
Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом
Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.
Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.
Реактивные артриты
Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.
Системная склеродермия (ССД)
Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.
Анкилозирующий спондилоартрит
Также его называют болезнью Бехтерева. Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.
Инфекционные артриты
Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.
Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:
- общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
- биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
- анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
- рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).
Источник
