Карандаш в стакане при псориатическом артрите

Псориатический артрит – воспалительное поражение суставов, связанное с псориазом. Артрит развивается у 10–30% больных псориазом.

Этиология и патогенез

Существует генетическая предрасположенность к заболеванию. Примерно у 40% больных с псориазом и псориатическим артритом выявляются случаи этих заболеваний у родственников 1–й степени родства.

Важность наследственности в происхождении псориатического артрита находит свое подтверждение и при анализе результатов изучения антигенов гистосовместимости (HLA) и обнаружения их связи с клиническими проявлениями заболевания. Экспрессия HLA-B17, HLA-DQ2 и HLA-B27 коррелирует с развитием псориатического сакроилеита, HLA-B13, HLA-Bw62 и HLA-DR7 – с псориатическим артритом периферических суставов.

Определенную роль в развитии заболевания могут играть внешние факторы (стрептококковая инфекция и травмы), иммунные комплексы, снижение активности Т-супрессоров, активация комплемента, нарушение функции фибробластов и нейтрофилов.

Симптомы

Поражение суставов у большинства больных развивается через много лет от начала псориаза, реже артрит и псориаз развиваются одновременно, и очень редко появлению псориатических бляшек предшествует артрит. Выделяют три основных варианта псориатического артрита: асимметричный, симметричный ревматоидоподобный и аксиальный (спондилит или сакроилеит).

Асимметричный артрит характеризуется поражением проксимальных и межфаланговых суставов, приводящим к «сосискообразной» деформации пальцев. Иногда поражаются коленные, тазобедренные и голеностопные суставы. Характерно развитие ониходистрофии, проявляющейся онихомикозом, появлением бороздок и точечных углублений на ногтях.

Симметричный ревматоидоподобный артрит начинается обычно одновременно с псориазом. Поражаются крупные суставы, проксимальные и дистальные межфаланговые, плюснефаланговые и грудино-ключичные суставы. У 25% больных в крови находят ревматоидный фактор, ревматоидные узелки отсутствуют.

Аксиальная форма часто сочетается с артритом периферических суставов и обычно развивается у мужчин через несколько лет после начала псориаза. У больных появляются скованность и боль в пояснице, затем постепенно у половины из них формируется асимметричные синдесмофиты. Характерны энтезопатии в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости.

Кроме этих вариантов артрита выделяют артрит межфаланговых суставов, характеризующийся покраснением и отечностью суставов с типичным поражением ногтей, и мутилирующий артрит, при котором развивается остеолиз в суставах пальцев. На конечной стадии этой формы артрита развиваются синдром «телескопических пальцев» и анкилоз.

Диагностика

В общем анализе крови выявляют у некоторых больных признаки хронического воспаления (гипохромную анемию, тромбоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивный белок). Ревматоидный фактор находят примерно у 25% больных. Возможно повышение уровня IgA у больных с симметричным артритом.

При рентгенологическом исследовании выявляют эрозии дистальных межфаланговых суставов, сужение суставных щелей. Характерным рентгенологическим признаком псориатического артрита является симптом «карандаш в стакане», характеризующийся остеолизом, расширением основания дистальной фаланги, в которую входит конусообразная головка средней фаланги. При аксиальной форме обычно обнаруживают асимметричный или односторонний сакроилеит и неоднородные некраевые синдесмофиты.

Необходимо диагностировать псориаз, на фоне которого развился артрит. Основное значение для диагностики имеет обнаружение псориатических бляшек, которые не всегда имеют большие размеры и могут располагаться на волосистой части головы, в пупке и ягодичных складках. Ониходистрофия при неосложненном псориазе встречается редко. Типичные поражения кожи или ногтей и заболевание позвоночника свидетельствуют о псориатическом артрите.

Подтверждается диагноз особенностями клинического течения артрита без выраженных изменений в крови и рентгенологическими данными (эрозии дистальных межфаланговых суставов, асимметричный сакроилеит и синдесмофиты).

Дифференциальная диагностика:

Псориатический артрит дифференцируют с ревматоидным артритом, в отличие от которого при псориазе редко обнаруживают ревматоидный фактор, артрит асимметричный, возможно развитие ирита и энтезопатии и носительство HLA-B27.
Синдром Рейтера сопровождается развитием дактилита. Но в отличие от псориатического артрита синдром Рейтера развивается обычно у молодых мужчин, поражение суставов при нем сочетается с уретритом, конъюнктивитом и бленорейной кератодермией. Деструкция суставов обычно отсутствует.

Лечение

Основными лекарственными средствами при лечении псориатического артрита являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), позволяющие уменьшить и воспаление, и боль. При отсутствии эффекта от НПВС применяют препараты второй линии (базисные препараты). Назначают гидроксихлорин, который эффективен при артрите, но может вызвать обострение псориаза.

При тяжелом течении артрита применяют метотрексат внутрь в дозе 5–25 мг/нед, одновременно для профилактики угнетения кроветворения назначают фолиевую кислоту внутрь в дозе 1 мг/сут. При псориатическом артрите эффективны препараты золота в/м в дозе 50 мг/нед, циклоспорин в дозе 2–5 мг/кг/сут, сульфасалазин в дозе 0,5–1,0 г 4 раза в сутки.

Для сохранения подвижности суставов и мышечной силы целесообразно проведение физиотерапии и ЛФК. Обязательным компонентом лечения должно быть обучение больного, которого необходимо информировать о хроническом характере болезни с чередованием обострений и возможности сохранения функциональной активности.

Источник

Псориатический артрит – это хроническое прогрессирующее заболевание, возникновение которого ассоциировано с псориазом. Патологический процесс при этом проявляется в виде эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита.

У кого чаще возникает псориатический артрит?

Патология возникает не у всех пациентов с псориазом, а только у 10% заболевших. Болезнь начинается в среднем и молодом возрасте (от 20 до 50 лет), часто приводит к инвалидности. Ее возникновение не связано с полом пациента, цветом кожи или родом его занятий.

В детстве псориазная артропатия встречается редко, а если и появляется, то скорее всего является дебютом ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).

Причины возникновения заболевания

Основную причину возникновения болезни пока обнаружить не удалось. Ученые всего мира выделяют целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию псориатического артрита:

наследственная предрасположенность – существуют так называемые «гены псориаза», которые отвечают за развитие болезни. Также доказана связь между появлением болезни и антигенной системой HLA;
инфекционные агенты – бактериальная (стафилококк, стрептококк), вирусная (ретровирусы, особенно ВИЧ) и грибковая инфекция;
нарушение гормонального баланса – пубертатный период и менопауза;
болезни пищеварительной системы – гастриты, холециститы, дисбактериоз кишечника;
стрессы, психоэмоциональная перегрузка, хроническое переутомление;
прием некоторых лекарственных веществ – препараты лития (Оксибат, Литонит), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), аминохинолиновые препараты (Делагил, Плаквенил).

Как классифицируют псориазный артрит?

По МКБ-10:

дистальная межфаланговая псориатическая артропатия – М07.0;
мутилирующий артрит – М07.1;
псориатический спондилит – М07.2;
другие псориатические артропатии – М07.3.

По локализации:

ассиметричный олигоартрит – воспаляются 1-3 крупных сустава (коленный, локтевой, плечевой);
артрит дистальных межфаланговых суставов;
симметричный ревматоидоподобный артрит – поражает мелкие суставы кистей рук, часто сочетается с обнаружением в крови ревматоидного фактора;
мутилирующий артрит – происходит рассасывание костной ткани, пальцы искривляются и укорачиваются, множественные подвывихи суставов;
псориатический спондилит – поражение межпозвоночных и подвздошно-крестцовых сочленений.

По распространенности:

с системными проявлениями – лимфаденопатия, кардит, пороки сердца, неспецифический реактивный гепатит, цирроз печени, амилоидоз, диффузный гломерулонефрит, увеит, уретрит, полиневрит, синдром Рейно;
локализованный – поражает исключительно суставы.

По течению:

острое;
подострое;
хроническое.

Клинические формы:

тяжелая;
обычная;
злокачественная;
в сочетании с диффузными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия);
с ревматизмом;
совместно с болезнью Рейтера;
с подагрой.

Как проявляется заболевание?

Псориатический артрит может возникать после появления кожной формы псориаза, одновременно с ней либо раньше кожной формы.

Началу заболевания обычно предшествует продромальный период, когда еще нет проявлений артрита, но появляется общая слабость, недомогание, нарушение сна, мышечные боли, субфебрильная лихорадка, потеря массы тела.

Какие суставы чаще всего поражаются:

дистальные межфаланговые кистей и стоп;
пястнофаланговые и плюснефаланговые;
височно-нижнечелюстные;
лучезапястные;
голеностопные;
коленные.

Основные признаки псориатического артрита:

острое начало с лихорадкой, ознобом;
интенсивная боль в месте поражения на протяжении дня;
ассиметричное поражение суставов;
деформация пальцев в виде «редиски» и «сосиски»;
гиперемия и цианоз кожи над местом поражения;
отек окружающих тканей;
дактилит – поражение всех тканей пальца;
ахиллобурсит (воспаление суставной сумки);
энтезиты и энтезопатии (воспаление связок и мест их прикрепления);
поражение малоподвижных суставов (грудино-ключичных, лопаточно-ключичных);
мутиляция (расплавление) костной ткани;
вовлечение в патологический процесс межпозвоночных сочленений.

Как выявить патологию?

Диагностика псориатического артрита включает в себя целый ряд инструментальных и клинических исследований:

Общий анализ крови	Увеличение числа лейкоцитов, уменьшение лимфоцитов, повышение СОЭ, анемия, снижение гематокрита
Биохимический анализ крови	Выявление острофазовых белков (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид), повышение уровня иммуноглобулинов; в 5% случаях выявляется ревматоидный фактор
Рентгенография сустава	Эрозии, стачивание фаланг пальцев по типу «карандаша в стакане воды», «осевое поражение» суставов, костные разрастания вокруг места воспаления, остеолиз костной ткани, анкилоз межпозвонковых суставов
Пункция воспаленного сустава	В суставной жидкости выявляется повышенное число белых кровяных телец, белок, антитела

Как отличить псориазный артрит от других артропатий?

Признак болезни	Псориатический артрит	Ревматоидный артрит	Остеоартроз	Болезнь Бехтерева
Симметричность заболевания	Асимметричный	Симметричный	Асимметричный
Поражение дистальных межфаланговых суставов	Есть	Не наблюдается	Есть	Не наблюдается
Сакроилеит	Есть, асимметричный	Не наблюдается	Есть, симметричный
Скованность суставов	Редко	Всегда	Возможна кратковременная	Часто
Соотношение развития у мужчин/ женщин	1:1	1:3	1:2	3:1
Энтезиты	Всегда	Не наблюдается	Всегда
Ревматоидный фактор	В 5% случаях	При серопозитивных формах	Не наблюдается
Изменения на рентгенограмме	Эрозии, стачивание фаланг пальцев по типу «карандаша в стакане воды», «осевое поражение» суставов, костные разрастания вокруг места воспаления, остеолиз костной ткани, анкилоз межпозвонковых суставов	Эрозии, околосуставной остеопороз	Остеофиты, эрозии межфаланговых дистальных суставов	Квадратизация тел позвонков, симметричные синдесмофиты

Лечение псориатического артрита

Лечение заболевания должно охватывать как суставные, так и внесуставные его проявления. Перед началом терапии пациенту должен быть проведен полный комплекс диагностических исследований и консультаций смежных специалистов (кардиолог, офтальмолог, эндокринолог, травматолог-ортопед).

Стандартная лекарственная терапия включает в себя следующие препараты:

Группа препаратов	Основные представители
Болеутоляющие и противовоспалительные вещества	Диклофенак натрия, ибупрофен, нимесулид, целекоксиб, кеторолак, дексалгин в виде таблеток, мазей, уколов
Глюкокортикостероиды	Системного или локального (вводятся непосредственно в место воспаления) действия – преднизолон, дипроспан, солу-медрол
Салазопроизводные	Сульфасалазин, салазопиридазин
Препараты золота	Тауредон, ауранофин
Ароматические ретиноиды	Этретинат, ацитретин
Цитостатики	Метотрексат, циклоспорин, лефлуномид
Антиагреганты	Пентоксифиллин, дипиридамол для улучшения микроциркуляции в месте воспаления
Антикоагулянты	Гепаринотерапия, низкомолекулярные гепарины нормализуют реологические свойства крови

В настоящее время проводятся исследования эффективности нового вида лекарственных веществ – ингибиторы ФНО-α, в частности, инфликсимаба.

Эффективно облегчает течение болезни эфферентные методы терапии – плазмаферез, аферез.

Немедикаментозные методы лечения:

индивидуально подобранный комплекс лечебной гимнастики;
дозированная ходьба;
сероводородные и радоновые ванны;
фотохимиотерапия или ПУВА-терапия;
магнитотерапия;
транскутанная лазеротерапия;
электро- и фонофорез.

При грубых нарушениях функции сустава показано хирургическое лечение (эндопротезирование, реконструктивные операции). Также в лечении патологии имеет место артроскопическая синовэктомия.

Источник

Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.

I. Минимальная степень активности проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не повышена (не более 20 мм/ч), температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.

II. Умеренная степень активности предполагает боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

III. Максимальная степень активности характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления наблюдаются в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.

Лабораторные показатели. Лабораторные изменения при псориатическом артрите неспецифичны и отражают степень активности воспалительного процесса. При умеренной и максимальной степени активности воспаления определяются анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, отмечается появление СРВ, диспротеинемия с увеличением глобулинов за счет α- и γ-фракций и др. У 20 % пациентов определяется гиперурикемия, которая показывает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры. В 5-10 % случаев псориатического артрита выявляется положительный тест на РФ в небольших (не выше 1/64) титрах.

У пациентов с остеолитическим вариантом поражения суставов выявляется нарушение агрегационных свойств эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови, снижению гематокрита).

В случае злокачественной формы псориатического артрита выявляются очень выраженные отклонения от нормы неспецифических признаков воспаления и значительные изменения иммунологических показателей: гипергаммаглобулинемия выше 30 %, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (до 15-20 х 104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.

Рентгенологические признаки псориатического артрита. Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, в случае псориатического артрита выявляется только при мутилирующей форме. Для псориатического артрита характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов. Эрозии, образовавшись по краям сустава, в дальнейшем распространяются к его центру. При этом происходит стачивание верхушек терминальных и средних фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая суставная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».

Рентгенограмма пальцев руки при псориатическом артрите

Патогномонично для псориатического артрита развитие эрозивного процесса с анкилозированием в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»). Характерными рентгенологическими признаками являются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит). Остеолиз костей, составляющих сустав, является отличительной особенностью мутилирующей формы псориатического артрита. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологичекий процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья.

Рентгенологические признаки псориатического спондилита проявляются в виде вертебральных и паравертебральных несимметричных грубых оссификатов, создающих симптом «ручки кувшина»-, анкилозов межпозвоночных суставов. Иногда рентгенологические изменения позвоночника не отличаются от характерных для болезни Бехтерева. Сакроилеит при псориатическом артрите чаще бывает асимметричным (односторонним). Если отмечаются двусторонние изменения, то они имеют, как правило, разную степень выраженности.

Однако возможно развитие сакроилеита, сходного с таковым при анкилозирующем спондилоартрите.

Рентгенологически стадию поражения периферических суставов определяют по Штейнброкеру, а крестцово-подвздошных суставов — по Келлгрену. При наличии спондилоартрита указывают его признаки (синдесмофиты или параспинальные оссификаты, анкилозы межпозвоночных суставов).

Степень функциональной недостаточности суставов и позвоночника оценивают по принятому в отечественной ревматологии принципу. Выделяют три степени недостаточности функции суставов в зависимости от сохранения или утраты способности к осуществлению профессиональной деятельности и самообслуживанию.

Различные формы псориатического артрита комплексно отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.

Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.

Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и (или) поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.

Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфаденопатией и многочисленными висцеритами. Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально.

Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.

Примеры клинических диагнозов:

Псориатический артрит, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недостаточность), тяжелая форма. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов III степени. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия.
Псориатический артрит, дистальный вариант, без системных проявлений, обычная форма. Активность II. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Диагностика. Псориатический артрит имеет ряд отличительных признаков, которые еще в 1974 г. были сгруппированы D. Mathies в диагностические критерии и остаются актуальными до настоящего времени.

Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies D., 1974):

Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение».
Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
Боли в пятках (подпяточный бурсит).
Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
Псориаз у ближайших родственников.
Отрицательные реакции на РФ.
Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения. Отсутствие эпифизарного остеопороза.
Клинические (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.
Рентгенологические признаки спондилита — грубые паравертебральные оссификаты.

Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии РФ необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник