Кардиоваскулярный риск у больных ревматоидным артритом
Статья посвящена ревматоидный артриту — клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями [1]. РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии.
Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») [2, 3]:
1. Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) <2,6) или как минимум низкой активности заболевания (DAS28 <3,2).
2. Ранняя активная терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), в первую очередь метотрексатом (МТ), не позднее первых 3 мес. от начала болезни.
3. Лечение должно быть максимально активным, с быстрой эскалацией дозы МТ и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 3 мес. до достижения ремиссии (или низкой активности) болезни.
4. Тщательный контроль изменений активности заболевания и коррекция терапии не реже 1 раза в 3 мес. или ежемесячно у больных с высокой и умеренной активностью РА.
5. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии БПВП показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
6. Определение тактики терапии должно быть согласовано с пациентом.
К факторам неблагоприятного прогноза (ФНП) у больных РА относятся [4]:
– молодой возраст;
– женский пол;
– высокие титры ревматоидного фактора (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП);
– эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографического исследования или магнитно-резонансной томографии (МРТ);
– повышение уровней острофазовых показателей: скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка (СРБ);
– высокая активность заболевания согласно индексам DAS28, SDAI (Simplified Disease Activity Index) или CDAI (Clinical Disease Activity Index);
– внесуставные проявления (синдром Шегрена, поражение легких и т. д.).
Оценка эффективности лечения РА по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR) представлена в таблице 1. Общепризнанным методом оценки активности РА является расчет индекса DAS28, который можно автоматически произвести на сайте www.das-score.nl.
Критерии эффективности терапии РА [5]:
• хороший клинический ответ (≈ ACR 70) (критерии Американской коллегии ревматологов);
• низкая активность болезни (DAS28 ≤ 3,2) или ремиссия (DAS28 ≤ 2,6);
• улучшение функции (HAQ (Health Assessment Questionare, опросник состояния здоровья, позволяющий оценить функциональные способности больных РА) <1,5) и качества жизни;
• предотвращение прогрессирования деструкции:
– замедление нарастания рентгенологических индексов (Sharp, Larsen);
– отсутствие появления новых эрозий;
– стабилизация или улучшение состояния по данным МРТ.
У пациентов, находящихся в состоянии ремиссии более 1 года после отмены глюкокортикостероидов (ГКС), следует рассмотреть вопрос о возможности прекращения лечения ГИБП, особенно если они применялись в комбинации с БПВП. Важное значение при определении тактики лечения имеет выбор пациентов.
Рассмотрим отдельные клинические ситуации и подходы к терапии при РА.
I. Пациент с впервые установленным ранним РА
Ранняя стадия РА – условно выделенная, клинико-патогенетическая стадия заболевания с длительностью активного синовита до 1 года, характеризуется преобладанием экссудативных изменений в пораженных суставах, частым атипичным течением и хорошим ответом на лечение. Выделение понятия «ранний РА» связано со сложившимися представлениями о патогенезе болезни и необходимости проведения ранней активной терапии РА. Ранний РА может дебютировать как недифференцированный артрит, что требует динамического наблюдения за больными и проведения тщательного дифференциально-диагностического поиска. На ранней стадии РА наиболее информативными являются диагностические критерии Американского и Европейского ревматологических сообществ, предложенные в 2010 г. (табл. 2).
Диагноз РА может быть установлен при общем счете не менее 6 баллов.
Доказано, что адекватная базисная терапия на ранней стадии РА позволяет предотвратить структурные повреждения, что способствует сохранению функциональной активности пациентов и улучшает отдаленный прогноз. БПВП необходимо назначать не позднее 3 мес. от начала РА с быстрой эскалацией дозы для достижения оптимального эффекта (DAS <2,4) и последующей заменой препарата в течение 3–6 мес. при его неэффективности [1]. Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
К БПВП первого ряда отнесены МТ, лефлуномид (ЛФ) и сульфасалазин (СС) (табл. 3), т. к. доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты «второй линии» (гидроксихлорохин, препараты золота и др.) применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними.
МТ – «золотой стандарт» терапии активного РА. При необходимости назначения МТ в дозе > 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.
Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.
II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания < 3 мес., только при наличии у больных ФНП.
Препаратами первого ряда среди ГИБП являются ингибиторы ФНО-α. Другие ГИБП назначаются больным РА с неадекватным ответом на блокаторы ФНО-α или при невозможности их применения (табл. 4).
Противопоказания к назначению ГИБП: отсутствие лечения одним или более БПВП (в первую очередь МТ) в полной терапевтической дозе; купирование обострений; тяжелые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная и грибковая инфекции, вирус иммунодефицита человека), злокачественные новообразования; беременность и лактация.
III. Пациент с поздним РА и остеопоротическими переломами
Поздняя стадия РА определяется как стадия необратимых структурных изменений (деформаций, подвывихов) суставов при длительности болезни > 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.
Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия < -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
Программа ведения больных РА и с остеопоротическими переломами включает контроль активности РА, коррекцию модифицируемых факторов риска ОП и переломов, предупреждение падений, антиостеопоротическую терапию, диету и физические упражнения. Всем больным РА необходимы проведение расчета абсолютного риска переломов (FRAX-алгоритм) (fracture risk assessment tool, 10-летний абсолютный риск перелома – инструмент оценки риска перелома ВОЗ) и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D. Назначение антиостеопоротической терапии без учета данных МПК проводится у пациентов в возрасте 65 лет и старше при наличии в анамнезе переломов при минимальной травме. Препаратами первой линии в лечении ОП у больных РА являются бисфосфонаты (БФ) и антитела к RANKL (лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа бета), обладающие антирезорбтивным действием (табл. 5). Привлекательность БФ при РА заключается еще и в том, что, по данным экспериментальных исследований, они могут оказывать благоприятное влияние на течение болезни. Установлено, что БФ способны ингибировать cинтез провоспалительных цитокинов и развитие костных эрозий при РА [12]. У пациентов с ранним артритом БФ в комбинации с МТ эффективно предотвращают развитие костной деструкции [13].
IV. Пожилой пациент с РА и НПВП-гастропатией
РА у лиц пожилого возраста характеризуется активным быстропрогрессирующим течением, высоким уровнем коморбидности и неблагоприятными исходами. Особое значение в структуре коморбидных состояний при РА имеют кардиоваскулярная и гастроинтестинальная патологии. По данным многочисленных исследований, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных РА в 2–4 раза выше, чем в общей популяции, что диктует необходимость своевременного выявления и коррекции факторов кардиоваскулярного риска.
Рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у больных РА [14]:
• АСК следует принимать за ≥2 ч до приема нестероидных противовоcпалительных препаратов (НПВП).
• Не использовать НПВП в течение 3–6 мес. после острого сердечно-сосудистого события или процедуры.
• Регулярно контролировать артериальное давление.
• Использовать НПВП в низких дозах с коротким периодом полураспада (избегать назначения НПВП с пролонгированным высвобождением).
НПВП-гастропатия – одно из наиболее частых осложнений длительного приема НПВП, проявляющееся в виде эрозивного или язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (преимущественно антральный и препилорический отделы желудка). Прием НПВП не влияет на прогрессирование РА, однако позволяет лучше контролировать симптомы заболевания на фоне терапии БПВП и ГИБП. НПВП-ассоциированные факторы риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений представлены в таблице 6.
Экспертами EULAR разработан «калькулятор» для индивидуального подбора НПВП в зависимости от наличия факторов риска в отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [15]. К НПВП с наименьшим кардиоваскулярным риском отнесены напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (<1200 мг/сут). Основные лекарственные средства, которые используют для лечения НПВП-индуцированных гастропатий, — ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы и мизопростол (синтетический аналог ПГ Е2). Алгоритмы выбора НПВП у больных РА с учетом гастроинтестинального и сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 7 [16].
Не так давно появилась новая генерация НПВП, которые повышают активность оксида азота (NO) в слизистой желудка (NO-НПВП). Как известно, NO обладает гастропротективными свойствами: стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, улучшает микроциркуляцию, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию, что и определяет фармакологические преимущества данной группы НПВП. Одним из представителей NO-НПВП является препарат Найзилат (амтолметин гуацил), который наряду с высокой анальгетической и противовоспалительной активностью обладает гастропротективными свойствами. В рандомизированных клинических исследованиях были продемонстрированы более низкие частота и тяжесть повреждений слизистой оболочки желудка после применения амтолметин гуацила по сравнению с таковыми других неселективных НПВП (диклофенак, индометацин, пироксикам), при сопоставимой противовоспалительной и анальгетической их эффективности [17]. Сравнительное исследование амтолметин гуацила 1200 мг/сут и целекоксиба 400 мг/сут у больных РА показало равнозначные эффективность и безопасность препаратов [18]. Терапевтическая доза амтолметин гуацила (Найзилат) составляет 600 мг 2 р./сут натощак, поддерживающая – 600 мг/сут.
Заключение
РА является гетерогенным заболеванием, исходы которого во многом определяются своевременной диагностикой болезни и правильно выбранной тактикой лечения. Ранняя стадия РА, особенно первые 3 мес. от начала заболевания, наиболее благоприятны для проведения эффективной базисной терапии. Основой ведения больных РА является тщательное мониторирование активности заболевания (не реже 1 р./3 мес.) с последующей коррекцией терапии при необходимости. Выбор терапии определяется стадией РА, активностью болезни, наличием ФНП, сосуществующими коморбидными состояниями, а также эффективностью предшествующего лечения.
Источник
1. Кардиоваскулярный риск у пациентов с ревматоидным артритом
Республиканская научно-практическая конференция с
международным участием “Ревматоидный артрит и коморбидные
состояния”, 19 марта 2015 г.
2. Высокий риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ревматоидным артритом: системный обзор и мета-анализ
17 исследований (n=124894)
Стандартизованное отношение
смертности от инфаркта миокарда
(SMR=1,77)
Christophe Meune et. al.
Archives of Cardiovascular Disease (2010) 103, 253—261
Отношение уровня заболеваемости
инфарктом миокарда (IRR=2,1)
3. Высокий риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ревматоидным артритом: системный обзор и мета-анализ
17 исследований (n=124894)
Стандартизованное отношение
смертности от инсульта (SMR=1,46)
Christophe Meune et. al.
Archives of Cardiovascular Disease (2010) 103, 253—261
Отношение уровня заболеваемости
инсультом (IRR=1,91)
4. Частота бессимптомного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у пациентов с РА
Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей
популяции
Hilal Maradit-Kremers et al. Arthritis & Rheumatism 2005, Vol. 52, Issue 2, pages
402-411.
5. Отдаленный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с ревматоидным артритом
Sara S. McCoy et. al.
J Rheumatol. 2013 May ; 40(5): 605–610.
doi:10.3899/jrheum.120941.
6. Отдаленный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с ревматоидным артритом
Sara S. McCoy et. al.
J Rheumatol. 2013 May ; 40(5): 605–610.
doi:10.3899/jrheum.120941.
7. Летальность через 1 год после появления ХСН
John M. Davis et al. Arthritis & Rheumatism 2013, Volume 58, Issue 9, pages 2603–2611.
8. Распространенность коморбидных заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом и оценка их мониторинга: результаты
6%
16
стран
Депрессия – 15%, астма – 6,6%, сердечно-сосудистые заболевания
(инфаркт миокарда, инсульт) — 6%, солидные опухоли, исключая базальноклеточную карциному – 4,5%, ХОБЛ – 3,5%.
Dougados M, et al . Ann Rheum Dis 2014;73 :62– 68.
doi:10.1136/annrheumdis-2013-204223
9. Распространенность коморбидных заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом и оценка их мониторинга: результаты
42,8%
40,4%
31,7%
Dougados M, et al . Ann Rheum Dis 2014;73 :62– 68.
doi:10.1136/annrheumdis-2013-204223
10. Распространенность коморбидных заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом и оценка их мониторинга: результаты
59,4%
31,4% пациентов, перенесших инфаркт миокарда или инсульт, не
получали антиагрегантную терапию
Dougados M, et al . Ann Rheum Dis 2014;73 :62– 68.
doi:10.1136/annrheumdis-2013-204223
11. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите
Риск развития инфаркта миокарда, в том числе бессимптомного,
инсульта, сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти у
пациентов с ревматоидным артритом в 1,5-2 раза выше, чем в общей
популяции (сопоставим с риском при сахарном диабете) (Christophe
Meune et. al., 2010, Avina-Zubieta JA, 2012)
Для пациентов с ревматоидным артритом характерен более
неблагоприятный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда и
дебюта сердечной недостаточности по сравнению с больными без
ревматоидного артрита (Sara S. McCoy et. al., 2013, Anna Sodergren, 2007,
John M. Davis et al., 2013)
Особенностью поражения коронарного русла при ревматоидном артрите
является меньшая степень стенозирования и частота встречаемости
многососудистого поражения на фоне более выраженного воспаления в
атеросклеротических бляшках (Aurdy MC et al., 2007)
Высокая распространенность субклинического атеросклероза (A. Scarno,
2014, Ambrosino P. et al., 2015)
Развитие сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса
левого желудочка и стертой клинической симптоматикой (John M. Davis et
al., 2013)
Недостаточная первичная и вторичная профилактика кардиоваскулярных
осложнений (Dougados M. et al., 2014)
12.
Оценка сердечно-сосудистого риска:
унифицированная шкала?
Коррекция традиционных факторов
кардиоваскулярного риска: аналогия с
общей популяцией или особые
показания и целевые уровни?
Терапия ревматоидного артрита и
сердечно-сосудистый риск:
особенности взаимосвязи?
Доказательная основа имеющихся
рекомендаций?
13. Оценка сердечно-сосудистого риска
Ревматоидный артрит –
заболевания с высоким
кардиоваскулярным
риском, обусловленным
накоплением
традиционных факторов
риска и наличием
хронического воспаления
Peters M.J., Symmons P.M., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in
patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009;doi: 10.1136/ard.2009.113696.
14. Оценка сердечно-сосудистого риска в общей популяции
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
1)
2)
Очень высокий риск
Пациенты с доказанной ИБС с помощью инвазивных или неинвазивных
методов, таких как КАГ, сцинтиграфия миокарда, стресс-эхокардиография,
атеросклеротические бляшки по данным УЗИ сонных артерий),
облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей,
перенесшие ОКС, реваскуляризацию, инсульт
Сахарный диабет с ≥1 фактором риска и/или поражением органов-мишеней
Хроническая болезнь почек (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2)
Риск SCORE ≥ 10%
Высокий риск
Значительно повышенные уровни отдельных факторов риска, например,
выраженная артериальная гипертензия или наследственная дислипидемия
Сахарный диабет без факторов риска или поражения органов-мишеней
Хроническая болезнь почек (СКФ=30-59 мл/мин/1,73 м2)
Риск SCORE ≥ 5% и ˂ 10%
Средний риск
Риск SCORE ≥ 1% и ˂ 5%
Реальный риск может быть выше у нижеперечисленных категорий
пациентов
Низкий риск
Риск SCORE ˂ 1%
Europian Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
(version 2012). Joep Perk et al. European Heart Journal (2012) 33, 1635-1701
15. Реальный кардиоваскулярный риск может быть выше у пациентов с дополнительными факторами риска:
Ожирением
Сахарным диабетом
ХБП (СКФ<60 мл/мин/1,73 м 2 )
Отягощенным семейным анамнезом
Низким социально-экономическим
положением
Низким уровнем ХС ЛПВП, высокими
уровнями ТАГ, фибриногена, апо В, Lp (a),
высокочувствительного С-реактивного
белка
Доклиническим атеросклерозом
16. Трудности диагностики ИБС при ревматоидном артрите
Молодой и средний возраст, женский
пол
Стертость симптомов стенокардии
(постоянный прием НПВП)
Невозможность адекватно
оценить связь симптомов с
физической нагрузкой
Ограничения при проведении нагрузочных тестов
17. Рекомендации по диагностике атеросклероза на доклинической стадии
Измерение толщины комплекса интима-медиа
и/или выявление атеросклеротических бляшек
в сонных артериях следует рекомендовать
асимптомным пациентам со средним риском
для оценки общего кардиоваскулярного риска
(IIA, B)
Измерение плече-лодыжечного индекса
следует рекомендовать асимптомным
пациентам со средним риском для оценки
общего кардиоваскулярного риска (IIA, B)
Выполнение КТ со скринингом коронарного
кальция следует рекомендовать асимптомным
пациентам со средним риском для оценки
общего кардиоваскулярного риска (IIA, B)
18. Ультразвуковое исследование сонных артерий
100%
80%
66%
48,65%
60%
89,47%
100%
АСБАСБ+
40%
44%
20%
51,35%
10,53%
0%
низкая
средняя
1,2
Группа
сравнения
АСБ в сонных
артериях
Толщина комплекса
интима-медиа
общей сонной
артрии
Митьковская Н.П., Курак Т.А., 2012
p<0,001
1,1
Толщина КИМ ОСА, мм
ремиссия
1,0
0,9
0,9
0,8
0,8
0,7
0,6
0,5
РА
Группа сравнения
Median
25%-75%
Min-Max
19. МСКТ со скринингом коронарного кальция
Объемный КИ
в зависимости
от наличия СП
РА
600
500
Объемный КИ, мм
3
р<0,05
р<0,05
400
300
200
100
СП-
СП+
Группа сравнения
Median
25%-75%
Min-Max
20. МСКТ со скринингом коронарного кальция
Объемный КИ в
зависимости от
активности РА
600
р<0,05
400
300
200
p<0,05
800
100
КИ по методу Агатстона, ед.
Объемный КИ, мм 3
500
700
600
ремиссия низкая средняя группа cравнения
КИ по методу
Агатстона в
зависимости от
активности РА
Median
25%-75%
Min-Max
p<0,05
500
400
300
200
p<0,05
100
ремиссия низкая средняя группа сравнения
Median
25%-75%
Min-Max
21. МСКТ со скринингом коронарного кальция
Объемный КИ в зависимости от активности РА
Диапозон
значений
КИ, % (n)
1-10
11-100
≥101
Ремиссия Низкая
Средняя
75 (15)
20 (4)
0 (0)**♠
5 (1)
32,43 (12)*
13,51 (5)
40,54 (15)**
13,52 (5)
60 (15)
20 (5)
8 (2)*♠
12 (3)
Группа
сравнения
65,79 (25)
26,32 (10)
7,89 (3)
0 (0)
КИ по методу Агатстона в зависимости от активности РА
Диапозон
значений
КИ, % (n)
1-10
11-100
≥101
Ремиссия Низкая
65 (13)
25 (5)
5 (1)
5 (1)
68 (17)*♠
12 (3)
8 (2)
12 (3)
Средняя
32,43 (12)*
13,51 (5)
29,73 (11)
24,32 (9)**
Группа
сравнения
68,42 (26)
23,68 (9)
8,10 (3)
0 (0)
Примечание — * достоверность различия показателей при р<0,05, ** – при р<0,01, ● – достоверность
различия показателей по сравнению со значениями в группе сравнения, ♠ – достоверность различия показателей
по сравнению со значениями в подгруппе пациентов со средней активностью РА.
Митьковская Н.П., Курак Т.А., 2012
22. Оценка сердечно-сосудистого риска при ревматоидном артрите
1)
2)
3)
У пациентов с ревматоидным артритом необходимо
оценивать кардиоваскулярный риск с помощью таблицы
SCORE, при изменении противоревматической терапии риск
необходимо оценить повторно.
Модели подсчета кардиоваскулярного риска должны быть
адаптированы для пациентов с ревматоидным артритом;
риск увеличивается в 1,5 раза при наличии 2 из 3
перечисленных факторов:
длительность артрита >10 лет;
позитивность по ревматоидному фактору/антителам к
циклическому цитруллинированному пептиду;
наличие внесуставных проявлений.
При использовании модели SCORE необходимо учитывать
значение соотношения ХС/ХС ЛПВП, а не уровень ХС в
отдельности.
Peters M.J., Symmons P.M., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in
patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009;doi: 10.1136/ard.2009.113696.
23.
Даже используя умножение риска на 1,5 ,
большая часть пациентов с высоким риском
кардиоваскулярных осложнений не выявляется
(Crowson CS et al., 2011, Dessein PH et al., 2013, Arts
EE et al., 2015)
60% пациентов со средним риском по mSCORE
имели признаки каротидного атеросклероза по
данным УЗИ сонных артерий, что предполагает
их перевод в группу очень высокого риска
(Corrales A et al., 2014)
32% сердечно-сосудистых событий имели место
у пациентов с низким риском (Arts EE et al., 2015)
24. Клинический пример
Серопозитивный ревматоидный артрит
длительностью 6 лет
Мужчина
53 года
Общий ХС – 5,95 ммоль/л
ХС ЛПВП – 1,17 ммоль/л
Не курит
АД – 137/84
Вч СРБ – 15 мг/л
Отец умер от инфаркта миокарда в 52 года
ИМТ – 27,89
Сахарный диабет – нет
ХБП – нет
25. Оценка сердечно-сосудистого риска
Характеристики
FRS
RRS
SCORE
возраст
53
53
53
Пол
м
м
м
Общий холестерол
230 мг/дл
230 мг/дл
5,95 ммоль/л
Холестерол ЛПВП
45
45
—
Курение
нет
нет
нет
Систолическое АД
137
—
137
Гипотензивная терапия
да
—
—
Вч СРБ, мг/л
—
15
—
Отягощенный анамнез
—
да
—
Страна с высоким/низким
риском
—
—
да
10% (×1,5)
ИМ, ВСС
13%
ИМ , инсульт
3% (×1,5)
Фат. ССЗ
10-тилетний риск
26. Модель взаимодействия факторов, обуславливающих кардиоваскулярный риск у пациентов с ревматоидным артритом
Традиционные
факторы
риска
Воспаление
1,5
Дополнительный
риск
Общий
риск
КP Liao and DH Solomon. Traditional cardiovascular risk factors, inflammation and
cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2013; 52: 45-52
27. Оценка сердечно-сосудистого риска при ревматоидном артрите
Применение шкалы mSCORE
Оценка дополнительных факторов
риска
Выявление доклинического
атеросклероза
Ревматоидный артрит=высокий
кардиоваскулярный риск?
28. Модификация факторов риска
Коррекция
традиционных факторов
риска с достижением их
целевых уровней должна
проводиться согласно
национальным
рекомендациям
Peters M.J., Symmons P.M., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in
patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009;doi: 10.1136/ard.2009.113696.
29. Факторы кардиоваскулярного риска
Традиционные
Ожирение
Дислипидемия
Возраст
Сахарный диабет
Гипергомоцистеинемия
Метаболический
синдром
Недостаточная
физическая
активность
Артериальная
гипертензия
Мужской пол
Курение
Отягощенный
наследственный
анамнез
Jenny Amaya-Amaya, Laura Montoya-Sánchez, and Adriana Rojas-Villarraga
BioMed Research International Volume 2014, Article ID 367359, 31 pages ttp://dx.doi.org/10.1155/2014/367359
30. Традиционные кардиоваскулярные факторы риска
Исследование
Полученные результаты
Park et al.
[1999]
Липидный профиль
Более низкие уровни Апо А1, ХС ЛПВП, более высокие — Lp(a),
apoB/apoA-1, ХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП
Solomon et al.
[2004]
Физическая
активность, СД,
курение, АГ, ИМТ
Более высокая распространенность курения (47,8 % и 38%)
Georgiadis
et al. [2006]
Липидный профиль
Более низкие уровни ХС ЛПВП, более высокие – ХС, ТГ, ХС
ЛПНП, ХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП
Han et al.
[2006]
АГ, СД, липидный
профиль
Более высокая частота встречаемости АГ, СД, гиперлипидемии
Chung et al.
[2008a]
Метаболический
синдром
Более высокая частота встречаемости метаболического
синдрома
Gonzalez et al.
[2008]
Курение, АГ,
дислипидемия, ИМТ,
СД
Более высокая распространенность курения
Shahin et al.
[2010]
Инсулинорезистентнос
ть
Более высокая частота встречаемости
инсулинорезистентности
Chung et al.
[2012]
Курение, АГ,
дислипидемия, ИМТ,
СД
Более высокая частота встречаемости АГ
Inge A.M. van den Oever, Alper M. van Sijl and Michael T. Nurmohamed Ther Adv Musculoskel Dis (2013), 5(4),166 –181
31. Липидный парадокс
Ernest Choy et al. Rheumatology
(Oxford). 2014 Dec; 53(12): 2143–
2154.
32. Артериальная гипертензия у пациентов с ревматоидным артритом
Выявляется с частотой 50%-70%
Не диагностируется в 20-40% случаев
Только 20-40% больных лечатся
оптимально
Выявлена связь с приемом
глюкокортикостероидных гормонов и
НПВС
Protegerou et al. Arthritis Reseaach and Therapy 2013; 15: R 142.
Chung CP et al. Semin Arthritis Rheum 2012; 41 (4): 535-544.
Panoulas VF et al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1477-1482.
33. Рекомендации по коррекции факторов риска в общей популяции
Отказ от курения
Диета
Физическая активность
Снижение веса
Мониторирование гликемии
Коррекция артериального давления
Коррекция дислипидемии
Антитромботическая терапия
34. Рекомендации по медикаментозной коррекции традиционных факторов риска у пациентов с ревматоидным артритом
Статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторы
рецепторов ангиотензина II являются
препаратами первой линии при лечении
артериальной гипертензии и дислипидемии
35. Снижают ли статины кардиоваскулярный риск у пациентов с ревматоидным артритом?
Исследование
Проблема
N
Результаты
Sheng, J 2012
Эффектвность терапии статинами
для первичной и вторичной
профилактики ССЗ
508
Прием статинов ассоциировался со
снижением кардиоваскулярной
заболеваемости и смертности (первичная
профилактика)
Semb, 2011
Вторичная профилактика после
инфаркта миокарда (пациенты с РА
по сравнению с общей популяцией) –
аторвастатин 80 мг или симвастатин
20-40 мг
87
Кардиоваскулярные события имели место у
26,4% пациентов с РА и 28.7% пациентов без
РА. Не установлено различий между группой
пациентов, принимавших аторвастатин и
симвастатин
Semb, 2012
(IDEAL)
Эффективность терапии статинами
при различных ревматических
заболеваниях (аторвастатин 80 мг или
10 мг, симвастатин 10-20 мг)
199
(46
AS,
35
PsA)
Терапия аторвастатином 80 мг
ассоциировалась с 20% снижением риска
кардиоваскулярных заболеваний у
пациентов с и без ревматических
заболеваний по сравнению с пациентами,
получавшими обычные/низкие дозы
DeVera, 2012
Влияние отмены статинов
4102
Отмена статинов ассоциировалась с
увеличением риска инфаркта миокарда и
смертности
TRACE-RA
study
Многоцентровое проспективное
двойное слепое плацебоконтролируемое исследование –
изучение влияния аторвастатина на
риск развития инфаркта миокарда и
инсульта при ревматоидном артрите
3001
Завершено досрочно с учетом низкой
частоты встречаемости конечных точек в
группах
K. DANNINGER, U.C. HOPPE, H. PIERINGER. International Journal of Rheumatic Diseases 2014; 17: 606–611 с дополнениями
36. Плейотропные эффекты статинов
Результаты 2 мета-анализов (28
исследований, n=1729)
продемонстрировали снижение
активности РА на фоне терапии
статинами (снижение показателя DAS
28, уровней СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α)
Xing B et al. Medicine (Baltimore). 2015 Feb;94(8):e572. Effect of 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme a
reductase inhibitor on disease activity in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis.
Lv S et al. Clin Exp Rheumatol. 2015 Mar-Apr;33(1):69-76. Epub 2014 Oct 20. The impact of statins therapy
on disease activity and inflammatory factor in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis.
37. Когда необходимо назначить гиполипидемическую терапию?
Общий
риск, %
(SCORE)
ХС-ЛПНП, ммоль/л
< 1,8
1,8-2,5
2,5-4
4-4,9
>4,9
< 1%,
цель ОХ< 5
ХСЛПНП
<3
—
—
Коррекция
образа жизни
Коррекция
образа жизни
Коррекция
образа жизни,
МТ, если не
контролируется
≥1-<5
цель ОХ< 5
ХСЛПНП
<3
Коррекция
образа жизни
Коррекция
образа жизни
Коррекция
образа жизни,
МТ, если не
контролируется
Коррекция
образа жизни,
МТ, если не
контролируется
Коррекция
образа жизни,
МТ, если не
контролируется
> 5 — < 10
цель ХСЛПНП
< 2,5
Коррекция
образа жизни,
решение о МТ
Коррекция
образа жизни,
решение о МТ
Коррекция
образа жизни,
немедленная МТ
Коррекция
образа жизни,
немедленная
МТ
Коррекция
образа жизни,
немедленная МТ
≥ 10
цель –
ХСЛПНП
< 1,8
Коррекция
образа жизни,
решение о МТ
Коррекция
образа жизни,
немедленная
МТ
Коррекция
образа жизни,
немедленная МТ
Коррекция
образа жизни,
немедленная
МТ
Коррекция
образа жизни,
немедленная МТ
38. Когда необходимо назначить антитромботическую терапию?
Аспирин и клапидогрель не
рекомендуются пациентам без
сердечно-сосудистых и
цереброваскулярных заболеваний,
учитывая повышение риска
кровотечения (III, A)
Аспирин может быть назначен
пациентам с АГ и нарушением функции
почек или высоким кардиоваскулярным
риском (IIA, B)
G. Mansia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013)
39. Патогенез атеросклероза при ревматоидном артрите
Цитокины (ФНО-α,
ИЛ-1, ИЛ-6)
Проатерогенные
липиды
Протромботическиее
факторы
Жировая ткань
(адипокины)
Эндотелиальная
дисфункция
Прогрессирование
атеросклероза
Оксидативный
стресс
Нарушение
репарации
эндотелия
Активация клеточной
иммунной системы
(Т-клетки, моноциты,
макрофаги)
Инсулинорезистентность
40. Модификация факторов риска
Адекватный контроль
хронического
воспаления – основа
профилактики
сердечно-сосудистых
осложнений
(использование
метотрексата и
ингибиторов ФНО-α).
Peters M.J., Symmons P.M., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in
patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009;doi: 10.1136/ard.2009.113696.
41. Факторы кардиоваскулярного риска
Болезнь-ассоциированные
Генетические
(HLA-DRB1 SE)
Аутоантитела (РФ, АЦЦП, antioxLDL, антикардиолипиновые)
Длительность заболевания
Высокая активность артрита
Системные проявления
Терапия
Jenny Amaya-Amaya, Laura Montoya-Sánchez, and Adriana Rojas-Villarraga
BioMed Research International Volume 2014, Article ID 367359, 31 pages ttp://dx.doi.org/10.1155/2014/367359
42. Снижение кардиоваскулярной смертности у пациентов с ревматоидным артритом; первый проспективный анализ когорты пациентов с
Исследование
Период
Количество
наблюдения, г пациентов
КВС/1000 Фатальные
чел-лет
КВС, %
Del Rincon,
2001
0.9
236
34.3
28.6
Assous, 2007
5.4
239
13
52.9
Solomon, 2006
2.8
25,385
14.8
41.2
Peters, 2009
2.7
272
26.1
12.9
MaraditKremers, 2005
14.7
603
13.0
23.8
Holmqvist, 2010
4.1
7,469
10.2
11.1
Meek, 2013
2.9
480
21
6.9
72% пациентов – ремиссия ревматоидного артрита
60% — метотрексат, 22% — ингибиторы ФНО-α, ГКС – 14,2%
Meek et al. BMC Musculoskeletal Diso
