Госпитальная терапия ревматоидный артрит
Ревматоидиый
артрит —хроническое, аутоиммунное
системное воспалительное заболевание
соединительной ткани с преимущественным
поражением суставов по типу
эрозивно-деструктивного прогрессирующего
полиартрита. Заболевание поражает 0,5 –
1% населения.
Этиология:
1. Генетические
факторы. Доказана тесная корреляция
между развитием РА и антигенами системы
гистосовместимости HLADR,
DR4,DRWt,DW,DWi4. 2.
Инфекционные агенты. Это вирус
Эпстайна-Барра, ретровирусы (в том числе
т-лимфотропный вирус типа I человека),
вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус,
микоплазма и другие.
Факторы риска
РА
женский пол —
возраст 45 лет и старше;
наследственная
предрасположенность;наличие
вышеназванных HLA-антигенов;сопутствующие
заболевания (носоглоточная инфекция,
врожденные дефекты костно-суставной
системы).
Патогенез:
В основе патогенеза
РА лежат генетически детерминированные
аутоиммунные процессы, возникновению
которых способствует дефицит т-супрессорной
функции лимфоцитов. Неизвестный
этиологический фактор вызывает развитие
иммунной ответной реакции. Повреждение
сустава начинается с воспаления
синовиальной оболочки (синовиита),
приобретающего затем пролиферативный
характер (паннус) с повреждением хряща
и костей. Интенсивность и клинический
тип воспалительного процесса определяется
генами иммунного ответа. Синовиальная
оболочка инфильтрирована т-лимфоцитами
СД+ (хелперами), плазматическими клетками,
макрофагами. Взаимодействие макрофагов
и т-лимфоцитов СД+ (хелперов) запускает
иммунный ответ. Макрофаги совместно с
молекулами II класса HLA-системы – DR.
представляют гипотетический антиген
т-лимфоцита т-хелперам, что приводит к
их активации. Активированные
т-лимфоциты-хелперы стимулируют
пролиферацию в‑лимфоцитов, их
дифференцировку в плазматические
клетки.
Плазматические
клетки синовии продуцируют измененный
агрегированный IgG. В свою
очередь, он распознается иммунной
системой как чужеродный антиген, и
плазматические клетки синовии, лимфоузлов,
селезенки начинают вырабатывать к нему
антитела – ревматоидные факторы (РФ).
Важнейшими является РФ классаIgM,
который обнаруживается у 70-80% больных
РА. Доказано существование также и
других типов РФ —IgGиIgA. При определении в крови
классического РФ IgM говорят о серопозитивном
варианте РА.
РФ может обнаруживаться
и у здоровых лиц (в титре, не превышающем
1:64), при СКВ, синдроме Шегрена, гемобластозах,
опухолях.
В ряде случаев у
больных РА выявляются и другие аутоантитела
(к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам
крови и др.). У больных РА, имеющих HLADR4, выявлен локальный
синтез антител к коллагену II типа, при
этом в синовиальной жидкости значительно
увеличено содержание продуктов деградации
коллагенаIIисключено,
что локальный синтез антител к коллагену
направлен против продуктов деградации
хряща.
Взаимодействие
агрегированного IgG с ревматоидными
факторами приводит к образованию
иммунных комплексов, которые фагоцитируются
нейтрофилами и макрофагами синовиальной
оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается
повреждением нейтрофилов, выделением
лизосомальных ферментов, медиаторов
воспаления (гистамин, серотонин, кинины,
простогландины, лейкотриены и др.), что
вызывает развитие воспалительных,
деструктивных и пролиферативных
изменений синовии и хряща. Развитие
иммунных комплексов способствует также
агрегации тромбоцитов, формированию
микротромбов, нарушениям в системе
микроциркуляции. Повреждение иммунными
комплексами тканей сустава ведет к
дальнейшему аутоантителообразованию
и хронизации воспалительного процесса
Поражения соединительной ткани и других
органов и систем (системные проявления
РА) связаны с развитием иммунокомплексного
васкулита.
Клиническая
картина:
Поражение суставов
кисти.Чаще это вторые-третьи
пястно-фаланговые, проксимальные
межфаланговые суставы. Пораженные
суставы припухают, движения в них
болезненны, ограничены, пальцы приобретают
веретеноообразный вид. В дальнейшем
формируются различные подвывихи, в
частности локтевой, девиации кисти
(отклонение пальцев в сторону локтевой
кости) «плавник моржа». Затем
развиваются деформации пальцев по типу
«шеилебедя» (сгибательная
контрактура в пястно-фаланговых
суставов).
Ревматоидные
узелки наблюдаются у 20-25%. Это плотные
округлые соединительно-тканные
образования до 1,5-2 см, безболезненные,
подвижные, в редких случаях спаяны с
апоневрозом.
Поражение легких
и плевры.Наиболее часто обнаруживается
фибринозный или экссудативный плеврит,
характеризующийся низким содержанием
в экссудате глюкозы, высоким уровнем
ЛДГ, КФК, β-глюкоронидазы и РФ. Фиброзирующий
альвеолит диагностируется на основании
характерных рентгенологических
проявлений.
Поражение сердца.Перикардит чаще всего адгезивный, при
высокой активности процесса –
экссудативный. Особенностями течения
ревматоидного миокардита являются
торпидное течение, положительная
динамика по мере уменьшения активности
РА под влиянием глюкокортикоидов.
Эндокардит может привести к формированию
пороков сердца.
Поражение почек
в виде гломерулонефрита или амилоидоза
– наиболее тяжелое висцеральное
проявление РА.
Поражение нервной
системы:периферическая ишемическая
нейропатия, полиневрит, компрессионная
нейропатия, функциональное нарушение
вегетативной нервной системы,
энцефалопатия.
Серонегативным
ревматоидным артритом называется
вариант заболевания, при котором
ревматоидный фактор не выявляется ни
в сыворотке крови, ни в синовиальной
жидкости. Этот вариант РА встречается
у 20% больных и имеет следующие особенности:
Начинается более
остро, чем серопозитивный РА, причем в
13% случаев сопровождается гектической
лихорадкой с суточными колебаниями
температуры 3-4°С, ознобами, похуданием,
увеличением лимфоузлов, атрофией мышц,
анемией. Патологический процесс
начинается с поражения лучезапястных
и коленных суставов, но в течение 6
месяцев происходит генерализация
заболевания и вовлекаются остальные
суставы. Поражение крупных суставов в
виде моноартрита в начале асимметричны,
в дальнейшем симметричный полиартрит.
В развернутой стадии заболевания
наиболее характерно преимущественное
поражение суставов запястья с быстрым
развитием деструктивных и фибринозных
явлений и значительным нарушением
функций. Пястно-фаланговые и проксимальные
межфаланговые суставы и суставы стоп
вовлекаются реже. Характерно раннее и
тяжелое поражение тазобедренных
суставов; ишемический некроз головки
бедренной кости встречается в 10 раз
чаще, чем при серопозитивном варианте
заболевания. Рано развиваются контрактуры
локтевых и коленных суставов в связи с
выраженными фиброзными изменениями в
них.
При рентгенологическом
исследовании сустава выявляется
несоответствие между тяжелым поражением
суставов запястья с образованием
анкилозов и мало выраженными изменениями
мелких суставов кисти.
Функциональные
нарушения опорно-двигательного аппарата:
ФН1–
незначительное ограничение движений
в суставах, ощущение небольшой скованности
по утрам; профессиональная пригодность
обычно сохранена;
ФН2–
ограничение движений в суставах,
затрудняется самообслуживание,
профессиональная пригодность обычно
потеряна;
ФН3–
тугоподвижность, либо полное отсутствие
движений в суставах, потеряна способность
самообслуживания, больной нуждается в
постоянном уходе.
Диагностические
критерии:
В настоящее время
рекомендуется пользоваться диагностическими
критериями, предложенными американской
ревматологической ассоциацией (АРА) в
1987 г.
Диагноз РА
выставляется при наличии 4-х из 7 указанных
критериев, причем критерии с 1 по 4 должны
присутствовать не менее 6 недель.
Информативность диагностических
критериев повышается при использовании
дополнительных тестов: исследование
синовиальной жидкости, морфологическое
исследование синовиальной оболочки.
В диагностическом
отношении наиболее важны следующие
симптомы: стойкий полиартрит с симметричным
поражением пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых (особенно II и III пальцев)
и плюснефаланговых суставов, постепенное
прогрессирование суставного синдрома
с вовлечением новых суставов; костные
эрозии на рентгенограммах; стойкое
наличие РФ в крови; подкожные ревматоидные
узелки.
Критерии: | Определение |
Утренняя | Утренняя |
Артрит | Как |
Артрит | Припухание проксимальных |
Симметричный | Одновременное |
Ревматоидные | Подкожные |
Ревматоидный | Определение |
Рентгенологические | Типичные |
Лабораторные
данные:
1. OAK:
признаки умеренной нормохромной анемии
(уровеньHbв крови не ниже
90г/л), при высокой активности
и большой длительности заболевания
анемия более выражена (возможно снижение
до 35-40г/л). При длительном
течении РА возможна лейкопения.
Лейкоцитарная формула изменяется при
тяжелых формах РА с васкулитом,
перикардитом, легочным фиброзом,
ревматоидным нодулезом, при синдроме
Стилла у взрослых (при этих вариантах
наблюдается сдвиг влево), а также при
синдроме Фелти (лейкопения, нейтропения).
Наиболее важный и закономерно изменяющийся
показатель – повышение СОЭ.
2. При биохимические
исследовании выявляется диспротеинемия
– уменьшение уровня альбуминов и
увеличение глобулинов, прежде всего α1
и α2;, а также γ-глобулинов,
повышение содержания фибриногена,
серомукоида, гаптоглобина, сиаловых
кислот в зависимости от активности
процесса. Н.М. Фильчагин считает
характерным для РА снижение содержания
в крови гликозаминогликанбелковых
комплексов (тест с делагилом или
резорхином). Повышение С-реактивного
белка отличается в активной фазе болезни
у 77% больных. Он вырабатывается гепатоцитами
под влиянием ИЛ-6, синтез которого
индуцируется ИЛ-1, фактором некроза
опухолей.
3. ИИ крови: наличие
РФ, определяется с помощью реакции
Волера-Роуза, латекс-теста, дерматоловой
пробы. Реакция Волера-Роуза основана
на способности сыворотки больного РА
вызывать агглюцинацию сенсибилизированных
бараньих эритроцитов, считается
положительной с титра 1:32. Латекс-тест
и дерматоловая проба заключается в
способности РФ склеивать нагруженные
человеческим глобулином частицы латекса
и дерматола. Положительные, начиная с
титра 1:20. Исследовать РФ рекомендуется
параллельно в 2 реакциях; в раннем периоде
РА (до 6 месяцев) РФ не определяется.
Часто снижение количества Т-лимфоцитов,
Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия.
Характерно повышение уровня криоглобулинов,
криоглобулинемия обнаруживается у
30-50% больных, обычно при висцеропатиях,
синдроме Фэлти, васкулите. ЦИК
обнаруживаются в крови у 30-50% больных.
Обнаружение в крови антикератиновых
антител специфично для РА. LE-клетки
обнаруживаются в крови у 8-27% больных,
антинуклеарный фактор — у 3-14% больных,
антирибосомальные антитела — в 30%
случаев (Р.М Балабанова. 1997).
Источник
Cимптомы ревматоидного артрита у женщин: особенности проявления
Ревматоидный артрит – это заболевание, которое сопровождается хроническим воспалением. Во время его развития наибольшему поражению подвергаются суставы человека, что приводит к нарушению их функций.
Инвалидность при ревматоидном артрите у женщин проявляется довольно часто. Если не лечить болезнь, то человек потеряет трудоспособность в течение пяти лет с момента обнаружения первых признаков заболевания. Данная статистика наблюдается в 75 % всех случаев.
Выделяют несколько гипотез происхождения такого вида артрита, однако все они подтверждают аутоиммунный характер болезни, которая сопровождается активным воспалительным процессом в мелких периферических суставах кистей.
Помогут лучше понять особенности ревматоидного артрита следующие факты о нем:
- Заболевание чаще наблюдается у женщин в возрасте 30-40 лет. Реже патология диагностируется у мужчин после сорока.
- Ревматологи делают успехи в лечении артрита, однако точных причин его развития до сих пор не выявлено. Выделяют несколько явных факторов, которые могут вызвать данную патологию (травма, ранее перенесенная инфекция).
- Заболевание способно поражать детей и людей пожилого возраста.
- Артрит часто сопровождается волнообразным протеканием с периодами ремиссии и вторичных обострений.
- Болезнь имеет тенденцию к парному поражению суставов рук.
- Симптомы ревматоидного артрита у женщин во многом зависят от скорости развития патологии. Чем быстрее болезнь прогрессирует, тем опаснее ее проявления.
- Наиболее эффективно лечение, если оно начинается до момента перехода заболевания в хроническую форму.
- Очень редко, но бывают случаи спонтанного самоизлечения, когда у пациента наступает полная ремиссия.
- Артрит может в течение длительного периода протекать вообще без заметных симптомов.
- Болезнь оказывает негативное воздействие на качество жизни человека: пациентам приходится оставлять работу из-за потери физической активности.
- При артрите воспаление поражает все элементы сустава: связки, мышцы, хрящи, суставная жидкость.
Данный вид артрита может поражать любых людей, вне зависимости от образа жизни. Заболевание нередко диагностируется сразу у нескольких членов семьи, которые правильно питаются и проводят спортивные тренировки. Это только доказывает возможность генетической склонности к патологии.
«Женские» причины
Вероятные причины ревматоидного артрита у женщин:
- Ранее перенесенный инфекционный артрит, который развивается вследствие переохлаждения либо травм.
- Различные аутоиммунные болезни, когда при быстром прогрессировании патологии иммунные клетки организма «сбиты с толку». В подобном состоянии вместо того, чтобы бороться с вирусом, иммунитет начинает атаковать здоровые ткани. Первыми страдают суставы.
К подобному состоянию приводят ангина, длительные ОРВИ, грипп. Дополнительные факторы:
- Проживание в неблагоприятной экологической среде, наличие вредных привычек (курение, прием спиртного).
- Употребление вредной пищи, насыщенной опасными химическими элементами.
- Индивидуальная наследственная предрасположенность женщины к данному заболеванию.
- Инфекционное поражение (вирусом краснухи).
- Сильное психоэмоциональное перенапряжение и стресс могут значительно повысить риск развития данного заболевания.
Факторы риска:
- наличие у женщины гормональных или эндокринных нарушений;
- возраст более сорока лет;
- длительная депрессия;
- лечение некоторыми лекарственными средствами.
Первые признаки
Первично ревматоидный артрит провоцирует так называемые суставные проявления:
Симптом | Особенности проявления |
| Болезненность в суставах | В самом начале прогрессирования патологии боль будет беспокоить женщину только при физических нагрузках либо движении мелкими суставами кисти. По мере развития заболевания болезненность начнет усугубляться и становиться более выраженной. Нередко от ноющей боли женщины страдают в ночное время |
| Скованность | Чаще всего наблюдается ощущение скованности в суставах утром. В таком состоянии пациентка не сможет осуществлять полные движения пораженным суставом. Это является весомым признаком именно ревматоидной формы артрита |
| Отек | Спустя несколько недель после появления боли пораженный сустав может покраснеть, приобрести отечность. При пальпации будет заметно уплотнение. Сама покрасневшая кожа станет более чувствительной, истонченной на вид |
| Нарушение двигательных функций | Вследствие того, что женщина будет страдать от сильной боли, она сознательно уменьшит подвижность пораженного сустава, что повлечет более быстрое развитие деформации. При развитии контрактуры есть риск потери возможности сгибания и разгибания сустава |
| Атрофирование мышц | Ослабление и атрофирование мышц наблюдается при снижении подвижности сустава. Состояние нередко возникает при переходе воспалительного процесса на мышцы |
| Деформация | Приводит к выраженному изменению сустава из-за отеков и последующих подвывихов. Может возникать вальгусная деформация большого пальца ноги, «паукообразная» кисть либо перегибание пальцев рук. Признаки будут зависеть от конкретного пораженного сустава |
| Анкилоз | Такой симптом наблюдается в запущенных стадиях артроза. Он приводит к полному разрушению хряща и развитию неподвижности сустава |
Внесуставные симптомы
Признаки ревматоидного артрита у женщин могут проявляться не только в виде болей и отека. Нередко они провоцируют системные ухудшения в организме:
- Повышение температуры тела.
- Сильная утомляемость, недомогание.
- Сброс веса. В некоторых случаях наблюдается истощение организма.
- Склонность к воспалению мышц.
- Появление некрозных очагов на коже, сухость и шелушение эпидермиса.
- Образование черных пятен на ногтях.
- Сыпь красного цвета, частые подкожные кровоизлияния.
- Склонность к кровотечениям.
- Развитие инфаркта.
- Увеличение и болезненность лимфоузлов.
- Приобретение кожей стоп синего оттенка.
- Образование ревматоидных узлов и шишек. Они безболезненные, плотные на ощупь.
- Развитие сердечной недостаточности.
- Снижение аппетита.
Нарушения в системах организма
Вследствие того, что эта форма артрита является аутоиммунным заболеванием, она негативно отображается на работе всех систем организма. У человека могут поражаться почки и печень, приводя к развитию гепатита.
В пищеварительной системе сбои проявляются при лечении НПВС. Возможны боли в животе, тошнота и рвота, образование эрозий на слизистой желудка.
В нервной системе могут возникать отклонения в виде снижения чувствительности и парестезии.
Дополнительные нарушения при прогрессировании заболевания:
- покраснение глаз;
- ломкость ногтей;
- атрофия мышц;
- метеоризм и колит.
Вследствие такого большого количества возможных симптомов выявить ревматоидный артрит непросто. Для этого пациентке нужно пройти полный перечень диагностических процедур.
Стадии
Данная форма артрита может протекать в четырех стадиях, каждая из которых сопровождается своими характерными нарушениями.
Начальная форма заболевания приводит к утончению кости, которое можно заметить на снимке рентгена. Мягкие ткани при этом будут уплотнены. В таком состоянии заболевание может протекать годами, до того момента, пока оно не начнет активно прогрессировать.
Вторая стадия сопровождается нарушением подвижности сустава и болезненностью. Хрящевые ткани пока не деформированы, однако мышцы начинают атрофироваться. Может повышаться температура тела, наблюдаться сильная слабость.
На третьей стадии деформируется сустав. Мышцы будут атрофированы полностью, а хрящ разрушен. Из-за активного воспалительного процесса совершать движение больным суставом очень сложно.
Последняя стадия приводит к остеопорозу, образованию кист и эрозий. Сустав полностью деформирован и обездвижен. Больной человек страдает от постоянных болей. Также заболевание способно поразить несколько суставов.
Диагностика
Для подтверждения диагноза, а также определения степени его запущенности пациентке следует провести следующие диагностические процедуры:
- Рентгенография. Она выявит состояние костей, наличие щелей в них и эрозий. Чаще всего выполняется рентген кистей и стоп.
- Анализ на СОЭ при ревматоидном артрите у женщин. Данное исследование предусматривает забор крови из пальца для выявления ревматоидного фактора. Показатель обнаруживает процесс воспаления в организме, который происходит именно во время ревматоидного артрита. При подтверждении диагноза уровень СОЭ будет выше 25 мм/час.
- УЗИ и кардиограмма используются в качестве дополнительных диагностических процедур.
Во время выявления такого заболевания может потребоваться консультации и осмотр ревматолога, хирурга, терапевта и ортопеда.
Лечебная терапия подбирается для каждого пациента индивидуально, с учетом запущенности его заболевания и первопричины патологии. Традиционное лечение:
- назначение противовоспалительных препаратов;
- применение иммунодепрессантов эффективно при тех причинах артрита, которые связанны с психическими нарушениями;
- использование анальгетиков и средств для снятия отека;
- назначение хондропротекторов;
- симптоматическое лечение;
- проведение физиотерапии;
- соблюдение диеты;
- народное лечение.
Народная терапия
Лечение народными средствами ревматоидного артрита у женщин показывает неплохие результаты. С его помощью можно улучшить обмен веществ, снизить воспаление и болезненность.
Лучшие рецепты народной терапии:
- Натереть сырой картофель, обдать его кипятком. Положить смесь в бинтовую повязку и перемотать ею больной сустав. Оставить компресс на ночь. Он поможет снять воспаление.
- Ложку уксуса смешать с 300 мл воды. Смочить в готовом растворе бинтовую повязку и приложить к пораженному суставу на пару часов.
- Залить 2 ложки шиповника и 50 граммов хвои 2 л воды. Прокипятить, настоять в течение часа. Процедить и принимать перорально по стакану в день.
- Смешать стакан водки и три стакана сока черной редьки. Добавить ложку соли. Втирать смесь в сустав при активном воспалении.
- Смешать желток и яблочный уксус. Готовой смесью смазывать пораженное место перед сном.
- Выжать сок из чеснока, принимать его по ложке вместе с молоком.
- Проводить обертывания с распаренным листом лопуха.
- Нанести на кожу жирный крем, прикладывать к больному месту марлю, смоченную в чесночном растворе.
- Взять три ложки сирени и залить ее 500 мл водки. Настоять в течение месяца. Использовать для растираний пораженного сустава.
Чтобы не ухудшить свое состояние, перед использованием любых рецептов народной медицины женщине нужно проконсультироваться с наблюдающим врачом. Заниматься бесконтрольным лечением строго запрещено.
Прогноз
Быстро прогрессирующий ревматоидный артрит способен сократить продолжительность жизни пациентки от трех до двенадцати лет. Не столько опасно само заболевание, сколько его осложнения.
Женщины с данной болезнью больше подвержены ожирению и развитию патологий сердечно-сосудистой системы.
Общий прогноз при таком артрите зависит от степени запущенности патологии и проводимых лечебных мер. Чем раньше будет начата терапия, тем выше шанс на стабилизацию состояния.
Источник
