Классификационные критерии ревматоидного артрита

Критерии ACR 1958 г. применялись повсеместно около 30 лет.

Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан ACR в 1987 г. (Arnett F.C., 1988) путем сравнительного анализа двух когорт пациентов(n=262/группа) с РА или с другими ревматическими заболеваниями (ОА, СКВ, псориатическим артритом и др.). Результатом стал общеизвестный в настоящее время набор из 7 критериев (Таблица 7), при наличии 4 из которых пациент может быть классифицирован как имеющий РА. Эти критерии были названы классификационными и были призваны, помимо работы с конкретными пациентами, четко определять группы пациентов в клинических исследованиях и публикациях (Arnett F.C., 1988) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 7. Классификационные критерии ревматоидного артрита, разработанные ACR (1987 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Критерий*

Описание

Утренняя скованность

Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью 1 ч до максимального улучшения

Артрит 3 суставных областей и более

Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов

Артрит суставов кистей

Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов

Симметричный артрит

Одновременное вовлечение одноименных суставных областей с обеих сторон из перечисленных в п. 2

Ревматоидные узелки

Подкожные узелки, располагающиеся над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом

Ревматоидный фактор

Положительный тест на ревматоидный фактор в сыворотке крови (методика должна давать положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)

Рентгенологические изменения

Костные эрозии, значительный околосуставной остеопороз в пораженных суставах

Примечание — * указанные симптомы (критерии) должны сохраняться на протяжении более чем 6-ти недель.

Фактически набор критериев представляет собой описание картины классического РА. Это привело к достаточно высокой специфичности каждого из критериев, но снизило их ценность для ранней диагностики.

В настоящее время считается хорошо доказанным, что классификационные критерии АCR 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики (Harrison B.J., 1998). В частности, эти критерии совершенно не учитывают гетерогенность клинической картины и непригодны для применения у пациентов с НДА. В критериях АCR 1987 г. значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы — ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов. Кроме этого, в условиях вариабельности клинических проявлений раннего РА при обследовании пациентов особую роль играет иммунологическая диагностика.

Именно наличие аутоантител, таких как RF-фактор, демонстрирует принадлежность РА к аутоиммунным заболеваниям. Внедрение в клиническую практику определения антител к цитруллинированным пептидам, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), стало существенным шагом вперед в ранней диагностике РА. Наличие АЦЦП имеет важнейшее значение в плане прогноза развития РА у пациентов. Так, по данным НИИР РАМН (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010) среди позитивных по RF-факторупациентов через 12 мес РА развился в 56% случаев, среди RF-фактор-негативных пациентов — у 44%, различия недостоверны (р=0,105), в то время как среди позитивных по АЦЦП лиц через 12 мес РА развился у 70%, а среди негативных по АЦЦП —у 30%, различия высоко достоверны (р<0,001). Эти наблюдения подчеркивают принципиальное значение детектирования сывороточного АЦЦП в диагностике РА, особенно на ранней стадии его развития.

Наблюдения когорт пациентов с ранним артритом показали, что для значительной части пациентов с подозрением на РА диагностика представляет собой процесс, в котором раннее установление диагноза в значительной степени совпадает с определением прогноза. В целом существующие сейчас представления о развитии РА могут быть сведены к нескольким основным принципам (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010):

У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежностьсомнительна, т. е. все либо подавляющее большинствобольных проходят стадию НДА.

Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадииболезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный периодхарактеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболееэффективного воздействия патогенетической терапии наотдаленный исход.

По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно РА), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

РА — чрезвычайно гетерогенное по клиническойкартине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:

  • персистирующий артрит;
  • ассоциация с RF-фактором и АЦЦП;
  • тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

Практический смысл ранней диагностики РА состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (заболевание-модифицирующих антиревматических средств).

Эти принципы были положены в основу новых (2010) классификационных критериев РА (Aletaha D., 2010). Новые критерии существенно отличаются от предыдущих (1987) по целому ряду принципиальных моментов. Во-первых, впервые критерии РА создавались путем тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира — Американской коллегии ревматологов ACR и Европейской антиревматической лиги (EuropeanLeagueAgainst Rheumatism, EULAR), что нашло отражение в названии этих критериев: «2010 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Rheumatoid arthrit is classification criteria». Во-вторых, критерии создавались не путем сравнительного анализа клинических характеристик больных с достоверным диагнозом РА и пациентов, достоверно не имеющих данной патологии, а путем сочетания экспертной оценки и статистического анализа. И, наконец, главное, что новые критерии разрабатывались с прицелом на раннюю диагностику. Важной особенностью новых критериев является отсутствие ограничений по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе дает возможность лечить артрит как неотложное состояние.

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия:

  • необходимо найти у пациента хотя бы один припухший сустав;
  • следует исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Требуется дифференциальная диагностика с различными заболеваниями, такими как СКВ, псориатический артрит, подагра, в случае неясностей рекомендуется консультация ревматолога;
  • нужно набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (Таблица 8) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 8. Классификационные критерии ревматоидного артрита «2010  American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Критерии

Баллы

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)

1 крупный сустав

2—10 крупных суставов

1

1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

2

4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

3

>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

5

B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)

Отрицательны

Слабопозитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границунормы, но не более чем в 3 раза)

2

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышаютверхнюю границу нормы)

3

C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)

Нормальные значения СОЭ и СРБ

Повышение СОЭ или уровня СРБ

1

D. Длительность синовита (0-1 балл)

< 6 нед

6 нед

1

Основное место среди предлагаемых критериев ACR/EULAR занимает характеристика суставного статуса. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационных критериев ACR 1987 г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (Таблица 9).

Таблица 9. Категории суставов, используемые в рамках классификационных критериев ревматоидного артрита «2010 AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismRheumatoidarthritisclassificationcriteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Суставы исключения*

не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных суставов и I плюснефаланговых суставов

Крупные суставы

плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

Мелкие суставы

пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II—V плюснефаланговые,

межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

Другие суставы**

суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.)

Примечание — * — изменения перечисленных суставов не принимаются во внимание, т.к. они характерны для остеоартроза; ** — перечисленные суставы могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Также стоит почитать:

Медицинские центры, врачи

Опросы, голосования

Источник

  • Cеронегативный ревматоидный артрит
  • Классификационные критерии ревматоидного артрита
  • Отечественная Классификация ревматоидного артрита
  • Факторы риска
  • Конститутивные и патофизиологические факторы развития артрита
  • Микроорганизмы, детектируемые в популяции пациентов с РА
  • Патогенез
  • Клинические проявления
  • Основные экстрасуставные проявления РА
  • Диагностика
  • Лабораторные (биохимические) исследования
  • Инструментальные методы диагностики
  • Терапевтические стратегии и лечение
  • Фармакологические методы терапии
  • Синтетические DMARD
  • Глюкокортикостероиды (ГКС)
  • Антидепрессанты
  • Основные методы немедикаментозной терапии
  • Хирургические методы лечения

Борьба с РА требует целого ряда научно-организационных мероприятий, в том числе формирование современной классификации, позволяющей, в конечном итоге, осуществлять правильный и обоснованный выбор метода терапии (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008).

Cеронегативный ревматоидный артрит

Согласно общепринятой Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)3 РА занимает рубрики М05 — «серопозитивный ревматоидный артрит», М06 – «серонегативный ревматоидный артрит» и М08 – «юношеский ревматоидный артрит».

Рубрика М05 «серопозитивный ревматоидный артрит»4представлена следующими заболеваниями:

  • синдром Фелти (M05.0),
  • РА с ревматоидной болезнью легкого (M05.)
  • ревматоидный васкулит (M05.2)
  • РА с поражением других органов или систем (M05.3)
  • другие ревматоидные артриты серопозитивные (M05.8)
  • неуточненный серопозитивный РА (M05.9)

По МКБ 10 «серонегативный ревматоидный артрит» (RF-фактор в крови пациентов не детектируется) (рубрика М07«серонегативный ревматоидный артрит») включает:

  • болезнь Стилла у взрослых (M06.1)
  • ревматоидный бурсит (M06.2)
  • ревматоидный узелок (M06.3)
  • полиартропатия (M06.4)
  • прочие уточненные ревматоидные артриты (M06.8)
  • неуточненный ревматоидный артрит (M06.9)

В рубрику М08 «юношеский ревматоидный артрит» входят:

  • юношеский анкилозирующий спондилит (M08.1),
  • юношеский артрит с системным началом (M08.2),
  • серонегативный юношеский полиартрит (M08.3) и некоторые другие варианты.

В целом серопозитивный, серонегативный и юношеский РА характеризуются аутоиммунным поражением суставов, когда хрящ суставных поверхностей становится шероховатыми и истончается, а сам сустав без своевременного базисного лечения необратимо деформируется и обездвиживается. Также важным симптомом является утренняя скованность, суставам как бы необходимо «разогреться» после длительного ночного отдыха. Во время обострения РА появляются боли, припухлость суставов. Зачастую при РА страдают и другие органы, например, сердце, легкие, мышцы, нервная система.

Классификация РА в структуре МКБ-10, рекомендованная ВОЗ обязательна для применения в России играет большую роль в статистическом учете больных ревматическими заболеваниями. Однако по мнению некоторых авторов МКБ-10 не дает возможности оценить состояние пациента и прогнозировать исход РА. На популяционном уровне клиническая и/или функциональная классификация в комбинации с МКБ-10 позволяет более точно оценить здоровье нации (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008) (Scott D., 2005). Вероятно, в практической ревматологии как в России, так и за рубежом к упомянутой классификационной системе сложилось отношение как к сугубо статистической классификации, не имеющей прямого отношения к клинической практике (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008).

Необходимо констатировать, что, к сожалению, до настоящего времени нет серьезных патогенетических оснований для классифицирования РА, поскольку фундаментальные механизмы формирования гетерогенности болезни недостаточно изучены. Вероятно, что развитие генетических исследований сможет дать инструмент для построения классификации нового уровня. В то же время сейчас дифференцировать пациентов на группы в зависимости от наличия или отсутствияиммуногенетических маркеров не представляется рациональным из практических соображений.

Исходя из требований реальной ревматологической практики, в современной классификации РА должны быть отражены следующие основные позиции:

  • Основной диагноз — это необходимо, поскольку в концепцию МКБ-10 заложена разнородность диагнозовРА (2 разные большие рубрики — М05 и М06; кроме того, имеется рубрика М13, к которой отнесены воспалительные артропатии), с учетом наличия особых форм болезни (таких, как синдром Фелти).
  • Клиническая стадия — отражение современного состояния учения о РА, где большое значение придается ранним этапам болезни.
  • Активность болезни — является основой для выбора методов лечения и контроля его эффективности.
  • Наличие или отсутствие системных (внесуставных) проявлений с их характеристикой — поскольку в ряде случаев именно системные проявления определяют тяжесть и прогноз болезни.
  • Наличие или отсутствие эрозий — это имеет существенное значение (в определенной  степени большее, чем рентгенологическая стадия) для верификации диагноза и особенно оценки прогноза.
  • Наличие или отсутствие антицитруллинированных антител, поскольку данный иммунологический тест имеет существенное значение для верификации диагноза и оценки тяжести РА.
  • Выраженность функциональных нарушений — для оценки прогноза и определения трудоспособности.
  • Наличие осложнений РА, которые нередко определяют тяжесть состояния пациента (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008).

В 1956 г. Американской коллегией ревматологов (AmericanCollegeofRheumatology, ACR) предложены классификационные критерии (Ropes M.W. B. G., 1956), которые в пересмотре 1958 г. (Ropes M.W. B. G., 1958) длительно использовались во всем мире. Эти критерии разрабатывались как диагностические и создавались путем экспертной оценки, анализа популяционных исследований и клинических случаев.

Они подразумевали 4 категории достоверности диагноза (Таблица 6):

  • Классический (classical) РА требовал 7 критериев из 11:
  • Определенный (definite) — 5 критериев
  • Вероятный (probable) — 3 критерия.
  • Возможный (possible) РА

Диагноз возможного (possible) РА устанавливался на основании отдельного набора из 5 критериев, шестым критерием был ирит, в настоящее время считающийся нехарактерным для РА. Интересно, что сюда были включены повышенные значения СОЭ и С-реактивного белка, которые затем были использованы в последнем варианте критериев 2010 г. (см. ниже). Для диагноза требовалось не менее 2 критериев; в целом «возможный» РА допустимо отождествить с современным понятием НДА. Кроме того, перечислялись 20 критериев исключения, наличие любого из которых ставило под сомнение диагноз РА (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 6 . Диагностические критерии  ревматоидного артрита, разработанные ACR(1958 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Критерии ревматоидного артрита*

Критерии исключения

  • 1. Утренняя скованность
  • 2. Боль при движении или болезненность при надавливании покрайней мере в одном суставе (выявляемая врачом)
  • 3. Припухлость (отек мягких тканей или выпот) по крайней мерев одном суставе (выявляемая врачом)
  • 4. Припухлость еще одного сустава (период отсутствия суставнойсимптоматики между вовлечением суставов ?3 мес)
  • 5. Симметричная припухлость суставов (выявляемая врачом); дляпроксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюснефаланговых суставов может быть не абсолютной; дистальные межфаланговые суставы не учитываются
  • 6. Подкожные узелки над костными выступами на разгибательныхповерхностях, в околосуставных областях (выявляемые врачом)
  • 7. Типичная для РА рентгенологическая картина (как минимумдекальцификация костей в области пораженных суставов, но нетолько дегенеративные изменения); дегенеративные измененияне исключают РА
  • 8. Положительный тест на ревматоидный фактор (любой метод, дающий положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)
  • 9. Рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальнойжидкости
  • 10. Типичные морфологические признаки ревматоидного синовита
  • 11. Типичные морфологические признаки ревматоидного подкожного узелка
  • 1. Сыпь, типичная для СКВ («бабочка» и др.)
  • 2. Высокая концентрация LE-клеток
  • 3. Гистологические признаки узелкового полиартериита
  • 4. Мышечная слабость и другие симптомы дерматомиозита
  • 5. Достоверная склеродермия (не ограниченная склеродактилией)
  • 6. Клиническая картина, характерная для ревматической лихорадки, с мигрирующим артритом, эндокардитом и т. д.
  • 7. Клиническая картина, характерная для подагры, с острыми атаками артрита и т. д.
  • 8. Тофусы
  • 9. Клиническая картина, характерная для инфекционного артрита
  • 10. Выделение туберкулезной палочки из сустава или гистологические признаки туберкулеза сустава
  • 11. Клиническая картина, характерная для синдрома Рейтера
  • 12. Клиническая картина, характерная для синдрома плечо-кисть
  • 13. Клиническая картина, характерная для гипертрофической остеохондропатии при заболеваниях легких
  • 14. Клиническая картина, характерная для нейроартропатии при неврологическом заболевании
  • 15. Высокий уровень гомогентизиновой кислоты в моче
  • 16. Гистологические признаки саркоидоза
  • 17. Симптоматика миеломной болезни
  • 18. Характерные проявления узловатой эритемы
  • 19. Лейкоз или лимфома
  • 20. Агаммаглобулинемия

Критерии возможного ревматоидного артрита**

  • 1. Утренняя скованность
  • 2. Болезненность или боль при движениях в суставах (выявляемаяврачом) при наличии анамнеза сохранения или рецидивированияв течение как минимум 3 нед
  • 3. Припухлость суставов при осмотре или в анамнезе
  • 4. Подкожные узелки (выявляемые врачом)
  • 5. Повышение СОЭ или уровня СРБ

Примечание — * — критерии 1-5 должны сохраняться в течение более 6-ти недель; ** — длительность суставных симптомов более чем 3-х недель.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Также стоит почитать:

Медицинские центры, врачи

Опросы, голосования

Источник