Этиологический фактор септического артрита

Добрый день, уважаемые читатели. Из данной статьи вы узнаете о том, что это такое – артрит септический, почему он возникает, какими симптомами себя проявляет и как его нужно лечить, по мнению врачей.

Содержание:

• Что это такое?
• Причины и факторы-провокаторы
• Симптоматика
• Диагностические процедуры
• Основные лечебные мероприятия
• Профилактические рекомендации

Заболевание достаточно распространенное, встречается повсеместно, чаще всего поражает детей и людей пожилого возраста.

Ежегодно наблюдается от 2-х до 10-и случаев заболеваний данной болезнью на 100 000 населения.

Без лечения она может быстро довести до инвалидности и даже стать причиной смерти.

Что это такое?

Сначала давайте определим, что это такое. Септический артрит — быстро прогрессирующее инфекционное поражение суставов, обусловленное попаданием гноеродных микроорганизмов непосредственно в суставную полость.

Зачастую поражается только один сустав (такое состояние называется моноартритом) и, как правило, крупный:

• у взрослых людей чаще всего поражаются коленные суставы и суставы кистей рук;
• у детей – тазобедренные суставы и плечевые.

Редко поражается голеностопный сустав, но и такое бывает. У пятой части больных с вышесказанным диагнозом наблюдается одновременное поражение более чем одного сустава – полиартрит.

Причины и факторы-провокаторы

Из названия можно понять, что провоцируется такой недуг инфекциями, причем не обычными, а только попавшими внутрь сустава.

Такими инфекциями могут быть:

• все инфекции, которые провоцирует гноеродная бактериальная микрофлора – стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка;
• кишечные инфекции, спровоцированные кишечной палочкой;
• грибковые инфекции, возникшие из-за патогенных грибков;
• гонорея, спровоцированная гонококками.

Следовательно, люди, переболевшие этими недугами, попадают в зону риска.

Но заболевает далеко не каждый, а только те, у кого имеется хотя бы один из нижеперечисленных дополнительных факторов-провокаторов:

1. Наличие постоянного инфекционного очага в организме. Очагом могут быть ЛОР-органы (например, гланды, которые могут быть поражены хроническим тонзиллитом, а его, как известно, провоцируют стафилококки и стрептококки), бронхолегочная система, мочеполовая система.
2. Ослабление защитных функций иммунитета. Ослабление или нарушение функций иммунитета должно быть не кратковременным стандартным, а хроническим и сильным, как при ревматизме либо при волчанке. Кроме того, вероятность заболеть таким недугом возрастает у людей с диабетом, онкологией, у ВИЧ-положительных и лиц, которые ведут беспорядочную половую жизнь, употребляют наркотики, злоупотребляют алкоголем.
3. Патологические перемены в самом суставе. Такие изменения возникают из-за травм, операций, внутрисуставных инъекций, других деформирующих суставных заболеваний.

Симптоматика

Как правило, септический вид артрита всегда начинается остро и протекает ярко, агрессивно, бурно.

Первые симптомы будут такими:

• интенсивная боль в области пораженного сустава, которая усиливается во время движений и ночью;
• сильная отечность мягких тканей, расположенных вокруг пораженного места;
• скованность из-за скопления внутрисуставной жидкости;
• увеличение сустава в размерах;
• покраснение кожного покрова;
• местное повышение температуры.

Кроме данных признаков, наблюдаются дополнительные, которые свидетельствуют о развитии воспалительного процесса:

• лихорадочное состояние;
• повышение температуры до 39-40°С;
• слабость, сонливость, недомогание;
• отсутствие аппетита, тошнота;
• чрезмерная потливость.

У людей, которые имеют ревматоидный артрит, а также у детей и у наркоманов вышеописанный патологический процесс изначально может развиваться в виде полиартрита (множественного поражения) с воспалением мелких суставов кистей или ступней, либо же локтей и голеностопных суставов.

У слабых (в плане иммунитета) и пожилых людей клиническая картина зачастую смазанная, общие симптомы минимально проявляются или отсутствуют полностью, при этом сама болезнь принимает хронический характер.

Самыми опасными считаются стафилококковые бактериальные артриты. Данный возбудитель провоцирует серьезные изменения в пораженных структурах всего за несколько дней.

При неблагоприятном развитии заболевания возникают некротические обширные участки в области воспаления, а также развиваются необратимые осложнения на сердце, легкие, перечь и почки.

Диагностические процедуры

В ходе обследования обязательно определяется точная причина заболевания. Для этого берут кровь или внутрисуставную жидкость, которую получают методом пункции.

Если возбудитель не определяется простыми методами, тогда проводят иммунологические исследования, которые более сложные и дорогостоящие, а именно такие, как ПЦР-анализ, который позволяет обнаружить точный инфекционный агент по ДНК.

Кроме вышеперечисленных анализов, назначается рентген или МРТ. Эти процедуры позволяют рассмотреть пораженную область изнутри и показывают все (даже малейшие) изменения в ней.

После тщательной диагностики подбирается лечение. Оно обязательно будет комплексным и, к сожалению, достаточно длительным. Подробнее о лечении читайте ниже.

Основные лечебные мероприятия

Так как зачастую артриты септического типа провоцируются вредоносными бактериями, практически всем больным сразу же назначают антибактериальную терапию (антибиотики).

Сначала, а именно до тех пор, пока не придут результаты анализов, пациенту рекомендуют мощнейшие антибиотики с широким спектром действия, например:

• пенициллины;
• аминогликозиды;
• фторхинолоны;
• цефалоспорины.

Препараты комбинируют, как правило, сразу назначают 2 или даже 3. После получения результатов диагностики данную терапию меняют – препараты подбираются индивидуально с учетом типа возбудителя болезни.

Во время лечения антибиотики не всегда принимаются перорально. Иногда их вводят непосредственно в воспаленный сустав.

Кроме антибиотиков, нужно использовать:

• противовоспалительные нестероидные медикаменты в таблетках или в виде мазей (Индометацин, Вольтарен, например);
• препараты для ликвидации интоксикации, укрепления организма, улучшения функций внутренних органов.

Чтобы поддержать организм, проводят инфузионную терапию, назначают стимуляторы иммунитета и различные витаминные комплексы.

Во время лечения вышеописанного заболевания нужно соблюдать строгий постельный режим, полностью избавить сустав от нагрузок, соблюдать диету и отказаться от вредных привычек, особенно от курения, алкоголя, наркотиков (если такая привычка имеется).

После основного лечения назначаются различные физиопроцедуры для восстановления организма, массажи, лечебная физкультура. Все эти мероприятия восстановят функциональность воспаленного сустава и защитят от рецидивов.

Если ситуация совсем запущенная, тогда рекомендуют лечить больной сустав хирургическими методами, например, делать дренирование для удаления внутрисуставной жидкости.

В том случае, если болезнь уже дала осложнения и деформировала пораженную область, назначают реконструкционную хирургию.

Профилактические рекомендации

Чтобы защитить себя от вышеописанной патологии, нужно:

• вовремя лечить инфекции;
• предупреждать заражение различными инфекциями, в том числе и половыми;
• отказаться от вредных различных привычек;
• укреплять иммунитет;
• вести активный, здоровый образ жизни.

Ну вот и вся информация на сегодня, дорогие читатели. Желаю вам скорейшего выздоровления, если вы уже столкнулись с вышеописанной болезнью, а также крепкого здоровья в дальнейшем! До новых встреч.

Острый или хронический артрит, вызванный микроорганизмами, проникшими в синовиальную оболочку. Инфицирование чаще всего происходит гематогенным путём (отдалённый источник), непосредственно (пункция сустава, артроскопия, ортопедическая операция, травма) или из окружающих тканей (инфицированное изъязвление кожи, воспаление подкожной клетчатки, остеомиелит). Этиологические факторы: у взрослых чаще всего бактерии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, реже грамотрицательные: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis); реже вирусы (краснухи, вирус гепатита С, парвовирус B19, вирус чикунгунья), грибки и паразиты.

Факторы риска бактериального артрита: ревматические заболевания (РА, СКВ), эндопротезирование сустава (особенно коленного или тазобедренного), лечение ингибиторами ФНО-α, травма сустава, пункция сустава, преклонный возраст, сахарный диабет, иммунодефицит (алкоголизм, лечение иммунодепрессантами, инфицирование ВИЧ), внутривенное введение наркотиков, почечная или печёночная недостаточность, гемофилия. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Местные симптомы: боль, отёк, покраснение и гипертермия кожи в области сустава, ограничение подвижности сустава. Обычно возникают внезапно и быстро нарастают. В некоторых случаях (туберкулёзное воспаление, грибковое, бактериальное при ревматоидном артрите РА и других системных заболеваниях соединительной ткани, в преклонном возрасте) течение может иметь хронический и скрытый характер. При бактериальной этиологии в 90 % случаев развивается моноартрит; в 10 % полиартрит, являющийся обычно результатом бактериемии.

2. Общие симптомы: лихорадка, которой редко сопутствуют ознобы; у больных преклонного возраста лихорадка может отсутствовать.

3. Типичные признаки, в зависимые зависимости от этиологии:

1) негонорейный артрит — чаще всего моноартрит (особенно гонартрит), в ≈20 % случаев воспаление 2–3 суставов, редко септический полиартрит (напр. при ревматоидном артрите, сепсисе). У больных преклонного возраста симптомы могут быть выражены слабо. Посев синовиальной жидкости положительный у 70 % больных, крови – у 24–76 % пациентов. У 30–50 % больных наблюдается длительное поражение сустава.

2) гонорейный артрит — мигрирующая артралгия или полиартрит (коленные, голеностопные, суставы запястья), обычно у молодых лиц, редко острый моноартрит; часто сопутствуют бурситы и кожные изменения (геморрагические пузырьки, узелки, пустулы). Посевы синовиальной жидкости положительны в <25 %, крови — редко. Прогноз благоприятный в 95 % случаев.

3) вирусный артрит — чаще всего полиартрит (суставы запястья и пальцев кистей), иногда (парвовирус В19) напоминающий РА; могут сопутствовать кожные изменения (крапивница, эритема, петехии), исчезающие через 2–3 нед. Болеют преимущественно молодые женщины (следует дифференцировать с СКВ). Артрит с сопутствующей лихорадкой является основным клиническим симптомом инфекции чикунгунья, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов, которые были в тропиках.

4) туберкулёзный артрит — чаще всего хронический моноартрит одного крупного сустава (тазобедренного или коленного); обычно с оститом. Диагностика часто запоздалая из-за постепенного начала заболевания и неспецифических симптомов.

5) кандидозный/микотический артрит — обычно хронический моноартрит, реже полиартрит с бурным течением (иногда с сопутствующей кольцевидной эритемой).

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: в большинстве случаев значительное повышение СОЭ и СРБ, лейкоцитоз (особенно при бактериальном артрите), гипохромная анемия (при хроническом артрите, напр. туберкулёзном).

2. Исследование синовиальной жидкости: макроскопическая оценка (жидкость чаще всего мутная, жёлто-серого или желто-зеленого цвета); количество клеток часто >25–100 000/мкл, нейтрофилов >75 %; мазок, окрашенный по методу Грамма (при отрицательном результате посевов может быть единственным доказательством бактериального инфицирования сустава); посевы крови и синовиальной жидкости для выявления микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам  (при подозрении на гонорейное воспаление следует провести посевы крови и синовиальной жидкости на шоколадный агар, а микрофлору из уретры, шейки матки, анального отверстия и глотки — на чашку агар Тауэра-Мартина); обязательным является исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов  пирофосфата кальция и мочевой кислоты.

3. Посевы крови или другого биоматериала в зависимости от клинической картины заболевания.

4. Другие исследования, идентифицирующие этиологический фактор (серологические, молекулярные тесты) в зависимости от подозреваемого патогена.

5. Визуализирующие методы исследования: рентгенография выявляет отёк мягких тканей и признаки экссудата, после ≈1 нед. околосуставной остеопороз, а в тяжёлых случаях сужение суставной щели (разрушение суставного хряща), после ≈2 нед. костные деструкции (воспалительный процесс разрушает субхондральную кость), а в хронических случаях — соединительнотканный или костный анкилоз. УЗИ используется преимущественно для мониторирования объёма экссудата и выполнения пункций сустава. В ряде случаев имеются показания к проведению КТ, МРТ или сцинтиграфии.

Диагностические критерии

Диагностика основана на клинической картине, а также исследовании синовиальной жидкости и крови для выявления микроорганизма, являющегося  этиологическим фактором. У больных гонорейным артритом следует провести исследования, направленные на выявление других болезней, передающихся половым путём, в том числе инфицирование бледной трепонемой (сифилис), C. trachomatis и ВИЧ. 

Дифференциальная диагностика

Острый артрит, вызванный наличием кристаллов (подагра, псевдоподагра — сложно дифференцировать с септическим артритом бактериальной этиологии только на основании клинического обследования, решающим является исследование синовиальной жидкости; необходимо помнить, что инфицирование сустава может сопутствовать подагре), реактивный артрит (может протекать бурно в виде моноартрита, особенно после инфекций мочеполовой или дыхательной системы), острый моноартрит при полиартрите неинфекционной этиологии (РА [при обострении РА суставная жидкость иногда макроскопически напоминает жидкость при септическом артрите — проведите посев и воздержитесь от внутрисуставного введения ГК], СКВ, ПсА), боррелиоз, гемартроз, ревматическая лихорадка, подострый бактериальный эндокардит, септическое воспаление околосуставных тканей (напр. мошонки).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Бактериальная инфекция: если подозревается бактериальная этиология, начните системную эмпирическую антибактериальную терапию немедленно после забора синовиальной жидкости, крови и возможно других биологических жидкостей, а также мазков для выполнения микробиологических исследований; можете руководствоваться результатом окрашивания синовиальной жидкости по Граму и локальной резистентностью патогенов. 

1) негонорейный бактериальный артрит — при обнаружении грамположительных бактерий → ванкомицин в/в 30 мг/кг/сут (макс. 2 г/сут) в 2 введениях; грамотрицательных бактерий → цефалоспорины III поколения в/в (цефтазидим 1–2 г через каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г через каждые 24 ч или цефотаксим 2 г через каждые 8 ч); при отсутствии окрашивания бактерий по Граму каких-либо бактерий → у пациента без нарушений иммунитета следует использовать ванкомицин, а у пациента с иммунодефицитом или после перенесенной травмы сустава следует добавить цефалоспорин III поколения. Замена антибиотика проводится под контролем результатов антибиотикограммы. Обычно антибиотики вводятся в/в в течение 2 нед., далее п/о в течение 2 нед.; отклонения от этой схемы зависят от клинического состояния больного, биодоступности антибиотика (напр. фторхинолоны можно использовать в/в короче — в течение 4–7 дней) и результатов посевов.

2) гонорейный артрит → цефтриаксон 1 г в/м или в/в, или цефотаксим 1 г в/в через каждые 8 ч в течение 7 дней; как альтернатива ципрофлоксацин в/в 400 400 мг через каждые 12 ч; лечение сопутствующей инфекции C. trachomatis →разд. 14.8.10, разд. 14.8.10;

3) туберкулёзный артрит → выбор лекарств как при туберкулёзе лёгких →разд. 3.13.1, разд. 3.13.1, лечение следует проводить в течение 9 мес.;

4) инфицирование после имплантации эндопротеза сустава → обычно требуется удаление эндопротеза, длительная антибиотикотерапия и реимплантация эндопротеза.

2. Вирусная инфекция: НПВП, при ВГС можно применить противовирусные препараты.

3. Микотическая инфекция: при кандидозе флуконазол 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в течение ≥6 нед., или эхинокандин (каспофунгин 50–70 мг, либо микафунгин 100 мг/сут., либо анидулафунгин 100 мг/сут), либо амфотерицин В (липидный препарат) 3–5 мг/кг/сут в течение ≥2 нед., а затем флуконазол 400 мг/сут в течение >4 нед. Обязательно хирургическое удаление некротизированных тканей, а также эндопротеза (если это невозможно → длительно применяйте флуконазол в дозе 400 мг/сут [6 мг/кг/сут], при условии, что нет резистентности).

4. Многочисленное удаление (при необходимости каждодневное) синовиальной жидкости с фрагментами некротизированных тканей путем пункции сустава толстой иглой и промывания суставной полости 0,9 % NaCl до получения стерильных посевов и нормализации количества лейкоцитов в синовиальной жидкости. Не вводите антибиотики в сустав. При неэффективности пункции сустава (вся жидкость не удаляется) рекомендуется артроскопическая санация сустава (особенно коленного и плечевого) с промыванием большим количеством 0,9 % NaCl. Альтернативой артроскопии является хирургическая артротомия с наложением открытого дренажа (метод выбора при септическом коксартрите).

5. В течение нескольких дней сустав должен быть обездвижен с помощью шины, затем подключение пассивных движений, а после исчезновения боли можно проводить активные движения — это способствует заживанию и регенерации суставного хряща и околосуставных тканей, предохраняет от возникновения сгибательных контрактур и анкилозов. 

6. Обезболивание с помощью парацетамола, НПВС или ненаркотических опиоидов.

7. Риск развития септического артрита оперированного сустава (напр. во время эндопротезопластики) повышен у пациентов, принимающих биологические препараты (напр. анти-ТNF). Предлагается проводить операции после отмены препарата на время, равное ≥2 периодам полувыведения, и возобновлять приём препарата после полного заживления раны (≈4 нед. после операции). На практике последнее введение этанерцепта перед операцией проводят за неделю до операции, адалимумаба инфликсимаба и тоцилизумаба — 3 нед., цертолизумаба и голимумаба — 4 нед., ритуксимаба и белимумаба — 6 нед. перед операцией.