Эндопротезирование тазобедренных суставов при ревматоидном артрите

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

Ревматоидный артрит пальцев рук

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:

утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:

перипротезная инфекция;
нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
периостальные и перипротезные переломы;
тромбофлебит и тромбоэмболия.

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Шов на коленном суставе.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:

при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.

Источник

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Для проведения оперативного вмешательства пациента можно уложить на спину или на бок. Варианты оперативных доступов различны, но чаще всего используют и считают наиболее типичными передненаружный и задний доступы. В первом случае оперативное вмешательство можно выполнять, уложив пациента как на спину, так и на бок. При использовании заднего доступа пациента кладут на бок.

Во время операции необходим тщательный гемостаз вследствие анемии как системного проявления основного заболевания, а также нежелательности проведения у этих пациентов гемотрансфузий.

Важным этапом операции считают тестовое вправление бедра и сборку узла эндопротеза. При этом проверяют соответствие всех элементов эндопротеза друг другу, их стабильность, правильность анатомической ориентации элементов относительно друг друга и осей тела, а также объём движений, выполняют тест на вывих. Только после этого производят окончательную установку бедренного компонента и головки эндопротеза.

Вступление

Поражение коленных суставов при ревматоидном артрите отмечается в 65-70% случаев, является наиболее распространенной причиной потери трудоспособности вследствие поражения опорно-двигательной системы [6, 7] и сопровождается деформациями и контрактурами с развитием дискордантных положений всей нижней конечности, которые приводят к частичной или полной потери функции конечности. В результате больные теряют трудоспособность, возможность обслуживать себя, становятся тяжелыми инвалидами [1].

На поздних стадиях заболевания исправить деформацию опорно-двигательной системы и восстановить движение в суставах конечности и восстановить функциональную активность больного возможно лишь с помощью реконструктивно-восстановительных операций [2, 4].

В последние годы методом выбора на поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава [3, 4, 5, 8, 9].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания со значительными сгибательными контрактурами в коленном суставе путем предоперационной подготовки и выбора оптимального операционного доступа при эндопротезировании коленного сустава.

Эндопротезирование коленного сустава

Эндопротезирование суставов производят с пневматическим турникетом на бедре. Применяют парапателлярный доступ (наружный, чаще внутренний). Важный этап операции – удаление патологически измененной синовиальной оболочки, поддерживающей воспаление в суставных поверхностей и развитие костной деструкции.

Технику установки резекционных шаблонов, последующий подбор нужных компонентов эндопротеза и их постановку считают типичными для данной oпeрации. Отличия обусловлены особенностями конструкций различных моделей и видов эндопротезов.

Очень важно во время операции эндопротезирования суставов достичь баланса связочного аппарата колена. Развивающаяся при ревматоидном артрите вальгусная деформация приводит к недостаточности внутреннего связочного комплекса колена. В связи с этим для достижения хорошего результата во время операции необходима оценка состояния связочного аппарата и его полная балансировка.

[5], [6], [7], [8], [9]

Коленный сустав — один из самых крупных на нашем теле, при любой физической активности он принимает огромную нагрузку. Поэтому такая болезнь, как артрит коленного сустава очень распространена. Под ней подразумевается воспаление поверхности сустава и близлежащих тканей. Чем лечить артрит коленного сустава, какие лекарства лучше подходят для этого и как распознать артрит коленного сустава, вы и узнаете ниже.

Отличие артрита коленного сустава от артроза
- Основные симптомы при артрите коленного сустава
Артрит коленного сустава: лечение
- Методы лечения артрита коленного сустава
Лекарства для лечения артрита коленного сустава
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Хондроитин и глюкозамин
Мази для лечения артрита

На первый взгляд, все патологии суставов имеют общую симптоматику. И в том и другом случае наблюдается сильный болевой синдром и уменьшение подвижности. На самом деле между артрозом и артритом коленного сустава существует большая существенная разница.

Несмотря на то что оба заболевания могут вызывать деформацию и дегенеративные изменения суставов, они отличаются друг от друга: характером болей, симптоматикой и причиной развития заболевания. Как следствие, это в значительной степени влияет на тип медикаментозного лечения.

Артрит имеет воспалительный характер и возникает при действии местных факторов, например, попадании инфекции в сам сустав или же является следствием аллергии или реактивного артрита.

А артроз является разрушением суставной структуры, которое происходит при возрастных изменениях, физических нагрузках, нарушениях кровообращения и питания тканей. Иногда эти заболевания встречаются вместе, тогда разрушительные процессы сочетаются с суставным воспалением.

Материал и методы исследования

К альтернативным методам относят артропластику, корригирующую остеотомию бедра и голени, артродез. Однако с развитием эндопротезирования суставов, усовершенствованием моделей эндопротезов показания для использования вышеуказанных методик сужаются. Например, изолированную корригирующую остеотомию, цель которой – изменение оси нагрузки и разгрузка поражённого отдела сустава, в последние годы всё чаще выполняют одномыщелковое эндопротезирование суставов, а артродез применяют очень ограниченно и по строгим показаниям.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

В основу работы положен анализ эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом, которые были проведены в период с 2002 года. За это время прооперировано 56 больных ревматоидным артритом на поздней стадии заболевания (II стадия II-III фаза, III стадия по классификации Е.Т. Скляренко, что соответствует ИИИ стадии ревматоидного артрита по классификации Штейнброкеру, 1965), причем у 10 больных эндопротезирование коленного сустава выполнено с обеих сторон.

Женщин было 46 и мужчин — 10. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял в среднем 51,19 ± 12,94 лет. У 11 больных в прошлом уже были выполнены операции биологической артропластики коленного сустава, и в 8 синовектомии коленного сустава. Время, прошедшее с операции биологической артропластики коленного сустава к эндопротезированию составлял от 5 до 10 лет, а от синовектомии к эндопротезированию коленного сустава — от одного до 8 лет.

Так, при обследовании больных было выявлено наличие сгибательной контрактуры в коленном суставе в 44 (66,67%) случаях (от 5 до 10 0 12 больных, от 11 до 20 0 — в 8, от 21 до 30 0 — в 8, от 31 до 40 0 — в 5 и более 41 0 — у 7 больных).

Нарушение оси конечности отмечено в 32 случаях. Вальгусная деформация конечности выявлена у 18 больных (от 11 до 15 0 18 больных и от 16 до 20 0 — у 9 больных). Варусная деформация оси конечности выявлена у 5 больных (от 11 до 15 0 3-х больных и от 16 до 20 0 — у 2 больных). Следует отметить, что варусная деформация конечности формировалась, как правило, у больных, которым в прошлом выполнялись операции биологической артропластики коленного сустава.

Протезы фирмы Strycer (Scorpio) применены в 34 случаях, Biomet — в 26 и Zimmer (VerSys) — в 6 случаях.

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов

При проведении эндопротезирования суставов у большинства пациентов используют поперечный доступ в проекции головок пястных костей. При этом самым важным в операции эндопротезирования пястно-фаланговых суставов считают не постановку самих имплантатов, а комплекс вмешательств на мягких тканях, окружающих сустав. Для устранения си повита в обязательном порядке должна быть выполнена синовэктомия.

Далее следует оценить сохранность хряща и, если производят эндопротезирование суставов, необходимо выделить проксимальную фалангу. В некоторых случаях её тыльный кортикальный слой может иметь дефект, что нужно учитывать при резекции головки. Обычно резекции основания фаланг не требуется. При формировании каналов важно помнить, что первым формируют канал фаланги, поскольку её костномозговой канал меньше канала пястной кости. Это справедливо для пястно-фаланговых суставов II, III и V.

Также необходимо отсечь ульнарные порции тыльных межкостных мышц с близлежащими связками. В пястно-фаланговом суставе II это может вызвать ротацию пальца, поэтому, если коррекцию ульнарной девиации можно провести без выполнения данной процедуры, следует избегать отсечения этих мышц. Такую манипуляцию выполняют не только при эндопротезировании суставов, но и при синовэктомии, тогда (учитывая резерв времени) возможен перенос этих сухожилий на радиальную сторону соседнего пальца.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Результаты и их обсуждение

Изучение ортопедического состояния начинали с исследования телосложения больного, наличие прихрамывание, применение для шествия дополнительных средств опоры, состояние других суставов. При осмотре больного обращали внимание на конфигурацию коленного сустава, наличие отека, измеряли ось конечности, объем активных и пассивных движений, изучали состояние мышц.

Методом выбора в поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава.

Показанием к эндопротезированию коленного сустава были эрозивно-деструктивные поражения коленного сустава на поздних стадиях ревматоидного артрита, проявлялось болевым синдромом с наличием контрактур, тугоподвижности в суставе и осевых деформаций конечности.

Противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава были гнойная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации, заболевания органов дыхания, печеночно-почечная недостаточность, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.

В предоперационном планировании изучали рентгенограммы коленного сустава, с помощью шаблонов подбирали размеры бедренного и большеберцового компонентов. Надо иметь в виду, что шаблоны применяют с увеличением на 15%, что соответствует проекционном увеличению рентгенограммы. При правильном подборе протеза, шаблоны должны совпадать с контурами коленного сустава.

Правильный подбор компонентов протеза позволит экономно относиться к костной ткани при моделировании опылить суставных поверхностей бедра и большой берцовой костей. Этот момент особенно важен у больных ревматоидным артритом, обусловлено значительным остеопорозом костей образующих коленный сустав. Окончательный подбор компонентов протеза выполняли во время операции.

Наличие значительной изгибной контрактуры в коленном суставе вызывает трудности в проведении оперативного вмешательства, поскольку выведение конечности в положение разгибания требует значительной резекции костной ткани, кроме того, применение стандартного передне- медиального доступа не позволяет развернуть и вывихнуть надколенник в латеральную сторону поскольку существует угроза отрыва собственной н связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большой берцовой кости.

С целью профилактики данных осложнений мы проводили предоперационную подготовку больных. Так, у больных с сгибательные контрактуры в коленном суставе более 25 0 , под наркозом, проводили редресация коленного сустава с наложением гонитнои гипсовой повязки сроком на 5 — 10 дней, при необходимости проводили повторную редресация коленного сустава.

Данная манипуляция позволяла нам уменьшить контрактуры в коленном суставе до 10 — 15 0 Такую тактику мы применили для подготовки больных к эндопротезированию коленного сустава у 14 больных. В 6 случаях мы имели дело с устойчивыми контрактурами в коленном суставе которые не подвергались редресации, поэтому таким больным накладывали аппарат Волкова-Оганесяна и постепенно устраняли контрактуры в коленном суставе.

В стандартных ситуациях мы применяли продольный передне-медиальный доступ с вивихуванням надколенника в латеральную сторону. В случаях значительного туго подвижности, наличии анкилоза в коленном суставе применяли доступ при котором отсекали надколенник вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра. Разгибательный аппарат коленного сустава восстанавливали при зашивке операционной раны. Такой доступ нами применен у 5 больных.

На следующий день после операции больных поднимали на костыли, позволяли нагрузки на оперированную конечность в пределах 50% веса. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешали через 8 недель. На момент выписки на амбулаторное лечение объем движений в коленном суставе составлял 0/0/90 0 .

Анализ ближайших результатов показал, что в 3-х больных рана заживала вторичным натяжением, у одного из них в результате нагноения изъято протез. В 4-х случаях в послеоперационном периоде сохранялась сгибательная контрактура в коленном суставе в пределах 5 0 . время разгибания в коленном суставе возобновилось в полном объеме.

В отдаленном периоде у одного больного возникло нагноение мягких тканей вокруг протеза, консервативное лечение не дало желаемого результата, протез изъято. Еще у одного больного развилась асептическая нестабильность бедренного компонента протеза, было выполнено операцию по замене бедренного компонента.

Операционные характеристики

Для оценки эффективности эндопротезирования суставов используют как методы инструментальной диагностики (главным образом, рентгенографию), так и многочисленные шкалы и опросники. По рентгеновским изображениям можно оценить и динамике стабильность эндопротеза, правильность расположения его элементов, степень их миграции, появление и выраженность остеолиза.

Интенсивность боли оценивает как сам пациент по визуальной аналоговой шкале, так и врач при проверке работы оперированного сустава, по возможности нагружать оперированную конечность, необходимости дополнительной опоры, при ходьбе по лестнице и на дальние расстояния. Только учитывая совокупность факторов, можно дать объективную оценку эффективности проведённой операции.

После эндопротезирования суставов у пациентов с ревматологическими заболеваниями многие исследователи отмечают хорошие отдалённые результаты: повышение функциональной активности и уменьшение боли. Было показано, что через 10 лет после эндопротезирования суставов большинство пациентов не испытывали боли или боли были незначительными.

Однако считают, что боль у пациентов с ревматическими болезнями – наиболее вариабельный симптом, а восстановление функциональной активности происходит значительно хуже, чем у пациентов с другой патологией, что обусловлено полиартикулярным характером поражения и системной природой ревматологического заболевания. В этой ситуации не всегда можно объективно оценить функциональное состояние одного конкретного сустава.

Клинический пример

Больная К, 1948 года поступила в клинику с диагнозом ревматоидный артрит II ст., III фаза, Акт. II ст., ФНС III ст. с преимущественным поражением коленных суставов.

Пациентка болеет ревматоидным артритом 14 лет, последние 2 года не ходит за контрактуры в коленных суставах. Движения в коленных суставах ограничены: в правом коленном суставе объем движений 0/90 0/100 0 , в левом 0/90 0/105 0 (рис. 1). Под наркозом проведено редресация коленных суставов. Левый коленный сустав удалось разогнуть до угла 20 0 , в таком положении наложен гонитну гипсовую повязку.

В правом коленном суставе не удалось устранить сгибательную контрактуры, поэтому наложен аппарат Волкова-Оганесяна (рис. 2) с помощью которого постепенно разогнули конечность в коленном суставе. Осталась сгибательная контрактура под углом 20 0 Через две недели проведена операция эндопротезирования правого коленного сустава, и через 3 месяца эндопротезирование левого коленного сустава.

Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей у больной К., 1948 г. р. при госпитализации в клинику

Рис. 2. Внешний вид нижних конечностей больной К., 1948 г. р. после редресации левого коленного сустава и наложение аппарата Волкова-Оганесяна на правую нижнюю конечность

Рис. 3. Внешний вид больной К., 1948 г. р. через 3,5 месяца после эндопротезирования правого коленного сустава и 12 дней после эндопротезирования левого коленного сустава

Факторы, влияющие на эффективность эндопротезирования суставов

Эффективность эндопротезирования суставов определяют множество факторов, таких, как:

соматическое состояние пациента:
активность заболевания и степень выраженности системных нарушений;
количество поражённых суставных поверхностей;
стадии поражения оперированного сустава, степень его разрушения и выраженность изменений околосуставных тканей;
предоперационное планирование и подбор эндопротеза;
индивидуально подобранная адекватная программа реабилитации; квалификация медицинского персонала.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Выводы

1. Операция эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания позволяет в короткий срок избавить больного боли, восстановить функцию сустава и опороспроможнисть конечности;
2. Больные ревматоидным артритом с значительными сгибательные контрактуры в коленных суставах нуждаются предоперационной подготовки с целью устранения сгибательных контрактур. При неустойчивых сгибательных контрактурах достаточно провести редресация коленного сустава с последующей иммобилизацией в гонитний гипсовой повязке, при устойчивых контрактурах показано наложение аппарата Волкова-Оганесяна;
3. Операционный доступ с отсечением надколенника вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра позволяет, в случае значительной тугоподвижности в коленном сустав, предупредить отрыв собственной связки надколенника от бугристости большой берцовой кости.

Источник