Фельдшер и ревматоидный артрит

Определение. Хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с пре­имущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита с после­дующей деформацией суставов и развитием анкилозов.

Классификация ревматоидного артрита (А.Н. Око­роков, 1997)

• 1.  Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, мо­ноартрит.
• 2.  Ревматоидный артрит с системными проявления­ми. Поражение серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.

Особые формы — псевдосептический синдром, синдром Фелти.

• 3.  Ревматоидный артрит в сочетании с деформирую­щим остеоартрозом.
• 4.  Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стила).

Иммунологическая характеристика:

• 1.  Серопозитивный.
• 2.  Серонегативный.

Течение болезни

1. Медленно прогрессирующее.
2. Быстро прогрессирующее.
3. Без заметного прогрессирования. Степени активности:

• 1   — минимальная;
• 2   — средняя;
• 3   — высокая. Ремиссия.

Функциональная недостаточность опорно-двигатель­ного аппарата:

•    — отсутствует;
• 1   — профессиональная трудоспособность ограничена;
• 2   — профессиональная трудоспособность утрачена;
• 3   — утрачена способность к самообслуживанию,

Симптомы

Суставной синдром:

• двустороннее симметричное поражение мелких сус­тавов;
• поражение суставов кистей, стоп, запястий, реже — крупных суставов;
• болезненность и ограничение подвижности суставов;
• деформации суставов, подвывихи, контрактуры;
• девиация кисти в сторону локтевой кости — «плав­ник моржа»;
• деформации пальцев кисти по типу «шеи лебедя» (сги-бательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание проксимальных и сгибание дистальных межфаланглвых суставов). Внесуставные проявления РА:
• поражение мышц — атрофия межкостных мышц, а также тенара, гипотенара, разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц;
• поражение кожи — истончение, сухость кожи
• поражение ЖКТ — снижение аппетита, чувство тя­жести в эпигастрии, метеоризм, хронический энте­рит, колит;
• поражение легких и плевры — плевриты, пневмонит, бронхиолит;
• поражение сердца — перикардит, миокардит, эндокар­дит (формирование порока сердца);
• поражение почек — гломерулонефрит, амилоидоз почек;
• поражение нервной системы — периферическая ней-ропатия, полиневрит, вегетативные нарушения (по­тливость, нарушение терморегуляции, диуреза), эн­цефалопатии

Лабораторные исследования

OAK: признаки норjмохромной анемии (уровень гемоглобина крови ниже 90 г/л), лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Биохимические показатели неспецифичны и исполь­зуются для установления степени активности воспали­тельного процесса. Выявляются диспротеинемия, увели­ченная фибриногена, появление СРП в активную фазу заболевания.

Иммунологические исследования. Наличие ревмато­идного фактора, снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной фракции. У 30-50% больных обнаружи­ваются ЦИК.

Инструментальные исследования

Рентгенография суставов. Обнаруживается околосу­ставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии.

Радиоизотопное исследование суставов проводится технецием-99, который способен накапливаться в сино­виальной оболочке суставов.

Исследование синовиальной жидкости проводится в ревматологических отделениях. Биопсия синовиальной оболочки. Характерны гипер­трофия и увеличение количества ворсинок, пролифе-ция синовиальных, лимфоидных и плазматических  клеток, отложение фибрина на синовиальной оболочке, возможны очаги некроза.

Лечение

1.  Нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин, аспизоль, бутадион, реопирин, индометацин, вольтарен (ортофен), теноксикам.

2.  Кортикостероидные противовоспалительные препараты: преднизолон, триамццнолон, кеналог-40, метилпреднизолон.

3.   Базисные средства.

• Препараты золота (кризанол, санкризин).
• Иммунодепрессанты-цитостатики (имуран, азатиоп-рин, метотрексат).
• Д-пеницилламин (купренил).
• 4-аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).
• Сульфаниламидные средства (сульфасалазин, салазо-перидазин).
• Энцефабол.
• Циклоспорин.
• Иммуно депрессант — метациклин.

1. Средства и методы иммунокоррегирующего дей­ствия,
2. Средства и методы с преимущественно иммуномо-дулирующими свойствами: гемосорбция; плазмаферез; кри-оферез; иммуностимулирующие средства (тималин, Т-ак-тивин, тимоген, левамизол)9 внутрисосудистое лазерное облучение крови; гипербарическая оксигенация.

Физиотерапевтическое лечение. Электрофорез димек-сида, ДДТ, эритемное ультрафиолетовое облучение сус­тавов, УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизо­на. Физиотерапевтическое лечение противопоказано при тяжелых суставно-висцералъных формах ревматоидно­го артрита.

Лечебная физкультура и массаж. Задачи ЛФК: 1. Укрепление мышечных групп в области пораженных суставов.

Предотвращение деформаций посредством физичес­ких упражнений.      

Обучение тренировке пораженных суставов (постоян­ные движения).

Санаторно-курортное лечение. Показано при сустав­ной форме с минимальной активностью и в неактивной

фазе. Рекомендуются курорты с радоновыми источника­ми — Цхалтубо, Белокуриха, Пятигорск, Саки.

Хирургическое лечение. Основным методом хирурги­ческого лечения РА является протезирование коленных и тазобедренных суставов. В лечении поражений мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных суставов ведущее место занимают синовэктомия, артропластика.

Реабилитация. Реабилитации больных способствует комплексное применение медицинских мероприятий: фи­зиотерапии, трудотерапии, санаторно-курортного и хи­рургического лечения.

Ревматоидный артрит — поражающее суставы хроническое заболевание. Если бы кто точно знал, что это такое? Сегодня ревматоидный артрит относят к системным заболеваниям соединительной ткани, а совсем недавно эту группу болезней именовали «коллагенозами», акцентируя внимание на вовлечении в патологический процесс только одного компонента почти всех существующих тканей — коллагеновых волокон. В общем, и заболевания соединительной ткани, тоже не совсем верно, ведь поражённая оболочка сустава тоже не из одной соединительной ткани состоит, но всё-таки это уже ближе к вероятной правде жизни.

Примерно один процент населения болеет ревматоидным артритом, женщины страдают в три раза чаще. Самая большая когорта больных — это взрослые люди в «самом соку» от 35 до 50 лет. Возраст зрелости, когда тяжёлое заболевание меняет всю жизнь человека и его семьи.

Отчего возникает ревматоидный артрит?

Природа ревматоидного артрита лежит в инфекционно-воспалительных процессах. Правда, никто никогда не находил инфекционного агента: ни бактерий, ни вирусов, ни грибов — в поражённых суставах чисто, почти стерильно. Мало того, инфекция должна передаваться от кого-то и кому-то, но ревматоидный артрит не заразен. И даже антибиотики совсем не помогают и даже не используются.

Тогда почему возникла такая идея, что РА — инфекционно-воспалительный процесс? За это говорит острое начало заболевания. Но по большому счёту, остро может начаться не только инфекция, а много чего. Но вот второй повод «за»: повышение температуры и обильная потливость больше за инфекцию, а уж увеличение лимфатических узлов чётко укладывается в прокрустово ложе. Ну, до кучи можно присовокупить и картину крови, которую в анализах очень можно принять за воспалительную и инфекционную. И ещё, часто ревматоидный артрит развивается после некоторых инфекций: краснухи, герпетической или гепатита.

Есть предположение, что будто бы своя родная иммунная система вдруг начинает реагировать на родные ей суставы как на врага, будто это чужеродные бактерии, вирусы и внедряющиеся микроорганизмы. У больных РА нашли гены, которые меняют рецепторы на поверхности клеток, что иммунными защитниками распознаётся как чужак. То есть возникает агрессивная аутоиммунная реакция, разрушающая суставы и сосуды, а после — и кожу, и даже внутренние органы.

Вот так, с вывертом, наверное, и можно поддержать воспалительно-инфекционную природу ревматоидного артрита. Но за неимением никакого иного объяснения, до поры приходится пользоваться такой совсем не очевидной причиной развития болезни.

Как начинается болезнь?

Замечено, что у семи из десяти больных процесс начинается зимой, как правило, провокатором становится какая-нибудь инфекция, перенесённая больным накануне. Нередко перед появлением первых признаков ревматоидного артрита случается травма или операция, то есть отмечается серьёзный стресс. Болезнь может начаться остро вспышкой всех симптомов, или подостро, когда симптомы вялые. В большинстве случаев не бывает так — проснулся и понял, что больной. Клинические проявления зарождаются медленно и вяло, постепенно усиливаясь.

В самом начале — период скрытого течения или латентный — беспокоит слабость, быстрая усталость не только от работы, но и просто жизни. Часто потливость от малейшего физического напряжения и то ли есть повышение температуры, то ли показалось просто. Мышцы становятся чувствительными, не болят, но ненормально ощущаются. И аппетит тот же, но вес снижается. Налицо симптомы интоксикации, но из-за чего они возникли, где причина — непонятно, потому что суставы ещё не показали себя. Так может продолжаться довольно продолжительное время. Про таких людей на Руси говорили — квёлый.

Симптомы заболевания

Симптомы ревматоидного артрита в период его клинического расцвета можно разделить на три группы: общие признаки воспаления — интоксикация, суставные и внесуставные проявления. Они могут появляться по очереди, могут развиться все сразу.

То, что уже проявилось в латентный период, можно подвести под симптомы интоксикации, то есть признаки отравления организма текущими в нём серьёзными воспалительными изменениями. Конечно, интоксикация приобретает более выраженную окраску, тут уже нет сомнений «есть или нет, показалось что ли», всё предельно ясно: повышение температуры, нарастающая слабость, выраженная потливость, увеличение и болезненность лимфатических узлов, разбитость, даже озноб. Так бывает у шестерых из десяти, но всё-таки не как при том же гриппе, а мягче и протекает несколько недель и даже месяцев, постепенно нарастая.

Поражение суставов

Вторая группа симптомов ревматоидного артрита — суставные проявления. Картина определяется тем, какие суставы поражаются. Преимущественно, болезнь гнездится в мелких суставах пальцев, поражаются суставчики, которые находятся ближе к ладони и стопе, не к ногтю. Реже вовлекаются локти и колени, и совсем нечасто тазобедренные и позвоночные. Главное — симметричное поражение суставов. В суставах воспаляется ткань суставной сумки, она отекает, болит. Болит постоянно, ноет, при движениях интенсивность боли нарастает. Согнутый сустав болит меньше, поэтому пальцы лучше складывать «в горсть», но в кулак сжать не получается.

Движения постепенно уменьшают боль, так что к вечеру болезненность уже не так и сильно неприятна. Правда, она не уходит совсем, но как бы угасает, всего на 3–4 часика, а после вспыхивает с новой силой. По пробуждении движения в суставах совсем не даются — скованность длится пару часов, после сустав разрабатывается, но полноты амплитуды движений уже не вернуть. Скованность — как будто надеты жёсткие и тесные перчатки и носки.

Скованность обусловлена скоплением за ночь внутрисуставной жидкости, в нормальном суставе жидкость нужна только для мягкости движений, чтобы костные поверхности не соприкасались — амортизация, поэтому и жидкости очень немного. При воспалении — артрите — жидкости вырабатывается больше, отёчность нарастает, суставная сумка распирается изнутри, вот и не даются утренние движения.

С течением времени движения в мелких суставах совсем начнут сходить на нет, трудно будет застегнуть рубашку, а после и ложку по-взрослому держать не будет получаться, только зажав в кулак. Стопа при ходьбе сильно болит, нарушая устойчивость, трудно носить обувь, как влезут в одни туфли, так их и носят годами, потому что больно очень менять на другие, непривычные, и походка портится.

Пальцы начинают «смотреть» наружу, как ласты у моржа, симптом так и называют. А когда рука согнута в запястье при вывернутости сильно разогнутых межфаланговых суставов, называют это «шея лебедя». Суставы при этом увеличены, похожие на веретено. Но страдают не только суставы, к ним крепятся мышцы, они тоже побаливают, и отвечают на ограничения движений постепенной атрофией. Атрофия мышц тоже дополнительно меняет конфигурацию суставов.

И не только суставы страдают

При ревматоидном артрите, который аутоиммунный по своей патофизиологической сути процесс, вовлекаются другие ткани и органы — это третья группа симптомов. Везде, где есть соединительная ткань, наблюдаются нарушения. 

Внесуставные поражения начинаются не одновременно с поражением суставов, а через некоторое время, как правило, через несколько месяцев и лет. В коже воспаляются мельчайшие сосуды, возникают мелкие кровоизлияния с красивым названием «экхимозы», считается, что до воспаления сосуды доводят избыточно скопившиеся там комплексы иммунных клеток и специфический белок — ревматоидный фактор.

Вокруг воспалённых сосудов отмирают ткани, микроранки заживают, превращаясь во внутрикожные рубцы. Всё это видится на коже как узелок — ревматоидный узелок, небольшой, редко дорастает до 2 см. Узелки не болезненны, смещаются вместе с кожей, после угасания воспаления могут уменьшаться и даже проходить совсем. Но такие узелки, что печально, могут образовываться везде, где есть эпителий — во внутренних органах, около клапанов сердца.

Из-за поражения сосудов питание кожи нарушается, она истончается. Придатки кожи — ногти и волосы тоже страдают, сохнут и выпадают. Из-за сосудистых нарушений вокруг ногтевого ложа ткани тоже болеют и отмирают, образуя грубые рубчики, которые ещё больше травмируют ноготь, он становится неровным и бугристым.

При ревматоидном артрите редко поражается сердце и желудочно-кишечный тракт, но часто — лёгкие, потому что лёгочные дыхательные пузырьки — альвеолы «сидят» на интерстициальной ткани, которая является соединительной тканью — главной мишенью ревматоидного артрита.

Интерстициальная пневмония типична для больных ревматоидным артритом. И плевра тоже поражается, потому что под слизистым слоем плеврального листка лежит соединительнотканная основа, как подкладка у пальто. Болезнь плевры — плеврит, сопровождается выработкой патологической жидкости, не так сильно, как при туберкулёзе или раке, но тоже больше нормы.

Плавающие годами в крови ревматоидные комплексы забивают почечные клубочки, которые перестают фильтровать кровь до мочи, вредные продукты жизнедеятельности скапливаются в организме — это и есть почечная недостаточность на основе ревматоидного гломерулонефрита — воспаления клубочков.

В головном мозге нет соединительной ткани, но в питающих его сосудах она в достатке, поэтому сосуды болеют тоже, что нарушает питание ЦНС, а это отзывается неврологическими нарушениями вплоть до парезов и параличей.

Как диагностируют ревматоидный артрит

Общие анализы крови могут показать признаки воспаления, что неспецифично для ревматоидного артрита, а возможно при любом воспалении и инфекции. В активный период синтезируется много белков, что может отразить биохимический анализ крови. Но главнее, специфические проявления болезни, к которым относят образование ревматоидного фактора у шести из десяти больных.

Суть в том, что-то (никто не знает что) вынуждает В-лимфоцит производить иммуноглобулин класса M и G. Эти иммуноглобулины принимаются за чужаков. Против них выставляются нормальные иммуноглобулины, а сформированные этими двумя иммунными белками комплексы и называются ревматоидным фактором. Ещё выполняются специфические тесты, положителен у абсолютного большинства тест на антцитруллиновые антитела (АЦЦП), которые образуются в ответ на избыток аминокислоты, сопровождающей воспаление.

Иногда нельзя подтвердить заболевание ничем, кроме анализа синовиальной — внутрисуставной жидкости, которая тоже изменяется, и в ней плавает ревматоидный фактор. Объём поражения оценивают при эндоскопическом исследовании сустава — артроскопию делают при сомнениях насчёт причины воспаления, чтобы взять биопсию, но это очень нечастая манипуляция.

Очень помогает в диагностике банальная рентгенография суставов, правда, на начальном этапе мало что можно увидеть — отёчность тканей без поражения костных поверхностей, но со временем появляются типичные признаки. А поскольку многие пациенты не сразу доходят до доктора, то и в постановке первичного диагноза рентген востребован и полезен. Иногда делают сканирование суставов, изотопы накапливаются внутри даже в самом начале болезни. Ну и конечно, делают МРТ.

Лечение ревматоидного артрита

Для начала необходимо снять острое воспаление, которое приносит боль и ограничение подвижности суставов, после купирования острого процесса совсем без лекарств тоже не получается, необходима постоянная лекарственная поддержка.

Начинают терапию с нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), простейшее и очень дешёвое средство — диклофенак творит чудеса, не без побочных реакций, конечно. А вот ибупрофен не настолько хорош, но и он находит своё место — лечение продолжается годами. Но сразу по два НПВС не принимают, потому что эффект не растёт в отличие от побочных реакций. При непереносимости НПВС используется альтернатива.

А вот при неэффективности НПВС переходят на глюкокортикоидные гормоны, цитостатики и новые биологические агенты — всем им когда-то наступает «своё время». Лечение непростое, с осложнениями, но необходимое. Можно использовать и мази, но эффективность их очень невысокая, почти сомнительная, но больным нравится. К лекарствам присоединяют физиотерапию, что благодарно отзывается на больном.

Сегодня на суставах выполняются реконструктивные хирургические вмешательства, позволяющие продлить и восстановить движения в них, меняют и сами разрушенные суставы, но после двух десятилетий болезни больше половины пациентов утрачивают работоспособность.

Лечением артритов в нашей клинике занимаются врачи терапевты и ортопеды-травматологи. Для записи на приём звоните по телефону +7 (495) 125-30-32.