Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита от других заболеваний
Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.
Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).
Болезни со сходной симптоматикой
Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:
- деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
- ревматизм;
- подагра;
- системная красная волчанка;
- псориатический артрит;
- инфекционные (вирусные) артриты;
- системная склеродермия;
- анкилозирующий спондилоартрит;
- реактивные артриты.
Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.
Диагностика
Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:
- поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
- изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
- утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
- характерно поражение:
- ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
- запястий и колен;
- голеностопных суставов и локтей.
- наличие внесуставных проявлений:
- ревматоидные узелки;
- лимфаденопатия;
- висцериты.
- в анализе крови:
- наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
- положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
- на рентген-снимке:
- эпифизарный остеопороз;
- эрозивный артрит;
- сужение суставных щелей.
На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.
Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом
Ревматизм
Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.
Системная красная волчанка (СКВ)
Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:
- облысение;
- эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
- патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
- почек;
- плевры;
- перикарда;
- фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
- не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.
Артритические проявления отходят на второй план.
Подагра
Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.
В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.
Псориатический артрит
Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:
- если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
- с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
- также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.
За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.
Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом
Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.
Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.
Реактивные артриты
Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.
Системная склеродермия (ССД)
Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.
Анкилозирующий спондилоартрит
Также его называют болезнью Бехтерева. Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.
Инфекционные артриты
Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.
Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:
- общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
- биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
- анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
- рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).
Источник
Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.
Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза
| Признак | Ревматоидный артрит | Реактивные артриты | Остеоартроз |
| Возраст | Средний | Молодой | Старший |
| Боли в суставах | Интенсивные | Интенсивные | Умеренные |
| Утренняя скованность | Выражена | Умеренная | Отсутствует |
| Симметричность поражения | Выражена | Отсутствует | Не выражена |
| Признаки воспаления суставов | Постоянно выражены | Выражены в острой фазе | Не выражены |
| Преимущественная локализация артрита | Мелкие суставы | Крупные суставы нижних конечностей | Крупные/мелкие суставы |
| Течение болезни | Прогрессирующее | Часто купируется в первые месяцы | Медленно прогрессирующее |
| Атрофия мышц | Выражена, прогрессирует | Слабо выражена | Слабо выражена |
| Конъюнктивит | Отсутствует | Часто при болезни Рейтера | Отсутствует |
| Связь с инфекцией | Не выражена | Как правило, всегда | Отсутствует |
| Рентгенография суставов | Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы | Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении | Сужение суставных щелей, экзостозы |
| Сакроилеит | Отсутствует | Имеется (чаще односторонний) | Отсутствует |
| СОЭ | Значительно повышена | Повышена | В норме |
| Ревматоидные факторы | Выявляются при серопозитивном РА | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Антиген HLA В27 | Отсутствует | Положительный в 70-90 % случаев | Отсутствуют |
Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..
Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.
Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.
Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.
Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.
Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:
- серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
- серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
- серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
Ревматоидный артрит – заболевание костных соединений воспалительного характера. По ходу развития недуга в патологический процесс вовлекается все больше сочленений, а также других систем и органов организма. Чаще всего болезнь поражает людей среднего возраста, преимущественно женщин.
Поражение при ревматоидном артрите начинается с мелких, постепенно симметрично поражая все более крупные сочленения. Патология происходит с вовлечением в воспалительный процесс мембран на поверхности соединений, сужение суставной щели. Впоследствии к патологическому процессу присоединяется хрящевая и костная ткани.
Клиническая картина заболевания
В клинической картине болезни можно выделить общие, суставные и внесуставные проявления.
Общие проявления:
- Слабость, повышенная утомляемость, головная боль.
- Субфебрильная температура тела, повышающаяся к вечеру.
- Возможно увеличение периферических лимфоузлов.
- Резкое снижение аппетита, а затем и массы тела.
- Нарушение сна, апатия.
Суставные проявления:
- Двустороннее поражение суставов, симметричность (один из важных признаков ревматоидного артрита).
- Ощущение скованности в конечностях, которое проходит при ходьбе в течение нескольких часа.
- Признаки воспалительного процесса в костных соединениях: припухлость, гиперемия кожных покровов, нарушение функции сочленения, выраженная боль.
- Может быть повышенная подвижность, деформация сочленения.
Внесуставные проявления:
Внесуставные признаки различны и могут проявляться патологией всех основных систем и органов. Поражение мышц, их атрофия, наличие ревматоидных узелков (подкожных безболезненных образований) являются частыми проявлениями ревматоидного артрита. Также к ревматоидной симптоматики можно отнести патологию почек (амилоидоз), сердечно — сосудистой (изъязвление артерий и вен, кардиты), дыхательной систем (пневмонии, плевриты), зрительных структур (воспаление век и конъюнктивы).
Раннее обнаружение ревматоидного артрита значительно облегчает диагностику, лечение, а также улучшает прогноз болезни. Не откладывайте посещение врача — терапевта при дискомфорте и болевых ощущениях в суставах нижних и верхних конечностях.
Методы диагностики
Лабораторное обследование:
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита включает в себя анализы крови: общий (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), биохимический (увеличение С-реактивного белка, наличие ревматоидного фактора). В общем анализе мочи выявляются лейкоциты и белок. Анализ синовиальной жидкости при пункции пораженного сочленения выявляет лейкоцитоз, а также изменение цвета и вязкости.
Инструментальное обследование:
Дифференциальная диагностика включает в себя традиционные методы: рентгенография (определение стадии, степени поражения сустава, дополнительные образования, наличие остеопороза, анкилозов), УЗИ-суставов (наличие жидкости, деструкций, наростов). В настоящее время также активно используются современные методы обнаружения болезни: магнитно-резонансная и компьютерная томографии, сцинтиграфия.
Формулировка и постановка диагноза
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и постановка диагноза строится из следующих критериев: жалобы больного, врачебный осмотр, наличие суставного синдрома, лабораторная диагностика и дополнительные инструментальные результаты. Также при наличии 4 из нижеперечисленных критериев можно судить о наличие болезни:
- Скованность в конечностях несколько раз в неделю в течение нескольких часов.
- Поражение более 2 суставов.
- Поражение мелких суставов верхних или нижних конечностей.
- Симметричность поражения.
- Наличие общих признаков недуга.
- Кожные и мышечные проявления.
- Положительные ревмопробы а анализах.
- Изменения костных соединений на рентгенограмме и МРТ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводят со следующими заболеваниями:
| Проявления | Ревматоидный артрит | Ревматический артрит | Остеоартрит |
| Время развития болезни | Постепенное прогрессирующее | Стремительное | Незаметное постепенное |
| Причины | Аутоиммунная агрессия | Ранее перенесенная стрептококковая инфекция | Разрушение суставной ткани со временем |
| Основные симптомы | Нарастание воспаления, боль средней интенсивности, поражения от мелких к крупным суставам | Резкое начало болезни: лихорадка, боль высокой интенсивности, признаки острого воспаления соединений | Болезненные ощущения возникают чаще всего при физической нагрузке |
| Особенность суставных поражений | Деформация, дефигурация мелких суставов | Резко возникающий и проходящий характер болезни, чаще страдают суставы средней величины | Дистальные межфаланговые сочленения, затем крупные суставы |
| Основные внесуставные проявления | Ревматоидные узелки, кардиты, амилоидоз и др. проявления (системная красная волчанка) | Выраженная интоксикация | Нет |
| Осложнения | Анкилозы, контрактуры | Поражение сердечно-сосудистой, дыхательной систем, хорея и др. | Разрушение костного соединения |
| Лабораторные данные | Ревмапробы и ревматоидный фактор положительны | Увеличение титров антистрептогиалуронидазы (АСГ) и антистрептолидазы (АСЛ-О) | Нет специфических изменений |
| Инструментальные данные | Остеопороз, сужение суставной щели, наросты и эрозии | Практически отсутствуют | Остеосклероз, признаки остеопороза |
| Прогноз | Неблагоприятный. Болезнь рецидивируют и со временем приводит к утрате трудоспособности | Благоприятный, при своевременном лечении и диагностики | Лечение может отсрочить разрушение сустава и потерю трудоспособности |
Различные формы артритов имеет схожие признаки, которые могут привести к неправильной постановке диагноза. Также лечение при патологиях сочленений может кардинально различаться. Провести дифференциальную диагностику артритов и назначить грамотное лечение может только врач-ревматолог.
Основные принципы терапии
Консервативная терапия
Данный способ позволяет остановить и замедлить разрушение суставов, а также снять болевые ощущения и воспалительный процесс.
Основные ветви медикаментозной терапии при ревматоидном артрите:
- Основные препараты, которые замедляют аутоиммунную агрессию организма и улучшают течение заболевания, увеличивают продолжительность ремиссии (Метотрексат, Сульфасалазин и др.).
- Гормональные средства (дексазон, метипред и др.) уменьшают выраженность суставного синдрома.
- Противовоспалительные нестероидные препараты (мелоксикам, нимулид).
- Мультивитамины, с повышенным содержанием кальция, миорелаксанты, блокаторы протоновой помпы, антигистаминные (дополнительные препараты для улучшения общего состояния больного и уменьшения суставного синдрома).
Местная терапия
3) Физиотерапевтическое воздействие (криотерапия, лечебные грязи и ванны, инфракрасное облучение, парафиновые аппликации и др.) применяются под контролем врача физиокабинета и только в период ремиссии.
4) Лечебная гимнастика (скандинавская ходьба, пешие прогулки, плавание, аквааэробика, йога, дыхательная гимнастика проводится под контролем врача ЛФК только в период стихания обострения и отсутствии суставного синдрома.
5) Диетическое питание. Правильно подобранный рацион играет важную роль в течении ревматоидного артрита. Пациентам рекомендовано исключить: жирные мясные и молочные продукты, цитрусовые, экзотические фрукты. Следует добавить в рацион нежирные сорта рыбы и морепродукты, овощи, яблоки и груши, яйца, гречневые и пшеничные каши. Пищу следует принимать 5-6 раз в день умеренными порциям в запеченном, свежем или варенном виде. Запрещено употребление жаренного, острого, соленого. Необходимо также отказаться табакокурения и алкогольных напитков.
Меры профилактики
Ревматоидный артрит — серьезный недуг, который прогрессирует постепенно, причиняя вред и мучение пациентам. В научных кругах до сих пор идут споры о причинах появления данной болезни и методах ее лечения. Специфической профилактики ревматоидного артрита в настоящее время не существует, однако, придерживаясь определенных правил и образа жизни, может облегчить течение недуга, а также снизить риск его появления:
- Санация хронических очагов воспаления, своевременное лечение инфекционных заболеваний.
- Укрепление защитных сил организма (занятия спортом, закаливание, употребление мультивитаминов, фруктов и овощей).
- В холодное время не находиться длительное время на улице, не допускать обморожений.
- Отказаться от вредных привычек (наркотики, курение, алкоголизм).
- Своевременная вакцинация и профилактика гриппа и ОРВИ.
- Не заниматься самолечением, при первых признаках недуга обращаться к врачу.
- При занятиях спортом не перенапрягать мышцы и сочленения сверхъсильной нагрузкой.
- Лечение других системных заболеваний (склеродермия, системная красная волчанка).
Заболевание системной красной волчанкой.
Прогноз
При своевременном обращении к специалисту, грамотной дифференциальной диагностики и лечении, а также строгом соблюдении врачебных назначений можно не только облегчить течение заболевания, но и забыть на долгие годы об обострениях болезни. В этом случае, прогноз для жизни будет благоприятный. Однако, несмотря на это, недуг будет прогрессировать и медленно приводить к вовлеченности всех суставов в патологический процесс. Это делает прогноз болезни неблагоприятным для выздоровления. При несоблюдении мер профилактики, отсутствии лечения прогноз — неблагоприятный с быстрым нарастанием симптомов болезни и скорой необратимой потерей трудоспособности.
Источник
