Диспансерное наблюдение при артрозе

Изучаемый контингент лиц, в зависимости от характера и течения болезни, тяжести нарушений функции организма, делится на группы по одинаковым признакам, отражающим состояние здоровья. Условно принято различать пять групп (Л. П. Покровский, 1974 г): Эта грация групп диспансерного наблюдения полностью применима для больных деформирующим остеоартрозом (ДОА).

Первая группа – здоровье. Здесь встаёт вопрос о профилактике вообще деформирующего остеоартроза. Это пропаганда здорового образа жизни, занятие физкультурой, соблюдение умеренности в еде, борьба с вредными привычками; при наличии неблагоприятной наследственности у лиц молодого возраста, устранение или предупреждение факторов риска ДОА (ожирение, механическая перегрузка, дефекты статики и т.д.), которые могут быть толчком к развитию структурного артроза.

Вторая группа – это преартроз, или вторичный деформирующий остеоартроз. Обычно эту группу составляют женщины молодого возраста. Принимая во внимание то, что основной патогенетический фактор артроза – это абсолютная или относительная перегрузка суставного хряща, главной целью лечения является разгрузка поражённого сустава. Больному необходимо запретить длительную ходьбу и особенно длительное стояние на ногах (статическая нагрузка переносится суставным хрящом хуже, чем динамическая), ношение тяжестей, частые подъёмы и спуски с лестницы. Врач вместе с больным должен выработать дозированную нагрузку: ходьба должна чередоваться с 5-10 минутным отдыхом. Больному очень вредны часто повторяющиеся движения или длительно фиксированные позы, что ведёт к нагрузке на один и тот же сустав. В связи с этим в некоторых случаях в целях устранения прогрессирования заболевания показана перемена профессии. Большое значение имеет также снижение массы тела, так как ожирение ведёт не только к повышению нагрузки на суставы, но и к ослаблению мышечно-связачного аппарата вследствие адинамичности подобных больных, а это в свою очередь вызывает снижение устойчивости, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей и прогрессирование артроза. Очень важно предупредить больного, что разгрузка сустава должна продолжаться и при отсутствии болей.

В лечении этой группы больных большое значение имеет укрепление мышечно-связочного аппарата (ЛФК, массаж, электростимуляция). Курсы массажа можно повторять 2–4 раза в год. Показаны физиопроцедуры: местно парафин, грязи, ДМСО, фонофорез с нафталаном и т. д. Хороший эффект даёт санаторно-курортное лечение с бальнеотерапией.

Больные этой группы, как правило, не имеют временной трудоспособности. Экспертиза трудоспособности должна быть направлена у них на правильное трудоустройство при необходимости.

Третья группа – в эту группу входят больные скомпенсированным деформирующим остеоартрозом, с медленно прогрессирующим течением ПДОА без синовита, с моно- или полиостеоартрозом 1 стадии с сохранённой функцией суставов. Больные подлежат наблюдению и лечению, направленному на приостановление прогрессирования патологического процесса. ИБО стечением времени у них артроз становится некомпенсированным. В лечении этой группы больных нет стационарного этапа. Здесь, помимо физической разгрузки сустава, применения физиотерапии, в комплекс лечения входят лекарственные препараты. Для улучшения метаболизма и кровообращения в суставных тканях и во всём организме больного применяют биогенные стимуляторы. В качестве биогенных стимуляторов используют также широко известные препараты, как алоэ, стекловидное тело, АТФ (в/м инъекции в обычных дозировках, 1 –2 раза в год). Как “базисная” терапия деформирующего остеоартроза применяется так называемое хондропродективное средство – румалон и артепарон, обладающие свойством препятствовать дегенерации суставного хряща.

Доказано, что при длительном применении они уменьшают боли, улучшают подвижность суставов и в связи с этим снижают потребность в применении нестероидных противоспалительных препаратов. Лечение этими средствами относится к патогенетической терапии.

Румалон вводят в/м № 25 по 1.0 через день с предварительной пробной инъекцией (опасность аллергии)

Артепарон – препарат, состоящий из смеси сульфатированных кислот мукополисахаридов. Вводят внутрисуставно по 2 ампулы (50 мг): первые 2 инъекции через 2–3 дня, затем с интервалом в 1, 2, 4, 6, 8 и 12 недель, в последующем – 1–2 раза в год.

Следующей задачей в лечении является улучшение кровообращения. Для этой цели применяют сосудорасширяющие препараты (никотиновую кислоту, никошпан, продектин и др.).

Прибегают к общему и местному назначению физических и бальнеологических методов, таких, как ультразвук, диодинамические токи, грязевые и парафиновые аппликации, общие серные, сероводородные, радоновые, скипидарные ванны. Обладая мощным влиянием на обмен веществ и кровообращение, эти факторы при их ежегодном применении (в виде курсов 1–2 в год) способны приостановить развитие дегенеративного процесса в суставных тканях.

Помимо применения средств, направленных на предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса, важнейшей задачей врача является борьба с болевым синдромом. Применяются короткие курсы нестероидных противоспалительных средств (вольтарен, индометацин, ацетилсалициловая кислота внутрь или местно на суставы в виде аппликаций).

Четвертая группа – декомпенсированный остеоартроз 1 и 2 стадии, чаще полиостеоартроз, осложнённый вторичным становитом или периартритом с нарушением функции суставов 1 и 2 ст. Эта группа больных должна проходить 3-х этапное лечение. В период ухудшения больные временно нетрудоспособны. При наличии клинической картины синовита и периартрита необходим покой поражённого сустава и применение противовоспалительных средств (индомецина, вольтарена и т. д.) в течение 3–4 недель в среднетеравевтических дозах. Высокиедозы и длительное применение этих препаратов при деформирующем остеоартрозе не рекомендуется, т. к. могут оказать отрицательное влияние на суставной хрящ. Хороший эффект на синдром синовита оказывает внутрисуставное введение лекарственных веществ: гидрокортизона (по 50 –100мг) в крупные суставы, 25 мг – в средние суставы и 5 –10 мг в мелкие. Достаточно 1–2 введения, чтобы явление синовита уменьшилось или даже исчезли. Кроме того, можно вводить трасилол и гордокс в дозе 25000 ЕД 1 раз в 7 –10 дней № 2 – 3 инъекции, также вводят артепарон (по схеме описанной выше).

Целесообразно при вторичном рецидивирующем синовите применять аминохинолиновые производные (делагил по 0.25 в день) в течение 1–3 лет, т.к. они обладают слабым иммунодепрессивным действием, направленным на подавление иммунологических реакций и протеогликанам хряща.

Если у больного преобладает периартрит, то наиболее эффективно обкалывание этой области гидрокортизоном (10–15 мг) с новокаином.

Для уменьшения болезненного спазма мышц применяют миорелаксанты типа скутамила С в таблетках по 0.25 г. 3 раза в день или мидоналм, сочетание парацетамола с триоксазимом. При наличии рефлекторных болей у больных коксартрозом (иррадиация в коленный сустав или по типу ишалагии) хороший эффект может оказать иглоукалывание.

После уменьшения болей нельзя увеличивать нагрузку на больной сустав, т. к. это обязательно повлечёт за собой дальнейшее прогрессирование артроза. Необходимо больного убедить пользоваться палкой.

Применение физкультуры должно быть осторожным: подход к укреплению мышц, не нагружая сустав. Это достигается осторожным применением ЛФК в облегчённом положении: лёжа, сидя, а ещё лучше в бассейне, а также повторными курсами массажа. Интенсивные, энергичные движения при ДОА не показаны.

Из курортов для больных ДОА наиболее показаны Пятигорск, Кемери, Одесса, Саки, Серноводск, Евпатория, Сочи, Цхалтубо; местные санатории: Большие Соли, Малые Соли.

Пятая группа – эта группа больных деформирующим остеоартрозом малочисленна. Чаще всего, это больные с поражением тазобедренных суставов, приводящим к инвалидности. Консервативное лечение не эффективно. Показано оперативное лечение.

В результате ежегодного этапного лечения практически у всех больных ДОА (кроме тех, кому показана операция) можно добиться уменьшения болей, улучшения функции суставов и общей трудоспособности.

Диспансерное наблюдение за больными, страдающими ревматическими заболеваниями, осуществляется на основании регламентирующих документов, в частности Приказа М3 РФ от 25 мая 1999 г. № 202. Данным приказом утверждены также «Положение об организации деятельности ревматологического кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения», «Положение об организации деятельности ревматологического отделения стационара», «Положение об организации деятельности территориального ревматологического центра», а также «Рекомендуемые нормы нагрузки на врача-ревматолога на амбулаторном приеме».

Впервые выявленные больные с острой ревматической лихорадкой, воспалительными заболеваниями суставов, диффузными болезнями соединительной ткани должны быть госпитализированы в специализированный ревматологический стационар для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии. После выписки из стационара на амбулаторном этапе больные наблюдаются ревматологом, а при его отсутствии — участковым терапевтом или врачом общей практики.

Ревматоидный артрит. Больные ревматоидным артритом (РА) должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. От правильной организации такого наблюдения во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Известно, что у большинства больных РА, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3—5 лет от начала заболевания.

Больные, у которых РА диагностирован впервые, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора базисной терапии. После выписки из лечебного учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения.

Периодичность обследования и методы лечения больных РА определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом-ревма- тологом 1 раз в 3 мес., стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлюно- мид и др.) — 1 раз в месяц; биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, AJIT, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) —

2. раза в год; рентгенография суставов — 1—2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 мес. (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгаст- родуоденоскопия.

При часто рецидивирующем течении РА больные осматриваются ревматологом по мере необходимости с последующей коррекцией проводимой терапии (назначение глюкокортикоидов per os или внутрисуставно, увеличение дозы или замена базисного препарата, проведение одной из программ интенсификации лечения и др.).

На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. При постановке на учет в индивидуальной карте больного заполняется графа «первичный эпикриз», в которой отражается характер течения заболевания и его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов (табл. 16.1), основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров (см. Приложение 3).

В процессе наблюдения каждые 12 мес. на диспансерного больного заполняется этапный эпикриз, где отражаются следующие данные:

• диагноз больного;
• клинико-рентгенологическая динамика заболевания, число обострений за прошедший год и количество дней нетрудоспособности;
• проводимая медикаментозная терапия и ее эффективность;
• санаторно-курортное лечение.

Вывод об эффективности диспансеризации больных РА формулируется на основании показателей прогрессирования заболевания и результатов лечения (табл. 16.2).

Таблица 16.1

Степени нарушения функции суставов при ревматоидном артрите

Таблица 16.2


Врач-специалист обязан знать также конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и своевременно рекомендовать рациональное трудоустройство. К профилактическим мероприятиям относят и рекомендации по направлению наблюдаемых больных на санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний).

Реактивные артриты (РеА). Диспансерное наблюдение за больными реактивными артритами осуществляется ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) в течение 1 года при острой форме заболевания и более длительно — при хронических вариантах течения. В первые 3 мес. после госпитализации больные осматриваются ежемесячно, затем 1 раз в 3 мес. в течение 1 года. Клинико-лабораторный контроль за активностью иммуновоспалитель- ного процесса с выполнением общеклинических исследований крови и мочи проводится 1 раз в 3 мес. в течение первого года, затем 1 раз в год, определение антигена HLA-B27 — однократно. При затяжных и рецидивирующих вариантах течения РеА проводятся контрольные исследования на хламидийную инфекцию 1 раз в 3 мес., и при положительных результатах назначается антибактериальная терапия. Рентгенография пораженных суставов (в том числе крестцово-под- вздошного сочленения) при хронических вариантах течения заболевания выполняется 1 раз в год.

Терапия РеА проводится нестероидными противовоспалительными препаратами, по показаниям назначаются внутрисуставные введения глюкокортикоидов. Если больной получает цитостатические препараты, лабораторный контроль за показателями крови (количеством лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина) проводится 1 раз в месяц. При хронических формах РеА больные нередко нуждаются в длительной реабилитационной терапии.

Серонегативные спондилоартриты. Диспансерное динамическое наблюдение за больными серонегативными спондилоартритами (болезнью Бехтерева, псориатическим артритом) осуществляется ревматологом, терапевтом или врачом общей практики. Пациенты осматриваются врачом 1 раз в 6 мес., при необходимости — более часто. Клинический анализ крови, общий анализ мочи выполняется 2 раза в год, при необходимости — чаще, определение антигена HLA-B27 проводится однократно. Рентгенография позвоночника и костей таза, периферических суставов, органов грудной клетки — 1 раз в год.

Во время осмотров оценивается активность и динамика заболевания на фоне проводимой терапии, подвижность позвоночника и грудной клетки, осуществляется контроль за лабораторными показателями крови и мочи. Если пациент получает цитостатические препараты, контроль показателей крови проводится 1—2 раза в месяц. Дополнительные методы исследования (ЭКГ, функция внешнего дыхания) и осмотры специалистов (дерматолог, офтальмолог, стоматолог) выполняются по направлению ревматолога.

Остеоартроз. Диспансерному динамическому наблюдению подлежат больные остеоартрозом с поражением крупных и мелких суставов, начиная с ранних стадий заболевания. Клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и пораженных суставов выполняются 2 раза в год. Плановый осмотр ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) осуществляется 2 раза в год с назначением курса структурно-модифицирующих препаратов (алфлутоп, дона, терафлекс и др.). При гонартрозе I—III стадии и отсутствии синовита показано внутрисуставное введение высокомолекулярных «протезов» синовиальной жидкости (остенил, синвиск), глюкокортикоиды (внутрисуставно) назначают строго по показаниям. НПВП и анальгетики больные ОА принимают по необходимости. В комплексную терапию обязательно включаются нефармакологические методы (коррекция массы тела, изменение двигательных стереотипов и др.), а также лечебная физкультура, массаж и санаторно-курортное лечение. При выраженных деформациях суставов показана консультация ортопеда для решения вопроса о проведении хирургического лечения (лечебная артроскопия, ар- тропластика, эндопротезирование пораженного сустава и др.).

Подагра. После установления диагноза больным подагрой назначается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающих диетический режим и фармакотерапию в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. Ревматолог (участковый терапевт, врач общей практики) осматривает пациентов 1—2 раза в год, уролог, ортопед — по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин) выполняются 2 раза в год, уровень мочевой кислоты в крови выполняется 1 раз в

3. мес., а при подборе дозы урикостатических (урикозуретических) препаратов —

1. раз в 2 нед. Рентгенография органов грудной клетки, пораженных суставов делается 1 раз в год, УЗИ почек, фиброгастродуоденоскопия — по показаниям.