Иммунобиологическая терапия ревматоидного артрита
Ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) достаточно часто болеют люди различного возраста. Однако наиболее часто эти заболевания встречаются в молодом, трудоспособном возрасте. Прогрессирование их в течение нескольких лет может привести к стойкой утрате трудоспособности. Для того, чтобы избежать такого трагического течения заболевания, необходимо как можно раньше правильно поставить диагноз и назначить своевременное целенаправленное лечение. Назначение лечения в первые шесть месяцев от дебюта заболевания позволяет существенно изменить прогноз жизни и трудоспособности.
В последние десятилетия отмечаются крупные достижения в области теоретической и практической ревматологии. В лечении стали широко применяться глюкокортикоидные и многочисленные противовоспалительные нестероидные препараты, иммунодепрессанты и др. Включение в комплексную терапию так называемой «базисной» терапии (метотрексатом, лефлуномидом, сульфасалазином, плаквенилом и др.), воздействующей на иммунную систему, замедляет прогрессирование эрозивного процесса в суставах, снижает активность воспаления. Однако «базисная» терапия в большинстве случаев не дает возможности достичь полной ремиссии.
Развитие генноинженерных технологий позволило создать биологические агенты — моноклональные антитела основной «мишенью» для которых являются провоспалительные цитокины (ФНО-a, IL-1, IL-6 и др.). Провоспалительные цитокины запускают и поддерживают выраженность воспалительного процесса. Целевое блокирование их позволяет прервать воспаление и остановить дальнейшее развитие болезни в 90% случаев.
Основным показанием для терапевтического использования биологических агентов (Ремикейд, Хумира, Актемра, Мабтера) в лечении ревматических заболеваний являются:
- ревматоидный артрит,
- псориатический артрит,
- анкилозирующий спондилоартрит,
- системная красная волчанка.
При этих заболеваниях эффективность препаратов хорошо обоснована в многочисленных исследованиях, выработаны конкретные показания для использование биологических агентов при том или ином заболевании
Биологические агенты, как правило, следует назначать при активном воспалительном процессе после того, как не было получено желаемого результата от назначения последовательно различных, не менее двух эффективных «базисных» препаратов. Тяжесть заболевания, влияние болезни на качество жизни, выраженность клинических проявлений заболевания у разных пациентов отличаются. При назначении пациенту биологических агентов следует учитывать все эти факторы, а также токсические эффекты раннее назначаемых «базисных» препаратов. Биологические агенты могут быть включены в комплекс проводимой терапии или, при наличии показаний, могут быть назначены вместо ранее получаемого «базисного» препарата в виде монотерапии. Имеющееся исследования показали, что эти препараты высокоэффективны и также могут назначаться при воспалительных заболеваниях суставов до назначения традиционных «базисных» препаратов.
На сегодняшний день, очевидно, что биологические агенты не вылечивают заболевание, а прерывают его прогрессирование, уменьшают лекарственную нагрузку, повышают качество жизни пациентов. Однако после их отмены через тот или иной промежуток времени, возможно обострение артрита. Имеются данные о беспрерывном применение БА в лечении ревматоидного артрита на протяжении пяти и более лет. Получены хорошие отдаленные результаты.
Перед применением биологических агентов пациентам необходимо пройти тщательное клиническое обследование для исключения скрытого туберкулеза, других воспалительных заболеваний, так как при назначении терапии биологическими агентами возможно их обострение. При выявлении хронических воспалительных заболеваний проводится их лечение и после этого назначается терапия биологическими агентами.
На сегодняшний день внедрение в лечение пациентов с ревматическими заболеваниями терапии биологическими агентами — это новая страница в развитии ревматологии, которая может быть сравнима с открытием глюкокортикоидов.
Специалисты медицинского центра «Клиника современной ревматологии» применяют терапию биологическими агентами более десяти лет. Имеют опыт отбора пациентов, их обследования до лечения, контроля проводимой терапии различными биологическими агентами. В своей работе руководствуются показаниями и критериями, разработанными Европейской Ассоциацией ревматологов.
Источник
За последние два десятилетия было сделано много улучшений в лечении ревматоидного артрита (РА). Исследователи теперь считают, что иммунотерапия при ревматоидном артрите является одним из лучших способов предотвращения прогрессирования заболевания. Иммунотерапия и ее несколько форматов существенно останавливают реакцию иммунной системы пациента на атакующую здоровую суставную ткань.
Не позволяя иммунной системе вызывать воспаление, иммунотерапия помогает пациентам с ревматоидным артритом испытывать больший период не активности или ремиссии. При меньшем числе активных состояний симптомов заболевания, пациенты с РА могут продолжать жить высокого качества жизни и испытывать меньшую хроническую боль. Методы диагностики РА.
Что такое иммунотерапия при ревматоидном артрите
При РА иммунная система организма активируется, чтобы атаковать здоровую суставную ткань. Эти приступы вызывают воспаление и вызывают хроническую боль и другие тяжелые симптомы. Стремясь остановить аутоиммунные атаки у пациентов с РА, исследователи разработали методы иммунотерапии, которые защищают организм от собственных атак, прерывая аутоиммунные реакции.
Иммунотерапевтические процедуры, называемые модификаторами биологического ответа, являются одними из наиболее эффективных лекарств, используемых для профилактики иммунных приступов у пациентов с ревматоидным артритом. Они являются частью типа лекарств, называемых анти — ревматическими препаратами, модифицирующими болезнь, и часто используются как можно раньше на курсе болезни.
Исследования показали, что чем раньше может начаться агрессивное лечение иммунотерапией, тем лучше будет перспектива для пациента. Лечение иммунотерапией может предотвратить прогрессирование заболевания до такой степени, когда потребуется хирургическая операция, и на карту поставлена мобильность. Медикаментозное лечение.
Как работает иммунотерапия при ревматоидном артрите
Ревматоидная артритная иммунотерапия или биологическая терапия работает путем лечения или восстановления иммунной системы организма, чтобы она могла бороться с инфекцией или болезнью. Препараты иммунотерапии принимают части иммунной системы и лечат участников аутоиммунного заболевания.
Во многих иммунотерапиях применяются модификаторы биологического ответа, которые являются естественными веществами, продуцируемыми организмом в ответ на инфекцию и заболевание. Лабораторная технология может производить эти модификаторы биологического ответа и вводить их в большем количестве пациентам, борющимся с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит.
Биологические препараты могут вступать в силу в разные промежутки времени. Некоторые биологические препараты начинают работать быстро, в то время как другие могут занять недели или даже месяцы. Время отклика полностью зависит от конкретного пациента. В зависимости от времени ответа врачи могут назначать другие препараты в сочетании с биологическими препаратами для уменьшения воспаления и облегчения боли.
Когда используется иммунотерапия
Модификаторы биологического ответа, часто используются, когда у пациентов возникают проблемы с традиционными базовыми противоревматическими препаратами (БПРП). Традиционные БПРП могут работать не так, как ожидалось, для всех пациентов и иногда вызывать побочные эффекты.
Некоторые из проблем, с которыми сталкиваются пациенты с традиционными БПРП, включают:
- Серьезные побочные эффекты, такие как проблемы с печенью. Базисные противоревматические препараты.
- Низкий допуск для БПРП, таких, как метотрексат.
- Только метотрексат недостаточно эффективен и будет сильнее в сочетании с биологией.
- Опасения по поводу воздействия метотрексата и другими базисными препаратами может воздействовать на беременность.
Поскольку биологические исследования представляют собой новый класс иммунотерапии ревматоидного артрита, часто пациентам назначают как можно скорее традиционные БПРП, а затем проводят биологические процедуры.
Как проводится иммунотерапия
Большинство препаратов для лечения ревматоидного артрита назначают пациентам путем инъекции. Инъекции производятся либо под кожу, либо непосредственно в вену.
Есть несколько новых вариантов терапии ревматоидного артрита, которые можно принимать перорально. Этот препарат иммунотерапии известен как ингибитор JAK, который нацелен на специфический путь фермента в иммунной системе, чтобы препятствовать аутоиммунным атакам.
Типы иммунотерапии.
В настоящее время существует множество различных биологических препаратов. Каждый из них модифицирует иммунную систему пациента в какой-то степени, чтобы прекратить атаки на суставную ткань. Вот некоторые из форматов препаратов для лечения РА и как они действуют:
- Анти-ФНО (фактор некроза опухоли).
- Ингибиторы активации Т-клеток (Т-лимфоциты).
- Ингибиторы JAK (Janus kinase).
- В — клеточные ингибиторы.
- Ингибиторы интерлейкина.
Вот некоторые из доступных биологических препаратов для пациентов с ревматоидным артритом, а также их фирменные наименования:
- Тоцилизумаб.
- Этанерцепт.
- Адалимумаб.
- Анакина.
- Инфликсимаб.
- Ритуксимаб.
- Голимумаб.
- Тофацитиниб. Эфирные масла при ревматоидном артрите.
Часто пациенты будут иметь положительные результаты при приеме определенного вида биологических препаратов только для того, чтобы остановить. В этом случае может потребоваться перейти на другую форму препарата для лечения ревматоидного артрита. Это может быть довольно распространенным явлением и является частью процесса поиска соответствующей стратегии лечения.
Результаты иммунотерапии
Доказано, что иммунотерапия, подобная модификаторам биологического ответа, очень эффективна при лечении многих пациентов с ревматоидным артритом.
Вот некоторые из положительных ожидаемых результатов использования модификаторов биологического ответа для лечения РА:
- Замедление прогрессирования повреждения суставов.
- Остановить дальнейший совместный ущерб.
- Достижение ремиссии.
- Уменьшить боль и жесткость.
- Избегайте болезненных и рискованных операций по замене суставов.
Важно знать, что, как и любые БПРП, Иммунотерапия при ревматоидном артрите, такая как биологические, ослабляет иммунную систему. Это оставляет пациента восприимчивым к инфекциям, поэтому важно осознавать любые признаки болезни, такие как лихорадка, озноб, тошнота и мышечные боли. Поскольку биологические препараты обычно вводят путем инъекций, также возможно, чтобы у пациентов развилось раздражение кожи в месте инъекции.
Побочные эффекты зависят в основном от конкретного пациента, а также от форм биологических препаратов. В то время как побочные эффекты могут быть неудобством во многих случаях, наиболее важным аспектом лечения ревматоидного артрита является то, чтобы контролировать болезнь и защищать общее самочувствие пациента.
Источник
Это новый тип лекарств который поможет вам справиться с недугом
Ревматоидный артрит является хроническим недугом аутоиммунной природы, природа которого до сих пор не изучена. Он встречается достаточно часто, но может поражать людей в любом возрасте, представителей любой расы и национальности, жителей любой климатической зоны. Однако чаще всего болеют женщины после 40 лет. Современная ревматология считает это заболевание одной из важнейших своих проблем, однако пока что ревматоидный артрит остается прогрессирующим недугом, способным привести к инвалидности и сокращению срока жизни большинства пациентов. В случае тяжелого течения болезни врачи прибегают к биологическому лечению ревматоидного артрита – принципиально новой комбинации лекарств, которых назвали «биологическими агентами», и привычных препаратов для лечения артрита. Появление этих препаратов стало отличной новостью для тех пациентов, которым не помогают обычные лекарства против артрита. Они способны избавить больных от ухудшения состояния, даже предотвратить развитие инвалидности, причем положительный эффект от терапии будет заметен даже при лечении на поздних стадиях заболевания.
Что такое «биологические агенты»?
Так называемые биологические препараты являются одним из новейших изобретений современной науки. Они способны блокировать деятельность антигеном лимфоцитов, рецепторов цитокинов и рекомбинантных молекул. Они представляют собой особые протеины, созданные при помощи генных технологий при использовании человеческого гена. Данные препараты действуют на функции особых ферментов иммунитета, которые играют важнейшую роль в реакции организма на воспалительный процесс (подавлять его или активизировать). Так как именно воспаление является главной частью ревматоидного артрита, биологические препараты способны спасти человека от инвалидности. Они кардинальным образом отличаются от других лекарств от ревматоидного артрита, которые тоже воздействуют на иммунную систему, характеризуются меньшим набором побочных воздействий. Чаще всего используются препараты «Хумира», «Кинерет», «Энбрел», «Ритуксан» и «Ремикад». Есть и другие агенты, но их эффективность пока еще изучается при помощи клинических испытаний.
Побочное воздействие данных препаратов
При ухудшении состояния сразу же обратитесь к врачу
Практически ни одно лекарство не является абсолютно безопасным и, так или иначе, может негативно воздействовать на человеческий организм. Особенно актуально это в случае с препаратами, подавляющими деятельность иммунитета. Прием биологических агентов в этом смысле тоже представляет определенный риск, так как подавление иммунитета всегда делает организм уязвимее и менее защищенным от инфекционных недугов. Поэтому если в период приема этих средств поднимается температура, нужно немедленно показаться врачу и начать соответствующее лечение медикаментами, чтобы не допустить тяжелых обострений инфекционных болезней. Биологические агенты способны привести к обострению многих хронических недугов, которые до начала приема лекарств находились в стадии ремиссии. Это, касается, в частности, туберкулеза, рассеянного склероза, хронической сердечной недостаточности. Кроме того, пациенту придется до начала терапии биологическими препаратами сдать тесты на наличие туберкулеза кожи. Впрочем, очень беспокоиться не стоит: так как биологические агенты применяются в виде инъекций или внутривенно, пациент всегда находится под контролем лечащего специалиста. Да и общий набор их побочных эффектов в разы меньше, чем у других медикаментов. До начала лечения стоит учитывать еще два важных момента:
- Воздействие биологических агентов на человеческий организм еще недостаточно изучено. И хотя не выявлено негативных данных об их воздействии на не рождённого малыша, беременным женщинам рекомендуется соглашаться на использование в терапии данных лекарств только в крайнем случае, когда никаких других вариантов не остается.
- Одновременно нежелательно применять несколько биологических агентов.
- Каждый сеанс терапии занимает в среднем от получаса до нескольких часов, так что придется запастись терпением.
Обзор используемых средств
На настоящий момент врачи используют несколько вариантов биологических агентов. Все они очень дорогостоящие и потому недоступны широким слоям пациентов. Однако фармакологические компании обещают в скором времени появление более дешевых препаратов. Сегодня врач может выбрать следующие лекарства:
- «Хумира». Этот препарат не дает развиваться некрозу опухолей, используется в виде инъекций, которые нужно делать раз в две недели. Лекарство достаточно безопасно, крайне редко вызывает аллергические реакции и нарушение численности кровяных клеток. Если все же у пациента появляются гематомы или даже кровотечения, нужно срочно уведомить об этом лечащего врача. Использовать ее вместе с другими агентами нельзя, особенно если это касается препарата «Кинерет».
- Лекарство «Энбрел». Оно эффективно уменьшает воспалительные процессы в сочленениях костей, подавляет выработку особого фермента (он называется фактор некроза опухолей), подавляет деятельность иммунитета. Данный биологический агент используется в виде инъекций под кожу, вводится до двух раз в неделю. Благодаря тому многие пациенты способны сами вводить себе лекарство, не приходя каждый раз в больницу. Нужно иметь в виду, что после укола может появиться раздражение в области введения препарата. Чтобы этого избежать, перед инъекцией на кожу накладывается холодный компресс. Из-за воздействия на иммунную систему повышается риск подхватить инфекционное заболевание. Если пациент все же заболеет, терапия биологическим агентом прерывается до того момента, пока врач не сочтет возможным ее возобновление. Воздействие препарата на эмбрион пока не изучено, поэтому беременным женщинам это лекарство противопоказано.
Эффективность лечения
Биологические агенты являются настоящим прорывом в современном лечении артрита. Если пациент начинает принимать их на ранней стадии заболевания, прогнозы для него будут самыми положительными. Даже на поздних стадиях болезни эти лекарства способны привести к стойкой ремиссии и спасению людей от мучительной и тяжелой инвалидности. По неизвестным причинам небольшая часть людей на настоящий момент не отвечает на терапию, однако ученые работают над этой проблемой, и ее решение считается лишь временной задачей. К сожалению, сейчас эти действенные и эффективные препараты доступны очень немногим из-за очень высокой стоимости.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Поделиться статьей:
Источник
Ревматоидный
артрит (РА) -хроническое заболевание
суставов, неизвестной этиологии, с
которым связано значительное нарушение
трудоспособности и необходимость
значительных затрат в области
здравоохранения. Характеренхронический
воспалительный синовит,обычно с
симметричным вовлечением периферических
суставов, который может прогрессировать
с развитием деструкции хряща, костных
эрозий и деформаций. Наиболее часто
встречающиеся симптомы: боль, припухание
и болезненность пораженных суставов;
утренняя или постоянная скованность,
общие симптомы, такие как слабость,
быстрая утомляемость, похудание.
Внесуставные проявления включают
ревматоидные узлы, васкулит,
офтальмологическую патологию. Начало
РА может быть постепенным или, менее
часто, острым.
В популяции РА
развивается приблизительно у 0,8% (от
0,2% до 2,1%). Уровень общей заболеваемости
увеличивается с возрастом, наиболее
характерен дебют заболевания в возрасте
сорока-пятидесяти лет. Женщины поражаются
приблизительно в три раза чаще мужчин,
однако эти различия уменьшаются с
возрастом. Вероятно, в этиологии РА
играют роль как наследственность, так
и факторы внешней среды. Генетическая
предрасположенность связана с главным
комплексом
гистосовместимости II класса и кодируется
HLA-DR генами.
Функциональная
недостаточность часто имеет место на
ранних стадиях РА и у большинства
пациентов прогрессирует. В течение 2
лет от начала РА более 70% пациентов имеют
рентгенологические признаки поражения
суставов. Темпы прогрессирования
максимальны на ранних стадиях заболевания.
Патогенезревматоиднго артрита.
В норме сустав
выстлан синовиальной мембраной, которая
состоит из 2 слоев клеток, покрывающих
соединительную ткань и кровеносные
сосуды. Синовиальная мембрана состоит
из клеток типа А, имеющих костномозговое
происхождение и принадлежащих к
макрофагальной линии, и клеток типа В
— тканевых клеток, имеющих мезенхимальное
происхождение.
У больных РА в
пораженных суставах развивается
массивная инфильтрация клетками крови,
имеющими костномозговое происхождение
— моноцитами и лимфоцитами, которые, в
основном, инфильтрируют саму синовиальную
мембрану, и полинуклеарными лейкоцитами,
которые мигрируют в синовиальную
жидкость.
Эти иммунные
клетки продуцируют цитокины, которые
связываются с рецепторами на поверхности
иммунных и других типов клеток и
регулируют каскад реакций, в результате
которого развивается хроническое
воспаление. Воспаленную синовиальную
мембрану называют паннусом, она богато
васкуляризирована. Помимо воспаления
синовиальной мембраны, паннус инициирует
местные деструктивные процессы, ведущие
к повреждению хрящевой ткани.
Цитокины могут
потенциировать или подавлять воспаление.
В пораженных суставах при РА
провоспалительные цитокины преобладают
над противовоспалительными Ключевым
провоспалительным цитокином,
способствующими развитию как хронического
воспаления, так и деструкции хряща и
потере костной ткани, является фактор
некроза опухоли (TNFα).
TNFαпродуцируется,
главным образом, макрофагами и
Т-лимфоцитами.
TNFαпроявляет
целый ряд провоспалительных
эффектов:
способствует
воспалительному ответу и индуцирует
экспрессию других провоспалительных
цитокинов, включая IL-1,
IL-6,
IL-8
и GM-CSF,
индуцирует экспрессию молекул адгезии,
таких как межклеточные молекулы адгезии
(ICAM) и Е-селектин, которые способствуют
дальнейшей инфильтрации синовиальной
мембраны иммунными клетками;может
усиливать продукцию таких ферментов,
как металло-протеиназы,которые
усугубляют разрушение хрящевой и других
тканей.
Действие TNFαи других цитокинов, вероятно, лежит в
основе многих проявлений ревматоидного
синовита, таких как воспаление тканей,
повреждение хряща и костной ткани, и
системных проявлений ревматоидиого
артрита.
Диагностика РА.
Для установления
диагноза используются критерии
классификации РА Американской
Ревматологической Ассоциации,
пересмотренные в 1987 году.
Дифференциальный
диагноз следует проводить с системной
красной волчанкой, гонококковым артритом,
болезнью Лайма, анкилозирующим
спондилоартритом и остеоартритом.
Ддиагностические
критерии ревматоидного артрита
1. Общие 2. Критерии* |
* Критерии А-Г |
При установлении
диагноза могут быть полезными лабораторные
данные.Ревматоидный фактор,
который представляет собой аутоантитела
к Fc-фрагменту IgG 1, не является специфичным
для РА, но присутствует более чем у 67%
больных РА. У пациентов, имеющих высокие
титры ревматоидного фактора, более
вероятно тяжелое течение заболевания
и внесуставные проявления.Скорость
оседания эритроцитов (СОЭ)повышена
практически у всех пациентов с активным
РА. Другие острофазовые показатели, в
том числеС-реактивный белок (СРВ),также повышены, и их уровень коррелирует
с активностью заболевания.
Лечение
РА.
Целью лечения
является уменьшение боли, улучшение
или поддержание функции суставов,
снижение выраженности синовита,
предотвращение повреждения структур
суставов, поддержание функций и контроль
над системными проявлениями. Лечение
включает нелекарственные методы, такие
как отдых, физиотерапия и гимнастика,
фармакотерапию и хирургические методы.
Фармакотерапия
РАвключает как препараты, уменьшающие
выраженность симптомов, так и препараты,
модифицирующие течение заболевания.
Классификация
антиревматической терапии (по
материалам 5 заседания Международной
Лиги по Борьбе с Ревматизмом Всемирной
Организации Здравоохранения (МЛБР/ВОЗ),
1993 год). В эту классификацию включены
категории, разработанные европейскими
экспертами, она подразделяет препараты:
тип А
(симптом-модифицирующие),тип В
(болезнь-модицифирующие)тип С
(структурно-модифицирующие).
Классификация
антиревматических препаратов
1. Симптом-модифицирующие II. Модифицирующие А. Нецитотоксические (включают III. |
По |
Класс
симптом-модифицирующихантиревматических препаратов включает
нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) и кортиокостероиды.
Последние надежно и быстро купируют
симптомы воспаления, однако вызывает
опасения их способность вызвать серьезные
токсические эффекты. Представляется
наиболее вероятным, что частота развития
побочных эффектов кортикостероидов
зависит от дозы. Есть данные, позволяющие
предположить, что низкие дозы
кортикостероидов могут замедлить
рентгенологическое прогрессирование
эрозивного артрита.
Модифицирующие
болезньантиревматические препараты
назывались также медленно действующими
антиревматическими препаратами. Этот
класс включает целый ряд препаратов,
в том числе МТ, циклофосфамид, антималярийные
препараты, соли золота. Механизм действия
многих при РА неизвестен. Предполагается,
что многие из них обладают минимальным,
неспецифическим противовоспалительным
или анальгетическим действием.
Метотрексат (МТ),
антагонист фолиевой кислоты, стал
стандартом терапии больных РА. Хотя
известно, что МТ ингибирует определенные
ферменты, его механизм действия при РА,
обеспечивающий антивоспалительное и
иммуносупрессивное действие, может
быть несколько шире
В связи с
тяжестью клинических проявлений и
прогрессирующим характером РД все
большее признание получает агрессивный
подход к лечению. Такой подход подразумевает
раннее назначение и их комбинирование
для оптимального контроля над воспалением
и уменьшения деструкции суставов на
протяжении заболевания. Когда монотерапия
неэффективна, широко используются
комбинации различных препаратов.
По мере
улучшения нашего понимания иммунологических
процессов, лежащих в основе РА, развиваются
новые биологические методы лечения,
направленные на специфические компоненты
иммунной системы. В противоположность
относительно неспецифическим эффектам
многих, точный механизм действия которых
неизвестен, биологические методы лечения
направлены на специфические молекулы,
принимающие участие в определенных
воспалительных и иммунных процессах.
Анти-TNF-а терапия — новый
метод, при котором связывается и
ингибируется ключевой провоспалительный
цитокин — фактор некроза опухоли альфа.
Анти-TNFα
терапия
Анти-TNFαтерапия представляет собой чрезвычайно
важный новый подход к лечению в тех
случаях, когда оно неэффективно, и РА
прогрессирует, несмотря на рано начатую
агрессивную терапию. Современные
руководства рекомендуют рассматривать
возможность назначения анти-TNFαтерапии пациентам с активным РА после
неэффективного лечения одним или более
препаратами, из группы модифицирующих
болезнь.Активный РА может быть
определен по нескольким показателям,
включая Индекс Активности Болезни (DAS)
>3,2, не менее 15 припухших или болезненных
суставов, повышение сывороточной
концентрации СРБ или СОЭ.
Соседние файлы в предмете Иммунология
- #
- #
Источник
