Язвы во рту и артрит

ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

МЕТОТРЕКСАТНАЯ ЯЗВА СЛИЗИСТОЙ ЯЗЫКА, ДЛИТЕЛЬНО ИМИТИРОВАВШАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННУЮ ** ~

М.Д.Евсикова, Ю. В. Муравьев ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Стоматит является одной из проблем, причиняющих беспокойство в период лечения метотрексатом больных ревматоидным артритом (РА). Так, по данным одних исследователей, язвы слизистой ротовой полости отмечаются у трети больных РА, получающих метотрексат, а 13% вынуждены из-за них прекращать прием препарата [5]. По данным других авторов стоматит, как язвенный, так и не язвенный, наблюдается у 6-55% леченых метотрексатом больных РА [2,6).У некотрых пациентов боли во рту становятся очень выраженными, хотя обычно не являются основной причиной отмены препарата [3].Выраженность стоматита оценивают по степеням: 0 — нет стоматита; 1 — болезненность слизистой ротовой полости; 2- имеются язвы, но больной может пережевывать пищу; 3 — имеющиеся язвы делают невозможным прием пищи [4].

В листке с информацией о препарате (вкладываемом в каждую упаковку метотрексата), в разделе «побочные действия» перечислен стоматит, однако не указано, что он может быть язвенным (Производитель «ЭБЕВЕ» Аринай-миттель Гес.м.б. Х.,А-4866 Унтерах, Австрия). О том, что язвенный стоматит относится к побочным действиям метотрексата, можно прочесть в Регистре лекарственных средств России[1]. Однако появление язв слизистой ротовой полости не всегда связывают с лечением метотрексатом. Приводим собственное наблюдение.

Больная Н. 54 лет, в 1977 г у нее диагностирован РА и рекомендованы НПВП (диклофенак или индометацин 100-150 мг/сут). В 1987 г ей впервые был назначен медленно-действующий препарат — кризанол (по общепринятой схеме). В декабре 199! г, в связи с обострением артрита, была госпитализирована в клинику Института ревматологии, где подтвержден РА серопозитивный с внесустав-ными проявлениями (лимфаденопатия, ревматоидные узлы), активность 2 степени, рентгенологическая стадия III, функциональная способность 2 степени. Из-за недостаточной эффективности кризанол был заменен на метотрексат в дозе 7,5 мг/нед. Через 2 года лечения метотрексатом, который оказывал положительное лечебное действие на суставной синдром, в ноябре 1993 г. у нее появилась болезненная язва на правой боковой поверхности языка размером около 1 см в диаметре. Больная обратилась за медицинской

Примечания

• Медикаментозная ошибка — любое предупреждаемое событие, которое может стать причиной или привести к неправильному, наносящему вред больному, применению лекарственного препарата в условиях .когда и врач, и пациент знают о его назначении.

»Выражаем благодарность заместителю главного врача по лечебной работе онкологического диспансера №1 Кожанову Л.Г. за предоставленную возможность пользоваться архивом.

Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а ГИ Институт ревматологии РАМН, т. 114-42-82

помощью к стоматологу по месту жительства. Местное лечение антибиотиками в течение 4-х мес было безрезультатным. Трижды в течение этого периода времени проводилась биопсия язвы языка (подозревался рак), однако морфологической верификации последнего не получено. Для уточнения диагноза больную направили в городской онкологический диспансер. Все это время, вплоть до момента госпитализации (23.02.94г.), она аккуратно продолжала принимать метотрексат в прежней дозе. Диагноз при поступлении: Рак правой боковой поверхности языка. При осмотре: на правой боковой поверхности языка имеется смещаемая болезненная кратерообразная язва с плотными краями, диаметром 1 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

После обследования была рекомендован гемиппоссэк-томия. 3.03.1994 г под эндотрахеальным наркозом, отступив на 1 см от края язвы, проведены разрезы слизистой языка электроножом. Иссечен участок тканей языка с язвой. При гистологическом исследовании, проведенном во время операции, выявлены изменения, характерные для банальной язвы с выраженным воспалением и грануляцией, признаков злокачественного роста не обнаружено.

Ранний послеоперационный период осложнился остановкой дыхания и сердечной деятельности, потребовавших проведения реанимационных мероприятий (в т.ч. наложения трахеостомы). В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. Заживление первичное.

Гистологическое исследование № 677-84 от 11.03.94г.-хроническая язва с грануляциями, фиброзом и выраженным воспалением, на поверхности большое количество микробных скоплений.

Выписана 17.03.94г. под наблюдение стоматолога по месту жительства с диагнозом: Хроническая язва боковой поверхности языка, Состояние после хирургического лечения.

Эта грустная история случилась с больной, которая в настоящее время наблюдается в Институте ревматологии по поводу РА, продолжает лечение НПВП, а в качестве медленно-действующего препарата получает сульфасалазин.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Вышеописанный случай следует отнести к категории медикаментозных ошибок*, поскольку прекращение приема меторексата на ранних этапах возникновения стоматита избавило бы больную от серьезной (потребовавшей госпитализации) неблагоприятной лекарственной реакции и необходимости подвергать свою жизнь опасности, а также позволили бы не осуществлять совершенно ненужное, но дорогостоящее хирургическое вмешательство. Очевидно, что не только ревматологу, которого в поликлинике по месту жительства просто не было, но и врачу другой специальности, в частности стоматологу, следует помнить, что язвенные стоматиты нередко бывают лекарственными. К сожалению, листок-вкладыш не всегда содержит достаточную информацию о неблагоприятных реакциях лекарств, поэтому не нужно забывать о Регистре лекарственных средств России, дающих более полную информацию о препаратах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств.2003, выпуск 10, 1438 с.

2. Kremer J.M., Phelps C.T.Long-term prospective study of the use of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis: update after a mean of 90 months. Arthr. Rheum., 1992,35,138-145

3. McKendry R.J.R., Cyr M.Toxicity of methotrexate compared with azathioprine in the treatment of rheumatoid arthritis.Arch. Intern. Med., 1989,149,685-689

4. Skeel R.T. Systemic assessment of the patients with cancer, Handbook of Cancer Chemotherapy. Edited by RT Skeel. Boston, Little Brown,1987.

5. Tate T.J., Le Gallez P., Astbury C., Bird H.A.A clinical and biochemical assessment of methotrexate in rheumatoid arthritis.Clin.Rheumatol.,1994,13,75-79

6. Tugwell P., Bennet K., Gent M. Methotrexate in rheumatoid arthritis. Ann. Intern.. Med., 1987,107, 358-366

Поступила 27.06.03.

Язвы во рту, которые иногда обобщенно называют стоматитом, представляют собой различные дефекты на слизистой оболочке ротовой полости.

Язвы во рту возникали почти у каждого из нас.

Они могут быть связаны с десятками разных заболеваний, в том числе отражать проблемы других органов.

Две наиболее частых причин изъязвления слизистых полости рта – это обыкновенная травма и афтозный стоматит, о происхождении которого науке до сих пор мало что известно.

Язвы во рту могут быть очень болезненными и причинять значительные неудобства. Нередко они влияют на пищевые предпочтения больных, вынуждая избегать острой, кислой и соленой пищи.

Эпидемиология: как часто встречаются язвы в ротовой полости

Язвы во рту – широко распространенное явление. В США на афтозные язвы жалуется более 5% всего населения, а в целом по миру данная проблема встречается у каждого 4-го человека. В Англии около 20% жителей страдают рецидивирующим афтозным стоматитом.

Афтозные язвы чаще возникают у следующих категорий:

•    Женщины
•    Некурящие
•    Люди старше 40 лет
•    Выходцы из высших слоев
•    Представители некоторых народов

Западная статистика свидетельствует о резком росте заболеваемости в развитых странах за последние десятилетия. В Соединенном Королевстве в 2010-х годах афтозные язвы ротовой полости диагностировали на 92% чаще, чем в первой половине 1970-х годов.

Возможные причины язв в ротовой полости

Язвы во рту могут быть результатом многих (иногда нескольких сразу) заболеваний и повреждающих воздействий, которые ниже мы условно разобьем на две группы — местные и системные причины.

Местные (локальные) причины язв во рту

Механическая травма:

•    Первая по распространенности причина язв ротовой полости
•    Чаще всего травма связана с зубными протезами, острыми и надколотыми зубами
•    Иногда причиной травмы являются вредные привычки, особенно у детей

Язвы, связанные только с механической травмой, начинают заживать в пределах 10 дней с момента устранения их причины. Повторные или длительно не заживающие язвы – это повод пройти дополнительное обследование.

Химическое повреждение

Причиной язв во рту в редких случаях бывает контакт слизистой оболочки с ацетилсалициловой кислотой (аспирином). После этого остаются белесые шелушащиеся бляшки.

Бифосфонаты (лекарства против остеопороза) могут вызвать химический ожог слизистой, если препарат надолго задерживается во рту, а не используется согласно инструкции.

Ожоги возникают при неправильной очистке и промывании зубных протезов, на которых остаются следы препарата. Такие язвы, как правило, располагаются четко вдоль линии десны, и отличаются большей болезненностью, чем механические язвы.

Термическое повреждение

Язвы возникают после контакта с горячей пищей и напитками. При этом чаще всего поражается небо, однако на губах, языке, деснах и миндалинах термические язвы также возможны.

Характеризуется наличием четко очерченных, болезненных, неглубоких язв круглой или овальной формы, не связанных с системными заболеваниями. Афтозный стоматит обычно начинается в детстве, а по мере взросления частота рецидивов идет на спад. Примерно в 40% случаев имеется наследственная предрасположенность. Рецидивирующий афтозный стоматит не заразен.

Язвы, как правило, заживают за 10-14 дней, не оставляя следов.

У склонных к афтозному стоматиту людей образование язв подстегивают такие факторы:

•    Механическая травма
•    Психоэмоциональный стресс и переутомление
•    Продукты и напитки (кофе, шоколад, арахис, миндаль, клубника, сыр, томаты)
•    Гормональные изменения (например, в период беременности)
•    Внезапное прекращение курения

Первичные герпетические поражения могут возникать при инфицировании вирусом простого герпеса ВПГ-1 или ВПГ-2. Вторичные неспецифические бактериальные инфекции замедляют процесс заживления. Инфицирование вирусом герпеса 8 типа ассоциируется с саркомой Капоши.

Грибок Candida albicans является привычным синантропным микроорганизмом, обитающим на теле человека. Но в некоторых ситуациях (например, после лечения антибиотиками) он выходит из-под контроля, вызывая оральный кандидоз, или молочницу ротовой полости.

Многие системные инфекции также приводят к образованию язв во рту.

Плоскоклеточный рак, на долю которого приходится 90% всех опухолей полости рта, а также меланома, лимфома и вторичные опухоли, которые составляют остальные 10%.

Главный модифицируемый фактор риска – это табакокурение, которое связывают с 65% случаев рака ротовой полости в Европе. Алкоголь дополнительно увеличивает риск, и может быть ведущим фактором в 30% случаев заболевания.

Заболеваемость в разных регионах мира резко отличается. Например, в странах Северной Европы рак полости рта составляет всего 2-3% всех случаев рака, и занимает 13-14-е места по смертности.

В Индии орофарингеальный рак – это убийца №2 среди всех онкозаболеваний.

Плоскоклеточный рак может начинаться в виде белых (лейкоплакия) или красных пятен (эритроплакия); белые пятна сопряжены с 5% риском злокачественного перерождения, а красные следует считать злокачественными, пока не доказано обратное (риск более 50%).

Увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов наблюдается в 30% случаев.

Злокачественные образования в ротовой полости нередко представляют собой медленно растущие безболезненные незаживающие язвы с приподнятыми краями. Обычно образуются на боковой поверхности языка, на дне ротовой полости или на мягком небе.

Изъязвление происходит остро, в результате прямого повреждения эпителиальных клеток ионизирующим излучением, или же длительно, параллельно с атрофическими процессами в эпителии и разрушением кровеносных сосудов, питающих слизистую оболочку ротовой полости.

Острая реакция обычно начинается на второй неделе облучения, проявляясь в виде воспалительных очагов, которые сливаются с образованием язв, покрытых желтовато-белой пленкой с яркой эритематозной границей. Часто в процесс вовлекаются губы.

Больные могут жаловаться на сильную боль и жжение во рту. Заживление лучевых язв ротовой полости обычно начинается вскоре после окончания лучевой терапии, и занимает порядка 3-4 недель. После выздоровления атрофия слизистой и изменение цвета могут остаться на всю жизнь.

Ишемические язвы: некротизирующая сиалометаплазия

Это редкое заболевание, которое приводит к образованию больших по площади и глубоких язв на одной стороне твердого, а иногда и мягкого неба. Связано с такими факторами, как употребление алкоголя, курение, ношение протезов, перенесенные операции и системные заболевания.

Ишемические язвы ротовой полости иногда свидетельствуют о булимии.

Клинические и гистологические признаки могут напоминать плоскоклеточный рак.

Системные заболевания, вызывающие язвы во рту

Язвы в ротовой полости иногда возникают на фоне приема лекарственных препаратов и системных заболеваний. Ниже приведен подробный список возможных причин, включая редкие:

Аутоиммунные заболевания:

•    Болезнь Бехчета
•    Болезнь Кавасаки
•    Гранулематоз Вегенера
•    Системная красная волчанка

Другие воспалительные заболевания:

•    Болезнь Крона
•    Неспецифический язвенный колит
•    Реактивный артрит

Заболевания кожи и ее придатков (дерматозы):

•    Красный плоский лишай
•    Мультиформная эритема
•    Линейный IgA дерматоз
•    Герпетиформный дерматит
•    Пемфигоид

Лекарственные препараты, вызывающие язвы во рту своим прямым и непрямым действием:

•    Метотрексат и другие цитотоксические химиопрепараты
•    Нестероидные противовоспалительные средства
•    Бифосфонаты
•    Никорандил
•    Пропилтиоурацил
•    Наркотики, такие как кокаин

Системные инфекции, вызывающие язвы во рту:

•    Осложнение ВИЧ-инфекции
•    Вирус Коксаки А (синдром рука-нога-рот, герпангина)
•    Вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ)
•    Цитомегаловирус (ЦМВ)
•    Вирус герпеса 1 и 2 типов
•    Вирус Варицелла-Зостер (ветрянка)
•    Бактериальные инфекции: туберкулез, вторичный сифилис
•    Грибковые инфекции: кандидоз (молочница)

Наследственные заболевания:

•    Буллезный эпидермолиз

Прочие заболевания и состояния, связанные с язвами во рту:

•    Целиакия
•    Дефицит витамина В12, фолата и железа
•    Хроническая болезнь почек
•    Синдром амблиопии, болевой нейропатии, орогенитального дерматита
•    Синдром Свита

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик