Ювенільний ревматоїдний артрит у дітей протокол

Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита у детей

И.Е. Шахбазян, Е.И. Алексеева
Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита

Кафедра детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

2. Полиартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) серопозитивный подтип (с наличием ревматоидного фактора — РФ);

B) серонегативный подтип (без РФ)

3. Олигоартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита;

B) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

Полиартикулярный вариант ЮРА

A) серопозитивный подтип (с наличием РФ)

В) серонегативный подтип (без РФ)

Олигоартикулярный вариант ЮРА

А) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита

В) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

Схемы применения базисных препаратов:

Метотрексат — по 7,5—10 мг/м 2 /нед. Курс лечения не менее 2 лет. Может оказывать гепатотоксическое действие.

Плаквенил — при массе тела >33 кг по 6,5 мг/кг/сут. Курс лечения длительный. Основной побочный эффект — развитие ретинопатии.

Схемы применения НПВП:

Флугалин (флурбипрофен) — по 5 мг/кг/сут в течение 2—3 мес.

Реже применяют аспирин — по 60—80 мг/кг/сут, но не более 2,5—3,0 г/сут. Курс лечения 2—3 мес.

Системные варианты ЮРА

6) НПВП — наиболее безопасен и эффективен вольтарен в дозе 2—3 мг/кг/сут;

7) симптоматическая терапия.

Истинные системные варианты ЮРА

При наличии опасных для жизни системных проявлений тактика лечения аналогична таковой при псевдосепсисе Висслера—Фанкони.

Причины развития заболевания

Несмотря на многочисленные исследования, причины развития детского или ювенильного ревматоидного артрита до сих пор не выяснены. В основе патологии лежит дефект иммунной системы, в результате которого суставные клетки начинают восприниматься организмом ребенка как чужеродные.

Первоначально патологический процесс локализуется в синовиальной оболочке, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной полости. Он протекает в виде воспаления и нарушения микроциркуляции. В ответ в организме вырабатывается большое количество аутоантител (веществ, которые уничтожают собственные клетки), которые еще больше повреждают суставные ткани – развивается артрит – воспаление всех структур сустава. Эти вещества получили название ревматоидный фактор.

Спровоцировать старт заболевания могут:

• болезни вирусной природы (ОРЗ, грипп, герпес, краснуха);
• бактериальные инфекции, в том числе и кишечные;
• травма или повреждение сустава;
• общее переохлаждение организма;
• чрезмерное пребывание на открытом солнце;
• резкая смена климата;
• гормональные всплески в период полового созревания;
• вакцинация.

Анатомия сустава

Чтобы понять суть и классификацию ЮХА, давайте разберемся, из чего состоит сустав.

Сустав — это соединение костей скелета, погружённое в суставную капсулу, или сумку. Благодаря им человек может проявлять любую двигательную активность.

Суставная сумка состоит из наружного и внутреннего слоев. Внутренний слой или синовиальная оболочка — это своего рода питание сустава.

У детей суставы обильно снабжены сосудистой сетью.

При ЮХА возникает воспаление в синовиальной оболочке, отсюда нарушается трофика (питание через кровоснабжение) сустава и дальнейшие изменения.

Особенности заболевания у детей

Реактивный артрит — воспалительное асептическое заболевание, поражающее все суставные структуры. Он возникает на фоне кишечной, респираторной, урогенитальной инфекции или спустя некоторое время после ее нее. Доказана наследственная предрасположенность к развитию реактивного артрита. Патология особенно часто диагностируется у детей, которые являются носителями антигена HLA B27. Болезнетворные бактерии и вирусы формируют с ним сложные белковые комплексы, для уничтожения которых в организме ребенка начинают вырабатываться антитела. Но из-за схожести белковых структур иммуноглобулины атакуют клетки суставной капсулы, синовиальной оболочки, вызывая острое воспаление.

 Причины ревматоидного артрита 

В настоящее время точная причина ревматоидного артрита не выяснена. В основе процесса лежит иммунологический сбой, в результате которого вырабатываются антитела к собственным суставным клеткам в организме – они воспринимаются как чужеродные и разрушаются. Иммунный ответ имеет сложный механизм.  Вначале процесс локализуется лишь в синовиальной оболочке, которая выстилает полость суставов: развивается воспалительный процесс, нарушается микроциркуляция. А затем образующиеся антитела вызывают повреждение всех тканей и структур сустава.

Провоцирующими факторами для развития заболевания могут быть:

1. Факторы внешней среды:

• любые возбудители инфекций: бактерии (стрептококки, стафилококки), вирусы (герпеса, краснухи, гриппа, ОРЗ), микоплазма и другие микроорганизмы;
• травматическое повреждение сустава;
• переохлаждение организма;
• чрезмерная инсоляция (длительное пребывание на солнце);
• резкая перемена климата;
• вакцинация. 

2. Факторы внутренней среды:

• изменение гормонального баланса при половом созревании;
• нарушение метаболических (обменных) процессов с образованием свободных радикалов, разрушающих клеточные мембраны.

3. Наследственная предрасположенность: часто ЮРА развивается у детей, в семьях которых имеется данное заболевание у взрослых.

Четыре задачи лечения ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита может длиться долгие годы. Важно ни в коем случае не делать перерывов и не пропускать прием препаратов и выполнение назначенных процедур.

Задачи комплексного лечения ревматоидного артрита:

Ювенільний ревматоїдний артрит суглобів (ЮРА) – це прогресуюче аутоімунне ерозивно-деструктивного захворювання сполучної тканини з переважним пошкодженням суглобів у дітей молодше 16 років тривалістю більше 3 місяців.

Важливо!

Ювенільний ревматоїдний артрит у дітей зустрічається рідко, але серед хворих високий відсоток інвалідів.

Етіологія

Точна причина ювенільного ревматоїдного артриту не встановлена. Захворювання є полиэтиологичным, тобто існує безліч причин, сукупність яких приводить до розвитку патології. Виділяють сприятливі й сприяючі чинники розвитку артриту.

До сприяючих чинників ЮРА відносяться:

• генетична схильність;
• носійство вірусів, здатних змінювати ділянки хромосом і діють на тканини суглобів.

Генетична схильність обумовлена наявністю аномалій в локусі DR головного комплексу гістосумісності (HLA).

До вірусів, здатним впливати на імунну відповідь відносяться: ретровіруси, вірус Епштейна-Барр, вірус краснухи, гепатиту В.

На замітку!

Сприяючі чинники – це стани, які провокують активацію факторів. До них відносяться: переохолодження, гіперінсоляція, травми, стрес, інфекційно-запальні захворювання, гормональні порушення.

Патогенез

В основі патогенезу ювенільного ревматоїдного артриту лежить порушення в імунній відповіді та формування імунного запалення. Запалення на початкових стадіях зачіпає тільки синовіальну оболонку суглобів, потім процес поступово стає системним.

Під впливом сприяють етіологічних факторів в організмі починається активація імунної системи, спрямованої на їх знищення. Але за наявності певних чинників в імунній відповіді відбувається збій, який призводить до утворення дефектних імуноглобулінів.

На замітку!

У відповідь на присутність в організмі змінених імуноглобулінів проти них починають вироблятися інші імуноглобуліни – ревматоїдний фактор.

Взаємодія нормальних і патологічних імуноглобулінів призводить до формування імунних комплексів, які осідають на поверхні синовіальної оболонки суглобів, провокуючи в ній запальний процес, а потім руйнуючи її і підлягають кісткові структури. Подальше прогресування активує проліферативні процеси, що призводять до розростання паннуса, які провокують активацію остеокластів, що викликають поява ерозій і руйнування кісткової тканини.

Крім синовіальної оболонки імунні комплекси прикріплюються до ендотелію судин, формуючи імунний запальний процес стінки судин – васкуліт. При осіданні імунних комплексів в судинах системного кровотоку може розвинутися системний васкуліт.

На замітку!

Поява системного васкуліту обумовлює формування системних проявів ювенільного ревматоїдного артриту, так як імунні комплекси струмом крові розносяться по всьому організму.

Класифікація

За МКБ 10 код ювенільного ревматоїдного артриту М08. Згідно класифікації, ювенільний артрит має категорії:

• М08.0 – юнацький ревматоїдний артрит;
• М08.1 – юнацький анкілозуючий спондиліт;
• М08.2 – юнацький артрит з системним початком;
• М08.3 – юнацький поліартрит (серонегативний);
• М08.4 – пауциартикулярный юнацький артрит;
• М08.8 – інші юнацькі артрити;
• М08.9 – юнацький артрит неуточнений.

Крім класифікації за МКБ існує клінічна класифікацій ЮРА, згідно з якою ювенільний артрит у дітей має наступні форми:

1. Системний ЮРА.
2. Полиартикулярный: з наявністю ревматоїдного фактора, без ревматоїдного фактора.
3. Олигоартикулярный ЮРА: тип 1, тип 2.

Системний ювенільний артрит характеризується наявністю ушкоджень не тільки суглобів, але і різних органів, найчастіше уражаються легені і серце. При полиартикулярной формі ЮРА вражається більше 4 суглобів, частіше страждають дівчатка. Якщо при ювенільному поліартриті РФ у крові відсутній, то частіше уражаються суглоби шийного відділу хребетного стовпа і скронево-нижньощелепові. Якщо в крові визначається РФ, то уражаються суглоби кінцівок.

Олигоартикулярная форма супроводжується пошкодженням менше 4 суглобів, локалізація асиметрична. 1 тип захворювання вражає частіше дівчаток, зачіпаються ліктьові, колінні, гомілковостопні суглоби. У дітей найчастіше спочатку виникає ювенільний ревматоїдний артрит колінного суглоба. При 2 типі – тазостегнові і крижово-клубові зчленування, частіше страждають хлопчики. Обидва типи РА серонегативна, тобто РФ у крові відсутній.

В залежності від вираженості патологічних змін в організмі виділяють ступеня активності ювенільного артриту:

• мінімальна;
• помірна;
• максимальна.

На замітку!

Ступінь активності ювенільного артриту визначається з урахуванням показників запальної реакції. За показники нараховуються бали, після складання яких уточнюється ступінь активності процесу.

До показників, що відображають активність хвороби відносяться: тривалість ранкової скутості, гіпертермія, ексудативні зміни, рівень гамма-2-глобулінів і С-реактивного білка, величина ШОЕ.

По швидкості прогресування захворювання може бути:

• швидко прогресуючим;
• повільно прогресуючим.

Функціональна здатність:

1. Збережена.
2. Професійна здатність збережена.
3. Професійна здатність втрачена.
4. Втрачена здатність до самообслуговування.

Симптоми захворювання

Симптоми ювенільного ревматоїдного артриту мають різну ступінь вираженості в залежності від клінічної форми, ступеня активності процесу та розповсюдженості ушкоджень.

Початкова стадія характеризується розвитком ексудативної реакції у відповідь на імунний процес. Спочатку уражаються суглоби – один або декілька. До ознак ураження суглобів відносяться:

• ранкова скутість (чим триваліше скутість, тим сильніше активність процесу);
• симетричність ураження;
• набряк і припухлість суглобів;
• гіпертермія в області суглоба;
• болючість;
• шкіра над суглобом не змінена.

Шкіра ніг стає мармурової або блідою, нігті мають трофічні зміни – це пов’язано з розвитком васкуліту. Через зменшення рухливості і погіршення кровообігу відбувається атрофія періартикулярних м’язів. На рентгенограмах можливо поява перших ознак патології.

При прогресуванні патологічного процесу до ексудативної реакції приєднується проліферативна, яка полягає у формуванні паннуса і ревматичних вузликів, а також посилюються прояви системного васкуліту. Розростання паннуса призводить до руйнування кісткової тканини, що провокує тривалу ранкову скутість, біль в суглобі навіть у спокої, виражену набряклість суглоба. Потім з’являється деформація суглобів, яка порушує його функціонування, рухи в суглобі обмежені. На рентгенограмах явні ознаки ювенільного артриту.

В результаті захворювання формуються анкілози суглобів, рухи в них відсутні, дитина втрачає здатність до самообслуговування. З’являються системні прояви – * ревматоїдне легке, серце або нирки.

Важливо!

У дітей хвороба частіше має генералізований характер. В основі розвитку системної форми ювенільного артриту лежить системний васкуліт. Початок може бути гострим або підгострим і проявляється лихоманкою з різкими перепадами температури, появою ревматоїдної висипки на тілі, полисерозитом, гепатоспленомегалією, лімфаденопатією. Потім приєднуються симптоми артриту.

Діагностика

Діагностика ювенільного ревматоїдного артриту заснована на збір скарг, анамнезу життя та захворювання пацієнта, а також даних додаткових методів обстеження.

Розроблені спеціальні діагностичні критерії, що дозволяють поставити діагноз:

• скутість суглобів вранці не менше 1 години;
• біль при русі або при торканні суглоба;
• набряклість навколосуглобових тканин;
• випіт у порожнині суглоба;
• артрит тривалістю більше 3 місяців;
• пошкодження понад 3 суглобів за 6 тижнів захворювання;
• симетричність ураження;
• теносиновит або бурсит;
• наявність підшкірних ревматоїдних вузликів;
• * ревматоїдне ураження очей;
• наявність РФ в крові;
• рентгенологічні зміни, характерні для ЮРА;
• ШОЕ більше 35 мм/год;
• позитивні результати біопсії синовіальної оболонки.

Важливо!

Діагноз ювенільного ревматоїдного артриту виставляється при виявленні 7 і більше критеріїв.

Крім скарг пацієнта і клінічних проявів захворювання для визначення ступеня активності ювенільного артриту, його клінічної форми і стадії, а також прогнозу для дитини необхідно проведення додаткових методів обстеження, до яких відносяться:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові;
• визначення рівня ревматоїдного фактора в крові;
• рентгенографічне обстеження;
• дослідження синовіальної рідини.

В ОАК визначаються ознаки помірної анемії, підвищення рівня лейкоцитів та ШОЕ. Значення лейкоцитів і ШОЕ відіграють роль у визначенні ступеня активності:

• 1 ступінь (мінімальна активність) – лейкоцити в нормі, ШОЕ підвищена до 20 мм/год;
• 2 ступінь (помірна активність) – помірний лейкоцитоз, ШОЕ 20-40 мм/год;
• 3 ступінь (висока активність) – лейкоцитоз до 20×/л, ШОЕ більше 40 мм/год

У біохімічному аналізі крові найбільш важливим є значення рівня гамма-2-глобулінів і фібриногену. Чим вище показник, тим вище активність захворювання.

На замітку!

Рентгенологічне обстеження суглобів є одним з основних методів діагностики. На підставі результатів визначається вираженість патологічних змін, ступінь активності процесу, стадія захворювання і прогноз для лікування та реабілітації дітей.

За даними рентгенограм виділяють наступні стадії ювенільного ревматоїдного артриту:

• 1а – на рентгенограмі ознаки околосуставного набряку, кісткові структури і анатомія суглоба не порушена;
• 1б – навколосуглобових остеопороз, незначне щілини між кістками, що утворюють суглоб;
• 2 – остеопороз, кісти, виражене звуження щілини між кістками, що утворюють суглоб;
• 3 – поява ерозій, виражений остеопороз навколосуглобових тканини, наявність ревматоїдних вузликів, деформація, вивихи чи підвивихи суглоба;
• 4 – деструкція кісткового хряща, численні ерозії, анкілоз.

Лікування

Лікування ювенільного ревматоїдного артриту має бути комплексним, що включає в себе медикаментозне лікування, фізіотерапевтичну терапію, санаторно-курортне лікування та реабілітацію. Дітям лікарські засоби призначаються з урахуванням віку, ваги, індивідуальних особливостей.

Зазвичай лікування ювенільного артриту починають з призначення нестероїдних протизапальних препаратів, вони дозволяють зменшити прояви запальної реакції в суглобах, знімають набряк, зменшують больові відчуття.

Дітям глюкокортикостероїди призначають місцево у вигляді очних крапель і парабульбарних ін’єкцій при увеїтах або вводяться внутрішньосуглобово.

Всередину ГКС та імунодепресанти при ювенільному артриті призначають лише на короткий термін у таких випадках:

• генералізований варіант ювенільного артриту, що супроводжується підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, перикардитом;
• при відсутності ефекту від лікування великими дозами НПЗЗ;
• при увеіте, який не піддається лікуванню місцевими ГКС;
• різко виражені прояви суглобового синдрому при полиартикулярной формою ювенільного артриту.

Важливо!

Велике значення в лікуванні ювенільного артриту у дітей мають ЛФК, масаж, гімнастика.

Прогноз на майбутнє при ювенільному ревматоїдному артриті сприятливий при правильному і своєчасному лікуванні. У більшості дітей розвиваються ремісії, тривалість якої може бути кілька років, кількість уражених суглобів обмежена, значні функціональні порушення розвиваються рідко. Але у деяких дітей в результаті хронічного ювенільного артриту поступово розвиваються ускладнення, представлені вираженим обмеженням рухів в суглобах, контрактурою та анкілозом. Особливо часто це спостерігається у дітей з полиартикулярным і системним варіантами хвороби.