Ювенильный ревматоидный артрит анамнез
Имя — ххх
Отчество — ххх
Возраст — 12 лет
Дата рождения — 14.11.89
Дата поступления — 09.10.01
Родители:
Мать — 35 лет, домохозяйка
Отец — 42 года, монтажник
Посещает школу.
Адрес:
Клинический диагноз
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), суставная форма, полиартрит, серонегативный вариант, медленнопрогрессирующее течение.
Сопутствующие заболевания: хроническая хламидийная инфекция. Хронический гастрит, дуоденит (ремиссия). Дисметаболическая нефропатия
(оксалурия) на фоне аномалии развития почек.
Жалобы при поступлении в клинику — отек левого и правого коленного сустава, ограничение активных движений в коленных суставах, ноющие боли в
области левого коленного сустава.
Жалобы на день курации: жалоб нет
Anamnesis vitae:
Беременность матери — третья, токсикоз первой половины, угроза прерывания на 10-11 нед. Срочные роды. Ребенок доношен, массой 3250 г, длина
тела 54 см.
Вскармливание. Отнята от груди в 4 мес, прикорм с 4 мес — по возрасту
Физическое и психомоторное развитие. Масса при рождении 3250 г.
Удвоила массу ————
Масса тела к 1 году ————
Количество зубов к 1 году ————
Начала читать с 6 лет
Начала писать с 7 лет.
Эмоционально лабильна, тревожна. До 1 года наблюдалась невропатологом по поводу ПЭП. В коллективе общительна. Успеваемость хорошая.
Перенесенные заболевания.
1год — болел ОРВИ 1-2 раза в год
2 года — редкие ОРВИ
3 года — хронический цистит, мигательные тики.
Острозаразные — краснуха
Аллергические реакции на сульфасалазин. Аллергия на клубнику. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки. Реакция
Манту 1995г. -отрицательная.
Семейный анамнез.
Возраст матери — 35 лет. Болеет хр. гастритом
Дед — смерть от рака поджелудочной железы. Бабка — Гипертоническая болезнь
Возраст отца — 42 года. Хр. Гастрит
Дед — смерть от рака желудка. Бабка умерла (нет данных)
Беременности матери.
1. 1986 г. Дочь, здорова
2. 1987 г. м/аборт
3. Гаенкова В.В.
Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи — хорошие, имеется собственная квартира. За ребенком ухаживают мать и отец. Ходит в среднюю школу. Режим дня
и сна соблюдает. Моется в душе 3 раза в неделю. Гуляет: летом регулярно, зимой — нерегулярно.
Anamnesis morbi:
Больна с 1 г 7 мес. (08/91), когда родители впервые обратили на беспокоящие боли в ноге. В возрасте 1г 9 мес. Диагностирован артрит правого
коленного сустава. Через 3 мес. — вовлечены правый голеностопный сустав, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Лечилась по месту
жительства с диагнозом суставная форма ЮРА. Терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюко-кортико-стероиды (ГКС)
внутрисуставно. До 1997 г. в периоды обострений (1-2 раза в год) лечилась по месту жительства.
В клинике Детских болезней ММА им. И.М. Сеченова наблюдается с 10/97. Отмечался ограниченный асимметричный полиартрит с поражением
коленных, лучезапястных, голеностопных суставов. СОЭ до 35 мм/час, Ig G 1880, выявлены антигены хламидий в уретре, синовиальной жидкости. Диагноз:
ювенильный хронический артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией. Проведен курс микотид + рулид, после которого хламидии не выявлены.
Суставной синдром продолжал рецидивировать. В связи с этим 12/10/98 назначен сульфасалозин — развилась клинико-лабораторная ремиссия (в
течение 1 г).
В октябре 1999 г вновь выявлены хламидии в уретре. В январе 2000 г нарастали экссудативные изменения в коленных суставах, появилась
геморрагическая сыпь в связи с чем 02/2000 г. сульфасалозин отменен, через 0,5 года обострился суставной синдром, выявлены хламидии, назначен
повторный курс лечения (тактивин + сумамед).
С 11/2000 г. вновь назначен сульфасалазин, т.к. продолжались изменения в коленных и лучезапястных суставах, СОЭ до 31 мм/час
С 21.03.2001 г сульфасалозин отменен, назначен метотрексат 11,5 мг/м2
Status praesens
Температура тела — 36.5
Пульс — 86 в минуту.
Число дыханий — 17 в минуту.
Артериальное давление — 110/50 мм рт.ст.
Общее состояние ребенка: удовлетворительное.
Нервная система:
Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов
нет. Кожные и сухожильные рефлексы сохранны. Менингеальные симптомы не определяются. Дермографизм розовый. Патологические рефлексы не
определяются.
Внешний осмотр глаз. Сформированы правильно, стигм не выявлено, отделяемого в углах глаз нет, взгляд ясный.
Внешний осмотр ушей. Ушные раковины сформированы правильно, равновеликие, стигм не выявлено
Физическое развитие.
Масса тела — 30,300 г.
Длина тела — 142 см.
Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме.
Кожа:
Цвет — бледно-розовый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют. Сыпь — отсутствует. Кровоизлияния — отсутствуют. Цианоз кончиков пальцев —
отсутствует. Форма концевых фаланг — нормальная. Ногти — без патологии. Волосы сухие, не ломкие.
Подкожно-жировая клетчатка:
Питание — удовлетворительное. Распределение равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный.
Лимфатические узлы:
Пальпируются подмышечные и паховые лимфоузлы (слева и справа) (с чечевицу). По консистенции лимфатические узлы мягкие, эластичные,
безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития и сила мышц соответствует возрасту. Тонус — нормальный.
Болезненность при ощупывании и при движениях — отсутствует.
Костная система:
Форма головы — округлая.
Швы и роднички — закрыты полностью.
Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет.
Форма грудной клетки — цилиндрическая.
Деформации грудной клетки — отсутствуют.
Гаррисонова борозда — не выражена.
Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются.
Походка не изменена, пролиферативные изменения в лучезапястных и мелких суставах кистей стоп не выражены. Незначительное повышение
температуры кожи над левым коленным суставом, флюктуация левого надколенника. Незначительный отек левого голеностопного сустава.
Система дыхания:
Носовое дыхание — свободное.
Тип дыхания — смешанный.
Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.
Отставания половины грудной клетки нет.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, пастозности нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук — ясный легочный.
Топографическая перкуссия: см. в полной версии (можно скачать бесплатно ниже)
Аускультация легких.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не
выслушиваются.
Бронхофония не изменена.
Система кровообращения:
Верхушечный толчок — в 5-м межреберье.
Границы относительной сердечной тупости: сверху — 3-е ребро, справа — на 1 см латеральнее правого края грудины, слева — по L.medioclavicularis sinistra,
что соответствует возрастной норме.
Аускультация:
Тоны сердца — звучные, ритмичные.
Шумов нет.
Система пищеварения:
Губы — бледно-розовые.
Рот: энантема — отсутствует.
цвет оболочек — бледно-розовый.
язвочки — отсутствуют
кровоизлияния — отсутствуют.
влажность — нормальная.
Рвота — отсутствует.
Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.
Отклонение языка в сторону не наблюдается.
Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.
Живот:
Форма не изменена, симметричный, не вздут. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.
Перкуторный звук — тимпанический.
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности не отмечает. Напряжение стенок живота отсутствует.
Расхождение прямых мышц живота — отсутствует.
Нижняя граница печени при перкуссии — край реберной дуги.
Болезненность при перкуссии — отсутствует.
Размеры по Курлову — 9-8-7см
Край печени при пальпации — закругленный, ровный.
Поверхность печени — ровная.
Стул:
Кратность — 1 раз в день.
Консистенция — мягкий.
Цвет — без особенностей.
Примеси крови, зелени, слизи, нет.
Селезенка:
Селезенка не пальпируется. Длинник — 6 см, ширина — 4см
Мочеполовые органы:
Выпячивание над лобком — отсутствует.
Выпячивание в области почек — отсутствует.
Симптом Пастернацкого — отрицательный.
Мочеиспускание — безболезненное.
Цвет мочи — желтый.
Порции мочи обычные.
Развитие половых органов соответствует возрасту.
Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:
По данным анамнеза и объективного обследования можно судить о наличии суставного синдрома, синдрома хронической инфекции, синдроме
нефропатии. Предположительно — ювенильный ревматоидный артрит. Хроническая хламидийная инфекция. Дисметаболическая нефропатия.
Лабораторные и инструментальные данные:
см. в полной версии (можно скачать бесплатно ниже)
ЭГДС
Заключение: Гастрит, дуоденит (минимальные изменения) — ремиссия.
Рентгенограмма:
В коленных суставах умеренный остеопороз. Суставные поверхности четкие. В г/стопных суставах выраженный остеопороз. Суставные поверхности
четкие. умеренный остеопороз в тазобедренных суставах. Суставные щели неравномерно сужены. Остеопорз лучезапястных суставов, сужение суставной
щели слева, единичные узуры.
Пункция Коленных суставов.
Из левого коленного сустава получено 43 мм3 серозной жидкости, из правого 4 мм3
ЭКГ:
Ритм правильный, синусовый, тахикардия. Вертикальное расположение ЭОС.
УЗИ органов брюшной полости, почек.
Нет данных.
Исследование на хламидийную инфекцию
Нет данных
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб (боли в суставах, их отечность, гиперемия, анамнеза — периодические атаки, длительность течения артрита более 3 месяцев
(начало в возрасте 1 г 7 мес.), симметричном поражении мелких суставов, а также данных лабораторной и инструментальной диагностики (наличие
выпота в полости сустава, рентгенологически подтвержденное наличие остеопороза, изменения суставных щелей) можно поставить диагноз: ювенильный
ревматоидный артрит, суставная форма (полиартрит), серонегативный вариант. Акт. 1ст. Рентген 1ст. ФК — 1.
Сопутствующие заболевания: Хроническая хламидийная инфекция (по данным анамнеза), хронический гастрит, дуоденит (по данным ЭГДС, наличию
предрасполагающего семейного анамнеза). Дисметаболическая нефропатия (оксалурия) на фоне аномалии развития почек (по данным анамнеза).
Дифференциальный диагноз:
ЮРА следует дифференцировать от многих заболеваний, протекающих с суставным синдромом, в частности с ревматизмом, остемиелитом,
травмой,туберкулезным поражением.
При разграничении ЮРА и ревматизма существенное значение имеют отсутствие сердечных изменений и стойкость суставного синдрома при ЮРА.
При остеомиелите и ЮРА с острым началом могут быть общие симптомы — высокая лихорадка, болевая контрактура в пораженной конечности,
интоксикация, но при остеомиелите в ближайшие дни появляются признаки вовлеченности мягких тканей. Кроме того в данном случае заболевание
протекает не остро, длится более 10 лет.
Травму можно исключить исходя из длительности заболевания, наличию полиартита.
Туберкулезное поражение можно исключить исходя из данных рентгенологического исследования, результата туберкулиновых проб.
Лечение:
Стол А
Ибупрофен 2 р/д после еды Обладает минимальным токсическим эффектом рекомендован к применению при невысокой активности процесса,
преимущественно при суставной форме ЮРА.
Полиоксидоний по 3 мг в/м 1 р/д через день
История болезни: «Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), суставная форма, полиартрит, серонегативный вариант, медленнопрогрессирующее течение»
Copyright © 2012-2015 by «B. I. O.»
E-Mail: ty-doctor@yandex.ru
Источник
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) или ювенильный хронический артрит — термин, объединяющий клинически разнородную группу идиопатических артритов, развивающихся у детей до 16-летнего возраста. Международной Лигой по борьбе с ревматизмом в 1997 г. была предложена следующая классификация ЮРА:
• Системный артрит
• Олигоартрит (персистирующий)
• Олигоартрит (распространенный)
• Полиартрит (положительный по ревматоидному фактору)
• Полиартрит (отрицательный по ревматоидному фактору)
• Enthesitis артрит
• Псориатический артрит
• Неклассифицированные артриты
В данной классификации объединены в группы однородные заболевания в соответствии с их клиническими проявлениями и течением.
Эпидемиология ЮРА
По результатам различных исследований, распространенность ЮРА составляет от 2 до 19 случаев в год на 100 000 населения, причем частота заболевания варьирует в различных этнических группах, в связи с чем в этиологии данной патологии предполагается генетическая предрасположенность, а также влияние окружающих факторов, таких как климатические и географические условия. Некоторые исследователи рассматривают в качестве возможной причины развития ЮРА вирус гриппа.
Клинические проявления
Системный артрит
Начало заболевания отмечается, в основном, в 2-летнем возрасте, но может встречаться и у годовалых детей. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Системный артрит у взрослых, известный под названием болезни Стилла, встречается редко. Основные клинические проявления — лихорадка (до 40°С), пик которой приходится на дневное время, транзиторная пятнисто-папулезная сыпь и артрит. Среди других симптомов отмечаются серозит, гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия. Диагноз подтверждается следующими лабораторными показателями (во время острой фазы): повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), увеличенная концентрация С-реактивного белка (СРБ), нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз. С течением времени (в среднем 3-4 года) системные проявления уменьшаются, ведущим симптомом становится полиартрит.
В большинстве случаев системного артрита средней степени тяжести заболевание проходит спонтанно. Симптоматическая терапия заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств (НСПВС). Лихорадка купируется ибупрофеном в дозе 40-50 мг/кг в день (в 3-4 приема) или напроксеном в суточной дозе до 20 мг/кг. В тяжелых случаях необходимо назначение кортикостероидов в высоких дозах (1-2 мг/кг).
Нелеченный системный артрит может привести к синдрому активации макрофагов (известному так же как гемофагоцитарный синдром) с высоким уровнем смертности. В этих случаях рекомендуется внутривенное введение последовательно метилпреднизолона и циклоспорина. При развитии амилоидоза эффективно назначение хлорамбуцила, однако применение этого препарата ограничено в связи с выраженными побочными реакциями.
Олигоартрит (персистирующий)
При олигоартрите поражаются не более 4 суставов (обычно лучезапястный, коленный и голеностопный). При этом типе болезни, особенно у девочек, часто выявляются антинуклеарные антитела и увеит. Общее состояние, как правило, не страдает; в связи с ранним возрастом, дети не могут точно определить локализацию боли. Однако при более подробном опросе родителей выявляются лабильность настроения, аппетита и поведения ребенка. В большинстве случаев СОЭ остается нормальной.
Лечение направлено на купирование воспалительного процесса при помощи НСПВС, физиотерапии и лечебной физкультуры. Внутрисуставное введение кортикостероидов эффективно и безопасно. Прогноз при данной форме ЮРА благоприятный, ремиссия наступает через 4-5 лет.
Олигоартрит (распространенный)
В начале заболевания поражается не более 4 суставов, однако в течение первого года болезни число пораженных суставов увеличивается. В большинстве случаев СОЭ повышается одновременно с появлением ранних клинических признаков — тугоподвижности суставов; позже присоединяются опухание и локальное повышение температуры в области суставов.
Результаты проведенных исследований показали эффективность перорального применения метотрексата в дозе 15-20 мг/м2 1 раз в неделю.
Полиартрит
ЮРА, начинающийся с полиартрита, обычно встречается у подростков и напоминает течение ревматоидного артрита у взрослых. У больных данной группы отмечаются преимущественно скованность и контрактуры суставов, требующие оперативного вмешательства. В большинстве случаев ревматоидный фактор (РФ) отсутствует. Распространенность РФ-позитивного артрита низкая (в Великобритании — 3%), при этом прогноз менее благоприятен.
В лечении, помимо НСПВС, может быть использован метотрексат перорально в дозе 10 мг/м2 1 раз в неделю. В тяжелых случаях доза препарата может быть увеличена до 1 мг/кг, при этом вводить метотрексат следует парентерально (предпочтительно подкожно).
Enthesitis артрит
Клиническими признаками данного заболевания являются одностороннее (асимметрическое) поражение суставов нижних конечностей, еnthesitis и острый передний увеит, встречающиеся у мальчиков-подростков. Как правило, у пациентов обнаруживается фенотип HLA-B27. Считается, что клиническая картина данного заболевания соответствует анкилозирующему спондиллоартриту взрослых с тем отличием, что при Enthesitis артрите поражаются только периферические суставы ( не затрагивается крестцово-подвздошное сочленение).
Терапией выбора при периферическом артрите является применение сульфасалазина в дозе 2-3 г/кг в дополнение к НСПВС (индометацину). В тяжелых случаях рекомендуется назначение метотрексата. В целом прогноз при данном заболевании благоприятный.
Псориатический артрит
При псориатическом артрите классическое воспаление дистальных межфаланговых суставов сочетается с поражением крупных суставов. Артрит часто носит характер эрозивного. Диагноз можно заподозрить при наличии типичных для псориаза изменений кожи и ногтей. Эффективность использования метотрексата у больных данной группы окончательно не доказана.
Лечение и прогноз ЮРА
Системное воспаление вызывает общую задержку и остановку роста, а локальное воспаление приводит к ускоренному росту эпифизов костей пораженных суставов. Помимо общего недомогания, боли и деформации суставов, возможно развитие вторичного амилоидоза — фатального осложнения. В связи с этим очень важно как можно раньше достичь ремиссии. В большинстве случаев добиться этого позволяет применение метотрексата, который, однако, недостаточно эффективен при системных артритах. Комплексное лечение ЮРА обеспечивается действиями врача совместно с физиотерапевтами, специалистами по трудотерапии, детскими и семейными психологами, школьными учителями и, возможно, работодателями.
Патогенез
Использование методов молекулярной биологии позволило выявить генетическую предрасположенность к ЮРА, в которой значительную роль играют антигены системы гистосовместимости (HLA). Например, установлена высокая распространенность антигенов HLA-DRВ1*0801 и *1401 у больных полиартритом, HLA-DRВ1*0101 и 0801 у пациентов с олигоартритической формой ЮРА. Также доказано сочетание антигена HLA-B27 с анкилозирующим спондилитом и HLA-DRВ1*0401 с РФ-позитивным полиартритом.
Гистологические исследования синовиальной оболочки пораженных суставов демонстрируют ее утолщение и обильную инфильтрацию мононуклеарами, представленными, в основном, активированными Т-лимфоцитами. Это позволяет предполагать, что взаимодействие рецепторов Т-клеток с пептидами HLA играет важную роль в патогенезе ЮРА.
Также хорошо известно о роли моноцитарных цитокинов, продуцируемых при ЮРА внутри сустава и в организме в целом. Эффекты этих молекул можно подразделить на провоспалительные (интерлейкины 1 и 12, фактор некроза опухоли a, g-интерферон) и противовоспалительные (интерлейкины 1ra, 10 и 13, растворимые рецепторы для ФНО-a и ФНО-b). Дисбаланс между провоспалительными и антивоспалительными цитокинами может приводить к заболеванию.
Детальное понимание механизмов, лежащих в основе ЮРА, возможно, привело бы к разработке новых подходов к терапии этого заболевания.
Перспективы
Большой интерес представляют исследования, направленные на поиск и идентификацию генов, ассоциированных с различными типами ЮРА. Важное значение имеет также установление «пусковых» механизмов, ответственных за развитие заболевания и изучение эпидемиологических закономерностей. В настоящее время изучается эффективность новых терапевтических препаратов, действие которых направлено на нормализацию баланса цитокинов. Организация открытых рандомизированных исследований служит залогом достижения успехов в терапии ЮРА в течение ближайшего десятилетия.
Литература:
Woo P, Wedderburn LR. Juvenile chronic arthritis. Lancet 1998;351:969-73.
Источник
