Экспертиза трудоспособности при артрите
Медико-социальная экспертиза при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов, приводящим к их деформации и нарушению функций.
Эпидемиология. Распространенность составляет 0,5-1,8%; 80% всех случаев РА приходится на возраст 35-50 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:4. Болевой синдром, хроническое прогрессирующее течение и нарушение функций опорно-двигательного аппарата обусловливают ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, других категорий жизнедеятельности, социальную недостаточность и инвалидизацию больных. При этом у 33% больных отмечается ограничение способности к передвижению I-II степени и 10% — III степени.
Этиология и патогенез. Имеется генетическая предрасположенность: в семьях больных РА возникает в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; среди родственников первой степени родства заболевание отмечается в 3,5-5,1% случаев. Около 30% монозиготных близнецов являются конкордантными по отношению к РА. У больных РА чаще определяют HLA-антигены DR4-MapKep серопозитивного артрита с более тяжелым течением преимущественно у молодых женщин, а также DR1, DR3, DW4, В8. Генетическая предрасположенность может реализоваться под влиянием «факторов риска» — переохлаждения, респираторных вирусных инфекций, стресса, неблагоприятных профессиональных, жилищно-бытовых факторов, хронической травматизации суставов. Роль стрептококка, стафилококка как причины РА не подтверждена, однако санация хронических очагов инфекции, устраняющая постоянную антигенную стимуляцию, приводит к снижению активности воспалительного процесса. Рассматривается гипотеза о роли вируса Эпштейна-Барра, поражающего В-лимфоциты и нарушающего синтез иммуноглобулинов.
В основе патогенеза лежит развитие в синовиальной оболочке суставов иммунопатологических реакций. Дисбаланс Т и В лимфоцитов, дефицит Т-лимфоцитов-супрессоров обусловливают неконтролируемый синтез
аутоантител-ревматоидного фактора (РФ) к Fc фрагменту Jg G. Внутри сустава происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке. Возникает синовит, деструкция хрящей и костных структур суставов. Поражение различных внутренних органов обусловливает системные проявления РА.
Классификация.
Клинико-aнатомическая форма: РА (поли-, олиго-, моноартрит); РА с системными проявлениями, т.е. поражением ретикулоэндотелиалыюй системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов, особые синдромы — псевдосептический, Фелти; РА в сочетании с деформирующим артрозом, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом; ювенильный артрит.
Клинико-иммунологическая форма: серопозитивный и серонегативный.
Характер течения: мало прогрессирующее (доброкачественное), медленно прогрессирующее (классическое), быстро прогрессирующее.
Фаза и степень активности: ремиссия; активная фаза: минимальная (I), средняя (II), высокая (III).
Рентгенологическая стадия: I-IV.
Функциональные возможности больного могут оцениваться в соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (АРА): I-IV функциональный класс (ФК).
Критерии диагностики (АРА, 1997):
1) утренняя скованность суставов не менее 1 час., существующая в течение 6 нед.;
2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;
3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;
4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;
5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;
6) положительный РФ — наличие в сыворотке крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции;
7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА, изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти.
Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 нед.
Характер течения РА: Мало прогрессирующее — длительный анамнез, небольшие изменения суставов, метеотропность и сезонность обострений со слабо выраженной (1 степень) активностью. На протяжении длительного периода времени не нарастает дефигурация и не отмечается вовлечения в процесс новых суставов; сохраняется прежняя рентгенологическая стадия, функциональная недостаточность суставов и функциональный класс. Медленно прогрессирующее — отличается четкой сменой фаз обострения и ремиссии без явного поражения внутренних органов. Постепенно в процесс вовлекается 1-2 новых сустава, нарастают дефигурация ранее пораженных суставов и рентгенологические изменения в пределах прежней стадии либо она увеличивается на одну ступень.
Функциональная недостаточность суставов и функциональный класс длительно сохраняются, либо постепенно повышаются на одну ступень. Быстро прогрессирующее — отличается высокой активностью процесса, с развитием в течение одного года тяжелого артрита и висцеритов преимущественно у лиц молодого возраста. Происходит вовлечение в процесс трех и более новых суставов, выраженное нарастание дефигурации ранее пораженных суставов; увеличение рентгенологической стадии на две ступени, увеличение функциональной недостаточности суставов и функционального класса на одну-две ступени.
Различают легкую, среднюю и тяжелую форму РА.
Легкая: суставная форма, мало или медленно прогрессирующее течение в фазе длительной ремиссии, отсутствие болевого синдрома и экссу-дагивных изменений в суставах, лабораторные показатели активности не превышают 1 ст., рентгенологически I или II ст., нарушение функции суставов I ст., ФК 1-й.
Средняя: полиартикулярность поражения, частые или длительные обострения. II ст. активности, неполные ремиссии, серопозитивный, рентгенологически II-III ст., нарушение функции суставов II ст., ФК II-III.
Тяжелая: суставные или суставная-висцеральная формы быстро прогрессирующего течения, либо классического течения с частыми и длительными обострениями II или III ст. активности, неполные и нестойкие ремиссии, III-IV
рентгенологическая стадия, нарушение функции суставов III-IV ст. с развитием в них анкилозов и фиксации в функционально невыгодном положении; тяжелые малообратимые расстройства функции внутренних органов, центральной нервной системы; кахексия, ФК III-IV.
Показатели ремиссии и степени активности.
Ремиссия:
1) продолжительность утренней скованности движений менее 30 мин;
2) удовлетворительное общее самочувствие больного;
3) отсутствие болей в суставах при активных и пассивных движениях;
4) отсутствие синовита;
5) отсутствие воспалительных изменений околосуставных мягких тканей и сухожильных влагалищ;
6) СОЭ не более 30 мм/час для женщин и не более 20 мм/час для мужчин.При этом 4 или более критериев должны сохраняться в течение двух месяцев и более. Активность определяется с учетом продолжительности утренней скованности, повышения температуры в области сустава, наличия экссудативных изменений, лейкоцитоза, повышения СОЭ, сиаловых кислот, СРБ, a2 и у-глобулинов, фибриногена.
1-я степень активности: утренняя скованность 30 мин, СОЭ 16-20 мм/час, а2-глобулины до 12%, у-глобулины 20-23%, СРБ +.
2-я степень активности: утренняя скованность до полудня, СОЭ 20-40 мм/час, а2-глобулины 12-15%, у-глобулины 25-30%, СРБ ++;
3-я степень активности: скованность в суставах в течение суток, СОЭ более 40мм/час, а2-глобулины свыше 15%, у-глобулины свыше 30%, СРБ +++.
Рентгенологическая стадия: I — околосуставный остеопороз; II — то же, сужение суставной щели, единичные узуры; III — то же, множественные узуры; IV — то же, костный анкилоз.
Нарушение функций суставов (НФС).
I степень — для плечевого и тазобедренного ограничение амплитуды движения не превышает 20-30°; для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного амплитуда сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для кисти в пределах 110-170°.
II степень — для плечевого и тазобедренного амплитуда движений не превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного — уменьшается до 45-20°.
III степень: сохранение амплитуды движений в пределах 15°, либо неподвижность суставов, анкилоз в функционально выгодном положении.
IV степень: суставы фиксированы в функционально невыгодном (подтянутом) положении.
Функциональные возможности больного (функциональные классы — ФК).
I ФК — возможность выполнения всех повседневных обязанностей полностью, без посторонней помощи.
II ФК — адекватная нормальная активность, невзирая на затруднения вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном или более суставах.
III ФК — невозможность выполнения малого числа или ни одной из обычных обязанностей и самообслуживания. IV ФК — значительная или полная нетрудоспособность, прикованность к постели или коляске, малое или полное отсутствие самообслуживания.
Осложнения: вторичный амилоидоз — нефротический синдром; синдром мальабсорбции; остеопенический синдром — локальный и системный остеопороз;
гематологические осложнения — цитопенический синдром, гипо-аплазия костного мозга; развитие неходжкинских лимфом, миеломной болезни, миелодиспластического синдрома; ревматоидный кардит; диффузный фиброзирующий альвеолит; двусторонний склерит.
Прогноз. К благоприятным признакам относится острое начало РА, возраст больных до 40 лет, мужской пол, продолжительность болезни менее 1 года; к неблагоприятным — постепенное начало, раннее поражение крупных суставов и появление костных узур, отсутствие или короткие периоды ремиссий, выявление РФ в сыворотке крови в течение первого года заболевания, высокие титры РФ, носительство антигенов HLA DR/DW4.
Дифференциальный диагноз проводится с артритом при диффузных болезнях соединительной ткани, туберкулезе, саркоидозе, псориазе, болезни Бехтерева; гипертрофической остеоартропатией, деформирующим остеоартрозом, синдромом Рейтера, травматическим артритом.
Пример формулировки диагноза. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (лихорадка, лимфоаденопатия, анемия, гломеруло нефрит), серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, активность II ст. рентгенологически — III ст. нарушение функции суставов II ст. ФК III.
Принципы лечения. Актуальная терапия направлена на устранение синдрома острого воспаления, включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и используется при медленно прогрессирующем течении с минимальной и умеренной активностью, преимущественно суставной форме. Базисная терапия применяется при быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме, высокой активности процесса, неэффективности НПВП, и включает препараты золота, иммуноде-прессанты, цитостатики. Глюкокортикоиды назначаются при РА с высокой степенью активности и диагностированным васкулитом, при резко выраженных экссудативных проявлениях. Сдержанное отношение к стероидным гормонам связано с их отрицательным влиянием на кальциевый обмен и процессы костного ремоделирования. По специальным показаниям используются
хирургические методы лечения — синовэктомия, ортопедические операции.
Трудоспособными признаются больные с легкой формой РА, работающие в доступных видах и условиях труда.
Временная утрата трудоспособности, обострение заболевания, усиление суставного болевого синдрома, развитие висцеральных проявлений, нарастание степени нарушений функции суставов и внутренних органов. При медленно прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн., II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. После операции артропластики крупных суставов 3-4 мес., синовэктомии 2-3 мес.
Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений, ходьбой или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности.
Показания для направления больных в бюро МСЭ: быстро прогрессирующая форма течения РА; суставно-висцеральная форма с развитием васкулита (нейропатия, альвеолит и т.п.), поражения почек, амилои-доза; суставная форма медленно прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных противопоказаний в характере и условиях труда.
Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ: клинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белок и фракции, фибриноген, РФ; рентгенологическое исследование суставов.
Критерии инвалидности:
для оценки ОЖД необходимо установить форму и характер течения заболевания, частоту и длительность обострений, степень активности, полноту ремиссии, локализацию, выраженность и рентгенологическую стадию
поражения суставов, тяжесть висцеропатий, качество медицинской помощи и эффективность лечения, социальные факторы.
Стойкие и выраженные нарушения функций суставов и внутренних органов, сохраняющиеся после проведенной адекватной терапии на фоне поддерживающих доз противовоспалительных и базисных средств, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
— отсутствие или незначительное нарушение функции организма: ФК I; рентгенологическая стадия I; отсутствие или I степень активности заболевания; отсутствие системных проявлений заболевания; отсутствие осложнений заболевания и/или проводимой терапии.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
— умеренное нарушение функции организма: ФК II; рентгенологическая стадия II; II степень активности заболевания; отсутствие системных проявлений заболевания; наличие осложнений заболевания и/или проводимой терапии, приводящей к умеренно выраженным нарушениям функций организма.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
— выраженное нарушение функции организма: ФК II — III; рентгенологическая стадия II — IV; II — III степень активности заболевания; наличие системных проявлений заболевания; наличие осложнений заболевания и/или проводимой терапии, приводящей к выраженным нарушениям функций организма.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
— значительно выраженные нарушения функции организма: ФК IV (обоих тазобедренных, или более двух крупных суставов в функционально невыгодном состоянии); рентгенологическая стадия III — IV; вне зависимости от активности заболевания на фоне терапии; наличие системных проявлений заболевания; наличие осложнений заболевания и/или проводимой терапии, приводящей к значительно выраженным нарушениям функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
— отсутствие или незначительное нарушение функции суставов и/или позвоночника;
рентгенологическая стадия I, отсутствие прогрессирования заболевания;
отсутствие или наличие обострений (не более 1 раза в год), отсутствие или I степень активности воспалительного процесса на фоне терапии;
ФК I;
отсутствие осложнений заболевания от проводимой медикаментозной терапии (НПВП).
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается в случае, если у больного имеется:
— умеренное нарушение функции суставов и/или позвоночника (ФК II степени);
рентгенологическая стадия II;
умеренно прогрессирующее течение заболевания;
обострения 2 — 4 раза в год, сохраняющаяся активность воспалительного процесса I или II степени на фоне иммуносупрессивной терапии;
необходимость коррекции терапии, возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП), в том числе генно-инженерными биологическими препаратами;
наличие осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии.
— выраженное нарушение статодинамической функции, вследствие поражения суставов и/или позвоночника;
рентгенологическая стадия II или III;
быстро прогрессирующее течение заболевания;
частые длительные обострения (более 4 раз в год), ФК II или III;
сохраняющаяся активность воспалительного процесса 2 или 3 степени на фоне иммуносупрессивной терапии;
возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП);
в том числе генно-инженерными биологическими препаратами;
наличие осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии.
— значительно выраженные нарушения статодинамических функций, обусловленные поражением суставов и/или позвоночника;
рентгенологическая стадия III или IV;
быстро прогрессирующее течение заболевания;
активность воспалительного процесса 3 степени;
ФК III или IV;
низкая эффективность или резистентность к проводимой иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких фармакотерапевтических групп (2 и более, включая генно-инженерные биологические препараты);
наличие необратимых осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Источник
Основу быстродействующих
лекарств при РА составляют следующие
группы:
производные
салициловой кислоты: аспирин (кислота
ацетилсалициловая), аспо, примаспан и
др.;производные
пиразолона: бутадион, бенетазон,
перклюзон, анальгин, реопирин, пирабутол
и др.;производные
индолуксусной кислоты: индометацин
(метиндол, индоцид, мобилан), сулиндак
(клоринол);производные
фенилуксусной кислоты: диклофенак
натрия (вольтарен, ортофен, диклонат,
реводина фелоран);производные
пропионовой кислоты: бруфен (ибупрофен),
напроксен (напросин, норитис), кетопрофен
(кнавон, алревмат, орудис), сургам,
флурбипрофен (флугалин, фробен);производные
оксикамовых кислот: пироксикам (роксикам,
фелден), эразон.
Лечение
нестероидными противовоспалительными
препаратами (НСПВП) начинают с более
доступных препаратов. При их неэффективности,
о чем можно судить уже спустя 5–7 дней
от начала приема, назначают новый
препарат. Лучше сочетать НСПВП разных
химических групп, например, индометацин
и напросин.
Кортикостероидные
гормоны (КГ) в лечении РА используются
достаточно часто. Их применяют
внутрисуставно, внутрь, внутримышечно
и внутривенно. Существуют строгие
показания к назначению кортикостероидов:
неэффективность
других средств противовоспалительной
терапии при прогрессировании заболевания;наличие
системных, особенно, висцеральных
проявлений РА;развитие
аллергических осложнений лекарственной
терапии.
Из
числа КГ для приема внутрь наиболее
подходят метилпреднизолон (метипред,медрол,
урбазон) и преднизолон в суточной дозе
20–30 мг (от 0,5 таблетки до 6 таблеток).
К средствам базисной
терапии относятся аминохинолиновые
препараты (делагил, плаквенил, хлорохин,
хингамин), соли золота (кризанол, тауредон,
уранофин и др.), D-пеницилламин
(купренил, купримин, металкаптаза и
др.), цитостатические препараты
(метотрексат, циклофосфан, азатиоприн
и др.), сульфасалазин (салазопиридазин)
и левамизол (декарис).
В последние годы
используют комбинированную базисную
терапию. Наиболее часто прибегают к
комбинации:
метотрексата (5
мг/неделю) с циклофосфаном и плаквелином
(400 мг/сут);сульфасалазина
(2 г/сут) с D-пеницилламином
(450 г/сут);кризанола
(34 мг/неделю) с метотрексатом (5 мг/неделю).
При
отсутствии эффекта назначают
глюкокортикостероидные гормоны (внутрь
30–50 мг преднизолона в сут.). Важно после
снижения активности заболевания на
фоне базисной терапии постепенно снизить
дозу кортикостероидов до минимальной
поддерживающей, а при возможности,
полностью отменить. При быстро
прогрессирующем течении РА или высокой
иммунологической активности процесса
показано проведение пульс-терапии
метилпреднизолоном. Его назначают до
1000 мг внутривенно капельно на изотоническом
растворе натрия хлорида 3 дня подряд
(классическая схема). В один из дней
вливания метилпреднизолона возможно
также однократное назначение циклофосфана
(400–1000 мг внутривенно капельно).
При высокой
иммунологической активности РА, особенно
при наличии ревматоидного васкулита,
в комплексную терапию целесообразно
включать сеансы плазмафереза. Лечебное
действие плазмафереза основано на
удалении из организма иммунных комплексов
и других медиаторов воспалительного
процесса, что способствует достаточно
быстрому уменьшению выраженности
клинической симптоматики.
Гемосорбция
показана больным РА, длительно принимающим
различные лекарственные средства и
имеющим пониженную чувствительность
к препаратам. Этот вид терапии незаменим
также при токсических побочных действиях
лекарств. Гемосорбцию применяют у
гормонозависимых больных с целью
восстановления чувствительности
клеточных рецепторов к медикаментам.
Для быстрого
подавления местных воспалительных
реакций используют внутрисуставное
введение лекарственных средств
пролонгированного действия (кеналог,
депо-медрол, урбазон, гидрокортизон,
метипред, дипроспан и др.) 1 раз в 7–10
дней, 3–4 инъекции. Для внутрисуставного
введения нередко используют цитостатики
― циклофосфан по 200 мг в крупный сустав,
ингибиторы протеолитических ферментов
― контрикал (трасилол и др.) по 10000–20000
Ед.
В последние годы
в комплексной терапии РА применяют
цитостатические препараты (циклоспорин,
проспидин), гормоны тимуса, имеются
сообщения о применении эстрогенов,
дефероксамина, рифампина. Активно
разрабатываются методики лечения
интерфероном, специфическими
моноклональными антителами, цитокинами,
пептидами, Т-клеточной вакцинацией,
тотальным облучением лимфоидной ткани
и др.
При минимальной
и умеренной активности заболевания в
стационаре применяют физиолечение:
фонофорез гидрокортизона, синусоидальные
модулированные и диадинамические токи,
лазеротерапию, СМТ-электрофорез ионов
меди из раствора димексида с анальгином,
индуктотермию на область надпочечников,
УФО суставов и т.д.
МР
больных ревматоидным и другими
неревматическими артритами при их
обострении начинается на госпитальном
этапе, где ее основным содержанием
является медикаментозная терапия
нестероидными или стероидными
противовоспалительными средствами и
санация очагов инфекции.
В комплекс методов
МР входят хирургические и немедикаментозные
методы: массаж, ЛФК, физиотерапия, а в
последующем и санаторно-курортное
лечение. Выбор метода патогенетической
терапии определяется характером и
степенью морфофункционального дефекта,
преобладанием синдрома пролиферации
или экссудации, степенью активности
воспалительного процесса, фазой течения,
сопутствующими заболеваниями и
осложнениями.
В экссудативную
стадию ЛГ назначают при стихании острых
явлений. В занятия вводят дыхательные
упражнения статического характера с
выработкой продолжительного выдоха и
упражнения на релаксацию мышц пораженных
конечностей. Они сочетаются с массажем,
легким поглаживанием и растиранием.
Занятия проводят 2–3 раза в день
индивидуально или малыми группами.
В подострой стадии
стихают альтеративно-экссудативные
явления, на первый план выступает
пролиферация элементов соединительной
ткани. В этой стадии в задачи ЛФК входят
наряду с улучшением функции дыхательной
и сердечно-сосудистой систем адаптация
организма к возрастающей физической
нагрузке, улучшение трофических процессов
в периартикулярных тканях конечностей,
увеличение амплитуды движений в суставах
и снижение ригидности мышц.
В этот период
массаж пораженных конечностей проводят
с использованием более энергичных
приемов (разминания). Целесообразно
отрабатывать способы самообслуживания
и трудотерапии.
По мере дальнейшего
стихания активности процесса и улучшения
общего состояния, больных переводят на
палатный, а затем и на свободный
двигательный режим, параллельно с этим
возрастает нагрузочность упражнений
ЛФК. В занятиях ЛГ широко используют
общеразвивающие упражнения, охватывающие
все группы мышц и суставов (как без
предметов, так и с ними, с сопротивлением
и отягощением), дыхательные упражнения
статического и динамического характера,
чередующиеся со специальными пассивными
и активными. Рекомендованы упражнения
в воде, элементы подвижных игр, дозированная
ходьба с перешагиванием предметов
различной высоты, упражнения на
координацию и выработку мышечно-суставного
чувства, механотерапия.
На
диспансерно-поликлиническом этапе в
комплекс реабилитационных мероприятий
при РА входит:
1. Медикаментозная
терапия: противовоспалительные средства,
базисные иммуномодуляторы, биогенные
стимуляторы, витамины.
2. Кинезотерапия
― корригирующая гимнастика, массаж,
разгрузка суставов, выработка двигательных
стереотипов.
3. Физиотерапия ―
электро-, светолечебные процедуры на
суставы, озокеритовые, парафиновые
аппликации, электростимуляция.
4. ПТ, образование
больного. На данном этапе проводят
динамическое диспансерное наблюдение
и постоянную поддерживающую терапию,
предназначенную для закрепления и
пролонгирования ремиссии.
Признаки
ремиссии следующие: утренняя скованность
не более 15 мин. С утра нет повышенной
утомляемости, нет суставных болей, в
том числе и при движении, нет припухлости
суставов, СОЭ может быть увеличена, но
не более 18 мм/ч.
Режим труда и
отдыха включает ограничение физической
нагрузки и исключает неблагоприятные
санитарно-гигиенические условия ―
повышенную влажность, сквозняки и т.д.
Необходимо проводить разгрузочно-диетическую
терапию с достаточным количеством
белков, витаминов группы В, а также
витаминов С, А, Е; ограничением животного
жира при соотношении с растительным
2:1, уменьшением легкоусвояемых углеводов;
исключением облигатных пищевых
аллергенов. Режим питания должен быть
дробным.
Медикаментозная
терапия на поликлиническом этапе Р РА
занимает ведущее место, в основе которой
лежит рациональная комбинация
противовоспалительных (стероидных и
нестероидных средств) с препаратами
базисной терапии, модифицирующими
течение заболевания.
В период снижения
активности процесса (I―IIстепень) показаны:
1) физиотерапия ―
электрофорез лекарственных средств
(салицилат натрия, новокаин, хлорид
кальция), индуктотермия пораженных
суставов, ДМВ-терапия, ультразвук и
фонофорез гидрокортизона, УВЧ-воздействие
на пораженные суставы и рефлексогенные
зоны, лазеротерапия, магнитотерапия;
2)
формирование правильного функционального
стереотипа ― соблюдение больным прямой
оси кисти и предплечья при бытовых и
трудовых манипуляциях для профилактики
деформаций кисти;
3) ЛФК, ЛГ с постепенным
усложнением упражнений для профилактики
контрактур и атрофии мышц, увеличение
амплитуды движений в суставах;
4) массаж мышц,
минуя суставы;
5) ПТ, АТ, гипнотерапия.
В период ремиссии:
1) продолжение
приема базисных препаратов;
2) санаторно-курортное
лечение по показаниям;
3) витаминотерапия
(витамины группы В и витамины С, А, Е),
биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС,
стекловидное тело и др.);
4) массаж, сауна,
санация очагов инфекции радикальная,
как временная мера (физиотерапевтическая)
― короткофокусное УФО, ультразвук;
5) рациональное
трудоустройство ― рекомендовать
профессии с ограничением физической
нагрузки, работ на открытом воздухе, в
неблагоприятных санитарно-гигиенических
условиях, на холоде и т.д.
6) диета, регулирование
массы тела;
7) периодическая
разгрузка суставов (ходьба с дополнительной
опорой, специальные шины для предупреждения
деформации кисти, контрактур);
8) рациональная ПТ
При РА преимущественно
суставной формы IIIстадии
в период выраженной активности процесса
необходим перевод на легкий труд,
оформление инвалидности, активная
лекарственная терапия НСПВП, хинолиновыми
препаратами, иммуностимуляторами, при
резко выраженных экссудативных
проявлениях ― кортикостероидами,
продолжение физиотерапии.
При снижении
активности процесса у больных
преимущественно суставной формой IIIстадии показаны электрофорез лидазы,
ихтиола, хлорида лития, йодида калия,
при преобладании пролиферативных
явлений ― амплипульстерапия, ДМВ-терапия
на область суставов и надпочечников,
электросон, озокеритопарафиновые
аппликации. При проведении ЛФК вводят
механотерапию после предварительных
тепловых процедур. Продолжают массаж
мышц, выработку и закрепление правильного
функционального стереотипа конечности,
тренировку выполнения бытовых и трудовых
манипуляций.
В период ремиссии
производят отбор на санаторное лечение,
на хирургическое лечение при рефрактерности
к медикаментозному и физиотерапевтическому
лечению (радикальная санация очагов
инфекции).
При
РА с системными проявлениями необходимы
визиты к ревматологу 4 раза в год, к
стоматологу, офтальмологу, невропатологу
― 2 раза в год, консультации хирурга по
показаниям, физиотерапевта 2 раза в год,
ортопеда ― 1 раз в год. В порядке
обследования ― ЭКГ, эхокардиография,
рентгенологическое исследование легких,
функциональные исследования почек.
Необходимы рациональное трудоустройство,
постоянный прием противовоспалительных
средств, по показаниям ― кортикостероидов,
неспецифическая терапия висцеральной
органопатологии, ПТ с применением
транквилизаторов и антидепрессантов,
аппликации димексида, экстракорпоральные
методы очищения крови (гемосорбция,
плазмаферез), из физиотерапевтических
процедур ― методы стимуляции коркового
вещества надпочечников (ДМВ, ультразвук,
переменное магнитное поле).
Основными факторами
санаторно-курортного лечения больных
РА являются методы бальнео- и грязелечения,
которые осуществляются на фоне
климатотерапии (аэро-, гелио-,
талассотерапии). Климатотерапия оказывает
адаптивное влияние, стимулируя
функциональную активность
гипофизарно-надпочечниковой системы,
сптсобствует закаливанию, преодолению
метеолабильности, стимулирует обмен
веществ, повышает имунную реактивность
организма, сама по себе способствует
борьбе с воспалительным процессом.
Климатодвигательные режимы как основа
комплексного санаторно-курортного
лечения должны определяться особенностями
клинического течения болезни (степень
активности, двигательно-функциональные
возможности больного), степенью
климатоадаптации, иммунной реактивности.
При необходимости режимы могут быть
оптимизированы при помощи лекарственных
адаптогенов иммуностимуляторов
(элеутерококк, тималин и др.) и физических
методов (переменное магнитное поле,
ИРТ, климатолечение под строгим
контролем). Следует помнить о возможности
фотосенсибилизации у больных ревматическими
заболеваниями.
Из
числа методов бальнеотерапии применяют
ванны радоновые, сероводородные,
хлоридные натриевые, йодобромные:
36―37°С, 10-15 мин,
через день. При всех этих процедурах
нужно помнить о возможности бальнеологических
реакций (возникновение астенических
состояний, вегетативно-дистонических
проявлений обострения основного
заболевания).
Радоновые ванны
при концентрации 40 нКи/л у больных
ревматоидным артритом в фазе ремиссии
или при минимальной активности оказывают
положительное влияние: уменьшение болей
в суставах, улучшение самочувствия.
Однако эти сдвиги непродолжительны,
поэтому радоновые ванны следует сочетать
с лекарственной терапией или физиолечением.
Сочетание этих ванн с индуктотермией
или ДМВ-терапией ведет к уменьшению в
крови ревматоидного фактора, антикардиальных
антител, улучшению показателей иммунной
реактивности и повышает клиническую
эффективность.
Сероводородные
ванны проводят в виде общих или местных
камерных ванн в широком диапазоне
концентраций сероводорода (от 10–15 до
300–450 мг/л). Чем выше активность процесса,
тем ниже должна быть концентрация
сероводорода, ее оптимальный уровень
50–100–150 мг/л. Под влиянием сероводородных
ванн уменьшаются артралгии, снижается
синдром гипокортицизма и пролиферативный
компонент воспаления, улучшается
локомоторная функция. При активизации
воспалительного процесса ванны надо
сочетать с индуктотермией, ДМВ-терапией,
УФО, фонофорезом гидрокортизона, а также
с лекарственной терапией.
Хлоридные натриевые
ванны назначают в концентрации хлорида
натрия 20–40 г/л, в сочетании с
преформированными факторами. Под
влиянием этих ванн улучшается гемодинамика
и микроциркуляция, снимаются мышечные
спазмы уменьшаются контрактуры и
ригидность мышц, стимулируется обмен
веществ и трофические процессы, улучшается
локомоторная функция суставов.
Йодобромные ванны
оказывают «мягкое» влияние на нервную,
сердечно-сосудистую, гипофизарнно-надпочечниковую,
симпатико-адреналовую и другие системы.
Эти ванны хорошо переносятся, в том
числе в пожилом и старческом возрасте.
Они показаны больным в фазе ремиссии с
пролиферативными изменениями в суставах
в сочетании с тиреотоксикозом,
атеросклеротическим поражением сосудов
сердца и мозга, АГ.
Грязелечение
включают в лечебный комплекс больных
РА, когда активность ревматического
процесса и экссудации снижается.
Пелоидотерапию целесообразно назначать
больным с продуктивным воспалением
суставов, хроническим синовитом,
выраженными трофическими изменениями
в нервно-мышечном аппарате. Накладывают
лечебную грязь непосредственно на
пораженные суставы с примыкающими к
ним частями тела – «высокие перчатки»,
«полукуртка», «носки», «полубрюки» и
т.д. Температура применяемой грязи
38–44°С,
продолжительность 15–20 мин, на курс
10–12 процедур, через день. При средней
степени активности процесса,
экссудативно-пролиферативных изменениях
в суставах методика лечения должна быть
щадящей ― митигированной (38–40°С,
8–10 мин, ?
