Для туберкулезного артрита наиболее характерно
Туберкулезный артрит суставов – костно-суставная форма туберкулеза, спровоцированная, как и сам легочный туберкулез, палочкой Коха. При наличии у человека туберкулеза легких, инфекция разносится лимфой или кровью по организму и из первоисточника попадает в другие органы и части тела. В 20% случаев — это суставы. Из этих 20, более 40% — поражения позвоночника, около 25% – приходится на туберкулезный артрит тазобедренного сустава и коленного сустава, в редких случаях страдают суставы и кости голеностопа, пальцев ноги и плоские кости. Чаще всего диагностируют туберкулезный артрит у детей в возрасте от 7 до 14 лет и у мужчин от 50 до 60 лет, взрослые женщины болеют костно-суставным туберкулезом крайне редко. Иногда инфекция сперва задерживается в самом костном мозге, тогда болезнь классифицируется как «костный туберкулез», а иногда в первую очередь страдают оболочки сустава – это называется «синовиальный туберкулез».
Кто в зоне риска?
Чаще остальных туберкулезом и костно-суставным туберкулезом болеют люди, имеющие плохой иммунитет, получающие неполноценное питание или испытывающие нехватку витаминов, страдающие алкоголизмом или наркоманией, болеющие подагрой, хондрокальцинозом, сахарным диабетом, а также те, у кого есть контакт с больным туберкулезом открытой формы.
Туберкулезный артрит: симптомы
Для туберкулезного артрита наиболее характерно:
- Ощущение общей интоксикации и слабости
- Боль в суставах или костях
- Отечность суставов
- Выпот
- Хромота
- Атрофия мышц
Часто туберкулезный артрит путают с инфекционным артритом из-за схожести симптомов, но туберкулезный артрит имеет специфические стадии развития, кроме того, чтобы ревматолог поставил диагноз «костно-суставной туберкулез» в истории болезни пациента обязательно должен быть перенесенный легочный туберкулез и положительный ответ на Манту.
Как развивается туберкулезный артрит?
Более чем в 80% случаев туберкулезного артрита микробактерии локализуются в костном мозге и формируют там гранулемы (туберкулезные бугорки), со временем без лечения эти гранулемы разрастаются и разрушают костную ткань, травмируя сустав. У 8 больных из 10 подобный процесс протекает в виде моноартрита, то есть разрушает только один сустав. На запущенных стадиях кости и суставы сильно повреждены: на них образуются свищи и абсцессы. Туберкулезный артрит имеет три стадии развития с характерными симптомами для каждой.
- Преартрическая фаза. Визуально заметных симптомов на этой стадии нет практически никогда, но при этом больного мучают проявления интоксикации: слабость, тошнота, сонливость, вялость, субфебрильная температура, резкая потеря веса, отсутствие аппетита. У человека меняется походка из-за слабости в ногах и быстрой утомляемости при ходьбе.
- Артрическая фаза. Симптомы интоксикации уже выражены сильнее. Пораженный сустав болит, припухший, в нем появляется выпот, иногда сопровождается гнойными затеками, наблюдается уменьшение подвижности сустава или полная его блокада, мышцы вокруг сустава атрофируются, пациент прихрамывает при ходьбе.
- Постартрическая фаза. Самочувствие больного улучшается, но процессы разрушения в суставе продолжаются. Если не взяться за лечение и на этой стадии, то пациента ожидает укорочение кости, расплавление сустава и полное сращение суставных поверхностей костей – вторичный деформирующий остеоартроз. Наблюдаются подвывихи сустава.
Туберкулезный артрит: диагностика
Ели у врача возникает подозрение на туберкулезный артрит, он назначает:
- Рентгеновское исследование грудной клетки и больного сустава
- Пробу Манту
- Анализ синовиальной жидкости больного сустава
- Анализ на наличие в крови антител к туберкулину
- Анализ мочи на наличие специфичных микробактерий
- Бронхоскопию
- Исследование мокроты
Туберкулезный артрит: лечение
При подозрении на туберкулезный артрит больного направляют на лечение в стационар к врачу-фтизиатру. Обычно он назначает:
- Четырехэтапную противотуберкулезную терапию.
- Нестероидные противовоспалительные препараты, лечение туберкулезного артрита глюкокортикоидами запрещено строго-настрого.
- В остром периоде – полную иммобилизацию больного сустава гипсовой повязкой или съемной повязкой.
- Если в суставе скопился выпот – назначается ежедневная пункция для удаления жидкости.
- Если появились деструктивные изменения, то проводят дополнительное лечение не менее трех месяцев, а после оперируют, удаляя пораженные ткани, и в последующем выполняют артродез – фиксацию разрушенных структур кости или сустава.
После лечения в стационаре пациента направляют в специализированные санатории на весь период восстановления, где он будет получать полноценное высококалорийное питание и необходимую физиотерапию.
Профилактика туберкулезного артрита
К профилактическим мерам можно отнести полноценное питание, соблюдение личной гигиены, отказ от алкоголя и, естественно, от наркотиков, прекращение контактов с больными туберкулезом и контроль над состоянием здоровья, что включает в себя стимулирование иммунитета (при необходимости) и своевременное лечение хронических заболеваний.
Источник
Поражение костей
и суставов микобактериями также возможно
в детском возрасте. В настоящее время
заболеваемость туберкулезом растет во
всем мире, а также в Российской Федерации.
В Северо-Западном регионе отмечается
экстенсивный рост заболеваемости
туберкулезом в последние годы.
Увеличивается количество детей с
внелегочными формами туберкулеза.
Высокую группу риска по заболеванию
туберкулезом составляют дети, не привитые
от туберкулеза, и дети, которым по тем
или иным причинам не проводится
тестирование на тубинфицированность
(постановка реакции Манту), дети из
социально неблагополучных семей, дети,
страдающие хроническим алиментарным
голоданием.
Согласно последним
данным мировой литературы до 3% больных
туберкулезом имеют поражение
костей(остеомиелит) и суставов(артрит).
Хотя инфицирование
суставов может развиваться в результате
гематогенной или лимфогенной диссеминации
возбудителя, также не исключается
контактное распространение из близлежащего
очага (кости) при остеомиелите.
Туберкулезный артрит представляет
собой сочетанное поражение костной
ткани и суставных поверхностей. Чаще
всего при костно-суставных формах
туберкулеза наблюдается поражение
позвоночника — спондилоартрит (болезнь
Потта). При туберкулезном спондилите
грудной и поясничный отделы поражаются
чаще, чем шейный отдел. Поражение
крестцово-подвздошных сочленений
наблюдается редко и в большинстве
случаев бывает односторонним. При
поражении позвоночника, как правило, в
процесс вовлекаются передние отделы
тел позвонков и межпозвоночные диски,
что приводит к прогрессирующему сужению
межпозвонковых щелей, уплощению тел
позвонков, и в конечном итоге к развитию
кифоза.
Клинически
туберкулезный спондилит характеризуется
болями в спине, локальной болезненностью
при пальпации остистых отростков
позвонков, спазмом мышц спины, кифозом,
неврологической симптоматикой вследствие
сдавления нервных корешков и спинного
мозга.
При локализации
специфического процесса в костях
конечностей у детей старшего возраста
(подростки) чаще поражаются метафизы
длинных костей, а у детей младшего
возраста — пястные кости и фаланги. При
туберкулезном остеомиелите у детей
фаланги пальцев кистей рук чаще всего
поражаются избирательно с клиническими
признаками дактилита (или без), но
разрушение самой костной ткани можно
выявить только рентгенологически.
Периферический
артрит туберкулезной природы, как
правило, характерен для тех суставов,
которые несут механическую осевую
нагрузку — тазобедренных, коленных,
голеностопных. Клинически обычно
отмечается моноартрит. При этом сначала
формируется очаг воспаления в
субхондральных слоях костной ткани,
затем процесс распространяется на хрящ,
разрушая его. Поэтому при рентгенологическом
исследовании сужение суставной щели
выявляется на поздних стадиях
туберкулезного артрита. Часто можно
выявить туберкулезные очаги деструкции
в эпифизах костей.
При туберкулезном
гоните характерно постепенное нарастание
болей, припухлость в области сустава,
хромота, уменьшение объема движений в
суставе. При поражении запястья отмечается
клиника «туннельного синдрома» (сдавление
сосудисто-нервного пучка в запястном
канале), припухлость, боль. При поражении
тазобедренного сустава отмечается боль
в бедре, паховой области или колене
(«отраженные боли»), атрофия мышц. Хромота
особенно характерна для детей при
туберкулезном коксите.
Диагноз туберкулезного
артрита считается окончательно
установленным только если в тканях или
СЖ пациента выявляются Mycobacterium
Tuberculosis(MT). Диагностическая
ценность мазков СЖ на МТ составляет
около 20%. Посев СЖ и биопсия синовиальной
оболочки существенно увеличивают
достоверность результатов исследования
(до 80-90%).
При исследовании
СЖ практически у всех больных туберкулезным
артритом выявляется повышенное содержание
белка, а у 70% — снижение уровня глюкозы.
Уровень цитоза в СЖ колеблется от 1000 до
20000 /мм3, с преобладанием полиморфноядерных
лейкоцитов. При проведении биопсии
синовиальной оболочки можно обнаружить
гранулемы с казеозным распадом.
Туберкулезный остеомиелит диагностируют
с помощью пункционной биопсии. При этом
выявляют гранулематозное воспаление,
которое может и не приводить к развитию
казеозного некроза.
Особую ценность
для диагностики костно-суставного
туберкулеза представляет
туберкулинодиагностика (постановка
реакции Манту — РМ). РМ положительна
практически у всех детей с туберкулезным
поражением, за исключением случаев
анергии.
Рентгенологические
признаки туберкулезного поражения:
при поражении
позвоночника:
сужение
межпозвонковых дисков, уплощение тел
позвонка;очаги
деструкции в передних отделах тел
позвонков;выраженное
разрушение позвонков с относительной
сохранностью дискового пространства;
при поражении
периферических суставов:
очаги
деструкции костной ткани вблизи
суставных поверхностей со слабо
выраженной периостальной реакцией;отечностьмягких
тканей и остеопороз;эрозии
костной ткани вблизи суставных
поверхностей (субхондральные);
разрушение суставных
поверхностей на поздних стадиях
заболевания.
В отличие от
костно-суставных форм туберкулеза при
легочных и висцеральных формах туберкулеза
может развиваться острый полиартрит,
видимо реактивный. ( артрит Понсе). При
этой форме артрита из СЖ пораженных
суставов микобактерии туберкулеза не
высеваются.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
15.03.201622.97 Mб43Алиев М.Д.,Поляков В.Г. — Детская онкология. Национальное руководство.pdf
- #
- #
Источник
Туберкулезный артрит – костно-суставная форма туберкулеза, вызванная микобактериями Коха и имеющая хроническое деструктивное течение. При туберкулезном артрите больных беспокоят симптомы общей интоксикация, слабость в конечностях, артралгии, дефигурация суставов, образование гнойных свищей. Диагностика туберкулезного артрита базируется на учете особенностей клинических, рентгенологических и лабораторных данных, результатов туберкулиновых проб. Основу лечения составляет специфическая противотуберкулезная терапия с последующими восстановительно-реабилитационными мероприятиями; дополнительно проводятся внутрисуставные пункции, хирургические вмешательства.
Общие сведения
Туберкулезный артрит (туберкулез суставов) – инфекционный артрит, сопровождающийся деструкцией костно-хрящевых и околосуставных тканей. Туберкулезный артрит является одной из наиболее частых локализаций внелегочного туберкулеза. Среди других форм экстрапульмональной инфекции на долю туберкулезного артрита приходится более 20%. Костно-суставной туберкулез чаще развивается у детей в возрасте 7-14 лет; во взрослой популяции обычно болеют мужчины старше 50-60 лет. В большинстве случаев инфекция поражает позвоночник (40%), тазобедренные и коленные суставы (по 20%), реже — голеностопные суставы, кости стопы и верхних конечностей, плоские кости. Туберкулезный артрит изучается в рамках фтизиатрии и ревматологии.
Туберкулезный артрит
Причины
Поражение костей и суставов происходит в результате распространения туберкулезной инфекции из первичного очага (чаще лимфатических узлов или легких) лимфогенным и гематогенным путем. Развитию и прогрессированию туберкулезного артрита способствуют:
- неблагоприятные санитарно-гигиенические условия жизни,
- низкая иммунная реактивность,
- наличие тесного контакта с больными туберкулезом,
- механические травмы и заболевания суставов (хондрокальциноз, подагра),
- хронические заболевания (сахарный диабет),
- алкоголизм и наркомания.
Патогенез
В зависимости от патогенеза различают первично-костную (туберкулезный остеоартрит) и первично-синовиальную (фунгозный туберкулезный артрит) форму.
В подавляющем большинстве случаев (80–90 %) микобактерии туберкулеза оседают в костном мозге (в губчатом веществе тел позвонков, эпифизов и метафизов трубчатых костей), где формируются туберкулезные бугорки (гранулемы). Дальнейшее разрастание грануляционной ткани приводит к нарушению кровообращения и некрозу костных трабекул, распаду клеточных элементов (творожистому некрозу), развитию туберкулезного остита. При прогрессировании туберкулезного процесса нарушается структура кортикального слоя кости, инфекция захватывает суставную сумку и периартикулярные ткани с образованием абсцессов, свищей, секвестров, подвывихов.
При первично-синовиальной форме туберкулезный артрит манифестирует с явлений синовита с последующим субхондральным переходом туберкулезного воспаления на кость. Воспаление синовиальной оболочки сопровождается образованием серозно-фибринозного экссудата. По мере организации внутрисуставного выпота, капсула сустава инфильтрируется, прорастает туберкулезными грануляциями. Полость сустава заполняется грибовидными грануляционными разрастаниями – формируется фунгус (белая опухоль). В дальнейшем процесс распространяется на хрящ и кость с постепенным разрушением последних.
Классификация
Чаще всего заболевание протекает в форме туберкулеза позвоночника (спондилита), артрита коленного сустава (гонартрита) или артрита тазобедренного сустава (коксита). С учетом механизма поражения суставов различают метастатическую (первично-костную и первично-синовиальную), а также интоксикационно-аллергическую (реактивную) форму туберкулезного артрита (полиартрит Понсе).
В эволюции туберкулезного артрита выделяют 3 фазы: преартритическую, артритическую и постартритическую. Первая фаза соответствует развитию туберкулезного остита, вторая — специфического артрита, третья – стиханию туберкулезного процесса с сохранением остаточных анатомо-функциональных нарушений (деформирующий артроз). Активность туберкулезного процесса в каждой фазе может быть различной, в связи с чем различают активную, торпидно-текущую, потерявшую активность и излеченную форму артрита.
Симптомы туберкулезного артрита
Туберкулез суставов
Клиническая картина туберкулезного артрита складывается из явлений общей туберкулезной интоксикации и местных признаков суставного поражения. Суставной синдром обычно протекает в виде моноартрита тазобедренных или коленных суставов.
Преартритическая фаза туберкулезного артрита характеризуется преимущественно общеинфекционными симптомами: субфебрилитетом, вялостью, пониженной работоспособностью, похуданием, снижением аппетита. Ранние признаки поражения суставов проявляются быстрой утомляемостью при ходьбе, нарушением походки, слабостью в конечности, артралгиями, слабо выраженными мышечными контрактурами.
В артритической фазе туберкулезного артрита признаки туберкулезной интоксикации и суставной синдром становятся более выраженными. К местным проявлениям добавляются отек периартикулярных тканей, шаровидная или веретенообразная дефигурация пораженного сустава, утолщение кожной складки в области сустава (симптом Александрова). Функциональные нарушения представлены ограничением движений в суставе (вплоть до блокады), ослаблением мышечного тонуса, порочной установкой конечности, смещением суставных концов костей. Гнойное расплавление тканей сустава сопровождается формированием гнойных затеков и свищей.
В постартритической фазе туберкулезного артрита, несмотря на нормализацию общего самочувствия, сохраняются и усиливаются морфофункциональные изменения: деформация суставов, порочная установка и укорочение конечности, атрофия мягких тканей, подвывихи суставов. Исходом туберкулезного артрита в большинстве случаев служит развитие вторичного деформирующего остеоартроза, анкилозирование сустава.
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный спондилит протекает с чувством тяжести в позвоночнике, нелокализованными болями в спине, снижением подвижности позвоночника, изменением походки и нарушением осанки, признаками сакроилеита. У детей чаще поражается грудной отдел позвоночника; у взрослых – нижний грудной и верхний поясничный отделы. В исходе туберкулеза позвоночника развиваются сколиозы, кифозы, атрофия мышц, вторичная деформация грудной клетки, деформирующий спондилез и спондилоартроз. Течение туберкулезного артрита и спондилита чаще всего осложняется натечными абсцессами, свищами, амилоидозом внутренних органов. Нередко возникают рецидивы туберкулезного процесса.
Туберкулезный полиартрит Понсе
При туберкулезном полиартрите Понсе обычно поражаются мелкие суставы. Характерны болевые ощущения, припухлость суставов. Течение упорное, напоминающее ревматоидный артрит. Активность реактивного воспаления суставов коррелирует с остротой специфического процесса в первичном очаге. Данная форма туберкулезного артрита имеет благоприятное течение, как правило, не сопровождается необратимыми изменениями в суставах.
Диагностика
Основанием для предполагаемого диагноза могут служить данные анамнеза, сведения о вакцинации БЦЖ, результаты рентгенологических и лабораторных исследований, туберкулинодиагностики. Больные с подозрением на туберкулезный артрит должны направляться к фтизиатру. Важную роль имеет выявление первичного очага инфекции: туберкулеза легких, туберкулеза почек, генитального туберкулеза, положительные туберкулиновые пробы. В рамках диагностического поиска выполняется:
- рентгенография легких
- анализ мокроты на КУБ
- бактериологический посев мочи
- микроскопия и ПЦР-исследование урогенитальных мазков
- ИФА крови (квантифероновый тест, T-SPOT)
При туберкулезном артрите производится исследование синовиальной жидкости и отделяемого свищевых ходов, артроскопия, биопсия синовиальной оболочки. При рентгенографии суставов выявляются признаки остеопороза (разрежение костной ткани); сужение суставной щели, нарушение целостности кортикального слоя. В сомнительных случаях выполняется магнитно-резонансная или компьютерная томография суставов, МРТ и КТ позвоночника. Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом, другими инфекционными артритами.
Лечение туберкулезного артрита
Костно-суставная форма туберкулеза требует длительного поэтапного лечения в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Общеоздоровительные мероприятия включают полноценное высококалорийное питание, витаминотерапию, аэротерапию, ультрафиолетовое облучение. В острой фазе туберкулезного артрита показано ограничение движений, иммобилизация пораженной конечности с помощью съемных или гипсовых повязок, при туберкулезном спондилите — ношение специального корсета.
Специфическая медикаментозная терапия предполагает назначение противотуберкулезных антибактериальных препаратов (стрептомицина, рифампицина, изониазида и др.). При необходимости дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Для удаления накопившегося внутрисуставного выпота выполняется пункция сустава. При образовании очагов деструкции могут потребоваться различные хирургические вмешательства: секвестрэктомия, санация очагов инфекции с последующим артродезом и др. После стихания активного процесса лечение туберкулезного артрита продолжается в специализированном санатории, где проводятся реабилитационно-восстановительные мероприятия (ЛФК, массаж, физиотерапия, бальнеотерапия).
Прогноз и профилактика
При современном выявлении и начале терапии туберкулезного артрита прогноз болезни относительно благоприятный – функциональные возможности суставов удается сохранить примерно у половины больных. В остальных случаях развиваются остаточные, необратимые изменения в суставах, нередко приводящие к инвалидизации. Снижение заболеваемости костно-суставной формой туберкулеза требует повышенно настороженности со стороны педиатров, врачей общей практики, ревматологов, ортопедов в отношении больных, инфицированных туберкулезом или контактных лиц. Общая профилактика туберкулеза включает вакцинацию детей, обеспечение благоприятных санитарно-бытовых условий проживания, массовое обследование населения с помощью профилактической флюорографии.
Источник
