Гнойный артрит дифференциальная диагностика
Если болезнь не захвачена в начале, то запоздалые средства бесполезны
Овидий
Поражение суставов характерно для очень многих заболеваний, поставить правильный диагноз не всегда легко, но от этого зависит выбор лечения и прогноз для пациента. Дифференциальная диагностика артритов позволяет наиболее полно и комплексно изучить причины и характерные особенности протекания заболевания.
Гнойно-воспалительные артриты обычно протекают остро, с выраженной интоксикацией, повышением общей и местной температуры, увеличением и покраснением сустава. В диагностике может помочь указание на недавно перенесенную болезнь, обнаружение в содержимом синовиальной жидкости бактерий, большого количества лейкоцитов. Обязательно нужно провести посев жидкости на питательные среды, чтобы определить возбудителя и узнать его чувствительность к антибиотикам.
Туберкулезный артрит начинается постепенно, незаметно, на рентгенограмме обычно есть участок разрушения в кости и разъедание хрящевых концов. Заметно утолщение кожной складки над больным суставом и атрофия мышц. Часто сочетается с туберкулезом легких, позвоночника. Дает хороший ответ на специфическое противотуберкулезное лечение.
Ревматоидный артрит чаще симметрично поражает мелкие суставы кисти и ступни, но никогда не затрагивает последнего межфалангового. Характерна сильная скованность и болезненность по утрам, прогрессирование костных изменений вплоть до резких деформаций, сращений концов костей, образующих сустав между собой, значительного нарушения и прекращения движений в суставе. Дифференциальная диагностика помогает отличить виды артрита по признакам.
Ревматический полиартрит затрагивает в основном крупные суставы, характерна «летучесть» вовлечения их. При ревматизме воспалительные изменения в суставах никогда не сменяются дегенеративными и эрозивными, прогноз для сохранения движений благоприятный.
При системной красной волчанке симптомы похожи на проявления ревматоидного артрита, но менее выражены, не доходят до крайней степени разрушения суставов, так как вовлечены больше мышцы и связки, окружающие капсулу сустава, а не хрящевая или костная ткань. В большинстве случаев есть характерные кожные изменения.
При псориатическом артрите идет несимметричное поражение суставов, часто вовлекаются краевые (дистальные) межфаланговые, кожа над ними может быть багрово-красной, отечной, характерные изменения ногтей (в виде наперстка). Отрицательный анализ на ревматоидный фактор и обнаружение псориатических бляшек на коже.
Дифференциальная диагностика артрита при подагре – выявляет в первую очередь вовлечение мелких суставов стопы, затем кистей, потом крупных суставов. Обычно болезнь начинается с острого болевого приступа, имеется какая-либо провоцирующая ситуация (переохлаждение, стресс, переедание, употребление алкоголя). Поражение отдельных суставов, несимметричное, с воспаленной кожей над ними.
Могут быть специфические узелки – тофусы (скопление кристаллов мочевой кислоты).
Болезнь Бехтерева – поражаются крупные суставы, позвоночник, сакроилеальное сочленение. Может приводить к анкилозу и полному отсутствию движений в пораженном суставе.
В любом случае, точный диагноз может поставить только врач при тщательном клиническом, лабораторном, рентгенологическом, микробиологическом, цитологическом и других обследованиях.
Источник
Библиографическое описание:
Мардиев Ш. Н., Гиясов Х. З., Салиева Х. М. Рентгенологическая дифференциальная диагностика туберкулезного и гнойного артритов голеностопного сустава // Молодой ученый. 2014. №3. С. 208-210. URL https://moluch.ru/archive/62/8770/ (дата обращения: 20.01.2020).
Артрит голеностопного сустава возникает достаточно часто, ведь этот сустав часто подвергается травмам и испытывает нагрузку массы всего тела [1]. Также основные причины артрита: инфекция, которая попадает в полость сустава с током крови или при открытой травме, «выпадение» в синовиальной оболочке мелких кристаллов мочевой кислоты при подагре и метаболических нарушениях [2, 20].
Кроме того, воспалительные изменения в голеностопном суставе могут возникать при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева) [1–3].
Среди инфекционных артритов голеностопного сустава наиболее тяжелым в диагностике являются туберкулезный и гнойные артриты.
Для уточнения распространения поражения и прогноза заболевания выполняется рентгенография, которая может быть дополнена компьютерной томографией (КТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) исследованиями и пункцией сустава с обязательным исследованием полученной суставной жидкости.
Хотя КТ и МРТ исследования превосходят рентгенографию в плане информативности, последнее все ещё остаётся быть первичным методом диагностике в воспалительных заболеваниях суставов.
Целью настоящего исследования явилось улучшение рентгеновской дифференциальной диагностики туберкулезного и гнойного артритов голеностопного сустава.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ результатов рентгенологических исследований голеностопных суставов выбранной группы больных с сопоставлением их с имеющимися результатами бактериологического анализа суставной жидкости. Группу исследования составили 68 пациентов (36 мужчин, 32 женщин), в возрасте от 14 до 59 лет (средний возраст 38 лет), получавшие лечение по поводу артрита голеностопного сустава в Республиканском научно-исследовательском центре пульмонологии и фтизиатрии в период от 2000 до 2005 года. Общее количество исследованных голеностопных суставов составило 68, т. е. все пациенты были с односторонним суставным поражением. Рентгенологическое исследование всем пациентам в группе было проведено в прямой и боковой проекциях. Исследуемая конечность при этом находилась в горизонтальном положении. Параметры экспозиции у всех больных были одинаковыми: 120 кВ, 60 мАс, расстояние между трубкой и кассетой — 100 см. Каждому пациенту была проведена пункция суставной полости с целью получения аспирата для бактериологического исследования. По данным бактериологического исследования у 26 больных был туберкулезный артрит, а у 42 гнойный. Временной интервал между рентгенологическим исследованием и пункцией полости сустава составил от 1 до 5 дней (в среднем 3.5 дней). При анализе рентгенограмм пациентов в группе исследования оценивались следующие изменения сустава: эрозия кости, изменение суставной щели, утолщение мягких тканей, параартикулярный остеопороз, субхондральные кисты.
Результаты.
В 14 (54 %) суставах с туберкулезным артритом обнаружили эрозивные изменения в субхондральной кости. Диаметр эрозий был от 2 мм до 12 мм (в среднем 5.4 мм). В 4 (15.4 %) суставах определялись нечеткость контуров эрозий. В 6 (23 %) суставах с туберкулезным артритом отмечали сужение суставной щели. У всех этих суставов отмечали неравномерный характер сужения суставной щели. Сужение суставной щели было максимальным в центральном отделе сустава в 4 (66.6 %) случаях, а в медиальном в 2 (33.3 %). Латеральный отдел суставной щели при этом оставался интактным. В 2 суставах (8 %) с туберкулезным артритом отмечалось расширение суставной щели.
Утолщение и отек параартикулярных мягких тканей отмечался в 2 суставах (8 %). При этом утолщение мягких тканей было симметричным. Периартикулярный остеопороз отмечался в 3 суставах (12 %) с туберкулезным артритом. 2 (8 %) сустава с туберкулезным артритом имели субхондральные кистозные участки. Диаметр субхондральных кист был от 4 до 8 мм (в среднем 5.5 мм).
В 14 (33 %) суставах с гнойным артритом имелись эрозии в субхондральной части кости. Диаметр эрозий при этом варьировался от 3 до 14 мм (в среднем 8 мм). Во всех этих суставах присутствовала хотя бы одна эрозия с нечеткими контурами. Суставная щель 12 (29 %) суставов с гнойным артритом была сужена. Сужение суставной щели было равномерным, т. е. во всех трех отделах сустава в 8 суставах. У остальных сужение было неравномерным, максимально выраженным в центральном отделе сустава. В 10 (24 %) суставах с гнойным артритом определялось расширение суставной щели. Наличие утолщения околосуставных мягких тканей отмечалось в 12 (29 %) суставах с гнойным артритом. В 10 (83 %) из них утолщение мягких тканей имело симметричный характер. Периартикулярный остеопороз отмечался в 5 (12 %) суставах с гнойным артритом. Ни в одном суставе с гнойным артритом не отмечались субхондральные кистозные изменения.
Обсуждение
Эрозивные изменения на рентгенограммах определяются в виде локальных участков прерывания замыкательной пластинки суставной поверхности костей с прилежащим участком субхондрального костного дефекта [8, 19]. Эрозии субхондральной кости выявились в 54 % случаях (14 суставов) туберкулезного артрита, 33 % случаях (14 суставов) гнойного артрита. Гнойное поражение сустава в нашей группе исследования характеризовался относительно большими размерами эрозии: средний диаметр выявленных эрозий в суставах с гнойным и туберкулезным артритом 8 и 5 мм соответственно. Нечеткость контуров эрозий была характерна для гнойного артрита. Относительно большие размеры и нечеткость контуров эрозий при гнойном артрите можно объяснить более агрессивным характером воспалительного процесса при гнойном артрите.
Суставная щель голеностопного сустава оценивается отдельно в трех отделах сустава: медиальном, центральном, латеральном [8, 9, 22]. Неравномерное сужение было характерно для туберкулезного артрита, с преобладанием изменений в центральном отделе сустава(66.6 %). Сужение суставной щели при гнойном артрите в нашей группе наоборот имел равномерный характер. Так как, рентгенография проводилась при горизонтальном положении конечности, т. е. без нагрузки на сустав, случаи расширения суставной щели трудно считать как достоверные изменения.
Отек параартикулярных мягких тканей на рентгенограммах выявляется в виде их утолщения и потери дифференцировки жировых прослоек между сухожилиями и мышцами [6–8, 19–22]. Отек прилежащих мягких тканей отмечался в 8 % (2 сустава) случаях при туберкулезном артрите и в 29 % (12 суставов) случаях при гнойном артрите. В обоих видах артрита преобладало симметричное утолщение мягких тканей.
Околосуставной остеопороз визуализируется в виде уменьшения количества костных балок и повышение прозрачности кости суставобразующих концов костей и является следствием рефлекторного усиления косторазрушения относительно костеобразования [7, 19–21]. В нашем исследовании разница между частотой выявления данного признака воспаления сустава между гнойным и туберкулезным артритом не обнаружилась, т. е. наблюдался в 12 % суставах в обоих видах артрита.
Субхондральные кисты выявляются как округлой или овальной формы участки повышенной прозрачности субхондрального слоя кости с четкими, ровными контурами [19]. В нашей работе субхондральные кисты были выявлены лишь в 2 (8 %) случаях туберкулезного артрита, средний диаметр которых составил 5.5 мм. При малых размерах кист и сопутствующем остеопорозе выявление данного признака воспаления сустава усложняется.
На основании вышесказанного необходимо отметить что, в целях дифференциальной диагностики гнойного и туберкулезного артритов голеностопного сустава наиболее информативным считается оценка таких рентгенологических изменений как костные эрозии, отек мягких тканей и субхондральные кисты. Эрозии кости чаще встречаются при туберкулезном артрите. Эрозии при гнойном артрите имеют относительно большие размеры и преимущественно нечеткие контуры. Отек околосуставных мягких тканей больше характерны для гнойного артрита. Наличие субхондральных кист может давать основание склоняться в пользу туберкулезного артрита. В оценке остеопороза оба вида артритов существенно не отличаются друг от друга.
Вывод: при дифференциальной диагностике туберкулезного и гнойного артритов важную роль имеет оценка костных эрозий, отека мягких тканей и субхондральных кист.
Литература:
1. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, et al; Approach to septic arthritis. Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):653–60.
2. Luca-Harari B Ekelund K, van der Linden M et al; Clinical and epidemiological aspects of invasive Streptococcus pyogenes infections in Denmark during 2003–2004 J. Clin. Microbio Oct 07
3. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al; Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846–55.
4. Cataldo MA, Petrosillo N, Cipriani M, et al; Prosthetic joint infection: recent developments in diagnosis and management. J Infect. 2010 Dec;61(6):443–8. doi: 10.1016/j.jinf.2010.09.033. Epub 2010 Oct 7.
5. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, et al; Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478–88.
6. Abby Abelson; Septic Arthritis, Cleveland Clinic, August 2010
7. Christodoulou C, Gordon P, Coakley G; Polyarticular septic arthritis. BMJ. 2006 Nov 25;333(7578):1107–8.
8. Howard A, Wilson M; Septic arthritis in children. BMJ. 2010 Aug 27;341:c4407. doi: 10.1136/bmj.c4407Easily.
9. Panackal AA, Houze YB, Prentice J, Leopold SS et al; Prosthetic joint infection due to «Helcococcus pyogenes» J ClinMicrobiol. 2004 Jun;42(6):2872–4.
10. Allain J, Le Mouel S, V oiçin M; The importance of systematic histological examination after loosening of an implant, TheJournal of Bone and Joint Surgery
11. McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, et al; How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):749–52.
12. Y ang S, Ramachandran P, Hardick A, et al; Rapid PCR-based Diagnosis of Septic Arthritis by Early Gram-Type Classification and Pathogen Identification. J Clin Microbiol. 2008 Feb 27;.
13. Amini B, Geller MD, Mathew M, et al; MRI features of Lyme arthritis of the hips. Pediatr Radiol. 2007 Nov;37(11):1163–5.Epub 2007 Aug 18.
14. Gemmel F, De Winter F, V an Laere K, et al; 99mT c ciprofloxacin imaging for the diagnosis of infection in the postoperative spine. Nucl Med Commun. 2004 Mar;25(3):277–83.
15. T eixeira L, Johnson JL; Prosthetic joint infection: when to suspect it, how to manage it. Geriatrics. 2007 Dec;62(12):18–22.
16. Zimmerli W, Ochsner PE; Management of infection associated with prosthetic joints. Infection. 2003 Mar;31(2):99–108.
17. Tuli SM. Tuberculosis of the skeletal system (bones, joints, spine and bursal sheaths). Second ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 1991:3–122.
18. Dhillon MS, Sharma S, Gill SS, Nagi ON. Tuberculosis of bones and joints of the foot: an analysis of 22 cases. Foot Ankle 1993;14: 505–13.
19. Martini M, Adjrad A. Tuberculosis of the ankle and foot joint. In: Martini M, ed. Tuberculosis of the bones and joint. Berlin, etc:Springer Verlag, 1988.
20. Evanchick CC, Davis DE, Harrington TM. Tuberculosis of peripheral joints: an often missed diagnosis. J Rheumatol 1986;13:187–9.
21. Messner RP. Arthritis due to mycobacteria, fungi and parasites. In: McCarty DJ, Koopman WJ, eds. Arthritis and allied conditions: textbook of rheumatology. Vol 2. Philadelphia, etc: Lea and Febiger.1993:2035–46.
22. Hsu SH, Sun JS, Chen IH, Liu TK. Reappraisal of skeletal tuberculosis: role of radiological imaging. J Formos Med Assoc 1993;92: 34–41.
Основные термины (генерируются автоматически): гнойный артрит, туберкулезный артрит, суставная щель, сустав, голеностопный сустав, ткань, центральный отдел сустава, нечеткость контуров эрозий, дифференциальная диагностика, вид артрита.
Источник
Острый гнойный артрит
Заболевание вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки и другие возбудители, которые распространяются на элементы сустава по контакту (при остеомиелите ветви нижней челюсти, паротите, флегмоне околоушно-жевательной области, остром гнойном отите и др.), прямым путем при ранениях, травмах, лимфогенным или гематогенным путем из соседних гнойных очагов, например, при ангине и других заболеваниях.
В полости сустава появляется серозный, гнойный или, гнойно-геморрагический экссудат. Характер экссудата определяется возбудителем и стадией развития процесса. При остром гнойном артрите может наступать расплавление хрящевого покрова головки, суставного бугорка, гнойная инфильтрация суставной сумки и появление некротических очагов в синовиальной оболочке.
В запущенных случаях отмечают признаки деструкции кортикального слоя костных элементов сустава, т. е. развивается остеоартроз височно-нижнечелюстного сочленения. Различают неспецифические артриты, вызванные гноеродной микрофлорой, и специфические артриты височно-нижнечелюстного сустава, которые могут развиваться после любого общего инфекционного заболевания (сифилис, гонорея, брюшной тиф, корь, дизентерия, скарлатина и др.).
По наблюдениям многих авторов [Егоров П. М., Карапетян И. С, 1978; Fassauer Н., Bethmann W., Begemeier J., 1977, и др.], острые гнойные артриты являются редкими заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.
Клиническая картина определяется стадией процесса, вирулентностью инфекции, а также тяжестью первичного заболевания (отит, флегмона, паротит, остеомиелит и др.), осложнением которого является острый гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава.
Как и в других суставах, при поражении капсулы отмечаются отек мягких тканей и боли в области сустава, усиливающиеся при любых движениях нижней челюсти. Это приводит к ограничению подвижности нижней челюсти. При пальпации сустава со стороны наружного слухового прохода или снаружи отмечается резкая боль. Общие явления (повышение температуры, изменение картины крови и др.) часто выражены слабо Дли отсутствуют.
При СБД отсутствуют признаки воспалительного процесса и боль при пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава. Для СБД характерна боль не в суставе, а в области мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Травматический артрит возникает при ударе или другой травме, когда действующая сила была недостаточной, чтобы вызвать перелом суставного отростка или его головки. В этих случаях обычно наступает ушиб мягких тканей в области сустава. Для определения характера травмы необходимо внимательно собрать анамнез, провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больного.
При ушибе мягких тканей в области височно-нижнечелюстного сустава отмечаются боль, ограничение подвижности нижней челюсти, иногда отек, гематома, ссадины. На рентгенограммах отсутствуют изменения со стороны нижней челюсти и костных элементов сустава. Указание в анамнезе на травму или ушиб поможет установить правильный диагноз.
Перелом нижней челюсти
При одностороннем переломе мыщелка во время открывания рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. Открытый прикус только во фронтальном отделе свидетельствует о двустороннем переломе мыщелковых отростков. При переломе головки и ветви нижней челюсти без смещения отломков ценные сведения можно получить при нагрузке на нижнюю челюсть.
Давление на подбородок спереди назад или на угол нижней челюсти снизу вверх вызывает боль в области расположения линии перелома. При смещении отломков пальпаторно в этом месте можно определить неровные контуры кости и костные выступы. Одиночный или множественный характер перелома нижней челюсти можно определить также при помощи деревянного шпателя.
На стороне перелома больной не может удержать шпатель между боковыми зубами. Если он не может удержать шпатель между передними зубами или между боковыми зубами с двух сторон, то это говорит о двустороннем переломе нижней челюсти в области тела, ветви или мыщелкового отростка нижней челюсти. Особенности расположения линии перелома и направление смещения отломков определяют на рентгенограммах нижне- челюсти. Перечисленные признаки отсутствуют при СБД височно-нижнечелюстного сустава.
Остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава
Развивается медленно, часто протекает бессимптомно даже при значительном поражении сустава. Ранними симптомами являются боль и некоторая тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава. Тугоподвижность может временно проходить, а затем, чаще в конце дня, появляться вновь. При движениях нижней челюсти возникает хруст в височно-нижнечелюстном суставе.
При пальпации определяют боль только в области височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме часто имеется эрозия кортикальной пластинки головки, реже бугорка или уплотнение кортикальной пластинки, иногда обнаруживают образование шпоры или деформацию головки нижней челюсти [Егоров П. М., Карапетян И. С,. 1982]. Эти симптомы отсутствуют при СБД.
Ревматоидный артрит является системным заболеванием организма с ранним симметричным эрозивным поражением, главным образом мелких суставов стоп и кистей. При ревматоидном артрите обнаруживают ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости, повышение температуры тела, общую слабость, потерю массы тела. Эти симптомы не наблюдают при СБД височно-нижнечелюстного сустава.
Острый гнойный отит (эпимезогипотимпанит)
При остром гнойном отите возникает резкая боль в ухе, понижение слуха, отсутствие светового конуса, отек и гиперемия барабанной перепонки, а при ее перфорации в наружном слуховом проходе обнаруживают гнойные выделения. Движения нижней челюсти безболезненны в полном объеме. Указанные признаки отсутствуют при СБД височно-нижнечелюстного сустава.
Фурункул наружного слухового прохода, евстахеит
Для фурункула наружного слухового прохода характерна постоянная резкая боль отечных, гиперемированных кожных покровов суженного наружного слухового прохода. Боль усиливается при надавливании на козелок.
Эти симптомы не наблюдаются при СБД височно-нижнечелюстного сустава. При евстахеите появляется шум в ушах, понижается слух. Во время отоскопии /обнаруживают тусклые втянутые барабанные перепонки, отсутствие светового конуса.
Заболевания слюнных желез
Острые гнойные воспалительные процессы, обострения хронических воспалительных процессов, слюннокаменная болезнь и злокачественные новообразования слюнных желез, как правило, сопровождаются лицевой болью.
Острый гнойный или хронический воспалительный процесс чаще других поражает околоушную железу. Характер болей, возникающих в начальный период развития гнойного паротита, иногда напоминает СБД, височно-нижнечелюстного сустава.
Однако острый гнойный паротит сопровождается припухлостью мягких тканей над околоушной железой, повышением температуры тела, гиперемией, отеком в области устья околоушного (стенонова) протока и выделением из него мутной или. гнойной слюны. Для хронического паротита характерно-длительное лечение и периодическое обострение процесса с появлением признаков острого паротита.
Эти симптомы не отмечаются при СБД. При слюннокаменной. болезни часто во время еды одновременно с припухлостью пораженной железы появляется боль. Иногда она. распространяется на ухо, висок. Через некоторое время после еды боль прекращается, припухлость спадает. Такая картина может многократно повторяться.
При рентгенографии и бимануальной пальпации обнаруживают различных размеров и формы инородные тела (слюнные камни), расположенные в выводных протоках или слюнных железах. Нередко к слюннокаменной болезни присоединяется воспалительный процесс. В этих случаях появляется клиническая картина острого гнойного воспалительного процесса слюнной железы (субмаксиллит или паротит).
Обострение хронического,чаще паренхиматозного, паротита сопровождается болью в пораженной железе. Из анамнеза удается выяснить, чго боль и припухлость появлялись многократно. При пальпации определяют увеличенную болезненную слюнную железу. Во время массирования железы из устья ее протока выделяется мутная или гнойная слюна.
При искусственном контрастировании (введении в выводной проток йодолипола или другого рентгеноконтрастного вещества) на рентгенограмме обнаруживают много мелких полостей в толще железы. Эти симптомы не встречаются при СБД.
При поражении околоушной слюнной железы злокачественными новообразованиями [цистаденоидная карцинома (цилиндрома), эпидермоидная карцинома и др.] часто возникает боль, которая постепенно нарастает, по мере увеличения опухоли. В толще железы обнаруживают постоянно увеличивающуюся припухлость. Появляется парез или паралич мимических мышц. Иногда из выводного протока выделяется слюна с примесью крови. При искусственном контрастировании и на рентгенограмме рисунок выводных протоков напоминает картину «засохшего дерева». Характер новообразования устанавливают при помощи пункции или биопсии. Перечисленные симптомы отсутствуют при СБД.
П.М. Егоров, И.С.Карапетян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
