Комбинированная терапия ревматоидного артрита

Комбинированная терапия БПВП

Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии.

• Начинать лечение с монотерапии с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8—12 нед) при сохранении активности процесса (step-up).

• Начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3—12 мес) при подавлении активности процесса (step-down).

• Проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни.

Преимущества комбинированной терапии над монотерапией или определённой стратегии комбинированной терапии не доказаны.

• Имеются данные о более высокой эффективности комбинированной терапии — метотрексат и циклоспорин метотрексат и лефлуномид, метотрексат и инфликсимаб, «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином с или без гидрокси-хлорохина — по сравнению с монотерапией.

• По данным других авторов, комбинированная терапия метотрексатом и сульфасалазином или метотрексатом и циклоспорином обладает сходной эффективностью, но более высокой токсичностью по сравнению с монотерапией метотрексатом.

• На ранних стадиях РА комбинированная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии любым БПВП, но чаще развиваются побочные эффекты.

• Необходим более тщательный мониторинг токсических реакций, чем при проведении монотерапии.

• Считают, что у пациентов с тяжёлым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью — с монотерапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения.

Наиболее перспективным методом комбинированной терапии на любой стадии РА является комбинация «метотрексат— инфликсимаб».

Ведение пациентов с ревматоидным артритом на фоне беременности и кормления грудью

• Избегать приёма НПВП, особенно во II и III триместрах беременности.

• Исключить приём БПВП.

• Можно продолжить лечение ГК в минимально эффективных дозах.

Анемии

• Анемия, как правило бессимптомная.

• Специфическое лечение не разработано. Рекомендации по лечению пациентов с анемией

• Анемия вследствие хронического воспаления — интенсифицировать терапию БПВП, назначить ГК(0,5— 1 мг/кг в день).

• Макроцитарная — витамин В12 и фолиевая кислота.

• Железодефицитная — препараты железа.

• Гемолитическая — ГК (60 мг/сут); при неэффективности в течение 2 нед — азатиоприн 50—150 мг/сут.

• Гемотрансфузии рекомендуются за исключением очень тяжёлой анемии, ассоциирующейся с риском кардиоваскулярных осложнений.

• Эффективность эритропоэтина не доказана. Его рекомендуют применять перед хирургическими операциями.

Синдром фелти

Контролируемых исследований не проводилось.

• Основные ЛС — соли золота парентерально, при неэффективности — метотрексат; тактика применения такая же, как и при других формах РА.

• Монотерапия ГК (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы ГК.

• У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии ГК по обычной схеме.

• Имеются данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофатального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Однако их введение может привести к тяжёлым побочным эффектами и обострению РА. Критерии эффективности терапии синдрома Фелти «Полный» ответ

• Увеличение числа гранулоцитов до 2,0×109/л и улучшение 2 из следующих параметров:

♦ Снижение частоты инфекционных осложнений (по крайней мере на 50%).

♦ Снижение частоты кожных язв (по крайней мере на 50%).

♦ Снижение частоты приступов лихорадки (по крайней мере на 50%).

• Увеличение числа гранулоцитов до 1,0-2,0х109/л и улучшение 2 из следующих параметров:

♦ Снижение частоты инфекционных осложнений на 25%.

♦ Снижение частоты кожных язв (по крайней мере на 25%).

♦ Снижение частоты приступов лихорадки (по крайней мере на 25%).

Лечение внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита

Контролируемых исследований не проводилось.

Рекомендации по лечению экстраартикулярных проявлений РА:

• Перикардит или плеврит — ГК( 1 мг/кг) + БПВП.

• Интерстициальное заболевание лёгких — ГК (1 — 1,5 мг/кг) + циклоспорин А или циклофосфамид; избегать назначения метотрексата.

• Изолированный дигитальный артериит — симптоматическая сосудистая терапия.

• Системный ревматоидный васкулит — интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5 мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед в течение 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями; поддерживающая терапия — азатиоприн; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.

• Кожный васкулит — метотрексат или азатиоприн.

Рекомендации по лечению пациентов с ревматоидным артритом

По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих основных принципах:

1. Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.

2. Для достижения этой цели:

• лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;

• лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2 — 6 мес;

• при выборе терапии необходимо учитывать:

♦ факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры РФ,

увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции в суставах

♦ продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП: если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;

• при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;

• эффективность терапии следует оценивать с использованием стандартизованных клинических и рентгенологических критериев (см. Приложение).

Лечение ревматоидного артрита в стадии необратимых структурных повреждений (end-stage) суставов

Цели терапии • уменьшение боли • предохранение развития необратимых изменений в непоражённых суставах • поддержание функции суставов.

Таблица 11. Рекомендации по выбору терапии ревматоидного артрита в зависимости от активности (вариантов) болезни

Насонов Е.Л.

Опубликовал Константин Моканов

На протяжении многих лет специалисты со всех уголков света исследуют клиническую картину ревматоидного артрита. Но единственного правильного метода лечения не выявлено. Ревматоидный артрит полностью излечить невозможно. Как следствие, постановка такого диагноза означает борьбу с ним до последних дней жизни.

Общие сведения о лечении заболевания

Основное направление по лечению данной болезни предусматривает снятие или уменьшение признаков боли, восстановление работоспособности двигательных функций и увеличение промежутков времени ремиссии.

Используемый курс терапии может иметь длительный промежуток времени. Довольно часто он длиться годами. В такой ситуации необходимо совладать с собой и полностью выполнять назначенный курс лечения. В случае кратковременных перерывов или отказе от прописанных медикаментов, возможно развитие необратимых осложнений.

Решение вопроса, как вылечить ревматоидный артрит, сводится к следующим задачам:

• исключение ослабленного состояния, признаков ощущений боли и скованности в движении суставов;
• предотвращение формирования осложнений (разрушение, деформирование суставов);
• достижение устойчивой и продолжительной ремиссии;
• продление срока и улучшение жизнедеятельности больного.

Лечение проводится комплексное, что позволяет получить наибольшую эффективность. В курс комплексной терапии входит:

1. Медикаментозная терапия;
2. Физиотерапия;
3. Лечебная физкультура;
4. Лечебное питание;
5. Санаторно-курортное излечение;
6. Хирургический метод.

Ревматоидный артрит, как у взрослых, так и у детей имеет одинаковую структуру лечения.

Медикаментозная терапия

Используемые лекарственные вещества для излечения болезни разделяются на противовоспалительные и базисные препараты.

Противовоспалительные препараты

Служат для устранения болевых признаков и остановки воспалительного процесса. Их используют в первую очередь. К данным компонентам относятся нестероидные противовоспалительные препараты и гормональные вещества (кортикостероиды).

Курс терапии начинают с применения низкотоксичных лекарственных веществ. При отсутствии положительной динамики в борьбе с системным заболеванием соединительной материи происходит постепенный переход к более сильнодействующим препаратам.

На начальных этапах назначают нестероидные противовоспалительные препараты следующего типа:

• диклофенак;
• ибупрофен;
• кетопрофен;
• мовалис.

Из сильнодействующих лекарственных веществ данного типа назначают:

• индометацин;
• пироксикам;
• кеторолак.

Использование более действенных препаратов увеличивает срок вывода токсичных элементов из организма. Также существует вероятность повышения возникновения побочных эффектов.

При отсутствии положительных изменений в течение семи дней с момента начала курса терапии, следует изменить выбранную методику.

Широкое применение для снятия симптомов болезни получили селективные противовоспалительные препараты. Наблюдается высокая эффективность при их приёме. При этом значительно уменьшается возможность возникновения побочных эффектов и возможен длительный курс использования этих препаратов. К ним относятся:

• мелоксикам;
• целекоксиб.

Также для устранения воспалительных процессов применяют кортикостероидные гормональные вещества:

• преднизолон;
• триамцинолол;
• дексаметазон;
• метилпреднизолон;
• бетаметазон.

Приём кортикостероидов ведёт к ощутимому улучшению самочувствия больного. Использование препаратов данного типа ограничено в связи с возможным развитием необратимых осложнений в организме пациента.

Базисная терапия

Данная терапия является базовой при лечении патологии. В её состав входят медикаменты, которые воздействуют на истоки ревматоидного артрита. Используемые лекарственные компоненты дают замедленный положительный эффект. Который проявляется по истечению нескольких месяцев.

Базисная терапия позволяет предотвратить дальнейшее разрушение тканей диартроза или значительно увеличить время протекания данного процесса. При наилучшем развитии событий отмечается ремиссия ревматоидного артрита.

В качестве медикаментов для базисной терапии используют:

1. Цитостатики

Являются главными лекарственными средствами в борьбе с рассматриваемым заболеванием. Положительная динамика от их использования наблюдается в восьмидесяти процентах случаях. Самыми распространёнными препаратами из данной категории являются:

• метотрексат

Является основным медикаментом для излечения болезни. Лекарство принимается один раз в неделю. Эффективность воздействия наблюдается по прохождению месяца. Пиковый результат наступает через полгода.

• арава

Альтернативное метотрексату средство, в случаях индивидуальной непереносимости последнего.

• инфликсимаб

Обладает высокими показателями быстродействия на патологию. Существенный недостаток – высокая стоимость.

• биологические вещества

Биологические компоненты способствуют быстрому вылечиванию ревматоидного артрита. Противопоказано совмещение различных биологических средств. Их одновременное использование ведёт к развитию негативных осложнений.

• энбрел

Подавляет воспалительный процесс при наблюдении аутоиммунных заболеваний.

В последнее время отмечается использование современных методик излечения ревматоидного артрита. Среди иммунодепрессантов, относящихся к новейшим разработкам медицины, выделяются:

• анакинра;
• хумира;
• тоцилизубам;
• ритуксан;
• абатацепт.

2. Антималярийные средства

В качестве медикаментов указанной группы используют плаквенил и делагил. Их влияние наблюдается через полгода после начала приёма. Отмечается хорошая переносимость данных лекарственных веществ и отсутствие существенных побочных влияний.

3. Сульфаниламиды

Медикаменты противомикробного действия. Главным достоинством которых является минимальное развитие побочных влияний. Положительное воздействие от данных медикаментов наступает по истечению трёх и более месяцев.

4. Пеницилламин

Медикаменты данной категории назначают при отсутствии эффективности от указанных выше средств. Пеницилламин – это высокотоксичное вещество (способное активировать многие негативные изменения организма), приём которого способствует улучшению только в половине случаев наблюдения болезни.

Физиотерапия

Различные методы физиотерапии направлены на продление времени ремиссии. В зависимости от фазы заболевания могут использоваться различные процедуры.  При наличии острой стадии патологии назначают нижеследующие процедуры:

• ультрафиолет, данное облучение применяется для снижения отчётливых болевых признаков;
• электрофорез, как правило, используется в совокупности с лекарственными веществами, которые снижают болевые признаки и восстанавливают повреждённый участок;
• магнитная терапия, способствует глубокому прогреву суставной и мышечной ткани. Это приводит к нормализации кровообращения в повреждённой области и уменьшению отёчности;
• лазерная терапия, способствует восстановлению материи поражённого диартроза. Противопоказано применение при наличии сахарного диабета.

При наблюдении снижения активности заболевания используют:

• УВЧ, предотвращает дальнейшее развитие воспалительного процесса;
• иглорефлексотерапия, используется для уменьшения признаков боли, снятия судорожных проявлений и спазмов;
• ультразвук, воздействует на восстановление метаболизма в повреждённой области. Что приводит к снятию отёков и способствует нормализации суставной ткани;
• лазеротерапия, направлена на стимуляцию поражённой ткани к восстановлению, за счёт активации прилегающих, здоровых элементов;
• массажные процедуры, приводят к увеличению притока крови к деформированному суставу. Что влечёт за собой снятие болевых ощущений и отёчности;
• светолечение, применяется для снятия отёчности и активации регенерирующего процесса повреждённых тканей.

Лечебная физкультура

Применение лечебной физкультуры и гимнастики может значительно улучшить состояние суставов. При этом категорически не рекомендуется нагружать организм в период наблюдения острой фазы болезни.

По способам проведения занятия делятся на три вида:

1. Индивидуальные – при тяжёлых формах заболевания;
2. Групповые – для поддержания необходимого тонуса мышц и сердечно-сосудистой деятельности;
3. Реабилитационные – проводятся после оперативного вмешательства.

#цитата «Эффективность от лечебной физкультуры наступает при регулярном проведении занятий. При этом нагрузка на организм должна нарастать постепенно. При наблюдении ухудшения от физических упражнений, следует незамедлительно прекратить их выполнение.»

Назначение лечебной физкультуры производится в момент нахождения в стационаре. Выделяют следующие этапы выполнения упражнений:

• Подготовительный, на данном этапе происходит обучение больного технике дыхания и правильности техники выполнения;
• Базовый, включает в себя основной комплекс требуемых физических занятий;
• Завершающий, предусматривает назначение необходимых физических занятий, которые пациент может выполнять в домашних условиях.

Категорически запрещено использование избыточных нагрузок на поражённые суставы. Это приведёт к усугублению недуга.

Лечебное питание

Использование правильного рациона позволит качественно снизить влияние заболевания на организм. Для этого необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Исключить негативные продукты питания

Каждый пациент индивидуален, поэтому отбрасывание вредных продуктов питания ведётся с учётом личных наблюдений. Для этого необходимо поочерёдно исключать из рациона различные группы продуктов: мясные, молочные, кондитерские изделия. На основании полученных ощущений исключить из употребления продукты, которые ведут к обострению болевых признаков.

• Взять курс на вегетарианство

Отмечается значительное улучшение больных при использовании в питании исключительно растительной и молочной пищи. При этом допускается потребление рыбных изделий в малых дозах.

• Повысить потребление овощей и фруктов

В данных продуктах содержится требуемое количество калия и витаминных элементов. Рекомендуется употреблять порядка пяти ста граммов овощей и фруктов в день.

• Исключение продуктов, негативно воздействующих на печень и почки

Для этого необходимо значительно уменьшить или отказаться от потребления:

• жирных бульонов;
• острых приправ;
• копчённых и жареных продукций;
• кофеина и крепкого чая;
• алкогольной продукции.
• Повысить употребление кальция

Для этого нужно включить в свой рацион следующие продукты питания: кисломолочные с низким содержанием жира, зелень, продукты на основе сои.

• Контроль собственного веса

При избытке массы тела происходит излишнее воздействие на суставы, что приводит к усугублению патологии.

Санаторно-курортное лечение

Назначение данной методики предусмотрено в заключительной стадии излечения. До развития современной медицины, санаторно-курортное лечение артрита являлось едва ли не единственным способом восстановления организма от данной патологии. Указанный метод допустим к использованию при отсутствии значительных проблем с сердечно-сосудистой системой и исключении признаков острого течения болезни.

К противопоказаниям санаторно-курортной терапии относятся:

• протекание острой фазы воспалительной реакции;
• осложнённое кровообращение;
• гипертония;
• проблемы с печенью, почками;
• период лактации и в момент протекания беременности.

Во время нахождения в санаториях или курортных учреждениях возможно применение следующих методов воздействия на болезнь:

1. Сероводородные ванны

Такой способ ведёт к расслаблению мышечной материи и улучшению эластичности кожного покрова. Одновременно с этим протекают процессы по стимулированию метаболизма и очищению сосудов. Наблюдается восстановление хрящевых соединительных тканей, нормализация кровообращения, а также снятие отёчности и болевых ощущений в поражённом участке.

2. Радоновые источники

Применение радоновых ванн целесообразно при незначительной степени активности патологии. В зависимости от количества используемого радона, различают следующие типы ванн: сильные, средние и слабые.

По окончании процедуры, наблюдается стабилизация нормального артериального давления и восстановление функциональности щитовидной железы.

3. Хлоридно-натриевые и соляные ванны

Использование ванн на соляной и хлоридно-натриевой основе способствует восстановлению кожных покровов. Что приводит к реанимации поражённых сосудов и восстановлению кровоснабжения.

Также отмечается положительное воздействие на нервную деятельность человека, что приводит к общему улучшению самочувствия и повышению работоспособности. Главным положительным эффектом является снижение болевых признаков в суставах и дальнейшее подавление воспаления.

4. Йодобромные минеральные ванны

Показаны пациентам с сопутствующим наблюдением эндокринных осложнений. Их применение приводит к устранению нервозности, восстановлению нормального сна, улучшению кровоснабжения и сжиганию жировых клеток. Как результат, наблюдается общее улучшение психического и эмоционального состояния пациента.

5. Грязелечение

Использование указанной методики производится при отсутствии проблем с сердечно-сосудистой деятельностью и дыхательной системой. В качестве используемого материала применяют ил, озокерит или торфяные грязи. Их применение ведёт к улучшению мышечной работы сердца и дыхательных каналов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство производится при наблюдении масштабного поражения суставов и соединительных материй или на начальных стадиях воспаления. Когда излечение болезни другими методами не приводит к ремиссии воспалительного процесса. Данный метод является крайней мерой. Наиболее часто используется при ревматоидном артрите кистей рук, что позволяет вылечить заболевание в кратчайшие сроки.

При его осуществлении должны быть просчитаны все вероятные риски от проведения операции.

Хирургическое лечение системного заболевания соединительной ткани, в зависимости от степени развития патологии, разделяется на виды:

• Профилактическое – ранние стадии болезни;
• Восстановительное – направлено на нормализацию работы сустава, вплоть до полной его замены.

Существуют различные методики хирургического лечения поражённых суставов. Самыми распространёнными являются:

• синовэктомия;
• артородез;
• эндопротезирование.

Синовэктомия производится на ранних этапах патологии. При отсутствии положительной динамики от применения медикаментозной терапии. Данный метод операции предусматривает иссечение повреждённой синовиальной оболочки. Возможно проведение взрослым и детям. Такое оперативное вмешательство противопоказано при наличии осложнений, сформированных под воздействием дерматологических инфекций.

Артородез – это операция по удалению поражённой части сустава с дальнейшим его фиксированием в обездвиженном состоянии. Такой метод ведёт к восстановлению опорной функции суставов. Наиболее часто выполняется на голеностопе.

Эндопротезирование представляет собой полное исключение недееспособного сустава на аналогичный имплантат. Данный метод осуществляется при наблюдении сильнейших признаков боли и значительном нарушении двигательной способности сустава. Решение о возможности проведения операции принимают ревматолог и ортопед. При этом пациент информируется о возможных осложнениях и последствиях. Среди которых:

• образование нагноений в месте хирургического вмешательства;
• необходимость проведения повторной операции, по истечению срока службы имплантата;
• продолжительный курс после операционной реабилитации.

Можно ли вылечить ревматоидный артрит навсегда? Таким вопросом задаются люди, которых постигла данная патология. К сожалению, лечение болезни сводится лишь к уменьшению негативных последствий заболевания. Существуют различные методики излечения рассматриваемой патологии. Их составление осуществляется индивидуально. Излечить болезнь полностью невозможно. Главная цель курса излечения – достижение глубокой ремиссии патологии.