Этиология ювенильного хронического артрита
Патогенез ювенильного ревматоидного артрита интенсивно изучают в последние годы. В основе развития болезни лежит активация как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.
Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антигенпрезентующими клетками (дендритными, макрофагами и другими), которые, в свою очередь, презентируют его (или информацию о нём) Т-лимфоцитам. Взаимодействие антигенпрезентирующей клетки с CD4+ лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин-2 (ИЛ-2), вырабатываемый при активации Т-хелперов 1-го типа, взаимодействует со специфическими ИЛ-2-рецепторами на различных клетках иммунной системы. Это вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулинов G плазматическими клетками, повышению активности естественных киллеров и активирует макрофаги. Интерлейкин-4 (ИЛ-4), синтезируемый Т-хелперами 2-го типа, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (синтез антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций.
Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и синовиоциты способны вырабатывать определённый набор провоспалительных цитокинов, которые играют существенную роль в развитии системных проявлений и в поддержании хронического воспаления в суставах.
Цитокины при ювенильном ревматоидном артрите
Цитокины — это группа полипептидов, являющиеся медиаторами иммунного ответа и воспаления. Они активируют рост, дифференцировку и активацию клеток. Цитокины могут продуцироваться большим количеством клеток, те из них, которые синтезируются лейкоцитами, называются интерлейкинами. В настоящее время известно 18 интерлейкинов. Лейкоциты также продуцируют интерферон-гамма и факторы некроза опухоли альфа и бета.
Все интерлейкины разделяются на две группы. К первой группе относятся ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9 и ИЛ-10, они обеспечивают иммунорегуляцию, в частности пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов. Ко второй группе относятся ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-альфа. Эти цитокины обеспечивают развитие реакций воспаления. Предшественник Т-лимфоцитов (ТИО) дифференцируется на два основных типа Т-хелпероа. Степень поляризации и гетерогенности Т-лимфоцитов отражает природу антигенных стимулов, направленных наопределенные клетки. Поляризация Th1/2 определяется при инфекцион болезнях: лейшманиозе, листериозе, инфицированности микобактерия гельминтами, а также при наличии неинфекционных персистирующих антигенов, в частности при аллергии и аутоиммунных болезнях. Более того, степень поляризации лимфоцитов повышается при хронизации иммунных ответов. Дифференцировка Т-хелперов возникает в основном под воздействием двух цитокинов — ИЛ-12 и ИЛ-4. Иитерлейкин-12 продуцируется моноцитарными антигенпрезентирующими клетками, в частности дендритными, и вызывает дифференцировку Th0 в Th1, которые принимают участие в активации клеточного звена иммунитета. Интерлейкии-4 способствует дифференцировке Th0 в Th2, которые активируют гуморальное звено иммунитета. Эти 2 пути дифференцировки Т-лимфоцитов антагонистичны. Например, ИЛ-4 и ИЛ-10, продуцируемые Тh2 типом, ингибируют активацию Тh1-типа.
Тh1 синтезируют интерлейкин-2, интерферон-гамма и фактор некроза опухоли-бета, которые вызывают активацию клеточного звена иммунитета. Th2-тип синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б, ИЛ-10 и ИЛ-13 — цитокины, способствующие активации гуморального звена иммунитета. Th0 могут продуцировать все виды цитокинов.
Цитокины условно подразделяются на про- и антивоспалительные, или ингиторы цитокинов. К провоспалительным цитокинам относятся ИЛ-1, ФНО-альфа, ИЛ-6, интерферон-гамма, к антивоспалительным — ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13, также рецептор-антагонист ИЛ-1, трансформирующий ростовой фактор-бета растворимый рецептор к факторам некроза опухолей. Дисбаланс про- и а воспалительных цитокинов лежит в основе развития процесса воспаления может быть острым, как, например, при болезни Лайма, когда отмечается эначительное повышение ИЛ-1 и ФНО-альфа, а также длительным, как при аутоиммунных заболеваниях. Длительно существующий дисбаланс цитокинов может быть следствием наличия персистирующего антигена или генетически детерминированного дисбаланса в цитокиновой сети. При наличии последнего после иммунного ответа на триггерный агент, которым может быть вирус или бактерия, гомеостаз не восстанавливается и развивается аутоиммунное заболевание.
Анализ особенностей клеточного ответа при различных вариантах течения ювенильного ревматоидного артрита показал, что при системном варианте имеет место смешанный Thl/Th2-1 ответ с преобладанием активности хелперов первого типа. Пауциартикулярный и полиартикулярный варианты течения ювенильного ревматоидного артирита в большей степени ассоциируются с активацией гуморального звена иммунитета и продукцией антител» следовательно, с преимущественной активностью хелперов 2-го типа.
Учитывая, что биологический эффект цитокинов зависит от их концентрации и взаимоотношений с их ингибиторами, был проведен ряд исследований, цель которых — выявить корреляцию активности различных вариантов течения ювенильного ревматоидного артрита с цитокинами. Результаты, полученные в ходе исследований, были неоднозначными. В большинстве работ было показано, что системный вариант заболевания коррелирует с повышением уровня растворимого рецептора ИЛ-2, а также ИЛ-6 и его растворимого рецептора, который усиливает активность самого цитокина, антагониста ИЛ-1, синтез которого стимулируется ИЛ-6, Синтез ИЛ-6 также усиливается ФНО-альфа. Анализ уровней растворимых рецепторов ФНО 1-го и 2-го типов показал их повышение и корреляцию с активностъю системного варианта течения ювенильного ревматоидного артрита.
У больных же с пауциартикулярным ювенильным ревматоидным артритом и спондилоартропатией преимущественно выявлялся повышенный уровень ИЛ-4 и ИЛ-10, что ассоциируется с отсутствием развития значительных эрозивных изменений в суставах, соответственно инвалидизации пациентов, и лучшим исходом зтого варианта течения Заболевания в отличие от полиартикулярного и системного ювенильного ревматоидного артрита.
Иммунопатогенез ювенильного хронического артрита
Неизвестный антиген воспринимается и обрабатывается дендритными клетками и макрофагами, которые, в свою очередь, презентируют его Т-лимфоцитам.
Взаимодействие антигенпрезентирующей клетки (АПК) с СD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин-2, вырабатывающийся при активации Thl, связывается со специфическими ИЛ-2-рецепторами, которые экспрессируются на различных клетках иммунной системы. Взаимодействие ИЛ-2 со специфическими рецепторами вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов, усиливает рост В-лимфоцитов. Последнее приводит к неконтролируемому синтезу иммуноглобулинов G (IgG) плазматическими клетками, повышает активность естественных киллерных клеток (ЕК) и активирует макрофаги. Интерлейкин-4, синтезирующийся Тh2-клетками, приводит к активации гуморального звена иммунитета, проявляющейся синтезом антител, а также к активации эозинофилов, тучных клеток и развитию аллергических реакций.
Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и синовиоциты вырабатывает также провоспалительные цитокины, которые играют ведущую роль в развитии системных проявлений и поддержании хронического воспаления в суставах.
Различные клинические и биологические проявления системного ювенильного ревматоидного артрита, включающие лихорадку, сыпь, артрит, лимфаденопатию, атрофию мышц, похудание, анемию, синтез острофазовых белков, активацию Т- и В-клеток, фибробластов, клеток синовиальной оболочки и костную резорбцию, связывают с повышенным синтезом и активностью интерлейкина-1 (ИЛ-1) альфа и бета, фактора yекроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и интерлейкина-6 (ИЛ-б).
Провоспалительные цитокины не только определяют развитие экстраартикулярных проявлений, но и активность ревматоидного синовига.
Ревматоидный синовит с первых же проявлений имеет тенденцию к хронизации с последующим развитием деструкции мягких тканей, хряща и кости. Причины разрушения хрящевой и костной ткани привлекают особое внимание. Деструкция всех компонентов cустава вызывается формированием паннуса, состоящего из активированных макрофагов, фибробластов и активно пролиферирующих синовиальных клеток. Активированные макрофаги и синовиоциты продуцируют большое количество про воспалительных цитокинов: ИЛ-1, ФНО-альфа, ИЛ-8, гранулоцитомакрофагальный колониестимулирующий фактор и ИЛ-б. Провоспалительные цитокины играют ведущую роль в поддержании хронического воспаления и деструкции хряща и кости при ювенильном ревматоидном артрите. Интерлейкин-1 и ФНО-альфа стимулируют пролиферацию синовиоцитов и остеокластов, усиливают синтез простатандинов, коллагеназы и стромелизина клетками синовиальной оболочки, хондроцитами и остеобластами, а также индуцируют синтез и экскрецию других цитокинов клетками синовиальной мембраны, в частности ИЛ-6 и ИЛ-8. Интерлейкин-8 усиливает хемотаксис и активирует полиморфно-ядерные лейкоциты. Активированные лейкоциты вырабатывают большое количество протеопитических ферментов, что усиливает процесс резорбции хряща и кости. При ювенильном ревматоидном артрите не только хрящ, но и кость могут разрушаться на расстоянии от паннуса из-за влияния цитокинов, которые вырабатываются имиунокомпетентными клетками и клетками синовиальной оболочки.
Т-лимфоциты, стимулированные в процессе иммунной реакции, вырабатывают остеокластактивирующий фактор, который повышает функцию остеокластов и тем самым увеличивает резорбцию кости. Выделение этого фактора усиливается под влиянием простагландинов. Их продукция при ювенильном ревматоидном артрите значительно повышается различными типами клеток: макрофагами, нейтрофилами, синовиоцитами, хондроцитами.
Таким образом, неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, подчас необратимым изменениям в суставах, экстраартикулярным проявлениям и инвалидизации больных. Учитывая, что этиологический фактор ювенильного ревматоидного артрита неизвестен, его этиотропная терапия невозможна. Из этого следует закономерный вывод, что контроль над течением этого тяжелого инвалидизирующего процесса можно получить только благодаря патогенетической терапии, целенаправленно влияющей на механизмы его развития, в частности подавляющей аномальные реакции иммунной системы.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник
- Справочник по болезням
мед.
Ювенильный хронический артрит (ЮХА) — синдромное понятие, включающее несколько заболеваний с различной этиологией.
✎ Частота: 0,06-0,1% детского населения. Генетические аспекты. Экспрессия HLA-DR4, -А2, -В27, -В8, -В40,
Клинические варианты
● Системный вариант
● Синдром Бйсслера-Фанкони
● Гектическая температурная кривая
● Пятнисто-папулёзная сыпь
● Артралгии, отсутствие стойких деформаций
● Кардит
● Гепатолиенальный синдром
● Пульмонит или плеврит
● Вторичный амилоидоз у 20% пациентов
● Ревматоидный фактор (РФ) положительный
● Антинуклеарный фактор положительный у 18% пациентов
● Сопряжение с Аг гистосовместимости HLA-A1,
● Синдром Стйлла
● Характерны рано возникающие системные жалобы и внесуставные поражения
● Типичные признаки начала болезни — повышение температуры тела и выраженные конституциональные жалобы (слабость, утомляемость, головная боль)
● В начальной стадии суставные поражения могут отсутствовать и присоединяться в течение нескольких последующих недель. Характерны полиартрит (типично поражение шейного отдела позвоночника), раннее развитие стойких деформаций
● Незудящая пятнисто-папулёзная сыпь (90% случаев), особенно выраженная на пиках лихорадки
● Генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, плеврит (или пульмонит)
● Наиболее тяжёлое проявление системного начала ЮХА
— перикардит, иногда со значительным перикардиальным выпотом, требующим перикардиоцентеза. Миокардит возникает редко
● РФ отрицательный, возможна сероконверсия в серопозитивный ЮХА на 4-5 году заболевания
● Антинуклеарный фактор отрицательный
● Сопряжение с генами HLA-B40, -А28
● Течение болезни характеризуют рецидивы и непродолжительные ремиссии. Обычно в течение первых 6 мес болезни происходит формирование полиартритического варианта ЮХА, в-то же время у некоторых детей наблюдают лишь миалгию и артралгию. У половины пациентов происходит формирование полиартритического варианта заболевания, с прогрессирующим поражением суставов и некоторым снижением выраженности системных проявлений, остальные пациенты полностью выздоравливают.
● Полиартикулярный вариант
● Поражение 5 и более суставов в течение первых 1,5-4 мес болезни
● Поражение крупных суставов и шейного отдела позвоночника, реже — мелких суставов
● Поражение может быть как симметричным, так и несимметричным
● РФ положительный или отрицательный
● Системные проявления выражены умеренно: субфебриль-ная температура тела, сыпь, умеренные лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, выпот в полости перикарда
● Сопряжение с Аг гистосовместимости HLA-DR4
● Течение болезни. Полиартрит может быть как хроническим рецидивирующим, так и более мягким, интермиттирующим. У серо-позитивных пациентов высокий риск формирования хронического эрозивного полиартрита, напоминающего ревмато-идный артрит, у серонегативных заболевание протекает мягче и часто не переходит во взрослую форму.
● Олигоартикулярный вариант (50%)
● Число поражённых суставов — менее 4
● Вовлечены коленные и голеностопные суставы
● Хронический увеит
● РФ отрицательный
● Анти: нуклеарный фактор положительный у девочек с увеитом (65-85%)
● Сопряжён у девочек с увеитом с Аг гистосовместимости HLA-A2, у мальчиков — HLA-B27.
Рентгенологические данные
● На ранних стадиях изменения отсутствуют
● Поздние стадии: остеопороз, периостальные разрастания, преждевременное заращение эпифизов, эрозии, сужение суставных щелей, анкилоз.
.
❐ Лабораторные исследования
● Нормохромная нормоцитарная анемия
● Лейкоцитоз
● Увеличение СОЭ и увеличение концентрации СРП коррелируют с активностью
● Концентрация IgM коррелирует с титрами РФ, IgA — с образованием эрозий и активностью
● РФ положительный только у 15-20% больных
● Антинуклеарный фактор положительный чаще у девочек с олигоартритом и увеитом.
.
❐ Лечение:
● Тактика лечения, показания к применению ЛС и меры предосторожности — см. Артрит ревматоидный.
● Препараты первого ряда — НПВС
● Напроксен 10-20 мг/кг/сут
● Ибупрофен 20-40 мг/кг
● Индометацин противопоказан детям до 3 лет, старше 3 лет — 1,5-2,0 мг/кг.
● Препараты второго ряда (базисные средства)
● Соли золота: 1 мг/кг 1 р/нед, после достижения эффекта — переход на поддерживающую дозу
● Пеницилламин 25-50 мг/сут с постепенным увеличением до 200-500 мг/сут, но не более 10 мг/кг/сут
● Хлорохин: по 0,05 г — детям младше 7 лет, по 0,1 г — детям старше 7 лет
● Сульфасалазин (салазосуль-фапиридин) до 2 г/сут
● Метотрексат — 10мг/м2/нед
● Хлорбутин 0,05-0,1 мг/кг, но не более 5 мг/сут.
● Местная терапия — см. Артрит ревматоидный. Глюкокор-тикоидные гормоны вводят в сустав в дозах в 2-3 раза меньших, чем взрослым пациентам.
● Интенсивная терапия при системном варианте: пульс-терапия глюкокортикоидами, цитостатики, плазмаферез.
✎ См. также: Артрит ревматоидный
✎ Сокращения:
● РФ — ревматоидный фактор
● ЮХА — ювенильный
хронический артрит
✎ МКБ: М08 Юношеский (ювенильный) артрит
✎ Литература: 34: 645-649
Источник:
Справочник-путеводитель практикующего врача
на Gufo.me
Значения в других словарях
- артрит ювенильный хронический —
Ювенильный хронический артрит (ЮХА) — синдромное понятие, включающее несколько заболеваний с различной этиологией. Частота. 0,06-0,1% детского населения. Генетические аспекты.
Медицинский словарь
Источник
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое системное заболевание суставов с поражением синовиальной оболочки. Заболевание имеет прогрессирующее течение, приводит к деструкции суставов, в ряде случаев — с висцеральными поражениями.
Термин «ювенильный» был предложен в целях отличия РА у детей и подростков от такового у взрослых, так как, несмотря на значительное сходство ЮРА и РА, имеются и различия. ЮРА — достаточно редкое заболевание, однако в последние годы он встречается намного чаще других ревматических болезней у детей. Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, прогрессирующее течение и ранняя инвалидизация создают сложные социальные проблемы.
Этиология и патогенез. Этиология ЮРА, так же, как и РА у взрослых, недостаточно ясна. Согласно двум наиболее распространенным гипотезам, в основе заболевания лежит инфекция — вирусная, бактериальная, микоплазменная. Реакция непрямой иммунофлюоресценции выявляет вирусы (энтеровирусы, Коксаки, герпеса I и II, краснухи) в моче. Однако непосредственной связи между их наличием и поражением суставов установить не удается. Другая точка зрения объясняет возникновение ЮРА с позиций аутоиммунных реакций в ответ на внешние воздействия. Е.М.Тареев считал, что в основе РАлежат изменения реактивности больных, их сверхчувствительность к различным факторам внешней среды, в том числе к инфекции, травме, инсоляции, неспецифической белковой сенсибилизации. При изучении патогенеза ЮРА наиболее полно исследованы нарушения гуморального иммунитета. Предполагается, что изначально процесс развертывается в синовиальной оболочке сустава, где развивается массивная иммуновоспалительная реакция с формированием иммунных комплексов при участии IgG. Иммунные комплексы поддерживают воспалительный процесс в синовиальной оболочке и являются причиной ревматоидного васкулита. Активированные компоненты комплемента стимулируют миграцию нейтрофильных лейкоцитов в полость сустава, осуществляющих фагоцитоз иммунных комплексов. В
процессе фагоцитоза происходит выброс в синовиальную жидкость про-теолитических ферментов, что, в свою очередь, ведет к повреждению окружающих тканей, в том числе хряща и синовиальной оболочки сустава. В последующем развивается ворсинчатое ее разрастание с образованием плаща, или паннуса. Паннус наползает на суставную поверхность, проникает в суставной хрящ, вызывая его дистрофию в виде сухости, трещин, эрозий.
ЦИК являются причиной возникновения ревматоидного васкулита, формирующего системные формы заболевания.
Клиническая картина. Основное клиническое проявление ЮРА — артрит. Начало заболевания может быть острым и подострым. При остром начале у ребенка повышается температура, обычно до субфебрильных цифр, появляется боль, а затем припухлость, чаще — в одном, иногда — в нескольких суставах, обычно симметричных. В отличие от взрослых у детей заболевание начинается с крупных суставов ~ коленных, голеностопных, реже — лучезапястных. Вследствие болезненности и отечности суставов движения в них становятся ограниченными, положение — вынужденным. Эти клинические проявления характерны для начальной экссудативной фазы воспаления. В последующем развивается продуктивная фаза, деформации суставов становятся стойкими, суставы приобретают типичную форму: мелкие суставы пальцев рук — веретенообразную, крупные — шаровидную. Развиваются бурситы, теносиновиты и одновременно с поражением суставов — гипотрофия мышц проксималь-нее пораженного сустава.
Пролиферативные и склеротические изменения в околосуставных тканях приводят к развитию контрактур и вынужденному положению сустава. Чаще наблюдаются сгибательные контрактуры из-за слабости раз-гибательных мышц. Возможно формирование вывихов и подвывихов суставов, в результате чего голени ретируются кнаружи, развивается уль-нарная девиация кистей и др. У детей до 3—4 лет симптом утренней скованности проследить трудно, но в более старшем возрасте дети отмечают значительные затруднения движения в пораженных суставах по утрам. Длительность утренней скованности колеблется от 10—15миндо 1—1,5ч.
Клиника ЮРА вариабельна. Различают 2 основные формы заболевания — преимущественно суставную и су ставно-висцеральную, или системную. Преимущественно суставная форма ЮРА встречается наиболее часто—в 65—70% случаев. Поражение суставов может быть множественным, в виде полиартрита, и ограниченным, с вовлечением в процесс 2—3 суставов — олиго- или пауциартрита. Значительно реже (в 8—10% случаев) ЮРА протекает как моноартрит. При полиартрите в процесс вовлекаются практически все суставы конечностей, челюстно-височные суставы, шейный отдел позвоночника, грудиноключичные суставы. При олигоартрите, как правило, страдают крупные суставы: коленные, голеностопные, реже — лучезапястные. Моноартрит чаще всего представлен в форме гонита, поражения коленного сустава, реже — одного из голеностопных. Наиболее тяжело протекает полиартрит. При остром начале заболевания отмечаются резкая болезненность в пораженных суставах, повышение температуры до фебрильных цифр, увеличиваются периферические лимфатические узлы, СОЭ повышается до 40 мм/ч и более. Как правило, этот вариант ЮРА протекает с частыми рецидивами и при недостаточном лечении быстро приводит к инвалидизации больных. Олиго- и моноартриты протекают более доброкачественно, без общих проявлений заболевания, легче поддаются терапии. Однако при этом варианте может развиться ревматоидное поражение глаз — ревматоидный увеит в виде ирита, иридоциклита, нередко — с исходом в катаракту, со значительным снижением остроты зрения вплоть до полной его потери.
Системная форма ЮРА имеет несколько вариантов; системная форма с вовлечением в процесс отдельных органов, синдром Стилла, синдром Висслера-Фанкони или аллергосептический синдром. Вариант с отдельными висцеритами протекает наиболее доброкачественно. В процесс вовлекаются 4-6 суставов. При обострении возможны лихорадка до фебрильных цифр, лимфаденопатия, увеличение печени, иногда — селезенки. Из внутренних органов чаще поражается сердце ~ ревматоидный кардит в виде миоперикардита, причем поражение перикарда очаговое и чаще носит фиброзный характер. Миоперикардит склонен к рецидивам. Реже поражаются легкие, где процесс также носит фиброзно-склероти-ческий характер. Синдром Стилла характеризуется острым началом, сопровождающимся лихорадкой, нередко — аллергическими сыпями, полиартритом с резкими болями в суставах, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, нередко развивается полисерозит — перитонит, перикардит. Быстро нарастают анемия, общая дистрофия, резко и стойко увеличена СОЭ. Высокая активность процесса может сохраняться до 5—7 лет. Этот вариант системной формы ЮРА чаще встречается у детей дошкольного возраста.
Не менее тяжело протекает и аллергосептический вариант, сходный с псевдосептическим у взрослых. Болезнь начинается остро, от синдрома Стилла ее отличает высокая — до 40°С — лихорадка в утренние часы, сопровождающаяся вначале резким ознобом и, при падении температуры, — проливными потами. Лихорадка упорная, может продолжаться от 2-3 нед до 3 мес. Типична также длительно удерживающаяся полиморфная сыпь. Характерен и суставной синдром. Вначале, в течение нескольких недель, а иногда и месяцев, он проявляется только артрал-гиями без стойких видимых изменений в суставах, что чрезвычайно затрудняет раннюю диагностику. В процесс чаще вовлекаются крупные суставы, в том числе тазобедренные. Рано выявляется и висцеральная патология — миоперикардит, плевропневмонит, позже присоединяются экссудативно-пролиферативные изменения в суставах. Процесс, как правило, быстро прогрессирует с развитием деструкции, чаще — в тазобедренных суставах.
Из лабораторных показателей для этой формы ЮРА типичен высокий нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, резкое увеличение СОЭ.
Особого внимания заслуживает рентгенодиагностика пораженных суставов. Выделяют 4 стадии костно-суставных изменений (по Штейн-броккеру): I стадия — остеопороз без деструктивных изменений; II — раз-волокнение суставного хряща, сужение суставной щели, единичные костные узуры; III — значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи; IV — симп-
томы III стадии в сочетании с анкилозом. Эти рентгенологические изменения отражают прогрессирующий характер суставного процесса при ЮРА. Степень изменений зависит от характера течения процесса.
Различают два его основных варианта — медленно- и быстропрогрес-сирующее течение. Последнее более характерно для генерализованных тяжелых форм.
Диагноз ЮРА ставится на основании международных критериев (восточноевропейских). Клинические признаки: 1) артрит продолжительностью более 3 мес и более; 2) артрит второго сустава, возникающий через 3 мес и позже; 3) симметричность поражения суставов; 4) контрактура; 5) теносиновит или бурсит; 6) мышечная атрофия; 7) утренняя скованность; 8) ревматоидное поражение глаз; 9) ревматоидные узелки; 10) выпот в полости сустава. Рентгенологические признаки: 11) остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза; 12) сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов; 13) нарушение роста костей; 14) поражение шейного отдела позвоночника. Лабораторные признаки: 15) положительный РФ; 16) положительные данные биопсии синовиальной оболочки. Диагностируют: ЮРА вероятный — 3 признака;
ЮРА определенный — 4 признака;ЮРА классический — 8 признаков.
Лечение. Основой современной терапии ЮРА так же, как и РА у взрослых, является лекарственная: НПВП, средства длительного действия, или базисные. НПВП дают быстрый эффект благодаря выраженному тормозящему влиянию на воспаление. Базисные препараты действуют медленно, они нормализуют иммунные процессы, замедляют развитие деструктивных изменений. Из НПВП используются: аспирин (0,06-0,08 мг/кг/сут, не более 2 г), индометацин и вольтарен (25 — 100 мг/сут), бруфен (до 1 г/сут), напросин (0,25-0,75 г/сут). Из базисных препаратов чаще других применяют хинолитики: делагил и плаквенил. Суточные дозы делагила — 0,125-0,25 г , плаквенила — 0,1- 0,2 г. В последние годы широкое распространение получил также метотрексат (2,5 — 7 мг в неделю). Из новых базисных препаратов эффективен циклоспо-рин А, оказывающий выраженное тормозящее действие на функцию Т-клеток. Назначают его в суточной дозе 2,5-3 мг/кг.
Лечение ЮРА длительное, лекарственная терапия длится месяцы и годы, поэтому очень важен систематический врачебный контроль. При системных формах заболевания с признаками инфекции (бактериально-вирусной) показано применение человеческого иммуноглобулина -сандоглобулин, интраглобулин F, октагам в дозе 0,2- 0,5 мг/кг на 1 введение; курс состоит из 3 введений через день. Важную роль, особенно у резистентных к традиционной терапии больных, играют интенсивные методы, в частности пульс-терапия высокими дозами метилпреднизоло-на. Следует сказать, что терапия преднизолоном в последние годы используется редко ввиду возникающей у больных тяжелой гормональной зависимости. Пульс-терапия ее не создает. Детям в зависимости от возраста и тяжести болезни назначают от 200 до 500 мг метилпреднизолона в сутки. Эту дозу растворяют в 50-100 мл изотонического раствора и вводят внутривенно капельно в течение 3 дней. Как правило, пульс-терапия дает хороший эффект, но у ряда детей ее приходится повторять через несколько недель.
Значительное место в терапии ЮРА занимает местное лечение: внутрисуставное введение кортикостероидов, компрессы, мази, а также ортопедические и физические методы. Внутрисуставное введение кортикостероидов дает быстрый эффект. Наиболее распространены метипред, дипроспан и кеналог. Последние как средства пролонгированного действия вводятся 1 раз в месяц, остальные — 1 раз в неделю. Количество препарата (от 4 до 40 мг) зависит от калибра сустава, кратность инъекций в один сустав не должна превышать 3—4, курсы могут повторяться.
Довольно эффективным местным средством, снимающим боль и отечность в суставе, является диметилсульфоксид — ДМСО (димексид). Препарат назначают в виде аппликаций 50% раствора. ДМСО обладает уникальной способностью проводить через неповрежденную кожу низкомолекулярные соединения, что повышает эффективность таких препаратов, как противовоспалительные (бутадиеновые, вольтареновые, индо-метациновые) мази и гели. В период реабилитации больных с нарушением функции суставов вследствие контрактур необходима ортопедическая помощь — вытяжение, съемные корсеты при повреждении позвоночника. Обязательны также массаж и комплексы лечебной физкультуры
Дата добавления: 2015-10-14; просмотров: 2058; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9600 — | 7499 — или читать все…
Читайте также:
Источник
