Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите
Лечение ревматоидного артрита состоит из множества лекарств. Большинство пациентов проводит комбинацию лекарств, в том числе базисных противоревматических препаратов (БПРП) модифицирующих болезнь, биологических препаратов, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и кортикостероидов. Кортикостероиды при ревматоидном артрите являются высокоэффективным, но мощным средством для лечения воспаления и боли. Они используются в краткосрочных ситуациях и могут не подходить всем пациентам.
Что такое кортикостероиды
Кортикостероиды — это стероидные препараты, назначаемые пациентам с ревматоидным артритом, чтобы уменьшить воспаление и помочь регулировать аутоиммунную активность. Кортикостероиды использовались в течение пяти десятилетий, чтобы помочь лечить симптомы ревматоидного артрита. Часто вы слышите кортикостероиды, называемые глюкокортикоидами.
Многие стратегии лечения ревматоидного артрита по-прежнему используют кортикостероиды в сочетании с НПВП и БПРП, поскольку они не только уменьшают воспаление, но также помогают защитить суставы и органы от будущего повреждения. Как накачать ноги при больных коленях?
Как работают кортикостероиды
Человеческое тело естественно производит гормоны кортизола из надпочечников, которые находятся над почками. Кортикостероиды имитируют воздействие этих гормонов на организм, и, когда они назначаются в достаточно высокой дозе, они уменьшают воспаление у пациента.
Кортикостероиды, назначенные пациентам с ревматоидным артритом, уменьшают уровни воспаления, которые вызывают боль в суставах, жесткость и ухудшение костей и хрящей. Кортикостероиды также действуют как иммунные ингибиторы, подавляя аутоиммунные атаки, которые вызывают воспаление у пациентов с ревматоидным артритом.
Помимо ревматоидного артрита, кортикостероиды используются для лечения ряда воспалительных и аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, астма, состояние кожи и различные аллергические реакции.
Типы
Существует несколько типов кортикостероидов для ревматоидного артрита. Иногда их также называют глюкокортикоидами.
Вот общие формы кортикостероидов, используемых для лечения симптомов ревматоидного артрита:
- Дексаметазон (Декадрон).
- Метилпреднизолон (Депо — Медрол, Медрол).
- Преднизолон.
- Преднизон.
- Триамцинолон.
Преднизон является наиболее часто используемым кортикостероидом при лечении ревматоидного артрита. Преимущества ходьбы.
Как кортикостероиды при ревматоидном артрите применяются
Лечение кортикостероидами при ревматоидном артрите доступно в нескольких форматах. Эти форматы включают:
- Таблетки (таблетки, капсулы и сиропы).
- Внутрисуставная инъекция (в сустав).
- Внутривенная инъекция.
- Внутримышечная инъекция.
Форматы таблеток кортикостероидов обычно принимают перорально один раз в день в небольших дозах. Большинство типов кортикостероидов принимаются, когда пациент просыпается утром. Это связано с тем, что стероиды имитируют естественное увеличение активности организма. Пациенты также принимают кортикостероиды при пробуждении, чтобы облегчить симптомы утренней скованности.
Доказано, что внутрисуставные инъекции стероидов являются высокоэффективными, поскольку они доставляют препарат непосредственно в воспаленную область. Кортикостероидные инъекции обычно ставятся через несколько месяцев. Врачи могут рекомендовать, чтобы пациенты получали только три или четыре инъекции кортикостероидов в год.
Обычно кортикостероиды назначают в низкой дозировке в течение короткого периода времени. Поскольку кортикостероиды настолько эффективны, лучше всего медленно и постепенно уменьшать дозу в течение нескольких недель, чтобы предотвратить симптомы отмены. Это в отличие от прекращения приема кортикостероидов внезапно, что иногда может вызывать негативные реакции у пациентов. Суставная инфекция.
Когда принимать кортикостероиды
Кортикостероиды обычно принимают вместе с БПРП. Для большинства пациентов БПРП может потребоваться несколько недель, чтобы начать работать. В это время важно попытаться контролировать болезнь как можно больше. Использование кортикостероидов в течение этого периода ожидания является высокоэффективным методом уменьшения воспаления и облегчения боли и жесткости для пациента.
Кортикостероиды также могут назначаться в периоды вспышек, при которых заболевание становится очень активным, и появляются серьезные симптомы. Кортикостероиды используются для успокоения симптомов и немедленного облегчения для пациентов.
В целом, кортикостероиды рассматриваются как вариант «мостовой терапии» для лечения пациентов с ревматоидным артритом. Это означает, что они используются в отдельных случаях в течение короткого периода времени при меньших дозах. Это в первую очередь связано с количеством серьезных побочных эффектов, связанных с использованием кортикостероидов.
Итак, вот как используются кортикостероиды при ревматоидном артрите:
- В качестве промежуточного лечения или «мостовой терапии», ожидая, когда БПРП вступят в силу.
- Во время болезненных вспышек, когда воспаление становится активным.
- Как кратковременное воспаление и облегчение боли.
- В течение более длительных периодов времени в низких дозах для пациентов, не отвечающих на БПРП.
- Для серьезных воспалительных симптомов, влияющих на сердце и кровеносные сосуды. Медикаментозное лечение ревматоидного артрита.
Побочные эффекты кортикостероидов
Хотя кортикостероиды могут быть очень эффективными при уменьшении воспаления и облегчении боли, они несут много серьезных побочных эффектов. Побочные эффекты от кортикостероидов чаще возникают, когда они используются как регулярное лечение в течение более длительного периода времени. Вот почему врачи пытаются ограничить долгосрочную зависимость от кортикостероидов при лечении ревматоидного артрита.
Побочные эффекты у пациентов могут включать:
- Повышенный риск вирусной или бактериальной инфекции.
- Внезапные симптомы отмены, такие как слабость и усталость.
- Высокое кровяное давление.
- Повышенный уровень сахара в крови.
- Отек в ногах.
- Риск катаракты.
- Увеличение веса.
- Нарушение настроения, включая депрессию и тревогу.
- Бессонница.
Обычно, внутрисуставные инъекции кортикостероида не производят сильных побочных эффектов по мере того как пероральные кортикостероиды производят. Однако инъекции кортикостероидов могут вызывать отдельные побочные эффекты, чем пероральные кортикостероиды. Например, многие пациенты развивают раздражение кожи и высыпания на месте инъекции.
Сегодня многие врачи предпочитают избегать использования кортикостероидов в качестве надежного лечения ревматоидного артрита. Многие врачи попытаются свести к минимуму его использование и в конечном итоге полностью исключить из стратегии лечения. Базисные противоревматические препараты.
Результаты лечения кортикостероидами
У пациентов, принимающих кортикостероиды при ревматоидном артрите, наблюдается почти немедленное облегчение симптомов. Кортикостероиды быстро мигрируют к воспалению, освобождая от боли и скованности, что помогает восстановить качество жизни.
Как временное и краткосрочное лечение, кортикостероиды обычно дают очень положительный результат для пациентов с ревматоидным артритом и могут помочь подавить прогрессирование заболевания и сохранить суставную функцию.
В некоторых случаях кортикостероиды назначают для уменьшения воспаления при ревматоидном артрите, который начал воздействовать на жизненно важные органы. В этих ситуациях кортикостероиды могут быть критическими и даже жизненно важными.
Кортикостероиды для ревматоидного артрита являются одним из элементов общей стратегии лечения, которая является всеобъемлющей и персонализированной для каждого пациента. Жизнь с ревматоидным артритом.
Источник
Лечение глюкокортикоидами (также называемое кортикостероидами или стероидами) являются важными инструментами в лечении ревматоидного артрита (РА), прежде всего в качестве вспомогательного средства (термин, относящийся к лечению, который используется в качестве вспомогательного) для лечения, модифицирующего болезнь, например, для борьбы с ревматизмом, включая новые биологические методы лечения. В этой статье рассмотрим глюкокортикоиды при ревматоидном артрите. Причины аутоиммунных заболеваний.
Глюкокортикоиды являются сильными противовоспалительными препаратами, которые могут быть использованы для быстрого контроля активности болезни, такой как воспаление. Поскольку существует повышенный риск побочных эффектов при длительном применении, глюкокортикоиды обычно используются в качестве «мостиковой» терапии у пациентов с активным заболеванием, которые начали лечение, что может потребовать от 4 до 6 недель для достижения полного эффекта. Стероиды особенно эффективны в обеспечении быстрого контроля воспаления и связанных с ними симптомов во время вспышек заболевания РА.
Как только лекарства вступят в силу, стероиды, как правило, конические (постепенное снижение дозы) и прекращаются после того, как был достигнут контроль за активностью и симптомами болезни. Лечение стероидами должно быть коническое и не должно прерываться внезапно.
Как работают стероиды
Глюкокортикоиды проявляют свою сильную противовоспалительную и иммуномодулирующую (изменяя способ действия иммунной системы определенным образом), ингибируя ключевые клетки иммунной системы и химические вещества, которые играют роль в воспалении. Они достигают своего эффекта несколькими различными механизмами, что наиболее важно, мешая тому, как гены работают для синтеза ключевых компонентов иммунной системы. Глюкокортикоиды также считаются иммунодепрессантами. Ранние признаки РА.
Как принимается глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите доступны для перорального введения, внутримышечной инъекции и инфузии. Некоторые распространенные пероральные препараты, используемые в РА, включают преднизон, преднизолон, дексаметазон и метилпреднизолон. Некоторые примеры стероидов, разработанных для инъекций или инфузии, включают метилпреднизолон и дексаметазон. Стероиды также могут вводиться непосредственно в пораженные суставы для уменьшения воспаления (синовит). Стероид длительного действия, такой как гексацетонид триамцинолона, часто используется для внутрисуставных инъекций стероидов.
Какие доказательства показывают, что глюкокортикоиды работают
Краткосрочное использование.
Эффективность краткосрочного использования (1 месяц или менее) стероидов для борьбы с болезнетворной активностью была продемонстрирована в ряде исследований. Один метаанализ (анализ, который рассматривает результаты ряда исследований) 10 рандомизированных исследований, в том числе 320 пациентов с РА, показал, что низкие дозы преднизолона (15 мг или менее в день) приводили к большему снижению суставной нежности и боли, чем НПВП и плацебо и большее увеличение силы, чем плацебо. Кратковременное использование лечения глюкокортикоидами при низкой дозе, эквивалентной преднизолону 15 мг в день или менее, связано с очень низким риском серьезных побочных эффектов.
Другие исследования подтвердили преимущества краткосрочного применения лечения высокой дозой глюкокортикоидов в раннего РА. В двух исследованиях (COBRA и BeST) было установлено, что преднизон начинается со скоростью 60 мг в день, суживается до 7,5 мг в день на 6 неделю и прекращается на 12-й неделе, когда его получают с помощью традиционной терапии, что препятствует прогрессированию повреждения суставов. Кроме того, этот благоприятный эффект был сохранен в течение нескольких лет.
Никакие исследования на сегодняшний день не тестировали краткосрочные промежуточные дозы (между низкими и высокими дозами) глюкокортикоидов в РА. Также не было сопоставлено глюкокортикоидов непосредственно с более новыми биологическими лекарствами. Упражнения на растяжку мышц и суставов.
Долгосрочное использование.
Длительное использование глюкокортикоидов является спорным из-за повышенного риска серьезных побочных эффектов (таких, как потеря костной ткани, изменения настроения [депрессия и беспокойство] или обострение диабета), а также снижение эффективности контроля симптомов во времени.
Форма с результатами исследований испытаний малых дозах глюкокортикоиды (например, преднизолон 7,5 мг в день) на срок до 2 лет показали, что были первоначальные преимущества с точки зрения сокращения симптомов, некоторые из которых поддерживались в течение 2 лет. Кроме того, в течение двухлетнего периода было снижено прогрессирование суставного ущерба. Неясно, могут ли быть достигнуты аналогичные преимущества при длительном лечении при более низких дозах. Тем не менее некоторые пациенты могут получать выгоды от лечения с очень низкой дозой глюкокортикоидов (преднизон 1 — 4 мг в день), продолжающиеся на неопределенный срок, вместе с биологической терапией.
Из-за риска побочных эффектов при длительном применении глюкокортикоиды обычно ограничиваются кратковременным использованием. Однако у некоторых пациентов с тяжелой формой ревматоидного артрита может быть необходимо продолжать лечение глюкокортикоидами в течение длительного времени при низких дозах (менее 10 мг/сут).
Риски, связанные с хроническим, долгосрочным использованием стероидов
Основные риски, связанные с хроническим использованием стероидных процедур (обычно при дозах 10 мг в день или более), включают остеопороз и повышенный риск переломов, кровотечения, диабет, катаракты, инфекции и эффекты на настроение, энергию, пищеварение и функция иммунной системы. Риск этих побочных эффектов, по-видимому, увеличивается с увеличением дозы глюкокортикоидов.
Есть несколько предосторожностей и предупреждений, о которых вам следует знать, если вы принимаете лечение кортикостероидами.
Повышенный риск заражения.
Глюкокортикоиды могут увеличить ваши шансы получить инфекцию и сделать существующие инфекции более трудными для лечения. Если у вас развивается инфекция при приеме стероида, немедленно сообщите об этом врачу. Принимая стероид, вы должны избегать контакта с тем, у кого есть ветряная оспа или корь. Диагностика ревматологии.
Проблемы с сердцем и почками.
Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите следует использовать с осторожностью, если у вас есть проблемы с сердцем или почками. Включая застойную сердечную недостаточность, гипертонию или почечную недостаточность.
Диабет.
Глюкокортикоиды могут влиять (то есть увеличивать) уровень сахара в крови, что может быть проблематичным, особенно если у вас диабет. Если вы заметили изменения в тестах на сахар (кровь или мочу), поговорите со своим врачом.
Беременность и уход.
Глюкокортикоиды следует использовать только у беременных женщин, если преимущества перевешивают риски. Хотя адекватных исследований глюкокортикоидов у беременных женщин не проводилось, исследования на животных показали увеличение врожденных дефектов. Глюкокортикоиды действительно проникают в грудное молоко женщин, которые кормят грудью и могут оказывать вредное воздействие на кормящих детей. Поэтому вам следует поговорить с вашим врачом о том, следует ли вам кормить вашего ребенка во время приема стероидного лечения.
Изменения настроения.
Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите могут приводить к изменениям настроения, колебаясь в интенсивности от слабого к крайности. Если у вас есть история изменений настроения или расстройств настроения включая депрессию, беспокойство и биополярное расстройство, вы должны сообщить своему врачу, прежде чем начинать лечение стероидами. И вы должны следить за изменениями настроения во время приема глюкокортикоидов. Сон при ревматоидном артрите.
Источник
Глюкокортикоиды
Основные положения
• ГК более эффективны, чем НПВП, и в некоторых случаях замедляют прог-рессирование деструкции суставов.
• Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
• При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон).
• ГК следует применять только в комбинации с БПВП.
• Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием глюкокортикоидной терапии ♦ чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК ♦ некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ) ♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).
Показания для назначения низких доз ГК
• Подавление воспаления суставов до начала действия-БПВП.
• Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
• Неэффективность НПВП и БПВП.
• Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
• Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).
При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!
Таблица 2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды
Пульс-терапия ГК • применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА • иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов • поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.
Локальная (внутрисуставная) терапия
• Основные положения ♦ применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов ♦ приводит только к временному улучшению ♦ влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
• Рекомендации ♦ повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год ♦ использовать стерильные материалы и инструменты ♦ промывать сустав перед введением ЛС ♦ исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.
Базисные противовоспалительные препараты
Основные положения
• Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.
• Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов.
• Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.
• Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии (возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения).
• Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.
Ограничения
• Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.
• Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение.
• На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии.
• БПВП вызывают побочные реакции, что диктует необходимость тщательного мониторинга в процессе лечения; некоторые побочные реакции (потенциально смертельные)требуют немедленного прерывания лечения.
• Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.
Метотрексат
• Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном PA.
Таблица 3. Общая характеристика БПВП
• По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.
• Прерывание лечения чаще связано с токсичностью Л С, чем с отсутствием эффекта.
• Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
• Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярной.
Рекомендации по применению
• Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.
Таблица 4. Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немедленного прекращения лечения противоревматическими препаратами
• Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).
• В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к). ♦ Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.
• Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед. ♦ Не назначать пациентам с почечной недостаточностью ♦ Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.
• Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5 — 5 мг в неделю.
• Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25—30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).
• Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется ♦ использовать НПВП короткого действия ♦ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности — диклофенака) ♦ в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах ♦ принимать метотрексат в вечернее время
♦ уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата ♦ перейти на приём другого НПВП ♦ перейти на парентеральное введение метотрексата
♦ назначить противорвотные средства
♦ принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении ♦ исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата) ♦ исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь ко-тримоксазола).
• При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется приём фопиниковой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2—8 доз в зависимости от дозы метотрексата.
Производные 4-аминохинолина
• Уступают по клинической эффективности другим БПВП.
• Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.
• Положительно влияют на липидный профиль.
• Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.
Таблица 5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат
Таблица 6. Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов
• Потенциальные показания для применения ♦ ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза ♦ недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.
• Рекомендации по применению
♦ Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).
• Проводить офтальмологический контроль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процессе лечения ♦ расспрос пациента о зрительных расстройствах ♦ исследование глазного дна (пигментация) ♦ исследование полей зрения.
• Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.
• Не применять одновременно с ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).
• Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.
• Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду (вне зависимости от сезона).
Сульфасалазин
• По эффективности не уступает другим БПВП
• Важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь с метотрексатом и лефлуномидом).
Таблица 7. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин
• Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом.
• Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются
♦ наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2—3 мес лечения ♦ развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всём протяжении лечения).
• Рекомендации по применению. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой ♦ 1-я неделя — 500 мг
♦ 2-я неделя — 1000 мг ♦ 3-я неделя — 1500 мг ♦ 4-я неделя — 2000 мг.
• При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.
Лефлуномид
• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
• Превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни пациентов.
• Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.
Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.
Таблица 8. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид
Рекомендации по применению
• По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.
• При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.
• В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).
Насонов Е.Л.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
